‫ﺍﻝﺠﻤﻬــــﻭﺭﻴﺔ ﺍﻝﺠــﺯﺍﺌـــﺭﻴﺔ ﺍﻝـﺩﻴﻤﻘـــﺭﺍﻁـﻴـــﺔ ﺍﻝﺸﻌﺒﻴــــﺔ‬

‫‪REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE‬‬

‫‪MINISTERE DE L’INTERIEUR‬‬
‫‪L’I‬‬ ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻝﺩﺍﺨﻠﻴـﺔ‬
‫‪ET DES COLECTIVITES LOCALES‬‬ ‫ﻭﺍﻝﺠﻤﺎﻋـﺎﺕ ﺍﻝﻤﺤﻠﻴـﺔ‬
‫ﺍﺴﺘﻤﺎﺭﺓ ﻁﻠﺏ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ ﻭﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ ﺍﻝﺒﻴﻭﻤﺘﺭﻴﻴﻥ ﺍﻻﻝﻜﺘﺭﻭﻨﻴﻴﻥ )ﻝﺸﺨﺹ ﺫﻭ ‪ 16‬ﺴﻨﺔ ﻓﺄﻗل(‬ ‫ﺍﻝﻘﺴﻡ ﺍﻝﻤﺨﺼﺹ ﻝﻠﺴﻠﻁﺔ‬
‫‪FORMULAIRE POUR LA DEMANDE DU PASSEPORT ET DE LA CARTE NATIONALE D’IDENTITE‬‬ ‫ﺍﻝﺘﻲ ﺘﺼﺩﺭ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ‬
‫‪BIOMETRIQUES ELECTRONIQUES‬‬ ‫)‪(personne âgée de 16 ans et moins‬‬ ‫‪Case réservée à l’autorité‬‬
‫‪délivrant‬‬
‫‪déliv‬‬‫‪rant le passeport‬‬
‫ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ‬ ‫ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬ ‫ﺍﻝﻭﺜﻴﻘﺔ ﺍﻝﻤﻁﻠﻭﺒﺔ‪:‬‬
‫‪asseport‬‬
‫ﺃ( ﺍﻝﺤﺎﻝﺔ ﺍﻝﻤﺩﻨﻴﺔ ﻝﻁﺎﻝﺏ ﺍﻝﻭﺜﻴﻘﺔ‬
‫ﺩﺍﺌﺭﺓ‬ ‫ﻭﻻﻴﺔ‬
‫ﺼﻭﺭﺓ ﺸﻤﺴﻴﺔ‬
‫‪ .2‬ﺍﻻﺴﻡ‬ ‫‪ .1‬ﺍﻝﻠﻘﺏ‬
‫‪Photographie d’identité‬‬
‫))‪Couleur‬‬
‫‪(Couleur‬‬
‫‪ .5‬ﺭﻗﻡ ﻋﻘﺩ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬ ‫‪ .4‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬ ‫أ‬ ‫ذآ‬ ‫‪ .3‬ﺍﻝﺠﻨﺱ‬
‫‪35x45‬‬
‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬
‫‪ .7‬ﻤﻜﺎﻥ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬ ‫)(ض‬ ‫&ر‪1‬‬ ‫&ر‬ ‫‪%‬دي‬ ‫‪ .6‬ﻨﻭﻉ ﻋﻘﺩ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬

‫ﻭﻻﻴﺔ‬ ‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬ ‫‪ .1‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬

‫ن اد  ص اد  رج )ا 

(‬
‫‪ .2‬ﻭﻻﻴﺔ‬
‫ﺍﻝﺭﻤﺯ‬
‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬ ‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‪ /‬ﺍﻝﺒﻠﺩ‬
‫ﺍﻝﺘﺴﻤﻴﺔ‬

‫‪ .11‬ﻓﺼﻴﻠﺔ ﺍﻝﺩﻡ‬ ‫‪ .10‬ﻝﻭﻥ ﺍﻝﺸﻌﺭ‬ ‫‪ .9‬ﻝﻭﻥ ﺍﻝﻌﻴﻨﻴﻥ‬ ‫‪ .8‬ﺍﻝﻘﺎﻤﺔ‬ ‫‪ .3‬ﺩﺍﺌﺭﺓ‬

‫ﺍﻝﺭﻤﺯ‬

‫‪ .12‬ﻋﻼﻤﺎﺕ ﺨﺼﻭﺼﻴﺔ‬ ‫‪ .4‬ﻨﻭﻉ ﺍﻝﻁﻠﺏ‬

‫‪ .15‬ﺴﻨﺔ ﺍﻜﺘﺴﺎﺏ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺠﺯﺍﺌﺭﻴﺔ)ﺇﻥ ﻜﺎﻨﺕ ﺠﺩﻴﺩﺓ(‬ ‫‪ .14‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ‬ ‫‪ .13‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ‬
‫‪ .5‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻤﺅﻗﺕ‬

‫ﺴﻨﺔ ﺒﺩﺍﻴﺔ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﺒﻪ‬ ‫‪ .16‬ﺍﻝﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻝﺤﺎﻝﻲ‬ ‫‪ .6‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻨﻬﺎﺌﻲ‬

‫‪ .17‬ﺍﻝﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻝﺴﺎﺒﻕ‬ ‫‪ .7‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻹﻴﺩﺍﻉ‬

‫ﺴﻨﺔ ﻨﻬﺎﻴﺔ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﺒﻪ‬ ‫ﺴﻨﺔ ﺒﺩﺍﻴﺔ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﺒﻪ‬

‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬
‫‪ .8‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ‬
‫‪ .19‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﻬﺎﺘﻑ‬ ‫‪ .18‬ﺍﻝﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻻﻝﻜﺘﺭﻭﻨﻲ )‪(E-mail‬‬

‫‪ .9‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺇﺼﺩﺍﺭ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ‬

‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﺍﻝﻤﻤﺜل ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ ﻝﻠﻁﻔل‬
‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬
‫‪ .10‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻨﺘﻬﺎﺀ ﺼﻼﺤﻴﺔ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ‬

‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬

‫‪ .11‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺘﺴﻠﻴﻡ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ ﺇﻝﻰ ﺍﻝﻤﻌﻨﻲ ﺒﺎﻷﻤﺭ‬

‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬

‫‪.12‬ﺍﺴﻡ ﻭ ﻝﻘﺏ ﺍﻝﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﻋﺎﻝﺞ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬

‫‪ .13‬ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﺍﻝﺸﺨﺼﻲ ﻝﻠﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬

‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ(‬

‫أي 
ــ آذب    ــت ااردة  اـد ‪ 222‬و ‪#$  223‬ن اــت‬
‫‪Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal‬‬
‫‪1/6‬‬
‫‪www.interieur.gov.dz‬‬
 A) ETAT CIVIL DU DEMANDEUR
DEMANDEUR DU DOCUMENT ‫ﺍﻝﻘﺴﻡ ﺍﻝﻤﺨﺼﺹ ﻝﻠﺴﻠﻁﺔ ﺍﻝﺘﻲ ﺘﺼﺩﺭ ﺒﻁﺎﻗﺔ‬
‫ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬
Wilaya Case réservée à l’autorité délivrant
la CNI
Daïra

1. Nom

2. Prénom
5. N° d’acte de naissance
‫ﺼﻭﺭﺓ ﺸﻤﺴﻴﺔ‬
3. Sexe Masculin Féminin 4. Date de naissance
Photographie d’identité
Jour Mois Année Couleur))
(Couleur
6. Type de l’acte de naissance Normal Bis Ter Présumé 35x45
7. Lieu de naissance

Commune
‫ ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬.1
Wilaya

Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (l’intéressé) ‫ ﻭﻻﻴﺔ‬.2

‫ﺍﻝﺭﻤﺯ‬
Ville/Pays
Ville/Pays ‫ﺍﻝﺘﺴﻤﻴﺔ‬

Consulat d’immatriculation
‫ ﺩﺍﺌﺭﺓ‬.3
‫ﺍﻝﺭﻤﺯ‬
8. Taille 9. Couleur des yeux
‫ ﻨﻭﻉ ﺍﻝﻁﻠﺏ‬.4
10. Couleur des cheveux 11. Groupe sanguin

12. Signes particuliers

‫ ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻤﺅﻗﺕ‬.5

‫ ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻨﻬﺎﺌﻲ‬.6

13. Nationalité actuelle

14. Nationalité d’origine

‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻹﻴﺩﺍﻉ‬.7

15. Année d’obtention de la nationalité Algérienne

(Si nouvellement acquise) ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬
‫ ﺭﻗﻡ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬.8
16. Adresse actuelle

‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺇﺼﺩﺍﺭ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬.9

Début de résidence à cette adresse (Année)
‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬
17. Ancienne adresse ‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻨﺘﻬﺎﺀ ﺼﻼﺤﻴﺔ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬.10

‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬

Début de résidence à cette adresse (Année)
‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺘﺴﻠﻴﻡ ﺍﻝﺒﻁﺎﻗﺔ ﺇﻝﻰ ﺍﻝﻤﻌﻨﻲ ﺒﺎﻷﻤﺭ‬.11
Fin de résidence à cette adresse (Année)
‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬
18. E-
E-mail ‫ﺍﺴﻡ ﻭ ﻝﻘﺏ ﺍﻝﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﻋﺎﻝﺞ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬.12

19. Tél

Signature du Représentant légal de l’enfant ‫ ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﺍﻝﺸﺨﺼﻲ ﻝﻠﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬.13
(‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬

‫ن اــت‬#$  223 ‫ و‬222 ‫أي 

ــ آذب    ــت ااردة  اـد‬
Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal

2/6 www.interieur.gov.dz
 ‫ﺍﻝﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺍﻝﺸﺨﺼﻴﺔ ﻝﻸﺏ‬

‫ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ ﻝﻸﺏ‬.22 ‫ ﺍﺴﻡ ﺍﻷﺏ‬.21 ‫ ﻝﻘﺏ ﺍﻷﺏ‬.20

( ‫ﻋﻠﻰ ﻗﻴﺩ ﺍﻝﺤﻴﺎﺓ‬ ‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﺏ‬.24 ‫ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ ﻝﻸﺏ‬.23
‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬

‫ﻭﻻﻴﺔ‬ ‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬ ‫ ﻤﻜﺎﻥ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﺏ‬.25

(‫ن اد  ص اد  رج )اب‬

‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬ ‫ ﺍﻝﺒﻠﺩ‬/‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬

‫ ﻤﻬﻨﺔ ﺍﻷﺏ‬.26

‫ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ ﻝﻠﻭﻝﻲ‬.29 ‫ ﺍﺴﻡ ﺍﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬.28 ‫ ﻝﻘﺏ ﺍﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬.27

‫ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬ (

‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻝﻭﻝﻲ‬.31 ‫ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ ﻝﻠﻭﻝﻲ‬.30

‫ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬
‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬
‫ ﻤﻜﺎﻥ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻝﻭﻝﻲ‬.32
‫ﻭﻻﻴﺔ‬ ‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬
‫ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬

(‫ن اد  ص اد  رج )ا ا‬

‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬ ‫ ﺍﻝﺒﻠﺩ‬/‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬

‫ ﻤﻬﻨﺔ ﺍﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬.33

INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE

20. Nom du père

21.
21. Prénom du père

22. Nationalité actuelle du père

23. Nationalité d’origine du père

24. Date de naissance du père Vivant Décédé

Jour Mois Année

25. Lieu de naissance du père

Commune

Wilaya

Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (le père)

Ville/Pays
Ville/Pays

Consulat d'’immatriculation
d ’immatriculation

26. Profession
Profession du père

27.
27. Nom du tuteur légal

28.
28. Prénom du tuteur légal

29. Nationalité actuelle du tuteur

30. Nationalité d’origine du tuteur

‫ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﺍﻝﺸﺨﺼﻲ ﻝﻠﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬

(‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬

‫ن اــت‬#$  223 ‫ و‬222 ‫أي 

ــ آذب    ــت ااردة  اـد‬
Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal

www.interieur.gov.dz
3/6
31. Date de naissance du tuteur

Jour Mois Année

32. Lieu de naissance du tuteur

Commune

Wilaya

Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (le tuteur légal)

Ville/Pays
Ville/Pays

Consulat d'’immatriculation
d ’immatriculation

33.
33. Profession du tuteur

‫ﺍﻝﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺍﻝﺸﺨﺼﻴﺔ ﻝﻸﻡ‬

‫ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ ﻝﻸﻡ‬.35 ‫ ﺍﺴﻡ ﺍﻷﻡ‬.34 ‫ ﻝﻘﺏ ﺍﻷﻡ‬.33

,( ‫ﻋﻠﻰ ﻗﻴﺩ ﺍﻝﺤﻴﺎﺓ‬ ‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﻡ‬.37 ‫ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ ﻝﻸﻡ‬.36
‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬

‫ﻭﻻﻴﺔ‬ ‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬ ‫ ﻤﻜﺎﻥ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﻡ‬.38

(‫ن اد  ص اد  رج )ام‬

‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬ ‫ ﺍﻝﺒﻠﺩ‬/‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬

‫ ﻤﻬﻨﺔ ﺍﻷﻡ‬.39

INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE

33. Nom de la mère

mère

34.
34. Prénom de la mère
mère

35. Nationalité actuelle de la mère

mère

36. Nationalité d’origine de la mère

mère

37. Date de naissance

naissance de la mère
mère Vivante Décédée
Jour Mois Année
38. Lieu de naissance de la mère
mère

Commune

Wilaya

Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (la mère)

Ville/Pays
Ville/Pays

Consulat d'’immatriculation
d ’immatriculation

39. Profession de la mère

mère

‫ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﺍﻝﺸﺨﺼﻲ ﻝﻠﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬

(‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬

‫ن اــت‬#$  223 ‫ و‬222 ‫أي 

ــ آذب    ــت ااردة  اـد‬
Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal

www.interieur.gov.dz
4/6
 ‫‪.‬‬ ‫‪-#‬‬ ‫ﺩﺭﺍﺴﺔ‬ ‫ﺏ( ﺍﻝﻤﺴﺎﺭ ﺍﻝﺩﺭﺍﺴﻲ ‪:‬‬

‫ا‬ ‫ﺍﻝﻁﻭﺭ‬
‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‪/‬ﺍﻝﺒﻠﺩ‬ ‫ﺍﻝﻤﺅﺴﺴﺔ‬
‫ﺇﻝﻰ‬ ‫ﻤﻥ‬

‫ﺍﻻﺒﺘﺩﺍﺌﻲ‬

‫ﺍﻝﻤﺘﻭﺴﻁ‬

‫ﺍﻝﺜﺎﻨﻭﻱ‬

‫ﺘﻜﻭﻴﻥ ﺁﺨﺭ‬

‫ﺁﺨـﺭ ﺸﻬﺎﺩﺓ ﻤﺘﺤﺼل ﻋﻠﻴﻬﺎ‬

‫ﺍﻝﺸﻬﺎﺩﺓ ‪:‬‬

‫ﺍﻝﻤﺅﺴﺴﺔ ‪:‬‬
‫ﺍﻝﺘﺎﺭﻴﺦ ‪:‬‬

‫ﺃﺫﻜﺭ ﺜﻼﺜﺔ )‪ (03‬ﺃﺼﺩﻗﺎﺀ ﺩﺭﺴﻭﺍ ﻤﻌﻙ‬

‫ﺍﻝﻁـﻭﺭ‬ ‫ا‪ #$%‬وا! ‪) ،‬ا'ان‪ ،‬ا*)(‪ ،‬ا‪ ./0‬ا!‪,-‬و‪ : +‬ا‪*,3‬ري(‬

‫‪.1‬‬

‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬

‫ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﺍﻝﺸﺨﺼﻲ ﻝﻠﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬

‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ(‬

‫أي 
ــ آذب    ــت ااردة  اـد ‪ 222‬و ‪#$  223‬ن اــت‬
‫‪Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal‬‬

‫‪5/6‬‬ ‫‪www.interieur.gov.dz‬‬
LES TABLEAUX SUIVANTS SONT A RENSEIGNER EN MAJUSCULE

B) CURSUS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE: Etudes Oui Non

Cycle Année
Etablissement Ville / pays
Du Au

Primaire

Moyen

Secondaire

Autres
formations

DERNIER DIPLOME OBTENU

DIPLOME :

Etablissement :

Date :
Jour Mois Année
Citez trois (03) camarades ayant suivi leurs études avec vous
Nom et prénom, (Adresse, téléphone, E-mail : facultatif) Cycle

1.

2.

3.

‫ﺃﺼﺭﺡ ﺒﺸﺭﻓﻲ ﻋﻥ ﺼﺤﺔ ﺍﻝﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺍﻝﻭﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬

Je déclare solennellement que les renseignements contenus
contenus dans cette demande sont authentiques.
authentiques.

‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﺍﻝﻤﻌﻨﻲ ﺒﺎﻷﻤﺭ ﺃﻭ ﻤﻤﺜﻠﻪ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﺍﻝﺸﺨﺼﻲ ﻝﻠﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬
(‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬
Signature de l’intéressé ou de son représentant légal

/‫ر (ر‬0
‫ا‬ ‫ا‬ ‫ام‬
................................................. .......... .... ‫ــ‬
‫ـ‬

‫ﻗﺎﺌﻤﺔ ﺍﻝﻭﺜﺎﺌﻕ ﺍﻝﻤﻜﻭﻨﺔ ﻝﻤﻠﻑ ﻁﻠﺏ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ ﻭﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ ﺍﻝﺒﻴﻭﻤﺘﺭﻴﺔ ﺍﻻﻝﻜﺘﺭﻭﻨﻴﺔ‬
Liste des pièces constitutives du passeport et de la carte d’identité Biométriques électroniques
Les Pièces à fournir
fournir :
: ,2‫ ا‬345‫ا‬
Au formulaire renseigné et signé par le demandeur ou son représentant légal, il est
joint :
:   %<‫? أو >= ا‬2‫  ;ف ا‬,$‫ و ا‬، ‫(رة اءة‬8.‫ ا‬3
1. L’Extrait d’Acte de Naissance Spécial n° 12-S de l’intéressé ; ، ‫ﺥ‬-12 ‫ ﺍﻝﻤﺴﺘﺨﺭﺝ ﺍﻝﺨﺎﺹ ﻤﻥ ﻋﻘﻭﺩ ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ ﺭﻗﻡ‬.1
2. L’extrait d’acte de naissance du père ;
،‫ ﻤﺴﺘﺨﺭﺝ ﻤﻥ ﻋﻘﻭﺩ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ ﻝﻸﺏ‬.2
3. L’extrait d’acte de naissance de la mère ;
،‫ ﻤﺴﺘﺨﺭﺝ ﻤﻥ ﻋﻘﻭﺩ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ ﻝﻸﻡ‬.3
4. Le certificat de nationalité Algérienne ;
، ‫ ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺠﺯﺍﺌﺭﻴﺔ‬.4
5. Le certificat de résidence datant de moins de trois (3) mois ;
6. Une fiche individuelle d’état civil ; ،‫ ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﻴﻘل ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺇﺼﺩﺍﺭﻫﺎ ﻋﻥ ﺜﻼﺜﺔ ﺃﺸﻬﺭ‬.5
7. Le certificat de scolarité pour les mineurs scolarisés ; ، ‫ ﺸﻬــﺎﺩﺓ ﺸﺨﺼﻴﺔ ﻝﻠﺤﺎﻝﺔ ﺍﻝﻤﺩﻨﻴﺔ‬.6
8. Quatre (4) photos d’identité en couleur, numériques, récentes, identiques dont une ،‫ ﺸﻬﺎﺩﺓ ﻤﺩﺭﺴﻴﺔ ﺒﺎﻝﻨﺴﺒﺔ ﻝﻠﻘﺼﺭ ﺍﻝﻤﺘﻤﺩﺭﺴﻴﻥ‬.7
comportant au verso le nom, prénom, date de naissance de l’intéressé ainsi que la ‫ ﺇﺤﺩﺍﻫﺎ ﺘﺤﻤل‬،‫( ﺼﻭﺭ ﺸﻤﺴﻴﺔ ﻤﻠﻭﻨﺔ ﻭ ﺤﺩﻴﺜﺔ ﻭ ﻤﻤﺎﺜﻠﺔ ﺘﻤﺎﻤﺎ‬4) ‫ ﺃﺭﺒﻌﺔ‬.8
signature du répondant ; ، ‫ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻅﻬﺭ ﺍﺴﻡ ﻭ ﻝﻘﺏ ﻭ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺼﺎﺤﺏ ﺍﻝﻁﻠﺏ ﻭ ﻜﺫﺍ ﺘﻭﻗﻴﻊ ﺍﻝﻀﺎﻤﻥ‬
9. Une quittance fiscale de 2.000 DA ; ‫ ﺩﺝ‬2.000 ‫ ﻗﺴﻴﻤﺔ ﺠﺒﺎﺌﻴﺔ ﺒﻤﺒﻠﻎ‬.9
10.
10. L’autorisation du représentant légal ; ، ‫ ﺭﺨﺼﺔ ﺍﻝﻤﻤﺜل ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬.10
11.. La copie de la carte du groupe sanguin ;
11 ، ‫ ﻨﺴﺨﺔ ﻤﻥ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﻓﺼﻴﻠﺔ ﺍﻝﺩﻡ‬.11
12. Le Passeport parvenu à expiration ou la déclaration de perte ou de vol.
12. .‫ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ ﺍﻝﻤﻨﺘﻬﻲ ﺍﻝﺼﻼﺤﻴﺔ ﺃﻭ ﺍﺍﻝﺘﺼﺭﻴﺢ ﺒﺎﻝﻀﻴﺎﻉ ﺃﻭ ﺒﺎﻝﺴﺭﻗﺔ‬.12
‫ن اــت‬#$  223 ‫ و‬222 ‫أي 
ــ آذب    ــت ااردة  اـد‬
Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal

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