FORMULAIRE D'ENREGISTREMENT DU CLIENT

Réservé à SOLEX-RDC
NUMERO DE COMPTE
INFORMATIONS DI CLIENT TUTILAIRE
Nom Post-Nom
Prénom SEXE F M
Lieu et date de naissance
Nature d'identité Carte d'élécteur Permis de conduire Attestation de perte de pièce
N° de la pièce Lieu de Livraison
Date de livraison Date d'expiration
Nationalité du client
Etat civil: Célibataire Veuf Marié Si marié,
Si marié, Nom du Conjoint (e
Téléphone du conjoint
Profession du conjoint
Nationalité du conjoint (e
N° de la pièce d'identité du conjoint (e
Régime matr Communauté : Universelle des biens Séparation des biens Réduit aux acquiert
Adresse de rés N°Maison: d c Avenu/Village:
Quartier/Groupement: Commune/Territoire
Profession duEmployé
C Commercant (e Libéral
Si Employé Nom de l'employeur:
Son représentant légal
Son adresse professionnelle:
Téléphone
Fonction exercée
Date d'engagement
Revenu mensuel:
Si Commerçant, Type des documents cPatente RCCM
N°Patente: Secteur d'Activité: Agriculture -élevage
N°RCCM: Petite Industrie et Artisanat
N°ID. NAT. Commerces et services
N°IMPOT
Brève description de l'Activité du client:……………………….............……………….……………………
……………………………………………………………………………....…………......……….......……………………………
…………………………………………………………………………………………….......…........…………………………
Adresse des activités commerciales
Si Libéral (Préciser ici:……………………………………………………………………………………………………………………….
REVENU MOYEN DU CLIENT
Moins de 500 USD 500 à 1000USD 1000 à 2000 2000 à 3000 USD

INFORMATION SUR LE MANDATAIRE AU COMPTE DU CLIENT

Nom Post-Nom
Prénom SEXE F M
Lieu et date de naissance
Nature d'identité Carte d'élécteur Permis de conduire Attestation de perte de pièce
N° de la pièce Lieu de Livraison
Date de livraison Date d'expiration
Nationalité du client
Etat civil: Célibataire Veuf Marié Si marié,
Si marié, Nom du Conjoint (e
Téléphone du conjoint
Profession du conjoint
Nationalité du conjoint (e
N° de la pièce d'identité du conjoint (e
Régime matr Communauté : Universelle des biens Séparation des biens Réduit aux acquiert
Adresse de rés N°Maison: d c Avenu/Village:
Quartier/Groupement: Commune/Territoire
Profession du Client Employé Commercant (e) Libéral

CARACTERISTIQUES DU PRODUIT
Type de compte COMPTE A VU
DEVISE DU COMPTE USD CDF Autres dévise:……......................………
OBJET DU COMPTE Salarial
Commercial
Epargne à terme
Autres à Préciser
 PERSONNES DE REFERENCE
I. Référant
Nom
Post-Nom
Prénom:
Adresse complète:…………………………...……………………………......……………………………………………………….
Lien avec le client:…………………………………………......…………………………………………………………………….
Profession du référant:………………………………………………………...........……………………………………………

II. Référant

Nom
Post-Nom
Prénom:
Adresse complète:……………………………………………………………………………………………………………….
Lien avec le client:……………………………………………………………………………………………………………….
Profession du référant:…………………………………………………………………………………………………………

SPECIMEN DU CLIENT
Nom du Client

SPECIMEN DU MANDATAIRE
Nom du Client

Fait à :………………………………………….le ……………../………………./…………….

Signature du client Signature du service clientèle

Pour validation de la Direction Général

 …………………….
………………….
……………………

………./…………….