‫اﻟﺠﻤﮭﻮرﯾﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﯾﺔ اﻟﺪﯾﻤﻘﺮاطﯿﺔ اﻟﺸﻌﺒﯿﺔ‬

R EPUBLIQUE A LGERIENNE D EMOCRATIQUE ET P OPULAIRE

MINISTERE DE L’I NTERIEUR, ‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﯿﺔ و اﻟﺠﻤﺎﻋﺎت‬
ET DES C OLLECTIVITES L OCALES
‫اﻟﻤﺤﻠﯿﺔ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة طﻠﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ و اﻟﺒﯿﻮﻣﺘﺮي‬

FORMULAIRE DE DEMANDE DU PASSEPORT ELECTRONIQUE ET BIOMETRIQUE
Entre 32 et 36 mm

‫ﻣﻨﻄﻘﺔ اﻟﻌﯿﻨﯿﻦ‬
Zone des yeux

‫ﯾﺠﺐ أن ﺗﻜﻮن اﻟﺼﻮرة ﺑﯿﻮﻣﺘﺮﯾﺔ وﺑﺪون إطﺎر ذات ﺧﻠﻔﯿﺔ ﻣﻮﺣﺪة وﺑﯿﻀﺎء‬
Le fond de la photo biométrque doit être uni, sans contour et de couleur blanche

‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ اﻟﺒﯿﻮﻣﺘﺮي اﻟﺴﺎﺑﻖ‬

35x45mm ‫أول طﻠﺐ ﻟﺠﻮاز اﻟﺴﻔﺮ اﻟﺒﯿﻮﻣﺘﺮي‬ ‫طﻠﺐ ﺗﺠﺪﯾﺪ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ اﻟﺒﯿﻮﻣﺘﺮي‬

1ere DEMANADE RENOUVELLEMENT N°Ancien passeport biométrique

A) E TAT C IVIL D U D EMANDEUR D U D OCUMENT ‫أ( اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﯿﺔ ﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫اﻟﻮﺛﯿﻘﺔ‬
‫ اﻹﺳﻢ‬.2 ‫ اﻟﻠﻘﺐ‬.1
1
3. Nom

4.Prénom (s)

‫ ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻤﯿﻼد‬..6 ‫أﻧﺜﻰ‬ ‫ذﻛﺮ‬ ‫ اﻟﺠﻨﺲ‬.5

Date de naissance Féminin Masculin Sexe
Année/‫اﻟﺴﻨﺔ‬ Mois /‫ اﻟﺸﮭﺮ‬Jour /‫اﻟﯿﻮم‬
‫ ﻣﻜﺎن اﻟﻤﯿﻼد‬.7
Lieu de
naissance
Pour les personnes nées en Algérie ‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺷﺨﺎص اﻟﻤﻮﻟﻮدﯾﻦ ﺑﺎﻟﺠﺰاﺋﺮ‬
‫ﺑﻠﺪﯾﺔ‬ ‫وﻻﯾﺔ‬
Commune W il a y a
Pour les personnes nées à l’étranger ‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺷﺨﺎص اﻟﻤﻮﻟﻮدﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺎرج‬
‫ﺳﻔﺎرة أو ﻗﻨﺼﻠﯿﺔ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬ ‫ﺑﻠﺪ اﻟﻤﯿﻼد‬
Ambassade/Consulat de transcription Pays de
‫ ﺐ‬naissance
‫دﻟ‬

(‫أرﻣﻞ )ة‬ (‫ﻣﻄﻠﻖ )ة‬ (‫ﻣﺘﺰوج )ة‬ ‫ﻋﺰﺑﺎء‬/‫أﻋﺰب‬ ‫ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻌﺎﺋﻠﯿﺔ‬.8

V euf(ve) Divorcé(e) Marié(e) Célibataire Situation familiale

‫ اﺳﻢ اﻟﺰوج‬.10 ‫ ﻟﻘﺐ اﻟﺰوج‬.9

11. Nom de l’époux

12. Prénom de l’époux

‫ ﻓﺼﯿﻠﺔ اﻟﺪم‬.16 ‫ ﻟﻮن اﻟﺸﻌﺮ‬.15 ‫ ﻟﻮن اﻟﻌﯿﻨﯿﻦ‬.14 ‫ اﻟﻘﺎﻣﺔ‬.13

Groupe sanguin Couleur des cheveux Couleur des yeux Ta il l e

‫ ﻋﻼﻣﺎت ﺧﺼﻮﺻﯿﺔ‬.17
Signes particuliers

‫ اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ اﻷﺻﻠﯿﺔ‬.20 ( ‫ ﺳﻨﺔ اﻛﺘﺴﺎب اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﯾﺔ )إن ﻛﺎﻧﺖ ﺟﺪﯾﺪة‬.19 ‫ اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ اﻟﺤﺎﻟﯿﺔ‬.18
‫ ةٌ ﺳ ﻨ ﺠ ﻼ‬Nationalité d’origine Année d’obtention de la nationalité Algérienne (si nouvellement acquise) ________________________________ ________ Nationalité
a c tu e l le

‫اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﯾﺪي‬ ‫ اﻟﻌﻨﻮان‬.21

A d re s s e

‫ ﺳﻨﺔ ﺑﺪاﯾﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ ﺑﮫ‬.22 ‫اﻟﺒﻠﺪ‬

Pays ‫اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ‬/‫اﻟﺒﻠﺪﯾﺔ‬
Début de résidence à cette adresse (Année) Ville/Commune
‫ ﻣﮭﻨﺔ اﻟﻤﻌﻨﻲ ﺑﺎﻷﻣﺮ‬.23
Profession

‫ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ‬.24
Employeur
Remarque importante ‫ﻣﻼﺣﻈﺔ ھﺎﻣﺔ‬
1. Renseigner les rubriques nom et prénom en Arabe et en Français.
.‫ ﻣﻞء اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ ﺑﺎﻟﻌﺮﺑﯿﺔ و اﻟﻔﺮﻧﺴﯿﺔ‬.1
2. Renseigner les autres rubriques en Arabe ou en Français (utiliser une seule langue).
( ‫ ﻣﻞء اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻷﺧﺮى ﺑﺎﻟﻌﺮﺑﯿﺔ أو اﻟﻔﺮﻧﺴﯿﺔ )اﺳﺘﻌﻤﻞ ﻟﻐﺔ واﺣﺪة ﻓﻘﻂ‬.2
3. Pour les femmes mariées, remplir les rubriques nom et prénom du conjoint.
.‫ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﺘﺰوﺟﺎت ﻣﻞء اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﻠﻘﺐ و اﺳﻢ اﻟﺰوج‬.3
4. Pour les personnes mineures ayant un tuteur autre que les parents, remplir l’annexe « Tuteur Légal ».
‫ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻘﺼﺮ ذوي وﻟﻲ ﺷﺮﻋﻲ ﻏﯿﺮ اﻟﻮاﻟﺪﯾﻦ ﻣﻞء اﻟﻤﻠﺤﻖ اﻟﻤﺨﺼﺺ ﻟﻠﻮﻟﻲ‬.4
.‫اﻟﺸﺮﻋﻲ‬
1
 B) INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE ‫ب( اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ ﻟﻸب‬

‫ اﺳﻢ اﻷب‬.26 ‫ ﻟﻘﺐ اﻷب‬.25

22. Nom du père

2 2.Prénom(s) du père

‫ اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ اﻟﺤﺎﻟﯿﺔ ﻟﻸب‬.30 ‫ اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ اﻷﺻﻠﯿﺔ ﻟﻸب‬.29

Nationalité actuelle du père Nationalité d’origine du père

‫ ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﯿﻼد اﻷب‬.31

Date de naissance du père
Année/ ‫اﻟﺴﻨﺔ‬ Mois /‫اﻟﺸﮭﺮ‬ Jour / ‫اﻟﯿﻮم‬
‫ﻣﻜﺎن ﻣﯿﻼد اﻷب‬
Lieu de naissance du père

Pour les personnes nées en Algérie (le père) (‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺷﺨﺎص اﻟﻤﻮﻟﻮدﯾﻦ ﺑﺎﻟﺠﺰاﺋﺮ)اﻷب‬

‫ﺑﻠﺪﯾﺔ‬ ‫وﻻﯾﺔ‬
Commune Wila ya

Pour les personnes nées à l’étranger (le père) (‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺷﺨﺎص اﻟﻤﻮﻟﻮدﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺎرج )اﻷب‬

‫ﺑﻠﺪ اﻟﻤﯿﻼد‬
Pays de naissance

C) INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE ‫ج( اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ ﻟﻸم‬

‫ اﺳﻢ اﻷم‬.34 ‫ ﻟﻘﺐ اﻷم‬.33

35. Nom de la mère

36.Prénom(s) de la mère

‫ اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ اﻟﺤﺎﻟﯿﺔ ﻟﻸم‬.38 ‫ اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ اﻷﺻﻠﯿﺔ ﻟﻸم‬.37

Nationalité actuelle de la mère Nationalité d’origine de la mère

‫ ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﯿﻼد اﻷم‬.39

Date de naissance de la mèree
Année/ ‫اﻟﺴﻨﺔ‬ Mois /‫اﻟﺸﮭﺮ‬ Jour / ‫اﻟﯿﻮم‬
‫ﻣﻜﺎن ﻣﯿﻼد اﻷم‬
Lieu de naissance de la mère

Pour les personnes nées en Algérie (la mère) (‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺷﺨﺎص اﻟﻤﻮﻟﻮدﯾﻦ ﺑﺎﻟﺠﺰاﺋﺮ)اﻷم‬

‫ﺑﻠﺪﯾﺔ‬ ‫وﻻﯾﺔ‬
Commune Wila ya

Pour les personnes nées à l’étranger (la mère) (‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺷﺨﺎص اﻟﻤﻮﻟﻮدﯾﻦ ﺑﺎﻟﺨﺎرج )اﻷم‬

‫ﺑﻠﺪ اﻟﻤﯿﻼد‬
Pays de naissance

‫أﺻﺮح ﺑﺸﺮﻓﻲ ﻋﻦ ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ اﻹﺳﺘﻤﺎرة‬

Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques.

‫ﺗﻮﻗﯿﻊ طﺎﻟﺐ اﻟﻮﺛﯿﻘﺔ أو اﻟﻮﻟﻲ اﻟﺸﺮﻋﻲ‬ ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬

‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻘﺼﺮ‬
‫ﺣﺮر ﺑﺘﺎرﯾﺦ‬ Signature du demandeur ou du tuteur ‫اﻟﺘﻮﻗﯿﻊ و اﻟﺨﺘﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ ﻟﻠﻌﻮن اﻹداري اﻟﺬي ﺻﺎدق‬
légal pour les mineurs ‫ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻠﻒ‬
Année /‫اﻟﺴﻨﺔ‬ Mois /‫اﻟﺸﮭﺮ‬ Jour / ‫اﻟﯿﻮم‬

............................. ........................ .......................... ‫ب‬

‫ ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻌﻘﻮﺑﺎت‬223 ‫ و‬222 ‫أي ﺗﺼﺮﯾﺢ ﻛﺬب ﻣﻦ طﺮﻓﻲ ﯾﻌﺮﺿﻨﻲ ﻟﻠﻌﻘﻮﺑﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ اﻟﻤﺎدﺗﯿﻦ‬
Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal
www.interieur.gov.dz

N°de téléphone mobile : (+33) 0 - - - - -