ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

GAN ASSURANCES 01/01/2024 au 31/12/2024

N° AMC : 09470006 DROITS EN LIGNE OUVERTS / IDB
Typ Conv : voir colonnes, CSR : Assuré Social : SOUARE DANLO
N° adhérent : X0289329 N° INSEE : 2 98 05 75 119 604 37
R Code GR : 01 751 Complément GR : N° contrat : 31018710000947

Bénéficiaire(s) du Tiers Payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant

Nom - Prénom PHAR* MED* SVIL* CSTE* TRAN HOSP EXTE OPTI AUDI DEPR DESO DEOR*
OC/ OC/
Date de Naissance (J/M/A) Rang Typ Conv SP SP SP SP OC ROC:SP ROC:SP
SE/GG SE/GG SE/GG SE/GG SP
SOUARE DANLO 100% 100% 100% 100% 100% PEC 100% PEC PEC PEC 100% 100%
19/05/1998 1 (1) (2) (1) (1) (1)
XXXXXXXXXXXXXXX

* règles de calcul 02A : MT RC = %TR - MRO Important :

(1) Faire votre demande de Prise En Charge à l'aide des indications au verso
(2) Si accord du professionnel ou de l'établissement de santé Seules les dépenses avec la
mention SP sont prises en
charge par SP santé.
Signification de la codification :
Réservé aux assurés :
Gan Assurances - Prestations santé
PHAR : Pharmacie remboursable TSA 21515 - 35090 Rennes Cedex 9
MED : Médecin généraliste, spécialiste Tél 09 69 32 20 17(appel non surtaxé)
SVIL : Sage-femme, laboratoires, radiologues Espace client : www.gan.fr
auxiliaires médicaux et fournisseurs (sauf Réservé aux professionnels de santé
opticiens et audioprothésistes) Pour HOSP et EXTE :
- Factures :
CSTE : Centres de Santé (hors dentaire)
Gan Assurances - 14 rue du Golf
TRAN : Transporteur sanitaire 33700 Merignac
HOSP : Hospitalisation - Prise en charge :
EXTE : Soins externes (Hôpital public) Tél 09 69 32 20 17(appel non surtaxé) Attestation
OPTI : Opticien (verres, monture, lentille, ...) Fax 01 57 67 94 56 de tiers payant
AUDI : Audioprothèse Pour OPTI, AUDI, DESO, DEPR :
Sévéane : www.seveane.com
DESO : Soins dentaires
GIE Groupama TPG :
DEPR : Prothèse dentaire www.tpg.groupama.com santé
DEOR : Orthodontie Autres professionnels de santé : Attention : cette attestation est personnelle,
*** Tél 09 70 82 06 12(appel non surtaxé) elle comporte des informations confidentielles.
« MonParcoursPsy » contacter le 0970 820 612 Elle doit rester en votre possession pour
*** Mutuaide Assistance - Contrat 7759
Tél.: +33.1.55.98.58.76 justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers
SP : SP santé payant. En cas de perte de droits, elle doit être
SE : Sévéane restituée à l'émetteur.
GG : Gie Groupama TPG
OC : Organisme Complémentaire Cette carte est émise sous la
*** responsabilité de Gan Assurances,
PEC : Prise en charge organisme gestionnaire auquel il
convient de s'adresser pour réclamation.