AUTORISATION DE PRELEVEMENT

Version 20180813

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte bancaire à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la société TELMA S.A.
dans le cadre de mon contrat d’abonnement. Je m’engage ainsi à m’assurer de l’effectivité du prélèvement et de ne pas révoquer la présente autorisation de prélèvement
si cela n’a pas été préalablement et expressément convenu avec TELMA. Le non-respect de cette démarche constitue une mauvaise foi de ma part. En cas de litige, je
m’engage à régler amiablement avec TELMA tout différend et à supporter exclusivement tous éventuels frais, formalités et sommes dues au titre de la non-réussite/non-
effectivité du prélèvement, objet des présentes.

PARTIE RESERVEE AU CLIENT PARTIE RESERVEE A TELMA

TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER : Internet (et autres)

Login/autre(s) _________________________
Nom et prénom : |__|__|__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fixe/N.D 020_____________________
|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° Compte |___|___|___|___|___|___|
Adresse : ________________________________________________________ Mobile/N.D 034_____________________

_______________________Ville : _____________________________________ N° Compte |___|___|___|___|___|___|

Désignation du compte à débiter : ENGAGEMENT* :

Code Banque : |__|__|__|__|__| Code Guichet : |__|__|__|__|__| Nous...…………………………………………………………………………………………

Par la présente lettre, nous engageons à payer la/les facture(s)
N° de compte : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Clé RIB : |__|__| d’abonnement de TELMA, suivant le (s) contrat (s)
Au nom de………………………………………………………………………………………
Compte/Login/ND:……………………………………………………………………….
Date : Par Prélèvement automatique, sur notre compte bancaire
susmentionné en tant que compte à débiter
Signature : Nom/Titre/Signature/Date :
…………………………
NB : Si société, nom du signataire et cachet obligatoire

 RIB à joindre aux présentes.

 Merci de remplir en LETTRES CAPITALES.  Tout formulaire comportant des ratures ou des à caractères illisibles ne peut être
recevable; et devra aussitôt être remplacer par le Client.
*La case « engagement » à remplir si le titulaire du compte à débiter et le client
TELMA sont différents.