Conseiller : Nom ____________________________

CLER Demande d’avance Code

N° ORIAS
Numéro d’adhésion ___________________________________
Adhérent-Assuré *
M Mme

Nom ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Nom de naissance______________________________________________________________________________________________________________________

Prénom _______________________________________________________________________________________________________________________________

Né le _________________________ Ville de naissance _________________________________________ Dpt ou pays de naissance_______________________

Adresse _______________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal ______________________ Ville ________________________________________________________________________________________________

E-mail________________________________________________________________________________________ Portable__________________________________
*Dans le cadre de l’article 10 de la loi 2013-1279 du 29 décembre 2013, ces informations sont obligatoires.

Avance
Je demande une avance d’un montant de ______________________ € (minimum 1 000 €) en lettres _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
J’ai bien pris connaissance et accepte les modalités de calcul des intérêts et de remboursement de cette avance énoncées dans le règlement
général des avances ci-après.

Motif d’avance
Immobilier Besoin de trésorerie Choix d’un autre placement
Achat immobilier Donation – Succession Impôt Autre placement financier
Remboursement d’emprunt Changement de situation familiale
Frais de notaire Travaux Consommation courante Complément de revenu

Modalités de règlement
Je souhaite recevoir le règlement :
par virement sur mon compte ouvert auprès de :
Etablissement _______________________________________________________________________________________________________________________
Compte Numéro international d’identification du compte bancaire (IBAN)

Le compte doit obligatoirement être domicilié en France auprès d’un organisme bancaire ou postal.
Je joins à cette demande un RIB de ce compte (si nous possédons déjà ce document pour votre adhésion, il est inutile de nous le transmettre à nouveau).
par chèque
adressé à mon domicile autre adresse _______________________________________________________________________________________

Date d’effet de l’opération

Je souhaite que l’avance s’effectue :
dès réception à ADIS à la date d’effet suivante__________________________ (ne peut être antérieure à la date de réception de la demande).
Attention : ne pas confondre date d’effet de l’opération et date de réception des fonds. Pour la réception des fonds, il convient de tenir compte du délai postal pour
l’envoi du chèque ou du délai interbancaire en cas de virement.

Règlement général des avances en vigueur du 16 février 2023 au 31 janvier 2024

Principe
L’avance est l’opération par laquelle l’assureur met temporairement à disposition de l’adhérent des sommes, sans modifier le fonctionnement du contrat. Elle a pour
objet de répondre à un besoin financier momentané de l’adhérent et revêt donc un caractère exceptionnel.
L’avance s’analyse comme un prêt à intérêts.
L’avance ne modifie en rien les garanties du contrat, ni le montant des sommes inscrites à l’adhésion, ni la valorisation de celle-ci. Elle est gérée dans un compte
spécifique, appelé compte d’avances, qui porte intérêts. Ainsi l’avance ne vient pas en déduction de l’épargne constituée qui continue à produire des intérêts.
La valeur de rachat indiquée sur l’avis de situation d’épargne du contrat n’intègre pas le montant de l’avance en cours (sommes avancées et intérêts capitalisés).
Le montant de l’avance en cours est garanti par la valeur de rachat de l’adhésion selon les règles définies ci-après. L’octroi d’une avance s’accompagne toujours
AGI 0316 Ed 03/2023

d’une autorisation expresse de l’adhérent pour l’assureur de procéder d’office au remboursement du montant de l’avance en cours, dans les cas précisés dans le
présent règlement. A cet effet, l’adhérent donne mandat à l’assureur d’opérer, à concurrence des sommes dues au titre de l’avance en cours, un rachat partiel ou
total de l’adhésion, en son nom et pour son compte, et le mandant (l’adhérent) renonce expressément au droit de révocation de ce mandat tant que l’avance en
cours n’est pas intégralement remboursée.
En cas de décès de l’assuré avant le remboursement de l’avance en cours, et par dérogation à la clause bénéficiaire, les capitaux décès seront affectés en priorité
à l’assureur en remboursement de l’avance en cours, le solde éventuel étant versé aux bénéficiaires désignés. Suite du règlement général des avances page 2

Signature de l’adhérent-assuré

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Conditions d’attribution
L’avance est une faculté pour l’assureur qui peut donc refuser de l’accorder.
L’avance est soumise à l’acceptation préalable de l’assureur, et aux règles suivantes :
• L’avance ne peut s’effectuer qu’en euros.
• Une avance ne peut être accordée avant l’expiration du délai de renonciation précisé dans le contrat en application de l’article L 132-5-1 du Code des assurances.
• Si l’adhésion sur laquelle une avance est demandée fait l’objet d’une acceptation par un bénéficiaire, d’une mise en gage, d’un avis à tiers détenteur, d’un
nantissement, ou d’une délégation de créance, l’accord préalable du bénéficiaire acceptant ou du créancier gagiste est obligatoire.
• L’adhérent s’engage, pendant toute la durée de l’avance, à ne pas donner son adhésion en nantissement et/ou à ne pas consentir de délégation de créance ou
toute autre garantie sur son adhésion, et à ne pas accepter l’acceptation du ou des bénéficiaires.
• La faculté pour l’assureur d’accorder la mise en place de rachats partiels programmés sur son adhésion n’est pas ouverte lorsque l’adhérent a une avance en
cours. La demande et l’attribution d’une avance interrompent les rachats partiels programmés en cours.
• La demande d’avance doit être d’un montant minimum de 1 000 euros.
• Le montant de l’avance, lors de son attribution, est plafonné à 80% de la provision d’épargne constituée sur la part de l’épargne investie dans le FONDS Agipi
et/ou le FONDS Agipi Euro Croissance (à l’exclusion de la part de provision d’épargne éventuellement présente sur le Compartiment d’Investissement Progressif),
à 50% de la provision d’épargne constituée sur la part de l’épargne investie sur les supports d’investissement à capital variable (SICAV et FCPR) auxquels
s’ajoutent, en cas d’Investissement Progressif, 50% de la provision d’épargne du Compartiment d’Investissement Progressif, montants établis à la date à laquelle
l’assureur prend la décision d’accorder ou de refuser l’avance. Si l’adhérent souhaite une avance supérieure à cette limite, il devra demander préalablement une
réorientation de l’épargne vers le FONDS Agipi et/ou le FONDS Agipi Euro Croissance.
• Le montant de l’avance, lors de son attribution, est plafonné à la valeur de rachat de l’adhésion, diminuée de 1 000 €.
Il est précisé que dans le présent document la valeur de rachat de l’adhésion s’entend toujours brute de toute fiscalité (prélèvements sociaux et fiscaux).
Par conséquent, le montant des sommes qui seraient retirées de l’adhésion, pour procéder au remboursement du montant de l’avance en cours, serait augmenté
du montant correspondant à la fiscalité due.
• L’avance est consentie pour une durée maximum de trois ans, sans que cette durée puisse dépasser le terme prévu de l’adhésion.
Taux d’intérêt sur avances
Le taux d’intérêt de l’avance est variable.
Le taux d’intérêt annuel (noté Ti), correspond à la moyenne semestrielle des taux moyens des emprunts d’Etat (TME) calculée sur la période allant de juillet à
décembre de l’année précédente (notée Tmoy), avec un minimum fixé à 0 %, plus un taux annuel de 0,54 % correspondant aux frais de gestion appliqué pendant
toute la durée de l’avance (soit Ti = Tmoy + 0,54%). Le taux d’intérêt de l’avance est donc revu tous les ans en fonction de la moyenne semestrielle des TME sur la
période allant de juillet à décembre de l’année précédente. Le taux d’intérêt annuel en vigueur du 16 février 2023 au 31 janvier 2024 est de 2,85%.
Le taux d’intérêt s’applique sur l’intégralité des sommes dues au titre de l’avance, au prorata de la durée courue sur l’exercice.
Pour une demande d’avance reçue à ADIS entre le 1er et le 15 du mois, les sommes avancées produisent intérêt à compter du 1er jour de ce mois. Pour une demande
d’avance reçue entre le 16 et le dernier jour du mois, les sommes avancées produisent intérêt à compter du 16 de ce mois. Un remboursement d’avance reçu à
ADIS entre le 1er et le 15 du mois prend effet au 1er jour de ce mois. Un remboursement reçu entre le 16 et le dernier jour du mois prend effet au 16 de ce mois.
Remboursement
L’adhérent est invité à procéder au remboursement de l’avance en cours au plus tard au terme de sa durée prévue.
• Le remboursement du montant de l’avance en cours peut s’effectuer sans frais, en une ou plusieurs fois.
• Tout rachat partiel, ainsi que tout versement effectué sur l’adhésion est affecté prioritairement (en partie ou en totalité) au remboursement de l’avance.
• En cas de pluralité d’avances, tout remboursement est affecté en priorité à l’avance la plus ancienne.
• En cas de rachat de l’adhésion par l’adhérent, celui-ci s’engage à opter, pour l’imposition des produits, pour le régime déclaratif au barème progressif de l’Impôt
sur le Revenu (IR), dans l’hypothèse où la valeur de rachat de l’adhésion, diminuée des sommes dues au titre de l’avance en cours et des prélèvements sociaux,
ne permettrait pas d’effectuer le prélèvement libératoire.
• Dès que le montant de l’avance en cours dépasse 90% de la valeur de rachat de l’adhésion (et indépendamment de l’évolution ultérieure de ce pourcentage),
et de même, si l’avance en cours n’est pas remboursée à son terme, l’adhérent autorise l’assureur à procéder d’office au rachat pour remboursement à compter
de ce moment. Le cas échéant, la différence entre le montant de l’avance en cours et la valeur de rachat constituera une dette de l’adhérent ou de ses héritiers
envers l’assureur. Ce rachat sera réparti sur les différents supports d’investissement de l’adhésion conformément aux dispositions de la Notice. L’adhérent
reconnaît avoir été informé des conséquences fiscales liées à cette opération.
• Si le compte d’avances n’a pas été soldé au moment d’une demande de rachat total, d’une demande de conversion en rente, du décès de l’assuré, ou au terme
de l’adhésion, l’assureur procédera d’office à son remboursement, et son montant sera déduit systématiquement et de plein droit de l’épargne présente sur
l’adhésion, ou du montant de la garantie plancher le cas échéant, avant tout règlement.
• Si le remboursement d’avance est en vigilance renforcée, un justificatif d’origine des fonds est obligatoire.
Procédure
Pour obtenir une avance, l’adhérent doit impérativement adresser à ADIS ce formulaire de demande d’avance dûment rempli, daté et signé. Ce document est
également téléchargeable sur le site agipi.com dans votre espace personnalisé ou sur simple demande auprès de votre conseiller. Lorsque l’avance est accordée,
l’assureur adresse le paiement correspondant à l’adhérent.
L’avance prend effet à la date de réception à ADIS (sous réserve d’accord de l’assureur).
L’Administration fiscale se réserve la possibilité d’opérer des contrôles et le cas échéant de requalifier l’avance en rachat dans le cas d’utilisation abusive de l’avance.
Ce peut être le cas en démontrant que le contribuable a utilisé les avances sans volonté de remboursement à court terme ou que le contribuable a entendu disposer
définitivement de la valeur de rachat de l’adhésion.

Protection des données personnelles

Protection des données personnelles
Je reconnais avoir été informé que les données contenues dans le présent document sont nécessaires à l’établissement et à la gestion du contrat d’assurance.
J’ai été informé que les données contenues dans le présent document sont utilisées pour la passation et la gestion du contrat d’assurance, la gestion des
réclamations et des contentieux, la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, la lutte contre la fraude, l'élaboration de
statistiques et études actuarielles, l'exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur, par ADIS, responsable du traitement, et
que celles-ci pourront être communiquées à l’association souscriptrice, ses assureurs, réassureurs et organismes professionnels habilités en fonction des
nécessités de la gestion dudit contrat.
ADIS est légalement tenu de vérifier que les données renseignées dans le présent document sont exactes, complètes et, le cas échéant de les mettre à jour.
Aussi, j’ai été informé que je pourrais être sollicité par ADIS afin de vérifier les informations communiquées ou pour compléter mon dossier.
J’ai été informé que mes données seront conservées le temps nécessaire à ces différentes opérations, ou pour les durées spécifiquement prévues par les
délibérations de la CNIL ou la loi.
J’ai été informé qu’il m’est possible d’accéder à mes données, de m’opposer à leur traitement ou de choisir d’en limiter l’usage, de demander leur effacement,
portabilité ou rectification en cas d’erreur et de définir des directives relatives au sort de mes données après mon décès en écrivant à l’adresse suivante :
ADIS - Délégué à la Protection des Données - 12 avenue Pierre Mendès France - CS 10144 - 67312 SCHILTIGHEIM CEDEX.
Dans l’hypothèse d’une réclamation relative au traitement de mes données, j’ai été informé de mon droit de saisir la CNIL.
Lutte contre le blanchiment
AGI 0316 Ed 03/2023

Je certifie sur l’honneur que les sommes qui sont ou seront versées par mes soins au titre de ce contrat ne proviennent pas d’une fraude fiscale ou de toute autre
infraction passible d’une peine privative de liberté supérieure à 1 an et ne participent pas au financement du terrorisme.
Je déclare être pleinement informé(e) de ce que l’Assureur, en sa qualité d’organisme financier, est soumis aux obligations légales relatives à la lutte contre le
blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme issues principalement du Code monétaire et financier et, qu’à ce titre, il met en œuvre un traitement de
surveillance des contrats (conformément à l’autorisation unique de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés - CNIL le 16 juin 2011) pouvant
aboutir à la rédaction d’une déclaration de soupçon ou à l’application d’une mesure de gel des avoirs.

Fait à _____________________________________________________________, le ______________________________

Signature (faire précéder la signature de la mention manuscrite “Lu et approuvé”)

L’adhérent-assuré

Centre de gestion des contrats AGIPI et AGIPI Retraite - (GERP n° 480 465 244/GP31) assurés par AXA France Vie ou AXA Assurances Vie Mutuelle
Société anonyme de courtage d’assurances au capital de 480 000 € - Filiale d’AXA France Vie - 306 843 731 RCS Strasbourg - ORIAS n° 07 029 368 (www.orias.fr)
Siège Social - 12 avenue Pierre Mendès France - CS 10144 - 67312 Schiltigheim Cedex
Coordonnées de l’Autorité
ADIS - 12, de Contrôle
avenue Prudentiel
Pierre Mendèset deFrance
Résolution
- CS: 410144
place de Budapest
-67312 - CS 92459 - 75436
Schiltigheim CedexParis Cedex 09
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