‫ ﺗﺄﺷﯿﺮة دﺧﻮل‬+‫ﻃﻠﺐ اﻟﺤﺼﻮل ﻋ‬

Entry Visa Application Form

Demande De Visa D’Entrée

‫اﺳﻢ اﻟﻮاﻟﺪ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ أو اﻟﺠﺪ‬

Middle Names First Name Family Name
Autrs Noms Prénom Nom de Famille

4‫ﻋ‬ ‫ﻧﻮال‬ 6‫اﻟﻌﺮا‬

‫اﻟﻨﻮع‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻟﻤﯿﻼد‬ ‫ﺗﺎر ﻳﺦ اﻟﻤﯿﻼد‬

Sex Place of Birth Date of Birth
Sexe Lieu de Naissance Date de Naissance

8‫ اﻧ‬/ Female ‫ﺻﻨﻌﺎء اﻟﻴﻤﻦ‬ 1980-03-10

‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬ ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻷﺻﻠﻴﺔ‬ ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻟﺤﺎﻟﻴﺔ‬

Marital Status Occupation Nationality of origin Present Nationality
Statut familal Profession Nationalité d’origine Nationalité actuelle

‫وج‬B‫ ﻣ‬/ Married ‫رﺑﻪ ﺑﻴﺖ‬ ‫اﻟﻴﻤﻦ‬ ‫اﻟﻴﻤﻦ‬

‫اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣﻴﺔ‬ ‫ﺗﺎر ﻳﺦ اﻹﺻﺪار‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻹﺻﺪار‬ ‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ وﻧﻮﻋﻪ‬
Expires on Issued on Issued at Passport type and number
Expire le Délivré le Délivré a Numéro et Type du passeport

2027-10-04 2021-10-04 ‫اﻟﺮﻳﺎض‬ 10711708

‫ﻋﺎدي‬

‫ﻋﻨﻮان اﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﺪاﺋﻤﺔ‬ ‫ﻋﻨﻮان اﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﺤﺎﻟﻴﺔ‬

Permanent address Present address
Adresse Permanente Adresse actuelle

‫اﻟﺮﻳﺎض‬ ‫اﻟﺮﻳﺎض‬
 Phone number/numero de telephone/‫اﻟﻬﺎﺗﻒ رﻗﻢ‬ Phone number/numero de telephone/‫اﻟﻬﺎﺗﻒ رﻗﻢ‬

966531060919 966531060919

‫ﻋﺪد ﻣﺮات اﻟﺪﺧﻮل اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬ W‫ ﻣ‬X‫ﺗﺎر ﻳﺦ اﻟﻮﺻﻮل إ‬ ‫اﻟﻐﺮض ﻣﻦ اﻟﺰ ﻳﺎرة‬

Duration of stay in EGypt Date of arrival in Egypt Purpose of visit
Duree du Sejour en Egypte Date d’arrivee en Egypte Motif du voyage

‫ ﻣﻔﺮدة‬/ Single 2022-08-13 ‫ﺳﻴﺎﺣﻪ‬

W‫ﻋﻨﻮان اﻷﻗﺎرب واﻷﺻﺪﻗﺎء ﻓﻲ ﻣ‬ W‫أﺳﻤﺎء اﻷﻗﺎرب واﻷﺻﺪﻗﺎء ﻓﻲ ﻣ‬

Addresses of relatives or friends in Egypt Names of relatives or friends in Egypt
Adresses des relatifs ou d’amis en Egypte Noms des relatifs ou d’amis en Egypte

‫ﺗﺎر ﻳﺦ وﻣﺤﻞ اﻟﻤﯿﻼد‬ ‫ة اﻟﻤﺮاﻓﻘﯿﻦ‬b‫ﺻﻠﺔ اﻟﻘﺮاﺑﺔ ﻷﻓﺮاد اﻷ‬ ‫ة اﻟﻤﺮاﻓﻘﯿﻦ‬b‫أﺳﻤﺎء أﻓﺮاد اﻷ‬
Date and places of birth Relationship Accompanying Family members
Date et lieu de naissance Lien de parente Membre de Famille

‫ ﻧﻔﺲ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬d‫ﺗﺎر ﻳﺦ وﻣﺤﻞ ﻣﯿﻼد اﻷﺑﻨﺎء اﻟﻤﺼﺎﺣﺒﯿﻦ ﻋ‬ ‫ة اﻟﻤﺮاﻓﻘﯿﻦ‬b‫أﺳﻤﺎء أﻓﺮاد اﻷ‬
Date and place of birth of children endorsed on the same passport Names of children endorsed on the same passport
Date et lieu de naissance des enfants ajoutes sur le même passeport Noms des enfants ajoutes sur le même passeport

‫ ﺧﻼل اﻟﺴﻔﺮات‬W‫ﻋﻨﻮان اﻹﻗﺎﻣﺔ ﻓﻲ ﻣ‬

‫اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ‬
Address in Egypt in previous stays W‫ﻏﺮض اﻟﺴﻔﺮات اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ ﻟﻤ‬ W‫ﺗﺎر ﻳﺦ اﻟﺴﻔﺮات اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ ﻟﻤ‬
Adresse en Egypte Durant les sejours Purpose of previous visits Dates of previous visits
precedents Motif des visites precedentes Date des visites precedentes
 ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت أﺧﺮى‬
Other information
Autres informations

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫ﻣﺤﻞ وﺗﺎر ﻳﺦ ﺗﺤﺮ ﻳﺮ ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺄﺷﯿﺮة‬

Signature Place and date of visa application
Signature Lieu et date de demande de visa

‫ رﺟﺎء ﻋﺪم اﻟﻜﺘﺎﺑﺔ‬-‫ﻫﺬا اﻟﺠﺰء ﻣﺨﺼﺺ ﻻﺳﺘﺨﺪام اﻟﺒﻌﺜﺔ‬

For consular use only- Please do not write below
Espace réserve a l’usage consulaire- Prière de ne rien y écrire
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