FORMULAIRE D’AUTORISATION

DE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE
Exemplaire à nous retourner complété et signé,
accompagné du devis et d’un RIB à l’adresse suivante :
Sage - Service Administration des Ventes
Le Colisée II - 10 rue Fructidor - 75834 Paris cedex 17
Tout formulaire d’autorisation de prélèvement incomplet ou raturé
ne pourra être traité et sera renvoyé à l’expéditeur pour rectification.

Autorisation de Prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements
ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par
simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec Sage.

IDENTIFICATION DU DEBITEUR: ÉTABLISSEMENT BANCAIRE TENEUR DU COMPTE À DÉBITER

Code client : .........................................................................
Banque : ..............................................................................
Raison sociale :....................................................................
Adresse : ..............................................................................
Nom et Prénom : ................................................................ Code postal : ........................................................................
Adresse : ............................................................................. Ville : ...................................................................................
.............................................................................................
Code Postal : ........................................................................
Téléphone :.......................................................................... NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER

FORMULAIRE AUTO PRELEVEMENT WEB 0913

Sage
COMPTE À DÉBITER Service Administration des Ventes
Etablissement Guichet Le Colisée II, 10 rue Fructidor - 75834 Paris Cedex 17
______________________________ _____________________
N° NATIONAL D’EMETTEUR
N° du compte Clé R.I.B
398526
____________________________________________ ___________

Fait à :...... ............................................................................ ................Le.......................................Signature ( obligatoire )

N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE OU POSTAL

......................................................& ...............................................................................................................................................................................................................
Exemplaire à compléter, signer et à envoyer à votre établissement bancaire ou postal.

FORMULAIRE AUTO PRELEVEMENT WEB 0913

Autorisation de Prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements
ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par
simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec Sage.

IDENTIFICATION DU DEBITEUR: ÉTABLISSEMENT BANCAIRE TENEUR DU COMPTE À DÉBITER

Code client : .........................................................................
Banque : ..............................................................................
Raison sociale :....................................................................
Adresse : ..............................................................................
Nom et Prénom : ................................................................ Code postal : ........................................................................
Adresse : ............................................................................. Ville : ...................................................................................
.............................................................................................
Code Postal : ........................................................................
Téléphone :.......................................................................... NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
Sage
COMPTE À DÉBITER Service Administration des Ventes
Etablissement Guichet Le Colisée II, 10 rue Fructidor - 75834 Paris Cedex 17
______________________________ _____________________
N° NATIONAL D’EMETTEUR
N° du compte Clé R.I.B
398526
____________________________________________ ___________

Fait à :...... ............................................................................ ................Le.......................................Signature ( obligatoire )

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