Bulletin Individuel d’Affiliation au contrat

La Prévoyance-Santé Entreprise Generali Vie, Société anonyme au capital de 336 872 976 euros
1 à 20 salariés Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris
Siège social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Generali Gestion Santé
Apporteur
Cachet de l’Entreprise contractante
Raison Sociale Entreprise
Contrat Santé N°

Type de demande :
✔
Création nouvelle adhésion
Modification adhésion existante

VEUILLEZ REMPLIR LE BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION EN LETTRES MAJUSCULES

Assuré(e)
État civil : Femme Homme
Nom d’usage Prénom
Nom de naissance
Date de naissance Commune de naissance
Département de naissance Pays de naissance
Adresse
Code Postal Ville Pays
N° de Sécurité sociale Date de la prise d’effet de l’adhésion
Adresse mail (est indispensable pour l’accès à l’espace client)
N° de téléphone N° de téléphone portable
Salarié(e) en tant que :
Cadres (Article 2.1 ANI 17-11-2017) Non cadres (Ouvriers, ETAM à l’exception de ceux assimilés aux cadres)
Cadres et Assimilés (Article 2.1 et 2.2 ANI 17-11-2017) Non cadres (Ouvriers, ETAM)
Ensemble du personnel Autre

Personne affiliée au contrat Santé Entreprise

(à compléter uniquement si le contrat Santé Entreprise est souscrit pour l’ensemble de la famille de l’Assuré(e))

Conjoint(e) Concubin(e) Pacsé(e)

État civil : Femme Homme
Nom d’usage du Conjoint(e)/Concubin(e)/Pacsé(e) Prénom
Nom de naissance
Commune de naissance Département de naissance Pays de naissance
Adresse
Code Postal Ville Pays
N° de Sécurité sociale Date de naissance
dispose de son propre numéro de Sécurité sociale (pour les étudiants ayant droit, concubin ou pacsé)
Enfants à charge

Enregistré sous le n° de Sécurité sociale du (de la)

Nom et prénom de l’enfant Date de naissance
Salarié(e) Conjoint(e)/Concubin(e)/Pacsé(e)
GC2001R - 202011 - Gestion des Imprimés

Ce document fait partie intégrante d’un ensemble de 3 pages

*00278* dont la 2ème comporte la signature de l’Assuré(e)

1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Conseil - 3ème exemplaire : Assuré(e) 1/3
Envoi des décomptes de prestations
L’envoi des décomptes se fait par voie électronique,
merci d’indiquer votre adresse e-mail
Si vous ne souhaitez pas recevoir vos décomptes par voie électronique, cochez la case ci-contre

Informations complémentaires sur le contrat santé « La Prévoyance-Santé Entreprise » -

Taux de redistribution et de frais de gestion
Communication annuelle des taux de redistribution et des frais de gestion affectés aux garanties destinées aux frais de soins
(cf. art. L871-1 du Code de la Sécurité sociale).

Taux relatifs à l’exercice comptable arrêté au 31/12/2019

exprimés en pourcentage des primes afférentes aux frais de soins
Type de taux Taux de 2019
Taux de redistribution (1)
83,4 %
Taux de frais de gestion (2) (3)
17,9 %

(1)
Le ratio entre le montant des prestations versées pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité
ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations ou primes collectées, hors
taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est
utilisée pour le versement des prestations correspondant à ces garanties.
(2)
Le ratio entre le montant total des frais de gestion au titre du remboursement et de l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une
maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations ou primes collectées,
hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est
utilisée pour le financement des frais de gestion.
(3)
Ces frais de gestion recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial, le
marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable
et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la gestion du tiers payant, l’information client, l’assistance, les services, les prestations
complémentaires), c’est-à-dire accomplir toutes les tâches incombant à l’organisme assureur dans le respect des garanties contractuelles.

Signature
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, avant la conclusion du contrat et en temps utile pour me permettre de prendre une décision éclairée,
des éléments suivants :
• le document d’information sur le produit d’assurance « La Prévoyance-Santé Entreprise » ;
ainsi que, à titre de proposition et projet de contrat, les documents le composant, dont j’accepte le contenu sans restriction ni réserve :
• le présent bulletin individuel d’affiliation ;
• un exemplaire des Conditions générales du contrat de santé « La Prévoyance-Santé Entreprise » référencées GVC0035DGF.
Protection des données personnelles
Nous vous invitons à consulter le document sur la « Protection des données personnelles » qui vous a été remis ou qui figure dans vos conditions
générales ou à la rubrique « Vos données personnelles » sur le site www.generali.fr.
Je suis informé que Generali Vie peut utiliser les informations me concernant pour des informations et offres commerciales sur les
produits d’assurance et produits et services accessoires, auxquelles je peux m’opposer en écrivant à l’adresse droitdacces@generali.fr
ou à l’adresse postale suivante Generali - Conformité - TSA 70100 75309 Paris Cedex 09.
J ’accepte de recevoir par tout moyen de contact notamment par téléphone ou par voie électronique, de la part des autres compagnies
du Groupe GENERALI, - Generali-VIE ou IARD, Europ Assistance, l’Équité - directement ou par son réseau d’intermédiaires, des informations
et offres commerciales concernant des produits d’assurances et produits ou services accessoires.
(le fait de ne pas cocher la case vaut refus, sauf en cas de consentement préalable).
Dans le cadre de la dématérialisation de la relation commerciale, certains documents relatifs à l’exécution du contrat vous seront adressés par
courrier électronique, à l’adresse que vous avez communiquée à cette fin, ou mis à disposition sur votre espace client ; vous serez alors informé
par mail de leur mise à disposition. Vous pouvez, à tout moment, vous opposer à l’utilisation de ces supports et recevoir ces documents en format
papier en vous adressant à votre conseiller ou intermédiaire d’assurance.
Conformément à la loi 2014-344 du 17 mars 2014, si vous ne souhaitez pas faire l’objet de prospection commerciale par voie téléphonique de
la part d’un professionnel avec lequel vous n’avez pas de relation contractuelle préexistante, vous pouvez vous inscrire gratuitement sur la liste
d’opposition au démarchage téléphonique sur le site internet www.bloctel.gouv.fr ou par courrier auprès de l’organisme OPPOSETEL, à l’adresse
suivante : Société Opposetel - Service Bloctel 6, rue Nicolas Siret - 10000 Troyes.

Fait à , le
GC2001R - 202011 - Gestion des Imprimés

Signature du (de la) Salarié(e)

Ce document fait partie intégrante d’un ensemble de 3 pages

*00278* dont la 2ème comporte la signature de l’Assuré(e)

1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Conseil - 3ème exemplaire : Assuré(e) 2/3