FORMULAIRE D’AFFILIATION

MERCI D E COMPLETER EN MAJUSCULES

1. DONNEES PERSONNELLES
Numéro de registre national : N° de compte IBAN : Code BIC :
_ __ __ _ /__ _ /_ _ BE _ _ / _ _ _ _/ _ _ _ _ / _ _ _ _ ________________
Nom : _______________________________________ Prénom : ______________________________
Rue : __________________________________________________________________________________

N° : ___________ Code postal : _____________ Localité : _______________________________

Email: _____________________________________ Tél/ GSM : ______________________________

(en indiquant votre adresse mail vous marquez votre a ccord pour recevoir des informations via courriel)

2. DONNEES PROFESSIONNELLES
a) Actuellement, j’ai le statut de :
□ Cadre (16,90€/mois) □ Temps partiel (11,20€/mois) □ Temps plein (15,50€/mois)

Nom de l’entreprise : ________________________________________________________

Adresse : _____________________________________________________________________

Siège où je suis occupée (si différent de l’adresse de la société) : ………………………………………………....

Statut : □ Employé(e) □ Ouvrier(-ère) Commission paritaire : ____________

Date d’entrée en service : ……………………………… Date de sortie (ex: si CDD) : …………………………………

J’EFFECTUE MON AFFILIATION VIA LA DÉLÉGATION SETCA DE MON ENTREPRISE : OUI - NON (BARREZ LA MENTION INUTILE)
Nom-Prénom de votre délégué.e: …………………………………………………………………
Si vous avez répondu OUI, grâce à votre délégation vous pourrez recevoir *(merci de cocher 1 seul choix):
Votre 1er mois de cotisation offert OU 2 places de cinéma valables au « Grignoux » (Caméo rue des Carmes —5000 NAMUR)

*Attention : Action valable pour les nouvelles affiliations (ou transfert) effectués à partir du 01/01/2022. Uniquement pour les personnes qui s’affilient via leur délégué
SETCa Section NAMUR en entreprise et qui joignent le mandat SEPA de domiciliation complété et signé au présent document

b) Je bénéficie d’un complément : □ Chômage □ IMPULSION □ PFI □ Plan insertion

c) Je bénéficie d’un : □ Crédit-temps □ Congé thématique □ Autre > précisez : ……………………..

d) J’ai un autre statut actuellement, je suis :

□ Chômage (10,20€/mois) □ Pensionné(e) (4,50€/mois)

□ Mutuelle (10,20€/mois) □ Gardienne encadrée (4,50€/mois)
□ Pré-pensionné(e) (11,90€/mois)
3. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Êtes-vous affilié(e) à une autre centrale de la FGTB * ? □ OUI □ NON

Si oui, laquelle (*):

□ Centrale Jeunes

□ Centrale Générale (CG)

□ Centrale de l’Alimentation—Horeca—Services (Horval)

□ Centrale Générale des Services Publics (CGSP)

□ Centrale des Métallurgistes (MWB)

□ Union Belge du Transport

*En cas de doute vous trouverez cette information sur un extrait de compte bancaire

Êtes-vous affilié(e) à une autre régionale SETCa de la FGTB *? □ OUI □ NON

Si oui, laquelle : □ Arlon □ Brabant wallon □ Bruxelles Halle Vilvoorde □ Charleroi □ Liège □ La Louvière
□ Mons □ Wallonie Picarde □ Verviers

Êtes-vous affilié(e) à une autre organisation syndicale ? □ OUI □ NON

Si oui laquelle :

Avez-vous un dossier juridique en cours dans la régionale/centrale que vous quittez ?

□ OUI □ NON

* Si vous avez répondu OUI à l’une de ces questions, il est important de ne pas oublier de
SUPPRIMER votre ordre de paiement auprès de votre banque afin d’éviter de payer 2 cotisations !
Nous ne pouvons en aucun cas effectuer cette démarche à votre place

IMPORTANT : Tout changement d’adresse, d’employeur, de régime de travail ou transfert d’affiliation vers une autre
régionale/centrale de la FGTB doit nous être communiqué dans un délai de 1 mois par écrit (e-mail, fax ou courrier)
au service administratif du SETCa Namur (admin.namur@setca-fgtb.be). Sans le respect de cette procédure, nous
déclinerons toute responsabilité en cas de préjudices et aucun remboursement de cotisations ne pourra être
effectué.

Les compétences du service juridique du SETCa Namur concernent le droit du travail belge et la sécurité sociale
belge, à l’exception de tout autre droit. La compétence territoriale s’étend uniquement aux cours et tribunaux du
travail belges. SEUL le SETCa Namur estimera qu’une action en justice s’impose.

Vie privée et sécurité

Notre politique de confidentialité a été élargie et clarifiée. Elle explique comment nous appréhendons vos données à caractère personnel, du point de vue de
la vie privée en général et en fonction du Règlement général européen sur la protection des données (GDPR) en particulier. Vo us pouvez la lire en détail via
ce lien Politique de vie privée du SETCa (www.setca.org/privacy)
En signant ce document vous déclarez en avoir pris connaissance et vous marquez votre accord quant à son contenu

Pour accord, le ………/………../………………….. Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :

Ce document doit nous être renvoyé complété et signé par courrier à : SETCa Service affiliation rue
Dewez 40-42—5000 NAMUR ou par mail à : admin.namur@setca-fgtb.be