‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬

ROYAUME DU MAROC
‫ﻃﻠﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ اﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ اﻟﺠﻮاز‬

Nom BOULAJOUL ‫ﺑﻮﻟﻌﺠﻮل‬ ‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

Prénom AMIRA ‫اﻣﻴﺮة‬ ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‬
N° CNIE --- ‫ إ‬- ‫ ت‬- ‫ و‬- ‫ رﻗﻢ ب‬Sexe F ‫ ﺟﻨﺲ‬Date de naissance 16/12/2017 ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹزدﻳﺎد‬
Lieu de naissance RABAT ‫ﻣﻜﺎن اﻹزدﻳﺎد‬ Pays de naissance MAROC ‫ﺑﻠﺪ اﻹزدﻳﺎد‬
Adresse LOT ATLANTIC N4 ROUTE MEHDIA SALE ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

Ville SALE ‫اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬ Code postal 11005 ‫اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﻳﺪي‬

Numéro de téléphone +212661630408 ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬ Pays MAROC ‫اﻟﺒﻠﺪ‬
Adresse éléctronique HAJJIBOULAJOUL@GMAIL.COM ‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES PARENTS DU MINEUR DE MOINS DE 12 ANS ‫ ﺳﻨﺔ‬1 2 ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻮاﻟﺪي اﻟﻘﺎﺻﺮ أﻗﻞ ﻣﻦ‬

‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﻟﻸب‬ BOULAJOUL ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ ﻟﻸب‬ MOHAMMED HAJJI

Nom père Prénom père
‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻷب‬ MAROC ‫ﻧﻮع وﺛﻴﻘﺔ ﻫﻮﻳﺔ اﻷب‬ CNIE ‫رﻗﻢ وﺛﻴﻘﺔ ﻫﻮﻳﺔ اﻷب‬ AB705220
Nationalité père Type pièce identité père N° pièce identité père
‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﻟﻸم‬ ELHAMIDI ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ ﻟﻸم‬ IMANE
Nom mère Prénom mère
‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻷم‬ MAROC ‫ﻧﻮع وﺛﻴﻘﺔ ﻫﻮﻳﺔ اﻷم‬ CNIE ‫رﻗﻢ وﺛﻴﻘﺔ ﻫﻮﻳﺔ اﻷم‬ CC26645
Nationalité mère Type pièce identité mère N° pièce identité mère

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRÉSENTANT LÉGAL DU MINEUR DE MOINS DE 12 ANS ‫ ﺳﻨﺔ‬1 2 ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ أﻗﻞ ﻣﻦ‬

‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ BOULAJOUL ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ MOHAMMED HAJJI ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ MAROC

Nom Prénom Nationalité
‫ﻧﻮع وﺛﻴﻘﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ‬ CNIE ‫رﻗﻢ وﺛﻴﻘﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ‬ AB705220 ‫ﺑﺼﻔﺘﻪ‬ PÈRE
Type pièce identité N° pièce identité Agissant en qualité de

GqjA0WBsDElh4xI1MqBy6UNVCnEFOcKEhULl55Inopo=

.‫أﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ ﻫﺬا اﻟﻄﻠﺐ‬

Réservé à l'Administration ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬
‫أي ﺑﻴﺎن ﻛﺎذب ﻳﻌﺮض ﺻﺎﺣﺒﻪ ﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ ﻗﻀﺎﺋﻴﺔ‬

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des ‫ رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ‬Province / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre
informations portées sur le formulaire. N° Dossier
Toute fausse déclaration est susceptible de
poursuites judiciaires (‫ ﺳﻨﺔ‬1 2 ‫رﻗﻢ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ )ﻣﺎ دون‬ Année N° Etat Civil
N° Etat Civil (moins de 12 ans)
Fait à : : ‫ﻓﻲ‬
‫ﺳﺒﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻻﺳﺘﻼم‬
Caidat / Province /
Motif de la demande Lieu de délivrance Consulat Préfecture
Le : :‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬

‫إﻣﻀﺎء اﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ أو ﻣﻮﻛﻠﻪ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ إﻳﺪاع اﻟﻤﻠﻒ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺴﻠﻄﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬
Date dépôt dossier
Signature du représentant légal ou son mandataire
Visa et cachet de l'autorité locale

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻻ ﻳﺠﺐ ان ﻳﻼﻣﺲ او ﻳﺘﺠﺎوز اﻹﻃﺎر اﻟﻤﺨﺼﺺ‬

‫ﻟﺬﻟﻚ‬
La signature ne doit pas toucher ou dépasser les
bords du cadre
 ‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬
ROYAUME DU MAROC
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR ‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ‬
(‫وﺻﻞ إﻳﺪاع ﻃﻠﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮاﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي )ﻳﻘﺪم ﻋﻨﺪ ﺳﺤﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
Récépissé de dépôt de la demande du passeport biométrique ( A présenter lors du retrait du passeport )

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ اﻟﺠﻮاز‬

Nom BOULAJOUL ‫ﺑﻮﻟﻌﺠﻮل‬ ‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

Prénom AMIRA ‫اﻣﻴﺮة‬ ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‬
N° CNIE --- ‫ أ‬- ‫ ت‬- ‫ و‬- ‫رﻗﻢ ب‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRÉSENTANT LÉGAL DU MINEUR DE MOINS DE 12 ANS ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ‬

‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ BOULAJOUL ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ MOHAMMED HAJJI ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ MAROC

Nom Prénom Nationalité
‫ﻧﻮع وﺛﻴﻘﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ‬ CNIE ‫رﻗﻢ وﺛﻴﻘﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ‬ AB705220 ‫ﺑﺼﻔﺘﻪ‬ PÈRE
Type pièce identité N° pièce identité Agissant en qualité de

A remplir lors du retrait ‫ﻳﻤﻸ ﻋﻨﺪ ﺳﺤﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬ Réservé à l'Administration ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬
du passeport biométrique ‫اﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي‬
‫ رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ‬Province / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre
‫اﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﻣﻄﺎﺑﻘﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
N° Dossier
Je certifie avoir vérifié et reçu le passeport

N° : : ‫رﻗﻢ‬ (‫ ﺳﻨﺔ‬1 2 ‫رﻗﻢ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ )ﻣﺎ دون‬ Année N° Etat Civil
N° Etat Civil (moins de 12 ans)
Le : : ‫اﻟﺬي ﺗﺴﻠﻤﺘﻪ ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬
‫ﺳﺒﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻻﺳﺘﻼم‬
Caidat / Province /
Motif de la demande Lieu de délivrance Consulat Préfecture
‫إﻣﻀﺎء اﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ أو ﻣﻮﻛﻠﻪ‬
Signature du représentant légal ou son mandataire ‫ﺗﺎرﻳﺦ إﻳﺪاع اﻟﻤﻠﻒ‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺴﻠﻄﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬
Date dépôt dossier
Visa et cachet de l'autorité locale

RECOMMANDATIONS IMPORTANTES ‫إرﺷﺎدات ﻫﺎﻣﺔ‬

Le formulaire doit être rempli en caractères arabes et latins, ‫ﻳﺠﺐ ﺗﻌﺒﺌﺔ اﻻﺳﺘﻤﺎرة ﺑﺎﻷﺣﺮف اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ واﻟﻼﺗﻴﻨﻴﺔ ﻣﺒﺎﺷﺮة ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻮﻗﻊ‬
directement sur le site web www.passeport.ma. www.passeport.ma

Lors du retrait du passeport, le citoyen est tenu de vérifier ‫ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻮاﻃﻦ اﻟﺘﺤﻘﻖ ﻟﺪى اﺳﺘﻼﻣﻪ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ ﻣﻦ ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬
les informations imprimées sur la page 2 du passeport avant ‫ ﻣﻦ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ ﻗﺒﻞ ﺗﻮﻗﻴﻊ وإﻋﺎدة وﺻﻞ‬2 ‫اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﺤﺔ‬
de signer et remettre à l'administration le récépissé de .‫إﻳﺪاع ﻃﻠﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ اﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي‬
dépôt de la demande du passeport biométrique.

Toute anomalie constatée au niveau des informations ou de
la photographie imprimée sur la page 2 du passeport doit
être immédiatement signalée à l'administration au moment
du retrait du passeport. Aucune réclamation ne sera
acceptée ultérieurement.
‫ ﺑﻜﻞ ﻋﻴﺐ ﻳﺘﻌﻠﻖ‬،‫ ﻓﻮر ﺗﺴﻠﻴﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬،‫ﻳﻨﺒﻐﻲ إﺑﻼغ اﻹدارة‬
‫ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت أو اﻟﺼﻮرة اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﺤﺔ اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻣﻦ ﺟﻮاز‬
.‫ ﻟﻦ ﻳﺘﻢ ﻗﺒﻮل اي ﺷﻜﻮى ﻻﺣﻘﺎ‬،‫اﻟﺴﻔﺮ‬

La signature du demandeur ou du représentant légal doit ‫ﻳﺘﻌﻴﻦ ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ داﺧﻞ اﻟﺨﺎﻧﺔ اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ‬
être apposée à l'intérieur du cadre prévu à cet effet. .‫ﻟﺬﻟﻚ‬

Tout passeport non retiré dans un délai de 2 mois à partir de ‫ﻳﺘﻢ إﻟﻐﺎء ﻛﻞ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ ﻟﻢ ﻳﺴﺤﺐ ﻣﻦ ﻃﺮف ﺻﺎﺣﺒﻪ داﺧﻞ أﺟﻞ ﺷﻬﺮﻳﻦ‬
sa date d’établissement sera annulé. .‫اﺑﺘﺪاء ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ إﺻﺪاره‬

Toute fausse déclaration donnera lieu à des poursuites ‫ﻛﻞ ﻣﻦ أدﻟﻰ ﺑﺒﻴﺎﻧﺎت ﻏﻴﺮ ﺻﺤﻴﺤﺔ ﻟﺪى ﺗﻘﺪﻳﻢ ﻃﻠﺐ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺟﻮاز‬
judiciaires. .‫اﻟﺴﻔﺮ ﻳﻌﺮض ﻧﻔﺴﻪ ﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺎت ﻗﻀﺎﺋﻴﺔ‬