Bulletin d’adhésion Code Promo

Date d’effet du contrat 15 / 10 / 2023 PARRAINAGE

Nouvelle adhésion Modification du contrat LMP N° 1110026762

VOS COORDONNÉES (ASSURÉ) N° sécurité sociale :

Monsieur Madame Nom : HAZARD Prénom : NATHALIE

Date de naissance : 19 / 06 / 1982 Lieu de naissance : AULNOYE AYMERIES
Adresse : 44 RUE PAUL ELIE CASANOVA
Code Postal : 59220 Ville : DENAIN
Téléphone : 0682606534 Email : NATH.HAZARD@GMAIL.COM

LES BÉNÉFICIAIRES À INSCRIRE

Nom du conjoint Prénom du conjoint Date de naissance N° sécurité sociale Lieu de naissance
COTTON FREDERIC 24 / 03/ 1981 DENAIN
Nom des enfants Prénom des enfants Date de naissance N° sécurité sociale Lieu de naissance
COTTON ALEXANDRE 18 / 06/ 2014 VALENCIENNES
COTTON ROBIN 02 / 10/ 2018 DENAIN
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Au-delà de 5 enfants, merci de remplir un nouveau bulletin d’adhésion

VOTRE GARANTIE SANTE

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JE SOLLICITE MON ADHÉSION À LA MUTUELLE LMP

Je déclare :
- .Avoir librement complété ce bulletin avec exactitude et reconnais être informé que toute fausse déclaration est susceptible d’entrainer la nullité de mon adhésion.
-.Avoir reçu lors de la proposition d’assurance les informations relatives à la communication des frais de gestion et le rapport des prestations sur les cotisations, rappelés au verso
du bulletin d’adhésion et pris connaissance du document d’information sur le produit d’assurance défini par le Règlement (UE) n°2017/1469 et du dépliant de présentation des
garanties avec la notice sur la garantie assistance, les statuts, le règlement de la mutuelle, et en accepter les termes.
-.Avoir pris connaissance de l’information relative à la protection des données personnelles figurant au dos de ce document et autorise les traitements mis en œuvre qui ont
notamment pour finalité la gestion de mon contrat, le règlement de mes prestations et l’encaissement de mes cotisations.

J’accepte d’être contacté par téléphone pour des propositions commerciales émanant de la mutuelle (téléphone obligatoire).

Je souhaite recevoir mes décomptes uniquement par mail.

Je suis informé que je dispose d’un délai de 14 jours à compter de la date d’effet de l’adhésion ou de la date à laquelle je reçois les conditions d’adhésion et les informations
précontractuelles si cet évènement est postérieur en cas de vente à distance ou de démarchage téléphonique, et à compter du jour de la signature du bulletin d’adhésion en cas
de démarchage, pour exercer ma faculté de renonciation par lettre recommandée avec avis de réception à l’adresse ci-dessous indiquée ou envoi recommandé électronique avec
demande d’avis de réception à l’adresse recommande@mutuellelmp.fr.
Cette faculté peut être exercée suivant le modèle de renonciation figurant dans le règlement mutualiste, et dans les conditions précisées par celui-ci.

Je souhaite que mes garanties prennent effet, dès la date d’adhésion souhaitée telle que mentionnée ci-dessus, avant l’expiration du délai de rétracta-
tion de 14 jours, dans les conditions indiquées dans le règlement mutualiste.

Fait à : SIGNATURE
précédée de la mention « lu et approuvé »
Le : / /
Réf : BA-001 - 10/2022

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - N°SIREN 785 151 689 - Siège social : 7 - 11 rue Albert Sarraut - 78000 Versailles
PIÈCES OBLIGATOIRES À FOURNIR
• La copie de l’attestation de sécurité sociale datant de moins de 3 mois de toutes les personnes inscrites sur le bulletin d’adhésion.
• Un relevé d’identité bancaire IBAN-RIB pour le prélèvement de vos cotisations et/ou le remboursement des prestations.
• Le mandat de prélèvement SEPA complété et signé, le cas échéant, ou un chèque pour le paiement de la 1re cotisation (en cas de paiement
par chèque ou virement, merci de le confirmer par écrit).
• La fiche informations et Conseils datée et signée, le cas échéant.
• Le certificat de radiation datant de moins de 3 mois de votre ancienne mutuelle pour éviter l’interruption de votre couverture, le cas échéant.

COMMUNICATION DES FRAIS DE GESTION ET DU RATIO PRESTATIONS SUR LES COTISATIONS

Conformément à l’arrêté du 6 mai 2020, nous vous prions de bien vouloir trouver ci-dessous les informations relatives à la communication des
frais de gestion et du ratio des prestations sur les cotisations pour l’année 2022 :

- Le ratio entre les prestations et les cotisations est de : 75,85 %.

-.Le ratio entre les frais de gestion et les cotisations ou primes est de : 34,80 %.

Définitions :
Le ratio entre le montant des prestations versées pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une mater-
nité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations ou primes collectées,
hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui
est utilisée pour le versement des prestations correspondant à ces garanties.

Le ratio entre le montant total des frais de gestion au titre du remboursement et de l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie,
une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations ou primes
collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais
précités, qui est utilisée pour le financement des frais de gestion.

Ces frais de gestion recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial,
le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comp-
table et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la gestion du tiers payant, l’information client, l’assistance, les services, les prestations
complémentaires), c’est-à-dire accomplir toutes les tâches incombant à l’organisme assureur dans le respect des garanties contractuelles.

INFORMATION ADHÉRENT
Pour un traitement automatisé (transmission automatique des décomptes de la sécurité sociale) entre votre régime d’assurance maladie et
la mutuelle LMP, vous autorisez pour vous et les bénéficiaires inscrits, la mise en place du service Noémie. Dans le cas où ce traitement ne
pourrait être mis en place (refus de votre part ou régime d’assurance maladie non conventionné), vous devrez nous adresser vos décomptes
papier du régime obligatoire pour être remboursé.
Vous disposez d’un accès personnel sécurisé pour consulter votre dossier depuis votre Espace Adhérent sur le site internet de la mutuelle
« mutuellelmp.fr » et l’application mobile de votre smartphone disponible gratuitement.
Vous pourrez ainsi consulter vos remboursements et gérer vos informations personnelles (modification d’adresse, demande de prise en charge,
demande de duplicata de carte,…).

INFORMATION RELATIVE A LA PROTECTION DE VOS DONNÉES

Les renseignements recueillis sur le bulletin d’adhésion sont nécessaires à la prise d’effet des garanties.
Ces données font l’objet de traitements de données mis en œuvre par la mutuelle LMP en qualité de responsable de traitement.
Les traitements mis en œuvre ont notamment pour finalité la gestion de votre contrat, le règlement des prestations et l’encaissement des
cotisations. Ces traitements sont fondés particulièrement sur l’exécution de contrat.
Les personnes dont les données sont traitées disposent des droits prévus par les textes applicables et spécifiquement d’un droit d’accès, de
rectification, d’effacement, de limitation, d’opposition, et de portabilité des données qui s’exercent dans les conditions prévues par ces textes.
Pour obtenir des informations complémentaires sur les traitements des données par la mutuelle LMP, vous pouvez consulter le site internet
de la mutuelle www.mutuellelmp.fr.
Ces droits s’exercent auprès du délégué à la protection des données de la mutuelle LMP par mail à dpo@mutuellelmp.fr ou par courrier à la
mutuelle LES MENAGES PRÉVOYANTS - Service réclamation RGPD 7-11 rue Albert Sarraut - 78000 Versailles.
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une récla-
mation en ligne à la CNIL ou par voie postale.

RÉSILIATION INFRA ANNUELLE

Conformément à l’article L.221-10-2 du Code de la Mutualité, le membre participant peut dénoncer son adhésion après expiration d’un délai
d’un an à compter de sa date d’adhésion, dans les conditions précisées au règlement mutualiste. La dénonciation de l’adhésion prend effet un
mois après que la Mutuelle en a reçu notification par le membre participant.

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - N°SIREN 785 151 689 - Siège social : 7 - 11 rue Albert Sarraut - 78000 Versailles