DIRECTION GENERALE DES

FINANCES PUBLIQUES
CENTRE DES FINANCES PUBLIQUES DE MONTEREAU

Service des Impôts des Particuliers

de MONTEREAU
10 R ETIENNE THIBAULT
77130 MONTEREAU
IBAN : FR23 3000 1003 9877 7E00 0000 049 Formulaire de
BIC : BDFEFRPPCCT
Pour nous joindre / Références DEMANDE DE
Votre correspondant : ACCUEIL PRIMAIRE DELAI DE PAIEMENT
Tél. : 01 64 32 01 03
Fax : 01 64 70 05 57 A renvoyer dûment complété au Centre des Finances
Mél. : sip.montereau-fault-yonne@dgfip.finances.gouv.fr Publiques indiqué dans le cadre ci-contre.
Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi
8h30-12h00 et 13h30-16h00 (fermé mardi et jeudi après-
midi) guichet  / téléphone  / courrier
Avec ou sans rendez-vous
guichet  / téléphone  / courrier
1 - VOS COORDONNÉES
Nom : …………………………………………… ………. Prénom :……………………..………
Adresse (si différente de celle indiquée sur l’avis) : …………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Numéros de téléphone : Fixe : __ __ __ __ __ Portable : _ _ __ __ __ __

COURRIEL : @

2 - IMPOSITION CONCERNÉE PAR LA DEMANDE

( ou Joindre une copie de l’avis d’imposition)

3 - DÉLAI DE PAIEMENT DEMANDÉ

Montant dû : ___________ euros

Nombre d’échéances mensuelles sollicité : _____ A compter du : _ _/ _ _/_ _

NB : L’octroi de délai de paiement est une mesure exceptionnelle qui ne fait pas obstacle à la majoration de 10 %
appliquée sur toute somme non réglée à la date limite de paiement.
4 - MOTIVATION DE LA DEMANDE DE DÉLAI DE PAIEMENT (indiquez les causes de vos difficultés financières et joignez les pièces
indiquées en page 2 du présent formulaire)

5 - MODE DE PAIEMENT (optez pour le mode de paiement de votre choix en cochant la case appropriée.

 Prélèvement

Choisissez le jour du mois qui a votre ____ou______ou ____________

préférence pour le prélèvement :
Ne pas omettre de respecter les échéances sous peine de poursuites.
 Chèque, numéraire ou carte
bancaire
Date : Signature :
La Charte du contribuable : des relations entre l’administration fiscale et le contribuable basées sur les principes de simplicité, de respect
et d’équité. Disponible sur www.impots.gouv.fr et auprès de votre trésorerie.

INFORMATIONS ET PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT

A VOTRE DEMANDE DE DELAI

Pièces à fournir obligatoirement

Pour vous et votre conjoint :
- Copie du dernier bulletin de salaire, du dernier bulletin de pension ou de retraite, ou copie de la
notification de droits ASSEDIC ou RSA…
- Relevé d’identité bancaire ou postal
- Le cas échéant, copie des documents justifiant de vos difficultés financières actuelles

Cadre à compléter obligatoirement

Revenus mensuels du foyer Charges mensuelles du foyer
 Salaires, Pensions, retraites : __________  Loyer __________
 Indemnités ASSEDIC : __________  Crédits en cours __________
__________  __________
 RSA : Autres (préciser)
__________
 Allocations CAF :
__________
 Autres revenus :
TOTAL : __________ TOTAL : __________

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE