Algérie Poste ‫ﺑــﺭﻳﺩ ﺍﻟﺟﺯﺍﺋـﺭ‬

E-CCP ‫ﻁﻠﺏ ﺍﻟﺭﻣﺯ ﺍﻟﺳﺭﻱ ﻟﻠﻔﺿﺎء‬

ERQ/DISR/195/V1

DEMANDE DE CODE D’ACCÈS À L’ESPACE E-CCP

CADRE RÉSERVÉ AU CLIENT ‫ﺇﻁﺎﺭ ﻣﺧﺻﺹ ﻟﻠﺯﺑﻭﻥ‬
INFORMATIONS PERSONNELLES ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺷﺧﺻﻳﺔ‬

Nom et Prénom : ............................................................................................................................................................. : ‫ﺍﻹﺳﻡ ﻭ ﺍﻟﻠﻘﺏ‬

N° Téléphone : ..................................................................................................................................................................... : ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﺎﺗﻑ‬

N° du RIP : 0 0 7 9 9 9 9 9 : ‫ﺭﻗﻡ ﻛﺷﻑ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻳﺔ‬

DESCRIPTION DE LA PIECE D’IDENTITE ‫ﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬

‫ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺗﻌﺭﻳﻑ‬ ‫ﺭﺧﺻﺔ ﺍﻟﺳﻳﺎﻗﺔ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ‬

Pièce d’identité : Carte Nationale Permis de conduire Passeport : ‫ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬

N° de la Pièce d’identité ou ................................................................................................................................ ‫ﺭﻗﻡ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ ﺃﻭ‬

N° d’identification National ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺗﻌﺭﻳﻑ ﺍﻟﻭﻁﻧﻲ‬

Délivré le : Par :.................................................. : ‫ﻋﻥ‬ : ‫ﺻﺩﺭﺕ ﺑﺗﺎﺭﻳﺦ‬

ENGAGEMENTS ‫ﺍﻹﻟﺗﺯﺍﻣﺎﺕ‬
• Je certifie l’exactitude de tous les renseigne- ‫• ﺃﻗﺭ ﺑﺻﺣﺔ ﺟﻣﻳﻊ ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺍﻟﻣﻘﺩﻣﺔ ﻓﻲ ﻫﺫﻩ ﺍﻹﺳﺗﻣﺎﺭﺓ‬
ments portés sur le présent formulaire, et que
toute erreur ou omission dans ces ‫ﻭ ﺃﻥ ﺃﻱ ﺧﻁﺄ ﺃﻭ ﻧﺳﻳﺎﻥ ﻓﻲ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﻗﺩ ﻳﺅﺩﻱ ﺇﻟﻰ ﺭﻓﺽ ﺇﺳﺗﻣﺎﺭﺓ‬
renseignements peut entraîner le rejet de mon .‫ﺍﻹﻧﺧﺭﺍﻁ‬
formulaire d’adhésion.
• Je suis seul responsable de la conservation et .‫• ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻣﺳﺅﻭﻝ ﺍﻟﻭﺣﻳﺩ ﻋﻥ ﺍﻟﺣﻔﺎﻅ ﻭﺍﺳﺗﺧﺩﺍﻡ ﺍﻟﺭﻣﺯ ﺍﻟﺳﺭﻱ ﺍﻟﺧﺎﺹ ﺑﻲ‬
de l'utilisation et de mon code
confidentiel.
Date et Signature de l’adhérant ‫ﺍﻟﺗﺎﺭﻳﺦ ﻭﺇﻣﺿﺎء ﺍﻟﻣﻧﺧﺭﻁ‬

CADRE RÉSERVÉ À L’ETABLISSEMNT POSTAL ‫ﺇﻁﺎﺭ ﻣﺧﺻﺹ ﻟﻠﻣﺅﺳﺳﺔ ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻳﺔ‬

REÇU DE
VISA ET L’OPÉRATION
SIGNATURE DE L’AGENT ‫ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺔ‬Postal
TAD de l’Établissement ‫ﻭﺻﻝ‬
Ÿ«b�ù« b�d� V�J�

T.A.D
Bureau de poste
de dépôt