Mon numéro : 289043815108055

Mon nom ou celui de mon ayant droit :

MARIE NOELLE PEREZ
Pour mes démarches, j'utilise mon compte Ameli :
Avec l’appli sur mon smartphone, c’est très simple ! MADAME PEREZ MARIE NOELLE
23 RTE DE L OISANS
38220 LIVET ET GAVET

Le 19/12/2023

> FERMETURE DE VOTRE COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE

Madame Perez,

Par courrier du 12/11/2023 je vous informais que votre droit à la Complémentaire santé solidaire était suspendu
en raison du non-paiement des participations financières.

Vous disposiez d’un délai de 30 jours pour régler le montant dû.

Je constate que vous n’avez pas régularisé votre situation. En conséquence, je vous informe qu’il est mis fin à
votre droit à la Complémentaire santé solidaire, ainsi qu’à celui des membres de votre foyer concernés, à
compter du 31/10/2023.

Vous voudrez bien mettre à jour sans délai votre carte Vitale. Le cas échéant, nous pourrons être amenés
à vous réclamer le paiement des frais qui auraient été indûment remboursés aux professionnels de santé.

Par ailleurs, vous restez redevable de la somme de 44 euros, correspondant au montant des participations
financières non acquittées avant la suspension de la Complémentaire santé solidaire soit pour les mois de
SEPTEMBRE à OCTOBRE 2023.

Vous disposez de deux mois à compter de la réception de ce courrier pour procéder au règlement de cette
somme,

− soit par chèque libellé à l’ordre du Directeur comptable et financier de la SAVOIE.

− soit par virement bancaire sur le compte suivant :
FR 76 1180 8009 2300 0200 1210 116

Pensez à joindre le présent courrier ou à rappeler les références de votre dossier au dos du chèque ou dans les
motifs du virement.
…/…
► En cas de désaccord avec cette décision, vous pouvez la contester en formulant dans un délai de deux
mois à compter de cette notification un recours auprès de la commission de recours amiable à l’adresse
suivante :

Caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie

5 avenue Jean Jaurès CS 40015 - 73015 CHAMBÉRY Cedex
www.ameli.fr
3646
  Cpam de la Savoie
Commission de Recours Amiable
5 avenue Jean Jaurès
CS 40015
73015 CHAMBÉRY Cedex

Vous devez pour cela indiquer dans votre courrier de recours vos motifs de désaccord avec cette décision,
et joindre tous les justificatifs appuyant votre contestation, ainsi qu’une copie du présent courrier

► Vous avez la possibilité de demander la remise ou la réduction de cette dette en adressant un courrier au
directeur de la CPAM DE LA SAVOIE à l’adresse ci-dessous dans un délai de deux mois à compter de cette
notification.

► Dans ce même délai, vous pouvez présenter vos observations écrites ou orales auprès des services
gestionnaires de la CPAM DE LA SAVOIE C2001 5 AV JEAN JAURES CS 40015 73015 CHAMBERY
CEDEX.

J’attire votre attention sur le fait que la présentation d’observations ne suspend pas le délai de deux mois
requis pour saisir la commission de recours amiable.

Avec toute mon attention,

Madame Touchard L,
votre correspondant de l'Assurance Maladie

Articles R 861-22, R 861-32 du code de la sécurité sociale ; articles L142-4, R.142-1 et R 142-1-A III du Code de sécurité sociale