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Poste ‫ﺑــﺭﻳﺩ ﺍﻟﺟﺯﺍﺋـﺭ‬

Algérie
E-CCP ‫ﻁﻠﺏ ﺍﻟﺭﻣﺯ ﺍﻟﺳﺭﻱ ﻟﻠﻔﺿﺎء‬
DEMANDE DE CODE D’ACCÈS À L’ESPACE E-CCP
CADRE RÉSERVÉ AU CLIENT ‫ﺇﻁﺎﺭ ﻣﺧﺻﺹ ﻟﻠﺯﺑﻭﻥ‬
INFORMATIONS PERSONNELLES ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺷﺧﺻﻳﺔ‬

Prénom et Nom : ‫ﺍﻹﺳﻡ ﻭ ﺍﻟﻠﻘﺏ‬

°Téléphone N : ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﺎﺗﻑ‬

°RIP du N : 0 0 7 9 9 9 9 9 : ‫ﺭﻗﻡ ﻛﺷﻑ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻳﺔ‬

DESCRIPTION DE LA PIECE D’IDENTITE ‫ﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬

‫ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺗﻌﺭﻳﻑ‬ ‫ﺭﺧﺻﺔ ﺍﻟﺳﻳﺎﻗﺔ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ‬


Pièce d’identité : Carte Nationale Permis de conduire Passeport : ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ ﺑﻁﺎﻗﺔ‬

°ou d’identité Pièce la de N ‫ﺭﻗﻡ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ ﺃﻭ‬


°National d’identification N ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺗﻌﺭﻳﻑ ﺍﻟﻭﻁﻧﻲ‬

Délivré le : Par :.................................................. : ‫ﻋﻥ‬ ‫ ﺑﺗﺎﺭﻳﺦ ﺻﺩﺭﺕ‬:

ENGAGEMENTS ‫ﺍﻹﻟﺗﺯﺍﻣﺎﺕ‬
• renseigne- les tous de l’exactitude certifie Je ‫• ﺃﻗﺭ ﺑﺻﺣﺔ ﺟﻣﻳﻊ ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺍﻟﻣﻘﺩﻣﺔ ﻓﻲ ﻫﺫﻩ ﺍﻹﺳﺗﻣﺎﺭﺓ‬
ments portés sur le présent formulaire, et que
ces dans omission ou erreur toute ‫ﻭ ﺃﻥ ﺃﻱ ﺧﻁﺄ ﺃﻭ ﻧﺳﻳﺎﻥ ﻓﻲ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﻗﺩ ﻳﺅﺩﻱ ﺇﻟﻰ ﺭﻓﺽ ﺇﺳﺗﻣﺎﺭﺓ‬
renseignements peut entraîner le rejet de mon .‫ﺍﻹﻧﺧﺭﺍﻁ‬
formulaire d’adhésion.
• et conservation la de responsable seul suis Je .‫• ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻣﺳﺅﻭﻝ ﺍﻟﻭﺣﻳﺩ ﻋﻥ ﺍﻟﺣﻔﺎﻅ ﻭﺍﺳﺗﺧﺩﺍﻡ ﺍﻟﺭﻣﺯ ﺍﻟﺳﺭﻱ ﺍﻟﺧﺎﺹ ﺑﻲ‬
de l'utilisation et de mon code
confidentiel.
l’adhérant de Signature et Date ‫ﺍﻟﺗﺎﺭﻳﺦ ﻭﺇﻣﺿﺎء ﺍﻟﻣﻧﺧﺭﻁ‬

CADRE RÉSERVÉ À L’ETABLISSEMNT POSTAL ‫ﺇﻁﺎﺭ ﻣﺧﺻﺹ ﻟﻠﻣﺅﺳﺳﺔ ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻳﺔ‬


VISA ET SIGNATURE DE L’AGENT TAD de l’Établissement Postal

ş«b�ą« b�dç VĩJ�

T.A.D
Bureau de poste
de dépôt

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