‫ةٌرـــئازــجال ةٌروــــهمجال‬

MINISTERE DE L’INTERIEUR, REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPU

ET DES COLLECTIVITES L OCALES

‫نٌٌرتموٌبلا و ٌنٌنورتكللاا ةٌنطولا ٌفرعتلا ةقاطبو رفسلا زاوج بلط ةرامتسا‬

FORMULAIRE D E D EMANDE DU PASSEPORT ET DE LA CARTE N ATIONALE D’IDENTITE ELECTRONIQUES ET BIOMETRIQUES

‫ه يىيعلا ةقط ىم‬

Zone des yeux

‫ راطإ نودت و ةيرتمىيت ةرىص لا نىكت نأ ةجي‬، ‫ء اضيت و ةدحىم ةيفلخ ت اذ‬
Le fond de la photo biométrique doit être uni, sans contour et
de couleur blanche
35x45mm
‫رفسلا زاوج‬ ‫ةٌنطولا فٌرعتلا ةقاطب‬
‫ةبولطمال ةقٌثوال‬
PASSEPORT
CARTE NATIONALE D’IDENTITE DOCUMENT D
A) ETAT CIV IL DU DEM ANDEUR DU DOCUM ENT ‫(أ‬ ‫الطل ةٌندمال ةالحال‬
 1. ‫بقلال‬ 2.

3.Nom
4.Prénom (s)

6. ‫دالٌمال ٌخرات‬ ً‫ثنأ‬

ennnA / ‫ةىسال‬ Mois /‫رهشال‬ Jour /‫مىيال‬ Date de naissance Féminin

Pour les personnes nées en Algérie ‫رئازجالبنــيدولومال صــاخشألـلةـبسنالب‬

‫ةٌدلب‬
Commune
Pour les personnes nées à l’étranger ‫جـراخالبنــيدولومال صــاخشألـلةـبسنالب‬

‫لٌجستال ةٌلصنق وأ ةرافس‬ ‫دالٌمال دلب‬

Ambassade/Consulat de transcription Pays de naissance
(‫ل هرأ)ج‬ (‫ق لطه)ج‬ (‫جوزته)ج‬ ‫بزعأ‬/‫ءاتزع‬
V euf(ve) Divorcé(e) Marié(e) Célibataire

9 .‫جوزال بقل‬
10.‫جوزال مسا‬

11. Nom de l’époux

12. Prénom de l’époux

16.‫مدال ةلٌصف‬ 15. ‫رعشال نول‬ 14. ‫ٌن ٌنعال نول‬

Groupe sanguin Couleur des cheveux Couleur des yeux

20. ‫ )ةديدج ت ناك ن إ( ةٌلصألا ةٌسنجال‬19.‫ةٌرئازجال ٌةـسنجال بـــاستكا ةـنس‬

Nationalité d’origine Année d’obtention de la nationalité Algérienne (si nouvellement acquise)
‫يدٌربال زمرال‬
Code Postal

22. ‫هب ةماقإلا ةٌادب ةنس‬ ‫دلبال‬

Début de résidence à cette adresse (Année) Pays
eA aqroA i euqeaneA : : ‫ةماه ةظحالم‬
1. Renseigner les rubriques nom et prénom en Arabe et en Français. .1. ‫تحصاخال خاناخال ءل ه‬
2. Renseigner les autres rubriques en Arabe ou en Français (utiliser une seule langue). .(‫ )طقفجدحاو حغلل وعتسا‬2. ‫اخال ءل ه‬
3. Pour les femmes mariées, remplir les rubriques nom et prénom du conjoint.
4. Pour les personnes mineures ayant un tuteur autre que les parents, remplir l’annexe « Tuteur Légal ». .3.‫ال ءل ه خاجوزتوللحثسنالت‬
.ٍ4.‫ه نَ دالىال رُغ ٍعرشٍل و ٌوذ رصقللحثسنالت‬

B) INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE

‫صخشال تامولعمال (ب‬

25. ‫بألا بقل‬ 26. ‫سا‬

72. Nom du père

72.Prénom(s) du père

30.‫بألل ةٌالحال ةٌسنجال‬ 29.‫ب ألل ةٌلصألا ةٌسنجال‬

Nationalité actuelle du père Nationalité d’origine du père

Mois /
ennnA / ‫حنسال‬ Jour /‫مىُال‬
‫رهشال‬

Pour les personnes nées en Algérie )le père( (‫رئازجالبنــيدولومال صــاخشألـلةـبسنالب)بـــألا‬

‫ةٌدلب‬
 Commune Wilaya
Pour les personnes nées à l’étranger )le père( (‫جـراخالبنــيدولومال صــاخشألـلةـبسنالب)بـــألا‬

C) INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE ‫مألـل ٌةـصخشال تــامولعمال )ج‬

34. ‫مألا مسا‬

35. Nom de la mère

36.Prénom(s) de la mère
 ‫مألل ةٌالحال ةٌسنجال‪38.‬‬ ‫ألل ةٌلصألا ةٌسنجال‪37.‬‬
‫‪Nationalité actuelle de la mère‬‬ ‫‪Nationalité d’orig‬‬

‫‪Mois /‬‬
‫حنسال ‪ennnA /‬‬ ‫مىُال‪Jour /‬‬
‫رهشال‬

‫(‪Pour les personnes nées en Algérie )la mère‬‬ ‫رئازجالبنــيدولومال صــاخشألـلةـبسنالب)مألا(‬

‫ةٌدلب‬

‫‪Commune‬‬ ‫‪Wilaya‬‬
‫(‪Pour les personnes nées à l’étranger )la mère‬‬ ‫جـراخالبنــيدولومال صــاخشألـلةـبسنالب)مألا(‬

‫ةرامتسالا ًف ةدراوال تامولعمال ةحص نع ًفرشب حرصأ‬

‫‪Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques.‬‬
‫عرشال ًلوال وأ ةقٌثوال بالط عٌقوت رصقلل ةبسنالبً‬

‫ةرادإلاب صاـــــخ‬

‫فلمال ىلع قداص يذال يرادإلا نوعلل ًصخشال متخالو عٌقوتال‬

‫خيراتت ررح‬ ‫‪Signature du demandeur ou du tuteur légal pour les mineurs‬‬

‫حنسال ‪ennnA /‬‬ ‫رهشال‪Mois /‬‬ ‫مىُال‪Jour /‬‬

‫‪...............................................................................‬‬ ‫ــت‬
‫‪Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions pr‬تاــتىقعال نىواق هم ‪ 772‬و ‪ 777‬هيتداـمال يف ةدراىال تاتىــقعلل يىضرعي يفرط هم بذاك حيرــصت يأ‬
 ‫ةــــٌبعشال ةـــٌـطارـــق ٌمدـال ةٌرـــئازــجال ةٌروــــهمجال‬
‫‪E‬‬ ‫‪DEMOCRATIQUE‬‬ ‫‪ET‬‬ ‫‪POPULAIRE‬‬ ‫ةــٌلخادال ةرازو‬
‫ةـٌلحمال تاـعامجالو‬

‫ةبولطمال ةقٌثوال‬
‫‪’IDENTITE‬‬ ‫‪DOCUMENT DEMANDÉ‬‬

‫(أ‬ ‫ةقٌثوال بالطل ةٌندمال ةالحال‬

 2. ‫مسالا‬

ً‫ثنأ‬ ‫ركذ‬ 5.‫سنجال‬

Féminin Masculin Sexe
7. ‫دالٌمال ناكم‬
Lieu de naissance

‫ةٌالو‬
Wilaya
 ‫دالٌمال دلب‬
Pays de naissance
‫بزعأ‬/‫ءاتزع‬ 8. ‫ةٌلئاعال ةالحال‬
Célibataire Situation familiale

10.‫جوزال مسا‬

14. ‫ٌن ٌنعال نول‬

Couleur des yeux ‫ة‬
‫م‬
‫ا‬
‫ق‬
‫لــ‬
17.‫تامالع‬
‫ا‬ ‫ةٌصوصخ‬
Signes.particuliers
1
3
T
a
i
l
l
e
18.‫ة ٌالحال ةٌسنجال‬
Nationalité actuelle
21. ‫ناونعال‬
Adresse

‫ةٌدلبال‬/ ‫ة ٌندمال‬
Ville/Commune
23.‫رمألاب ًنعمال ةنهم‬
Profession
24.‫لمعال بحاص‬
Employeur
 ‫ةماه ةظحالم ‪:‬‬
‫حُسنرفال و حُترعالتةقلال و ن سإلاتحصاخال خاناخال ءل ه ‪.1.‬‬
‫حُسنرفالتوأ حُترعالتي رخألا خاناخال ءل ه ‪) 2.‬طقفجدحاو حغلل وعتسا(‪.‬‬
‫جوزال ن سا و ةقلتحقلعتوال خاناخال ءل ه خاجوزتوللحثسنالت‪.3.‬‬
‫عرشال ٍل ىللص صخوال ق حلوال ءل ه نَ دالىال رُغ ٍعرشٍل و ٌوذ رصقللحثسنالت‪.ٍ4.‬‬

‫بألل ةٌصخشال تامولعمال (ب‬

‫بألا مسا ‪26.‬‬

‫ب ألل ةٌلصألا ةٌسنجال‬

‫‪d’origine du père‬‬

‫ب ألا دالٌم ٌخرات ‪31.‬‬

‫‪Date de naissance du père‬‬
‫بألا دالٌم ناكم ‪32.‬‬
‫مىُال‪Jour /‬‬ ‫‪Lieu de naissance du père‬‬

‫ةٌالو‬
 ‫‪Wilaya‬‬

‫دالٌمال دلب‬
‫‪Pays de naissance‬‬

‫مألـل ٌةـصخشال تــام‬

‫مألا بقل ‪33.‬‬
 37.‫مألل ةٌلصألا ةٌسنجال‬
Nationalité d’origine de la mère

39. ‫مألا دالٌم ٌخرات‬

Date de naissance de la mèree
40. ‫مألا دالٌم ناكم‬
Jour /‫مىُال‬ Lieu de naissance de la mère

‫ةٌالو‬

Wilaya

‫دالٌمال دلب‬
Pays de naissance

es mineurs

t m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal www.interieur.gov.dz