BULLETIN DE SOUSCRIPTION DISTRIBUTEUR

SARA
RAISON SOCIALE : ……………………………………………………………………………………………………
N° RCCM : …………………………………………… VILLE : ………………………………………………….
INTITULE : ……………………………………………. LOCALISATION: ……………………………………
NIU : …………………………………………………… TELEPHONE : ………………………………………
ACTIVITE : …………………………………………… EMAIL : ……………………………………………….

N° COMPTES (dédié(s) pour l’activité digitale, SARA Money opération et Commission)

Code agence Compte N°

Code agence Compte N°
SARA Money (Compte opération)

SARA Money (Compte commission)

CATEGORIE DISTRIBUTEUR CATEGORIE SOUS - DISTRIBUTEUR

AGENT BANKER SUPER - AGENT

MASTER AGENT AGENT

MERCHANT
SUB - AGENT

Je soussigné M/Mme : ……………………………………….………………………………...

demande l’adhésion au réseau de distribution des services Sara de la First Bank et
certifie exactes les informations ci-dessus.

Déclaration du client
Je déclare avoir reçu un exemplaire des conditions générales de fonctionnement
des services de distribution Sara, en avoir pris connaissance et y adhérer sans
réserve. Les conditions générales au verso constituent le contrat.

Date et signature du Souscripteur ou Représentant Pour la Banque

(Précédé de la mention Lu et Approuvé)