FICHE DE CONSENTEMENT BANCAIRE

Nom et prénom et/ou raison sociale :

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Numéro de Compte : ______________________________________________________

Autorise et/ou ordonne :

 la mise à disposition au profit de

M./Mme/Mlle________________________________________________________
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 par procuration pouvoirs à

M./Mme/Mlle________________________________________________________
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 Autres à préciser :
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De :_______________________________________________________________________

Pour un montant de (à préciser en chiffres et en lettres obligatoirement):

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Documents joints :

 Carte Nationale
Autres (à préciser):
d’Identité
 Passeport
 Permis de conduire
En toute connaissance de cette fiche, je/nous reconnais/reconnaissons être
engagé (e -s) de façon ferme et irrévocable à ne faire endosser aucune
responsabilité à la Banque par cette transaction que j’ai/nous avons autorisée
par mes/nos soins.

Par conséquent, je/nous porte/ons à la gouverne de la Banque la fiabilité des

informations fournies et à prendre les mesures qui s’imposent au cas où ces
déclarations s’avèreraient être fausses.

Fait à N’Djamena, le ……………………………………. 2020.

Cachet et signature Nom et Visa du Gestionnaire