Formulaire d’autorisation pour prélèvement bancaire

SECTION 1 Identification du salarié

SALMA BOUGHDIRI
Nom, Prénom ________________________________________________________________ 19190
Matricule ___________________________
Site : CCLM ☐
✔ HRR ☐ INLB ☐
SECTION 2 Autorisation
J’autorise le CISSS de la Montérégie-Centre (CISSSMC) et l’institution financière désignée à débiter mon compte bancaire selon les
spécifications précisées dans cette convention de régime de débit préautorisé.
Je comprends que le CISSSMC n’émettra pas de préavis lors d’une modification de montant à débiter, qui résulte d’un changement de
er
taux (exemple, changement de taux d’assurances collectives au 1 janvier de chaque année). Je comprends que tout solde impayé
durant une période d’absence sera récupéré intégralement sur la paie suivant mon retour au travail, sans possibilité d’entente.
Je m’engage à informer par écrit le CISSSMC de tout changement aux renseignements sur le compte bancaire indiqué dans la présente
convention de régime de débit préautorisé avant la date prévue du prochain prélèvement.
2022-07-06
Signature du salarié ___________________________________________________ Date ___________________________
SECTION 3 Raison du paiement
☐✔ Arrérages Ex : assurances, stationnement, syndicat, etc.

☐ Autre Ex : CARRA, récupération d’un trop payé, etc. Réservé paie – Précision et montant
Pour autre précisez : __________________________________________________________ Montant ________________________

SECTION 4 Identification de l’institution financière et de l’organisme bénéficiaire

☐
Institution financière
Institution financière où s’effectue le dépôt de ma paie
2022-07-06
Signature du salarié ___________________________________________________________ Date _______________________________
OU
Complétez les informations ci-dessous pour les coordonnées de l’institution financière et joindre un spécimen de chèque
Nom de l’institution financière_________________________________________________
No de l’institution __________________________ No de transit _______________________ No de compte ________________________
Adresse __________________________________________________
Ville _____________________________________ Province __________________________ Code postal __________________________
2022-07-06
Signataire autorisé au compte bancaire ___________________________________________ Date _______________________________
Organisme bénéficiaire : CISSS de la Montérégie-Centre, 3120, boul. Taschereau, Greenfield Park (Québec) J4V 2H1
SECTION 5 Accord
Cette autorisation demeure en vigueur jusqu’à ce que le CISSSMC ait reçu de ma part un préavis écrit de sa modification ou de sa
résiliation. Ce préavis doit être transmis au plus tard 10 jours ouvrables avant la date prévue du prochain débit à l’adresse électronique
du Service de la comptabilité indiquée ci-dessous.
La révocation de la présente entente ne met pas fin au contrat pour biens ou services qui existe entre moi et le CISSSMC. L’autorisation
de prélèvement ne s’applique qu’à la méthode de paiement et n’a aucune incidence sur le contrat pour les biens ou services rendus.
Suite à la révocation, si un solde demeure impayé, le CISSSMC entreprendra les mesures pour recouvrer les montants en souffrance.
Si requis, ces montants seront transférés à une agence de collection.
Le CISSS de la Montérégie-Centre ne peut céder la présente autorisation, ni directement ni indirectement, par application de la loi, ou
changer de contrôle ou autrement, sans me donner au moins 10 jours de préavis écrit.
Je comprends et accepte le présent plan de prélèvement et désire y participer. Je consens à communiquer à l’institution financière du
CISSSMC des renseignements personnels qui peuvent être contenus dans la présente autorisation de paiement dans la mesure où cette
communication de renseignements personnels est directement liée et nécessaire à la bonne application des règles en matière de débits
préautorisés.
J’ai certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, j’ai le droit de recevoir le remboursement
de tout débit qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent accord de débit préautorisé.

Page 1 de 2 Mise à jour 2018-10-18

 Formulaire d’autorisation pour prélèvement bancaire

SECTION 6 Informations et coordonnées

Pour toutes interrogations :

Service des Ressources humaines : service.ras.cisssmc16@ssss.gouv.qc.ca
Service de la comptabilité – Secteur comptes à recevoir : comptes.clients.cisssmc16@ssss.gouv.qc.ca
Veuillez indiquer votre numéro de matricule dans le courriel s.v.p.

Veuillez retourner le formulaire complété aux coordonnées suivantes :

Par courriel : comptes.clients.cisssmc16@ssss.gouv.qc.ca

Par courrier : CISSS de la Montérégie-Centre

A/S Service de la comptabilité – Secteur comptes à recevoir
3120, boul. Taschereau
Greenfield Park (Qc) J4V 2H1

Page 2 de 2