Ministère de l'Industrie, du Commerce et des Petites et Moyennes Entreprises

Guichet Unique de Formalisation des Entreprises

DECLAMATION DE CREATION D'ENTREPRISE

1 - ENTREPRISE

Dénomination :

Forme juridique de l'entreprise • E.l • S.AR.LO SAD G.I.E • Autres à préciser

Nombre d'employés : Capital social : Date de création :

Nombre de parts : Nationaux : Etranger(s) : Nationalité de l'entreprise:

2- ADRESSE DU SIEGE

Département : Commune : Arrondissement : Ville

Quartier : Ilot : Parcelle o u N o m e t P r é n o m d u Propriétaire d e la /Vlalson.

Tel : BP Fax :

Email :

3- ACTIVITES

Activités principales :
Autres

activités

4- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DIRIGEANT

Nom : M/Mme/Mlle Prénoms -

Sexe: Né(e)Ie A: Pays:

Situation matrimoniale : 1..'... Nombre d'enfants à charges :...

Nationalité: Pays d'Origine :

I
ADRESSE DU DOMICILE DU DIRIGEANT ;

Département :... Commune : Arrondissement : Ville :

Quartier : Ilot : Parcelle o u N o m e t P r é n o m d u P r o p r i é t a i r e d e la A/laison

Tel: BP Fax:

5- AUTRES INFORMATIONS SUR LE SIEGE DE L'ENTREPRISE

Je s o u s s i g n é ( e ) ,
Déclare sur l ' h o n n e u r , exacts t o u s les r e n s e i g n e m e n t s ci-joints.
A C o t o n o u , le
• (Signature)
 DECLARATION SUR L'HONNEUR
Article 45-3 acte uniforme modifié portant
Sur le Droit Commercial Général

Je s o u s s i g n é Mr Mlle Mme

Nom (patronyme)

Nom du conjoint

P r é n o m (s)

Date e t lieu d e Naissance

D o m i c i l e (Q.I.P)...

Père Mère.

Adresse complète

Demandeur à la c r é a t i o n d'une entreprise, déclare sur l'honneur,

n'avoir jamais été condamné ni fait l'objet d'une interdiction

prononcée par une juridiction. -

En cas d e f a u s s e d é c l a r a t i o n , j e m ' e x p o s e à la r i g u e u r d e l a l o i .

N B J e m ' e n g a g e à r a m e n e r s o u s u n d é l a i d e 75 j o u r s m o n c a s i e r j u d i c i a i r e

Fait à , le

Signature du promoteur(Obligatoire)
 REPUBLIQUE DU BENIN
FRATERNITE-JUSTICE-TRAVAIL
IFU 001/2012

MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ET DES
DOMAINES

Cachet du service FICHE A REMPLIR POUK L'IMMATRICULATION

DES PERSONNES PHYSIQUES (PARTICULIERS)

A-RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L E PARTICULIER

NOM :.

PRENOMS

NOM DE JEUNE FILLE :

NATIONALITE :

NE (E) VERS: • OUI NON

DATE DE NAISSANCE :

LIEU DE NAISSANCE :

SEXE : • MASCULIN • FEMININ

SITUATION MATRIMONIALE :

NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE :

PROFESSION :

FONCTION :

NOM ET PRENOMS DU PERE :

NOM ET PRENOMS DE LA MERE ;

NOM ET PRENOMS DU (ou de la) CONJOINT (E)

NUMERO DE LA CARTE NATIONALE D'IDENTITE (ou du Passeport) :

NUMERO DU PASSEPORT (ou du titre de séjour ou de la carte du résident) POUR LES ETRANGERS

BOITE POSTALE ; TELEPHONE :.

FAX : E-MAIL :
B- BANQUES
N° NOM DE LA BANQUE AGENCE N° COMPTE

C- PIECES A FOURNIR
CADRE R E S E R V E A L'ADMINISTRATION
Date

Pièces à fournir Références et date de signature

Nom et prénoms de l'agent
• Carte nationale d'Identité
• Acte de Naissance
• Passeport Signature
• Titre de séjour
• Attestation d'Identité bancaire
• Certificat de résidence

(1) Tout changement d'adresse doit être signalé dans les 20 jours au service des impôts.
(2) (3) (4) si disponible
NB : Mettre NEANT si l'information n'existe pas.

Certifié sincère—/—/•

(Signature, nom et prénoms)

 DECLARATION DE CONSTITUTION DE PERSONNE MORALE OU D'OUVERTURE D'UN
ETABLISSEMENT SECONDAIRE O U D'OUVERTURE d'UNE SUCCURSALE D'UNE PERSONNE
MORALE ETRANGERE

Mo
A.P. Porto-Noyo 23/24 Juin 1999
RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA PERSONNE MORALE

1- DENOMINATION : SARL
NOM COMMERCIAL : ENSEIGNE SIGLE
2 -ADRESSE DU SIEGE :Cotonou,Quartier lot parcelle Tel
3 - FORME JURIDIQUE: SOCIETE A RESPONSABILITE LIMITEE .N° R.C.C.M d u siège:.
4 - CAPITAL SOCIAL D O N T NUMERAIRES: FCFA, DONT EN
NATURE :
5- DUREE: 9 9 ans dès son immatriculation au RCCM .

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ACTIVITE ET AUX ETABLISSEMENTS

6-La société a pour objet, directement o u indirectement, a u BENIN et dans t o u t outre
pays:

Et généralement, toutes opérations commerciales, industrielles, financières, mobilières ou

immobilières pouvant se rapporter directement o u indirectement à l'objet social, lui être
utiles ou susceptibles d'en faciliter la réalisation.
Date d u début: 10 /15, Nombre de salariés prévus:
 RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX DIRIGEANTS (*) (* *)
7- (*) Concerne les Gérants, Administrateurs ou associés ayant le pouvoir d'engager
la personne morale
8- (**) Les renseignements ne p o u v a n t figurer ci-dessous doivent IMPERATIVEMENT être reportés
sur le formulaire M.o Bis
annexé.
NOM PRENOMS DATE LIEU DE NAISS. ADRESSE FONCTION

(***)
demeurant à Cotonou, GERANT
Le
Au

ASSOCIES TE MUS INDEFINIMENT ET PERSONNELLEMENT

Le soussigné
Agissant en qualité de Gérant
Demande à ce que la présente constitue :
DEMANDE D'IMMATRICULATION A U RCCM DE COTONOU Fait à COTONOU
Le
Signature

10-La conformité de la déclaration avec les pièces justificatives

produites en application de l'Acte Uniforme sur le Droit
commercial général a été vérifiée p a r le Greffier en Chef soussigné
qui a procédé à l'inscription le /O /2015 sous le NUMERO RB/COT/2015 B
 REPUBLIQUE PU BENIN

TRIBUNAL DE PREMIERE INITANCE DE COTONOU

G R E F F E DU T R I B U N A L

DU

L'AN DEUX MIL QUINZE

ET LE

A u Greffe d u Tribunal de Première Instance de Première Classe à

Compétence Commerciale de COTONOU

Et par devant Nous.

Greffier en Chef d u d i t Tribunal

A comparu Monsieur/Madame ——————......................

, demeurant à , Lot agissant comme porteur de
pièces.

Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés a u rang des minutes de ce Greffe pour
compter de ce jour et à toutes fins de droit.

Un exemplaire de la publication d u journal «—————» N ° — - - e n date du — — -

— e t portant insertion de l'extrait des statuts de la société dénommée « — — — — - - - -
— — — - " — - - » > par abréviation « »,
Société A Responsabilité Limitée a u capital de DE FRANCS
CFA, ayant son siège à .......... ^ Carré numéro-- ,
B*P i C o l o n o u , T e l — — — — — — i Ledit exemplaire d u bulletin d'annonce
demeure ci-annexé

Dont acte qui a été signé par le comparant et nous après lecture faite, les jours, mois et ans
que dessus.

y
 REPUBLIQUE PU BENIN

TRIBUNAL P E PREMIERE INITANCE P E COTONOU

GREFFE PU TRIBUNAL

DU ._

L'AN DEUX MIL QUINZE

ET LE

A u Greffe d u Tribunal de Première Instance de Première Classe à

Compétence Commerciale de COTONOU

Et par devant Nous,

Greffier en Chef dudit Tribunal

A comparu Monsieur/Madame
, demeurant à , Lot agissant comme porteur de
pièces.

Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour
compter de ce jour et à toutes fins de droit.

Un exemplaire de la publication d u journal « — — — — — » N ° — - - e n date d u - — —

— e t portant insertion de l'extrait des statuts de la société dénommée « — - - - — — - - - -
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . par abréviation « — — — — — — — »,
Société A Responsabilité Limitée a u capital de ^ — — DE FRANCS
CFA, ayant son siège à — — — — — — — — — , Carré n u m é r o - — — ,
B.P t C o l e n o u , T e l — — — — t Ledit exemplaire d u bulletin d'annonce
demeure ci-annexé

Dont acte qui a été signé par le comparant et nous après lecture faite, les jours, mois et ans
que dessus.
 REPUBLIQUE PU BEKIN

TRIBUNAL P E PREMIERE INSTANCE P E COTONOU

GREFFE PU TRIBUNAL

N°
m

DU

L'AN DEUX MIL QUINZE .

ET LE

Au Greffe du Tribunal de Première Instance de Première Classe à

Compétence Commerciale de COTONOU

Et par devant Nous,

Greffier en Chef dudit Tribunal

A comparu Monsieur/Madame —
demeurant à — — — — — — — , Lot — — — — agissant comme porteur de pièces.

Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour compter
de ce jour et à toutes fins de droit. „

Deux(2) expéditions des statuts en date à COTONOU du———aoiS portant statuts de la

Société dénommée « - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - > > par abréviation « —
— — — - , — _ „ „ _ »^ Société A Responsabilité Limitée au capital de — — — — — —

DE FRANCS CFA, ayant son siège à — — — C a r r é n u m é r o - — — M I a i i o n — — —

— — " Ç u a r l i e r — — — — B . P — - — — —

Lesdits expéditions rédigées à la machine à écrire chacune sur ( — ) pages, ni rature, ni surcharge,
ni renvoi à la marge demeurent ci-Joint après mention./.

Dont acte qui a été signé par le comparant et Nous après lecture en entier des

présentes, les jours, mois et ans que dessus./.

 REPUBLIQUE PU BENIN

TRIBUNAL DE PREMIERE INSTANCE DE COTONOU

G R E F F E DU TRIBUNAL

N°

DU ' -

L'AN DEUX MIL QUINZE

ET LE

Au Greffe du Tribunal de Première Instance de Première Classe à

Compétence Commerciale de COTONOU

Et par devant Nous,

Greffier en Chef dudit Tribunal

A comparu Monsieur/Madame
demeurant à — — — — — — — — , Lot — — — — agissant comme porteur de pièces.

Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour compter
de ce jour et à toutes fins de droit.

Deux(2) expéditions des statuts en date à COTONOU d u - - — — — 2 0 I 5 portant statuts de la

Société dénommée « - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - » par abrévicrtion « —
————-,„_„„ » Société A Responsabilité Limitée au capital de — - — — — — - -

DE FRANCS CFA, ayant son siège à - - - - - - - - - - - C a r r é n u m é r o - - — — - M a î $ o n — — — —

— — " O M a r t i e f — — — — — B . P — — — - —

Lesdits expéditions rédigées à la machine à écrire chacune sur ( — ) pages, ni rature, ni surcharge,
ni renvoi à la marge demeurent ci-joint après mention./.

Dont acte qui a été signé par le comparant et Nous après lecture en entier des

présentes, les jours, mois et ans que dessus./.

 ANNONCE LEGALE

SOCIETE
SOCIETE A RESPONSABILITE LIMITEE
AU CAPITAL DE DE FRANCS CFA AVANT
SON S I E G E S O C I A L A LOT NUMERO , PARCELLE......
MAISON ,
BOÎTE POSTALE NUMÉRO

Suivant acte Sous Seing Privé en d a t e à C O T O N O U d u , enregistré à

C O T O N O U le , Folio : Case: , il a été constitué u n e Société à

Responsabilité Limitée d é n o m m é e « » au

c a p i t a l de ( ) DE FRANCS CFA divisé en CENT ( ) PARTS d e

DIX MILLE (10.000) FRANCS CFA chacune dont le siège social est fixé

à , Boîte Postale n u m é r o , a v e c u n e d u r é e d e 99 ans

dès son immatriculation et ayant pour objet:

- Et généralement, f a i r e toutes opérations se r a t t a c h a n t d i r e c t e m e n t eu

indirectement à l'objet sus-indiqué o u à t o u t a u t r e o b j e t similaire o u connexe, o u
susceptible d'en favoriser la réalisation et le d é v e l o p p e m e n t sans q u e l'énumération
ci-dessus soit l i m i t a t i v e e t sous réserve d u respect des dispositions d e la loi etc.... Elle
est gérée et administré par
Monsieur/Madame • q u i disposent
de tous les pouvoirs nécessaires p o u r tous actes r e n t r a n t dans l'Objet social.
Le dépôt légal des statuts a été effectué a u Greffe d u T r i b u n a l d e Première
Instance à C o m p é t e n c e C o m m e r c i a l de C o t o n o u le , sous le n u m é r o 15 D A
et l a d i t e Société a été immatriculée a u Registre d u C o m m e r c e e t d u Crédit
Mobilier de C O T O N O U le sous le n u m é r o RB/COT/2015 B
 REPUBLIQUE DU BENIN IFU 002
FRATERNITE • JUSTICE • TRAVAIL

MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ET DES
DOMAINES

Cachet du service DECLARATION D^EXISTENCE

(ENTREPRISES)
A-RlîNSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENTREPRISE
NUMERO INSAE ET DATE D'ENREGISTREMENT :

CENTRE DE GESTION :

SIGLE :

DENOMINATION :

RAISON SOCIALE :

CAPITAL SOCIAL:

DATE DE CREATION : FORME JURIDIQUE : • Entreprise individuelle • SARL

• SURL QSA nSNC • Entreprise publique • Autre (à préciser) :

NOMBRE D'EMPLOYES : NATIONALITE :

LOYER MENSUEL:

PROPRIETAIRE DU SIEGE :

NOM : .:........„..

PRENOMS : _

MODE D'EXPLOITATION : • GERANCE LIBRE • GERANCE SALARIEE • GERANCE STATUTAIRE

ADRESSE GEOGRAPHIQUE'" (Quartier, ILot, Parcelle, Rue, Ville) :

BOITE POSTALE : TELEPHONE :

FAX: : E-MAIL:

SECTEUR D'ACTIVITE: .. _
1- (Activité principale)
2-

3-

4-

5- '..

6-

7-

8-
9-
10-
B-ACTIONNAIRES - ASSOCIES-PROPRIETAIRES
(NOM ET PRENOMS) OU CAPITAL SOUSCRIT
IFU<^' (SIGLE ET RAISON SOCIALE) NATIONALITE MONTANT %
•

•
c - BANQUES

N° NOM DE LA BANQUE AGENCE N° COMPTE

•

D- PIECES A FOURNIR
CADRE R E S E R V E A L'ADMINISTRATION
'Date

Pièces à fournir Références et date de signature

Nom et prénoms de l'agent
• Extrait du registre de commerce
• L'ensemble des attestations d'immatriculation des associés, dirigeants,
Signature
actionnaires, gérants majoritaires

O Attestation d'identité bancaire

• Numéro INSAE
• Attestation d'immatriculation du représentant fiscal.
• Statut de la société conformément à l'OHADA

• Contrat ou lettre de commande des prestations exécutées au Bénin

(1) Tout changement d'adresse doit être signalé dans les 20 jours au service des impôts
(2) IFU : Numéro d'Identifiant Fiscal Unique.
NB : Mettre NEANT si rinformation n'existe pas.

Certifié sincère

(Signature, nom et qualité)