RCCM : CD/KIN/RCCM/14-B-3124

Id. Nat. 01-610-N67768G

Siège Soc. 3157, Bld du 30 Juin, Gombe, Kinshasa - RDC
C2 – Pour usage de Vodacash uniquement

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CREATION DE COMPTE COMMERCIAL M-PESA

Profil de l’Agent demandeur*

Dénomination Sociale du Parent RCCM Parent ID. NAT. Parent N°d’Impôt Parent

Dénomination sociale :……………………………………………………………. Nom Commercial :………………………….…………………………….

Nom du Mandataire :…………………………………………. Type de carte d’ID :………………………………… No ID :………………………………
Nom du Propriétaire :………………………………………. Tél. :……………………………………. Email pers. :…………………………………………
! Veuillez annexer les cartes d’identité du Mandataire, des opérateurs à créer, du propriétaire ou des actionnaires.
Détails supplémentaire du demandeur*
Adresse ………………………………………. Adresse Physique de l’organisation (N°)…………(Avenue)……………………………………….
(Quartier)………….………........ (Commune)………………………. (Ville)…………. (Province)………………………………………………………
(Pays) : 1. RDC ou 2. International : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse E-mail officiel : ……………………………………………………………………. Numéro de Téléphone : ……………………………………
Tél.1 : ………………………………………………… Tél.2 :…………………………………….……………… Tél.3 :………………………………………………
Forme juridique*

 Entreprise
RCCM : ………………………………………. Identification Nationale : ………………………………… Numéro d’Impôt : …………………………

 Etablissement/Individu
RCCM : …………………. Identification Nationale (ou équivalent) : ……………………. Numéro d’Impôt (ou patente): ……………
Autres documents/détails sur l’activité commerciale et financière :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Compte M-PESA Business sollicité (Cocher la case correspondante) *

Quel est votre chiffre d'affaires total attendu par mois en dollars américains (USD/$) avec M=’000 (milliers)

✔ MONTANT INTERV. ✔ MONTANT INTERV. ✔ MONTANT INTERV. ✔ MONTANT INTERV.

[USD/$]
0 à 1,000
10,000.01 à 20,000
50,000 à 75,000
200,000 à 300,000
750,000 à 1,000 M
2,000 M à 2,500 M
4,000 M à 5,000 M
8,000 M à 10,000 M
15,000 M à 17,500 M
30,000 M à 35,000 M
50,000 M à 55,000 M
Quel type de contrat voulez-vous solliciter ?
[USD/$]
1,000.01 à 2,500
20,000 à 30,000
75,000 à 100,000
300,000 à 400,000
1,000 M à 1,250 M
2,500 M à 3,000 M
5,000 M à 6,000 M
10,000 M à 12,000 M
17,500M à 20,000 M
35,000 M à 40,000 M
55,000 M à 60,000 M
[USD/$]
2,500.01 à 5,000
30,000 à 40,000
100,000 à 150,000
400,000 à 500,000
1,250 M à 1,500 M
3,000 M à 3,500 M
6,000 M à 7,000 M
12,000 M à 13,000 M
20,000 M à 25,000 M
40,000 M à 45,000 M
60,000 M à 70,000 M
[USD/$]
5,000.01 à 10,000
40,000 à 50,000
150,000 à 200,000
500,000 à 750,000
1,500 M à 2,000 M
3,500 M à 4,000 M
7,000 M à 8,000 M
13,000 M à 15,000 M
25,000 M à 30,000 M
45,000 M à 50,000 M
70,000 M à 100,000M

Paybill (Facture) Bulk Payment (B2C/Paiement en masse) Boutique/Magasin

Short Term Paybill Dons/Humanitaires Conversion Monétaire Produits/Services Voda.

Partie Tierce M-PESA (Centre de Migration et Partenaires de projet M-Pesa) Banques, IMF, IMC, etc.

Super Agent Super Dealer Money Provider Sous-Agent %

Autres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Objectif de la demande : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Source des fonds/Revenu : ………………………………………………………………………………………………………………………(Attacher preuve)

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Catégorie d’Agents : Parasols Kiosque Premium Platinum HORECA

Epicerie Salon de beauté Maison de couture Autres :…………………………………………

Dons de charité à courte durée (6 mois)

Frais scolaires/académiques Mariage Funérailles Soins Médicaux Catastrophe

Détails bancaires

Nom de la Banque où vous êtes affilié : …………………………………………………………….. Branche :………………………………………….

Numéro de Compte :……………………… Avez-vous un contrat avec un autre opérateur Télécom ? Si Oui, Lequel :……………

Canaux d’accès*

Interface USSD Distributeur des billet Solution Intégrée Autre :………………………………………..

Transactions Agents-Agents avec vos partenaires ou vos succursales

Veuillez indiquer la liste des agents autorisés à envoyer des fonds sur ce compte (hormis l’entité parent)
N° Nom de l’Agent Type de Contrat (SD/SA/March/MP) Short Code Raison

Veuillez indiquer la liste des agents autorisés à recevoir des fonds venant de ce compte (hormis les entités filles)
N° Nom de l’Agent Type de Contrat (SD/SA/March/MP) Short Code Raison

Nota :
- Pour des agents supplémentaires, veuillez indiquer sur une feuille additionnelle et annexer au présent
formulaire.
- Toute transaction avec un agent non déclaré pourrait être considérée comme suspicieuse, si cet agent ne fait
pas partie de votre chaîne de distribution (Votre organisation parent et/ou Votre organisation enfant).
- Prière vous référer au Manager Régional en cas de doute.

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 Engagement* :

1. En signant le présent formulaire, je reconnais avoir pris connaissance et accepte les termes et conditions
d’utilisation du M-pesa et je reconnais aussi avoir été informé que ces informations sont disponibles sur le site
officiel de Vodacom Congo. J’adhère à la politique de lutte contre le Blanchiment d’Argent, Financement du
Terrorisme ainsi que celle de la lutte contre la corruption de Vodacash. J’affirme que je ne suis pas une
personne sanctionnée par les USA ou un autre pays pour violations des standards internationaux relatifs aux
infractions ou contre le financement de terrorisme et j’accepte tous les principes d’affaires de Vodacash basé
sur l’Ethique.
2. En cas d’activités frauduleuses de ma part et celles apparentées à la fraude, je reconnais à Vodacash le droit
de suspendre temporairement ou définitivement mon compte, selon le cas, et ce pour besoin d’investigations
approfondies. En conséquence, Vodacash aura le droit de suite sur mes comptes de tout gain provenant des
dites fraudes, afin de rétablir les éventuelles victimes dans leurs droits.
3. J’accepte et je sais que tout numéro resté inactif de façon continue sur une période de 90 jours sera recyclé
et réattribué.
4. Tout faux renseignement contenu dans le présent formulaire de souscription expose son auteur à des poursuites
pour faux et usage de faux.
5. Exonération : Vodacash décline toute responsabilité pour les conséquences et dommages directs et indirects
pouvant résulter de l’utilisation des données du client, de leur perte ou destruction ainsi que les conséquences
d’une suspension de service qui serait dictée par l’autorité publique.
6. Je déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessus sont sincères et exacts.

Agent Demandeur
Lu et Approuvé

Chaîne d’Approbation :

Rôle TDR/Agent Head office Superv./Manager Création et Livraison

Recruteur Companie/org. Parent regional de la SIM

Nom Complet

Signature

Date

*: A remplir obligatoirement.

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