‫اﻟﺼﻖ ﺻﻮرﺗﻚ ﺑﺨﻠﻔﯿﺔﺑﯿﻀﺎء‬

‫ھﻨﺎ‬

‫ﺠﻤﻬور�ﺔ ﻤﺼر اﻟﻌر��ﺔ‬ Affix your Photo with

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Arab Republic of Egypt
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Republique Arabe d’Egypte Collez votre Photo

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‫طﻠب اﻟﺤﺼول ﻋﻠﻰ ﺘﺄﺸﯿرة دﺨول‬
Entry Visa Application Form
Demande De Visa D’Entrée
‫اﻟﻠﻘب أو اﻟﺠد‬ ‫اﻻﺴم‬ ‫اﺴم اﻟواﻟد‬
Family name First Name Middle Names
Nom de Famille Prénom Autres Noms

‫ﺘﺎر�ﺦ اﻟﻤﯿﻼد‬ ‫ﻤﺤﻞ اﻟﻤﯿﻼد‬ ‫اﻟﻨوع‬

Date of Birth Place of Birth Sex
Date de Naissance Lieu de Naissance Sexe

‫اﻟﺠﻨﺴ�ﺔ اﻟﺤﺎﻟ�ﺔ‬ ‫اﻟﺠﻨﺴ�ﺔ اﻷﺼﻠ�ﺔ‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻻﺠﺘﻤﺎﻋ�ﺔ‬

Present Nationality Nationality of origin Occupation Marital Status
Nationalité actuelle Nationalité d’origine Profession Statut familal

‫رﻗم ﺠواز اﻟﺴﻔر وﻨوﻋﻪ‬ ‫ﻤﺤﻞ اﻹﺼدار‬ ‫ﺘﺎر�ﺦ اﻹﺼدار‬ ‫اﻨﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺤ�ﺔ‬
Passport type and number Issued at Issued on Expires on
Numéro et Type du passeport Délivré a Délivré le Expire le

‫ﻋﻨوان اﻹﻗﺎﻤﺔ اﻟﺤﺎﻟ�ﺔ‬ ‫ﻋﻨوان اﻹﻗﺎﻤﺔ اﻟداﺌﻤﺔ‬

Present address Permanent address
Adresse actuelle Adresse Permanente

Phone number/numero de telephone/‫رﻗم اﻟﻬﺎﺘﻒ‬ Phone number/numero de telephone/‫رﻗم اﻟﻬﺎﺘﻒ‬

‫اﻟﻐرض ﻤن اﻟز�ﺎرة‬ ‫ﺘﺎر�ﺦ اﻟوﺼول إﻟﻰ ﻤﺼر‬ ‫ﻤدة اﻹﻗﺎﻤﺔ �ﻤﺼر‬ ‫ﻋدد ﻤرات اﻟدﺨول اﻟﻤطﻠو�ﺔ‬
Purpose of visit Date of arrival in Egypt Duration of stay in EGypt Number of entries required
Motif du voyage Date d’arrivee en Egypte Duree du Sejour en Egypte Nombre d’entrees demandees

‫ﻤﻨﻔذ اﻟدﺨول ﻟﻤﺼر‬ ‫اﻟﻌﻨوان ﻓﻲ ﺠﻤﻬور�ﺔ ﻤﺼر اﻟﻌر��ﺔ‬

Port of Entry to Egypt Address in the Arab Republic of Egypt
Port d’entrée en Egypte Adresse en Republique Arabe d’Egypte

‫أﺴﻤﺎء اﻷﻗﺎرب واﻷﺼدﻗﺎء ﻓﻲ ﻤﺼر‬ ‫ﻋﻨوان اﻷﻗﺎرب واﻷﺼدﻗﺎء ﻓﻲ ﻤﺼر‬

Names of relatives or friends in Egypt Addresses of relatives or friends in Egypt
Noms des relatifs ou d’amis en Egypte Adresses des relatifs ou d’amis en Egypte
 ‫أﺴﻤﺎء أﻓراد اﻷﺴرة اﻟﻤراﻓﻘﯿن‬ ‫ﺼﻠﺔ اﻟﻘرا�ﺔ ﻷﻓراد اﻷﺴرة اﻟﻤراﻓﻘﯿن‬ ‫ﺘﺎر�ﺦ وﻤﺤﻞ اﻟﻤﯿﻼد‬
Accompanying Family members Relationship Date and places of birth
Membre de Famille Lien de parente Date et lieu de naissance

‫أﺴﻤﺎء اﻷﺒﻨﺎء اﻟﻤﻀﺎﻓﯿن ﻋﻠﻰ ﻨﻔس ﺠواز اﻟﺴﻔر‬ ‫ﺘﺎر�ﺦ وﻤﺤﻞ ﻤﯿﻼد اﻷﺒﻨﺎء اﻟﻤﺼﺎﺤﺒﯿن ﻋﻠﻰ ﻨﻔس ﺠواز اﻟﺴﻔر‬
Names of children endorsed on the same passport Date and place of birth of children endorsed on the same passport
Noms des enfants ajoutes sur le même passeport Date et lieu de naissance des enfants ajoutes sur le même passeport

‫ﺘﺎر�ﺦ اﻟﺴﻔرات اﻟﺴﺎ�ﻘﺔ ﻟﻤﺼر‬ ‫ﻏرض اﻟﺴﻔرات اﻟﺴﺎ�ﻘﺔ ﻟﻤﺼر‬ ‫ﻋﻨوان اﻹﻗﺎﻤﺔ ﻓﻲ ﻤﺼر ﺨﻼل اﻟﺴﻔرات اﻟﺴﺎ�ﻘﺔ‬
Dates of previous visits Purpose of previous visits Address in Egypt in previous stays
Date des visites precedentes Motif des visites precedentes Adresse en Egypte Durant les sejours precedents

‫ﻤﻌﻠوﻤﺎت أﺨرى‬
Other information
Autres informations

‫ﻤﺤﻞ وﺘﺎر�ﺦ ﺘﺤر�ر طﻠب اﻟﺘﺄﺸﯿرة‬ ‫اﻟﺘوﻗ�ﻊ‬

Place and date of visa application Signature
Lieu et date de demande de visa Signature

‫ رﺠﺎء ﻋدم اﻟﻛﺘﺎ�ﺔ‬-‫ﻫذا اﻟﺠزء ﻤﺨﺼص ﻻﺴﺘﺨدام اﻟ�ﻌﺜﺔ‬

For consular use only- Please do not write below
Espace réserve a l’usage consulaire- Prière de ne rien y écrire