UNIVERSITE DE NANTES

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D’ODONTOLOGIE

Année : 2007 N°: 31-32

MAINTENANCE IMPLANTAIRE ET
GESTION DES COMPLICATIONS EN
ODONTOLOGIE

THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE

DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée
et soutenue publiquement par

Melle DELONCLE Florence

( née le 9 Septembre 1980 )
présentée conjointement avec

Mme PLOTEAU Audrey

( née JOUANNO le 18 Mai 1982 )

Le 29 mai 2007 devant le jury ci-dessous

Président Pr Alain JEAN.

Assesseur Dr Yves AMOURIQ
Assesseur Dr Alain HOORNAERT
Assesseur Dr Léon Philippe CLERGEAU
Assesseur Dr Assem SOUEIDAN
Invité Dr Afchine SAFFARZADEH
Directeur de thèse Dr Yves AMOURIQ

1
 Sommaire

Introduction............................................................................................................................ 10
2 Généralités. .......................................................................................................................... 12
2.1 Qu’est-ce qu’un implant ?............................................................................................... 12
2.2 Qu’est-ce qu’une intégration ?....................................................................................... 17
2.3 Les différents types de prothèses sur implant................................................................ 23
2.3.1 Prothèse fixée........................................................................................................... 23
2.3.2 Prothèse amovible.................................................................................................... 25
2.3.2.1 Prothèse amovible partielle............................................................................... 25
2.3.2.2 Prothèse amovible complète............................................................................. 25
2.4 Déroulement opératoire. ............................................................................................... 32
2.4.1 Bilan pré implantaire................................................................................................32
2.4.2 Premier stade chirurgical.[34].................................................................................. 48
2.4.3 Second stade chirurgical.[34]..................................................................................50
2.4.4 Mise en charge.[34]................................................................................................ 50
2.4.5 Maintenance............................................................................................................ 51
2.5 Qu’est-ce qu’un succès implantaire ? Quand peut-on évoquer un échec ?....................52
3 Gestion des patients à risque.............................................................................................. 55
3.1 Sujets à risques............................................................................................................... 56
3.1.1 Patients souffrant de pathologies générales............................................................. 56
3.1.1.1 Risque Oslérien.[23,57,77,91].......................................................................... 56
3.1.1.2 Diabète.[57,91]................................................................................................. 57
3.1.1.3 Immunodépression.[91].................................................................................... 58
3.1.1.4 Ostéoporose (et son traitement aux biphosphonates) ; déséquilibres
hormonaux.[23,77]........................................................................................................ 59
3.1.1.5 Prise de médicaments.[65,91].......................................................................... 61
3.1.1.5.1 Traitements anticoagulants.[65],................................................................ 61
3.1.1.5.2 Traitement par les corticoïdes.[91]............................................................ 63
3.1.1.6 Désordres psychiatriques.[91]...........................................................................63
3.1.2 Patients cancéreux, os irradié................................................................................... 64
3.1.3 Parodontopathes....................................................................................................... 65
3.1.3.1 Traités avant implantation. [21]........................................................................ 65
3.1.3.2 Apparaissant après l’implantation....................................................................65
3.1.4 Bruxomanes.[91]...................................................................................................... 66
3.1.5 Sujets ayant déjà subi un échec implantaire........................................................... 66
3.1.6 Tabagiques............................................................................................................... 66
3.1.7 Alcooliques et toxicomanes.[91]............................................................................. 72
3.1.8 Sujets âgés.[21,34]................................................................................................... 72
3.2 Conclusion..................................................................................................................... 74
4 Gestion des complications................................................................................................... 75
4.1 Per-opératoires............................................................................................................... 75
4.1.1 Mauvaise position de l’implant................................................................................ 76
4.1.1.1 Positionnement incompatible avec la réalisation prothétique........................... 76
4.1.1.2 Effraction du sinus maxillaire.......................................................................... 78
4.1.1.3 Projection intra-sinusienne de l’implant........................................................... 78

2
 4.1.1.4 Proximité avec le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur....................... 80
4.1.1.5 Lésion des dents adjacentes.[21].......................................................................81
4.1.2 Mauvaise immobilisation.[23,56]........................................................................... 83
4.1.3 Fracture intraosseuse d’un foret.[21]...................................................................... 84
4.1.4 Fracture de l’implant.[16]........................................................................................ 84
4.1.5 Fracture de la crête alvéolaire.[16].......................................................................... 85
4.1.6 Exposition d’une partie de l’implant.[21]............................................................... 85
4.1.7 Perforation du bord inférieur de la mandibule.[21]................................................ 85
4.1.8 Fracture d’une table osseuse, fracture de la mandibule.[45,74]............................. 86
4.1.9 Déglutition d’élément.[21]...................................................................................... 86
4.1.10 Inhalation d’élément.[21]....................................................................................... 87
4.1.11 Complications osseuses.[23].................................................................................. 87
4.1.11.1 Déhiscences, fenestrations.............................................................................. 87
4.1.11.2 Compression excessive, échauffement........................................................... 88
4.1.12 Hémorragies........................................................................................................... 88
4.1.13 Lésions nerveuses.................................................................................................. 89
4.1.14 Infectieuses............................................................................................................ 92
4.2 Post-opératoires..............................................................................................................94
4.2.1 Immédiates.............................................................................................................. 94
4.2.1.1 Vasculaires........................................................................................................ 94
4.2.1.1.1 Oedèmes.[16]............................................................................................. 94
4.2.1.1.2 Inflammation, Hématomes, Ecchymoses.[46]........................................... 94
4.2.1.1.3 Hémorragies.[21]....................................................................................... 95
4.2.1.2 Nerveuses.......................................................................................................... 95
4.2.1.2.1 Douleur. [23].............................................................................................. 95
4.2.1.2.2 Paresthésies................................................................................................ 96
4.2.1.3 Parodontales..................................................................................................... 97
4.2.1.3.1 Ouverture de la plaie, rupture des sutures.[21].......................................... 97
4.2.1.3.2 Exposition de la vis de couverture. ........................................................... 98
4.2.1.3.3 Abcès, infection post opératoire.[16]......................................................... 99
4.2.1.4 Prothétiques......................................................................................................99
4.2.1.4.1 Intrados.[21]............................................................................................... 99
4.2.1.4.2 Compression sous intermédiaire de bridge.[21]...................................... 100
4.2.1.5 Allergies, incompatibilités.[42]..................................................................... 100
4.2.2 Pendant la période d’enfouissement (implants en deux temps)............................. 101
4.2.2.1 Infections, altération de la stabilité implantaire. ........................................... 102
4.2.2.2 Dévissage de la vis de protection.[23]........................................................... 102
4.2.2.3 Perte de la vis de couverture.......................................................................... 103
4.2.2.4 Problèmes prothétiques (intrados blessant).[20]............................................ 103
4.2.2.5 Expulsion de l’implant.[23]........................................................................... 103
4.2.3 Pendant la chirurgie de découverture (implants enfouis)..................................... 104
4.2.3.1 Altération de la gencive adhérente................................................................. 104
4.2.3.2 Filetage endommagé.[45].............................................................................. 104
4.2.3.3 Mauvaise connexion du moignon prothétique.[21]........................................ 104
4.2.3.4 Mauvaise sélection de la hauteur du moignon.[21]....................................... 105
4.2.3.5 Déglutition de composants............................................................................. 105
4.2.4 Pendant la réalisation des étapes prothétiques....................................................... 105
4.2.4.1 Muqueuses..................................................................................................... 105
4.2.4.1.1 Blessure de la langue et du plancher buccal.[21]..................................... 105
4.2.4.2 Prothétiques....................................................................................................106

3
 4.2.4.2.1 Mauvaise adaptation des structures prothétiques.................................... 106
4.2.4.2.2 Imprécision de la connexion vis- cylindre............................................... 110
4.2.4.2.3 Rebasage défectueux de la prothèse d’attente.[21].................................. 110
4.2.5 Complications retardées......................................................................................... 111
4.2.5.1 Prothétiques.....................................................................................................114
4.2.5.1.1 Structurelles............................................................................................. 114
Notions de Biomécanique.................................................................................. 114
Applications : conduites à tenir pour prévenir l’échec...................................... 119
Fracture de l’implant..........................................................................................127
Prothèse fixée.....................................................................................................136
Descellement de couronne............................................................................. 137
Fractures : armatures, vis de prothèse, moignon, vis de moignon.................138
Fracture des éléments en extension.[23].................................................... 138
Fracture des composants prothétiques.[9,23].............................................138
Fracture d’une vis à l’intérieur d’un implant............................................. 140
Fracture d’une vis de prothèse [23]............................................................148
Fracture d’un pilier. ...................................................................................149
Desserrement : vis de moignon, vis de prothèse.[9]...................................... 149
Usure des faces occlusales.[30]..................................................................... 150
Prothèse de recouvrement. ................................................................................ 151
Mauvais positionnement des moyens de rétention.[23].................................151
Fractures : composants implantaires, prothétiques, prothèse antagoniste..... 151
Fracture de la prothèse de recouvrement.[23,46].......................................151
Fracture de la prothèse antagoniste. [23]................................................... 152
Fracture de l’armature métallique.[23]..................................................... 152
Fracture des éléments implantaires........................................................... 153
Dévissage de la vis de prothèse.[ 23].............................................................153
Corrosion des composants métalliques..........................................................153
4.2.5.1.2 Esthétiques............................................................................................... 155
Edentement complet : Prothèse amovible implantoportée.................................156
Mandibulaire.[ 23]......................................................................................... 156
Maxillaire. [22].............................................................................................. 157
Au contraire au niveau maxillaire, les complications esthétiques sont
nombreuses : 157
Edentement unitaire et partiel : reconstitutions fixées. .....................................158
Mauvais positionnement de l’implant.[71].................................................... 158
Niveau d’enfouissement des implants.[23,71]...........................................159
Axe de forage erroné.[23].......................................................................... 160
Implantation avant la fin de la croissance.[23].............................................. 161
Mauvais positionnement du collet gingival.[10,50]...................................... 161
Perte des papilles interdentaires.[96]............................................................. 163
Perte osseuse inesthétique .............................................................................170
Profil d’émergence inadéquat........................................................................ 171
Zone anatomique inadaptée [23]....................................................................171
Evolution dans le temps................................................................................. 172
Connexion trop étroite.[23]............................................................................172
Axe de la vis.[23]...........................................................................................172
4.2.5.1.3 Fonctionnelles.......................................................................................... 174
Phonétiques........................................................................................................ 174
Prothèse fixée.................................................................................................174

4
 Prothèse de recouvrement.............................................................................. 175
Rétention alimentaire......................................................................................... 175
4.2.5.2 Gingivales...................................................................................................... 175
4.2.5.2.1 Inflammations et hyperplasies gingivales................................................ 176
4.2.5.2.2 Morsure linguale...................................................................................... 178
4.2.5.2.3 Récession gingivale et/ou muqueuse non kératinisée.............................. 178
4.2.5.2.4 Fistules, ulcérations..................................................................................179
4.2.5.2.5 Péri-implantite, mucosite......................................................................... 180
Bactériologie. .................................................................................................... 180
Critères de diagnostic.........................................................................................182
Le sondage péri-implantaire.......................................................................... 182
Le saignement au sondage............................................................................. 183
La radiographie rétro alvéolaire.....................................................................183
La mucosite........................................................................................................183
Définition.[18, 82, 84]................................................................................... 183
Diagnostic d’une mucosite. ...........................................................................184
Traitement de la mucosite..............................................................................185
Péri-implantite....................................................................................................186
Définition.[18, 23, 25, 54, 82]....................................................................... 186
Diagnostic d’une péri-implantite.[18, 23]......................................................187
Traitement de la péri-implantite.,...................................................................188
0 Phase étiologique..................................................................................... 188
0 Motivation [18.].................................................................................. 189
Nettoyage [18.],.....................................................................................189
0 Traitement antiseptique [18]............................................................... 190
0 Antibiothérapie [18, 68.].....................................................................190
0 Phase correctrice. [23]..............................................................................190
2 Le laser [36, 54, 72, 83]...................................................................... 192
La chlorhexidine. [82]...........................................................................194
0 Phase réparatrice. [23, 82, 84]..................................................................194
Greffe osseuse autogène ou utilisant un substitut osseux..................... 195
0 Régénération Osseuse Guidée. [23, 84].............................................. 196
3 Combinaison greffe osseuse + membrane. [23, 82.] ..........................197
0 Recommandations. [82]...................................................................... 199
0 Influence de la nature de la prothèse. .....................................................199
0 Prévention. [18, 23]..................................................................................200
0 Cas particuliers.........................................................................................201
Péri-implantite provoquant une communication bucco sinusienne. [12]
.................................................................................................................201
Péri-implantite rétrograde. [73].............................................................202
Cas de péri-implantite sur implant basal...............................................204
4.2.5.3 Osseuses......................................................................................................... 204
4.2.5.3.1 Non ostéo-intégration. .............................................................................204
Erreur chirurgicale. ........................................................................................... 204
Mauvaise qualité de l’os et vascularisation insuffisante....................................206
Mauvais choix de l’implant : erreur de diamètre.[23]....................................... 207
4.2.5.3.2 Désostéo-intégration. [23]........................................................................207
4.2.5.3.3 Lyse osseuse.............................................................................................210
4.2.5.3.4 Lésion apicale implantaire. ..................................................................... 211
4.3 Cas particuliers............................................................................................................211

5
 4.3.1 Complication des greffes osseuses.........................................................................211
4.3.2 Complications de la distraction alvéolaire.[34,41,81]........................................... 216
4.3.3 Complications sur implants basaux.[52]............................................................... 219
4.4 Conclusions :............................................................................................................... 226
5 Maintenance....................................................................................................................... 227
5.1 Définition. ................................................................................................................... 227
5.2 Protocole de maintenance............................................................................................ 228
5.3 Maintenance chez les sujets sains et assimilés............................................................ 229
5.3.1 Maintenance parodontale...................................................................................... 229
5.3.1.1 Examens.......................................................................................................... 229
5.3.1.1.1 Examen clinique.......................................................................................229
5.3.1.1.2 Sondage péri-implantaire......................................................................... 229
5.3.1.1.3 Examen radiographique........................................................................... 230
5.3.1.1.4 Examen biologique.................................................................................. 230
5.3.1.2 Détartrage........................................................................................................ 231
5.3.1.3 Surfaçage.........................................................................................................231
5.3.1.3.1 Les curettes. [23, 67]................................................................................ 232
5.3.1.3.2 Les Aéropolisseurs .................................................................................. 233
5.3.1.3.3 Les Ultra-Sons. ....................................................................................... 235
5.3.1.3.4 Conclusion............................................................................................... 236
5.3.1.4 Conseils de brossage, hygiène. ...................................................................... 237
5.3.2 Prothétique. [23].................................................................................................... 238
5.3.2.1 Rétention........................................................................................................ 238
5.3.2.2 Occlusion....................................................................................................... 238
5.3.2.3 Rebasage........................................................................................................ 238
5.3.2.4 Durée de vie normale..................................................................................... 239
5.3.3 Radiologique.......................................................................................................... 239
5.4 Maintenance spécifique.............................................................................................. 239
CONCLUSION.................................................................................................................... 240

6
7
 Table des illustrations

Figure 1 : Implant NOBELREPLACE™ Tapered Groovy................................................13

Figure 2 : Interface os-implant : Ostéointégration.............................................................. 17
Figure 3 : Interface os-implant : Fibrointégration.............................................................. 18
Figure 4 : Schéma d’une prothèse scellée et d’une prothèse transvissée........................... 24
Figure 5 : Barre de conjonction.............................................................................................27
Figure 6 : Cavaliers.................................................................................................................28
Figure 7 : Partie mâle de l’attachement................................................................................28
Figure 8 : Partie femelle de l’attachement............................................................................29
Figure 9 : Scanner préimplantaire........................................................................................ 43
Figure 10 : Cire de diagnostic................................................................................................ 44
Figure 11 : Schéma des séquences opératoires lors de la pose d’un implant non enfoui. 49
Figure 12 : Schéma des séquences opératoires lors de la pose d’un implant enfoui.........49
Figure 13 : Schéma d’une découverture d’implant............................................................. 50
Figure 14 : Les échecs implantaires selon Bartolucci et Mangano [16]............................. 54
Figure 15 : Nécrose gingivale chez le fumeur.......................................................................67
Figure 16 : Taux d’échecs implantaires selon différentes études....................................... 68
Figure 17 : Type osseux et échec implantaire chez les patients sains ou tabagiques........ 69
Figure 18 :Mauvais positionnement des implants................................................................77
Figure 19 : Position des implants incompatible avec la réalisation de la barre................ 77
Figure 20 : Mauvais positionnement des implants...............................................................78
Figure 21 : Projection sinusienne d’un implant................................................................... 79
Figure 22 :Proximité implantaire avec le canal alvéolaire inférieur..................................81
Figure 23 : Proximité implantaire avec une racine dentaire.............................................. 82
Figure 24 : Hématome cutané................................................................................................94
Figure 25 : Exposition de la vis de couverture implantaire................................................ 98
Figure 26 : Défaut d’ajustage de l’armature......................................................................106
Figure 27 : Forces s’appliquant sur un implant.................................................................115
Figure 28 : Bras de levier s’exerçant sur un implant..................................................... 117
Figure 29 : Différents types de vis industrielles................................................................. 119
Figure 30 : Fracture d’un implant...................................................................................... 129
Figure 31 : Fracture d’un implant liée à une extension distale........................................ 130
Figure 32 : Tourne à gauche................................................................................................ 132
Figure 33 : Tréphine............................................................................................................. 132
Figure 34 : Dépose d’un implant à l’aide d’une tréphine..................................................133
Figure 35 : Fracture de la suprastructure prothétique..................................................... 139
Figure 36 : Fracture d’une vis à l’intérieur de l’implant.................................................. 141
Figure 37 : Dépose d’une vis fracturée dans un implant...................................................141
Figure 38 : Kit SRT10 3i...................................................................................................... 143
Figure 39 : Axe d’insertion défectueux, endommagement du filetage.............................145
Figure 40 : Taraudage du filetage endommagé..................................................................146
Figure 41 : Taraud................................................................................................................ 146
Figure 42 : Adaptation d’une vis de cicatrisation pour redresser le filetage.................. 146
Figure 43 : Usure des faces occlusales.................................................................................150
Figure 44 : Renforts de la prothèse antagoniste.................................................................152
Figure 45 : Vue linguale d’une armature métallique renforcée....................................... 153
Figure 46 : Corrosion d’une barre de conjonction............................................................ 154

8
Figure 47 : Echec esthétique................................................................................................ 157
Figure 48 : Implant positionné trop vestibulairement
159
Figure 49 : Axes implantaires erronés................................................................................ 160
Figure 50 : Mauvais positionnement du collet gingival.....................................................162
Figure 51 : Mauvais positionnement du collet gingival.....................................................162
Figure 52 : Avantage des implants festonnés..................................................................... 162
Figure 53 : Epithèse sur bridge transvissé..........................................................................170
Figure 54 : Hyperplasie gingivale........................................................................................176
Figure 55 : Récession gingivale sur un implant..................................................................179
Figure 56 : Fistule en regard du site implanté................................................................... 179
Figure 57 : Mucosite............................................................................................................. 184
Figure 58 : Défaut osseux péri-implantaire........................................................................ 187
Figure 59 : Evolution de la perte osseuse dans le cadre d’une péri-implantite...............187
Figure 60 : Mauvaise hygiène buccale, Inflammation.......................................................208
Figure 61 : Exposition d’un greffon.................................................................................... 213
Figure 62 : Abcès sous-muqueux survenant sur un implant basal...................................219
Figure 63 : Les critères de succès d’un traitement implantaire....................................... 227
Figure 64 : Hygiène médiocre, dépots tartriques abondants............................................ 231
Figure 65 : Altération du titane liée à l’utilisation de curette en métal........................... 232
Figure 66 : Altération du titane liée à l’utilisation d’inserts ultra-soniques métalliques.
(photographies 1 et 2 prise sous MEB)............................................................................... 235
Figure 67 : Brossette interproximale...................................................................................237

9
INTRODUCTION.

Etant donné les progrès accomplis en implantologie orale ces 30 dernières années,
l’implant dentaire se démocratise. Relativement médiatisé et cité dans un grand nombre
d’ouvrages, l’implant apparaît au patient comme la solution idéale à l’édentement. Il attend
donc de son chirurgien dentiste traitant des informations claires et précises sur ce type de
traitement. Les praticiens que nous sommes doivent donc être en mesure, sinon de poser des
implants, tout du moins d’expliquer le déroulement des phases du traitement implantaire.
Nous devrons également être capables de soulager notre patient porteur d’une prothèse
implanto-portée dans le cas où des complications surviendraient.
Le but de cette thèse est de répondre aux questions que l’odontologiste peut se poser
face à une complication implantaire, de quelque ordre qu’elle soit. En effet, l’ignorance de ces
procédures peut transformer une complication bénigne en échec thérapeutique. Elle abordera
également le suivi du traitement implantaire dans le temps afin de prévenir l’apparition de ces
complications.

10
11
2Généralités.
2.1Qu’est-ce qu’un implant ?
Un implant dentaire peut être considéré comme une racine artificielle insérée dans l’os
maxillaire ou mandibulaire afin de créer un ancrage résistant et durable sur lequel le
chirurgien-dentiste peut secondairement adapter un élément prothétique. Il est constitué de
trois parties : l’implant lui-même où se fixe un pilier sur lequel reposera la supra-structure
prothétique.[4]

L’implant classique, cylindrique, se décompose en trois parties : le col, le corps et

l’apex. Le filetage extérieur de l’implant est présent sur toute la surface du corps implantaire.
L’apex implantaire est tronconique et peut être sécant alors que le col, légèrement évasé ou de
même diamètre que l’implant, est lisse. Actuellement, la majorité des implants sont auto-
taraudants : ils créent eux-mêmes leur pas de vis dans l’os. Ces implants se placent au niveau
de la crête osseuse. Cependant, certains implants sont trans-gingivaux : le col est plus long et
se prolonge à travers la gencive. Le diamètre et la longueur de l’implant sont variés
permettant de répondre à diverses situations cliniques.

Col implantaire

12
 Corps implantaire

Apex implantaire

Figure 1 : Implant NOBELREPLACE™ Tapered Groovy.

Avec l'aimable autorisation de Nobel Biocare

13
 La prothèse, et plus particulièrement le pilier implantaire, est liée à l’implant par
différents types de connexions. Ces connexions présentent un élément anti-rotationnel pour
éviter le dévissage et faciliter le repositionnement du pilier prothétique. La plus ancienne est
l’hexagone externe : le pilier s’emboîte sur l’hexagone situé sur un plateau autour de
l’implant.

Le polygone peut également être interne. Ainsi la connexion se réalise à l’intérieur

même de l’implant. Cette liaison a nécessité des modifications de l’alliage utilisé afin de
pallier à une fragilité du col implantaire.[34]

Le dernier mode d’assemblage se rencontre sur les implants transgingivaux. C’est un

cône morse, qui peut être associé à un polygone de repérage. Ce système ressemble à celui
reliant le col et le bouchon d’une carafe, associé à un pas de vis. Il est particulièrement
robuste mais la gestion de la prothèse supra-implantaire est un peu plus difficile à réaliser car,
en l’absence d’un polygone de repérage, il est difficile de trouver une position identique lors
du positionnement du pilier implantaire. Cette connexion, contrairement aux précédentes, se
fait par friction et présente une grande précision d’ajustage ce qui réduit le risque de hiatus et
d’inflammation.[34]

Au vu des données de la littérature, il semblerait que les connexions internes soient

plus résistantes que les externes. Par contre, l’hexagone externe faciliterait le
repositionnement du pilier et permettent de l’orienter plus librement.[89]

14
 Malgré une morphologie proche de l’anatomie dentaire, une différence fondamentale
persiste entre un implant et une dent : l’absence de ligament alvéolo-dentaire. Ce dernier joue
un rôle d’amortisseur des contraintes s’appliquant sur l’os et de propriocepteur permettant de
prévenir toute surcharge occlusale. Une occlusion inadaptée s’appliquant sur un implant va
donc se traduire par une perte osseuse irréversible et/ou une fracture des composants
prothétiques.

Les progrès significatifs en implantologie orale sont le fait d’un chirurgien suédois, le
Pr. Bränemark, et de son équipe qui, au début des années 1980, ont publié des études sur 15
ans portant sur des bridges implanto-portés posés chez des patients totalement édentés. Les
implants, cylindriques, sont en titane et un délai de 4 à 6 mois doit alors être respecté entre la
[34]
pose chirurgicale de l’implant et la pose de l’élément prothétique . Suite aux excellents
résultats obtenus, le domaine de l’implantologie orale n’a cessé de progresser depuis lors. La
connexion prothétique, notamment, s’est nettement améliorée. La gamme implantaire s’est
également diversifiée avec des implants plus larges, plus courts ou de forme coniques
permettant de répondre à des indications plus diverses. De même, de nombreux types de
revêtements de surface existent à présent, permettant de diminuer le délai d’ostéo-intégration
de l’implant. Le délai de mise en charge a également tendance à diminuer allant même
jusqu’à devenir inexistant. Les phases chirurgicales du traitement implantaire se modifient
dans ce sens. Bränemark utilisait des implants enfouis sous la muqueuse. Ces implants
nécessitaient un délai de 4 à 6 mois entre le moment où ils étaient posés dans l’os et recouvert
par la gencive et le moment où, lors d’un second temps chirurgical, on découvrait l’implant et
on y adaptait une vis de cicatrisation. Maintenant, l’utilisation d’implants non enfouis se
généralise. Ne nécessitant qu’un seul temps chirurgical, les cicatrisations osseuse et muqueuse
se font de manière concomitante, diminuant ainsi le délai de mise en charge de l’implant.

15
 Les implants actuels sont généralement réalisés en titane commercialement pur ou,
mieux encore, en alliage de titane (Ti-6Al-4V) qui sont, de nos jours, les matériaux
implantaires les plus performants. La partie endo-osseuse est généralement rendue rugueuse à
l’aide d’un traitement de surface par addition, par un spray de plasma ou par recouvrement
d’hydroxy-apatite, ou par soustraction, par sablage à l’oxyde d’alumine, par mordançage
acide ou par polissage mécanique avec des disques abrasifs. Ces différentes techniques
peuvent être combinées entre elles. C’est notamment le cas des surfaces SLA (Sand-blasted,
Large grit, Acid-etched) qui ont subi un traitement par soustraction (sablage et mordançage
acide) aboutissant à une granulation importante. Ce revêtement permet d’optimiser l’ostéo-
intégration de l’implant en améliorant l’adhérence des cellules sanguines et osseuses. Par
contre, cette rugosité de surface favorise également l’adhérence bactérienne avec les risques
d’infections péri-implantaires que cela suppose. C’est pourquoi, certains implants présentent
des premières spires endo-osseuses lisses. Ces derniers nécessitent cependant une hauteur
d’os plus importante afin d’obtenir une rétention suffisante dans l’os. Pour parer l’infiltration
bactérienne, des revêtements en billes de titane frittées sont également développés. D’un
diamètre de 100 à 150 µm, elles sont totalement lisses, n’offrant ainsi aucune micro-rétention
aux bactéries, bien que la surface paraisse particulièrement rugueuse à l’œil nu.[14]

Des implants de conception totalement différente existent également : ce sont les

implants basaux, également appelés implants orthopédiques ou implant-disque. Ils peuvent
être utilisés lorsque l’os est atrophié, ne permettant pas l’insertion d’implants crestaux. Ces
implants sont insérés par voie latérale. La partie verticale de ce type d’implant est polie. Seule
la partie basale doit donc s’ostéo-intégrer. Tout sondage péri-implantaire d’un implant basal
est donc caduque et peut même être considéré comme une faute professionnelle car cet acte
peut inoculer des germes pouvant nuire à l’implant. Il en est de même pour les irrigations
sous-gingivales. Ces implants basaux, compatibles avec les différents types de piliers
implantaires existants pour les implants crestaux, sont reliés entre eux par une barre de
conjonction rigide afin de pouvoir supporter une prothèse amovible.[52]

16
2.2 Qu’est-ce qu’une intégration ?
L’implant posé est en contact avec l’épithélium buccal, le tissu conjonctif gingival et
l’os alvéolaire. Il doit donc être compatible avec ces différents tissus et mieux encore, il doit
s’y intégrer.

Le titane est le matériau idéal pour cette intégration. Il est très réactif : au contact de
l’air, de l’eau ou de tout autre électrolyte, il s’oxyde et forme une couche d’oxyde de titane en
surface. C’est la passivation. Cet oxyde est particulièrement résistant et protège des attaques
chimiques, en particulier des fluides biologiques. De plus, le titane est inerte au contact des
tissus. Son oxyde étant insoluble, il ne libère pas d’ions au contact de la salive. La
biocompatibilité du titane est donc due à cette couche d’oxyde qui empêche le contact direct
entre le métal et les tissus environnants. L’os croît alors à son contact et forme une liaison au
métal : c’est une liaison de type ankylose et ce phénomène s’appelle l’ostéo-intégration.
L’ostéo-intégration peut donc être définie comme la formation d’un joint anatomique
et fonctionnel direct entre l’os péri-implantaire remanié et la surface de l’implant mis en
charge, sans interposition de tissu fibreux à l’interface os/implant.[87]

Figure 2 : Interface os-implant : Ostéointégration

17
 Figure 3 : Interface os-implant : Fibrointégration
« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

18
 Sur le plan histologique, Zarb et Alberktsson [cités par 87] définissent ce phénomène comme le
processus par lequel on obtient la fixation rigide et asymptomatique d’un matériau
alloplastique et son maintien dans le tissu osseux après mise en charge. Ceci dit, l’ « ostéo-
intégration » de l’implant correspond à un contact partiel de 60 % avec l’os entre 1 et 18 ans.
Cependant, l’interface est extrêmement solide : en cas de charge importante, ce sont les
particules de titane qui se détachent de l’implant et non l’interface.[87]

Mais l’intégration de l’implant ne se réalise pas qu’au niveau de l’os : la muqueuse

péri-implantaire est également concernée. En effet, un épithélium jonctionnel de 2 mm de
hauteur se forme autour de l’implant permettant un sertissage gingival. Entre la base de cet
épithélium et le sommet de la crête osseuse, une épaisseur de 1,5 mm de tissu conjonctif est
retrouvée, que ce soit pour les implants enfouis ou non. On retrouve donc un « espace
biologique » proche de celui formé autour d’une dent. Cette formation de tissu conjonctif
dépend de la liaison ankylotique ferme de l’implant avec le tissu osseux. La muco-intégration
n’est donc possible qu’en cas d’ostéo-intégration. De même, elle ne se réalise qu’en l’absence
de plaque bactérienne sinon l’attache épithéliale ne peut se former. Les parties implantaires
exposées dans la cavité buccale doivent donc être particulièrement bien polies.[34,87]

L’os péri-implantaire est un tissu biologique en activité constante, subissant des

périodes de résorption, et d’apposition. Cette activité osseuse doit conduire à l’ostéo-
intégration de l’implant. Une fois la sertissure gingivale établie, l’os péri-implantaire présente
donc toutes les caractéristiques d’un os en remaniement non perturbé. En effet, quand MISCH
[cité par 22]
résume les étapes de cicatrisation osseuse, on note un remodelage osseux complexe :

1- Chirurgie initiale : préparation par ostéotomie.

2- Cicatrisation osseuse : réponse cellulaire et établissement d’une interface implant-
os après chirurgie (stabilisation primaire).
3- Maturation de l’interface osseuse après l’achèvement de la cicatrisation de la
préparation osseuse.
4- Mise en charge prothétique : l’os est soumis aux charges occlusales.
5- Lyse osseuse autour de l’implant en réponse à la mise en charge : l’os est remplacé
par une matrice fibro-cellulaire.
6- L’ossification commence dans la matrice fibro-cellulaire.
7- Ossification complète : début du remodelage de l’os réparé.

19
 8- Os mature à nouveau à l’interface avec l’implant.
9- Maintenance d’un os en bonne santé par une hygiène dentaire correcte et par
ajustage des dysharmonies occlusales. En effet, selon BLAIRMONT [cité par 22], toute
surcharge induit la souffrance voire la mort ostéocytaire, d’où une résorption
limitée à la zone de surcharge.

L’ostéo-intégration se déroule donc en deux phases [34] :

- La stabilisation primaire, permettant l’ancrage mécanique de l’implant,

- Puis la stabilisation secondaire caractérisée par une cohésion biologique entre la
surface implantaire et le tissu osseux.

Le succès de la première phase dépend surtout [34] :

- de la densité osseuse,
- du volume d’os disponible,
- de la technique chirurgicale
- et de la morphologie de l’implant utilisé.

Un implant conique, à col large, posé de façon atraumatique sur un site implantaire bien
vascularisé de façon à assurer un ancrage bicortical, dans un os de bonne qualité aura donc de
fortes chances de succès.

En fait, la capacité d’un implant à s’ostéo-intégrer dépend de six facteurs dont il faut tenir
compte pour obtenir des résultats prévisibles [34] :

- la biocompatibilité du matériau,
- la morphologie de l’implant,
- l’état de surface implantaire,
- la préparation du site osseux,
- la technique chirurgicale,
- les conditions de mise en charge.

20
 [cités par 11]
LEKHOLM et ZARB proposent une classification des types osseux afin
d’évaluer leur qualité :

- Type I : presque la totalité de l'os maxillaire est composée d'os compact homogène,
- Type II : une épaisse couche d'os compact entoure un noyau d'os trabéculaire
dense,
- Type III : une mince couche d'os cortical entoure un noyau d'os trabéculaire dense
présentant une résistance favorable.
- Type lV: une mince couche d'os cortical entoure un noyau d'os trabéculaire de
faible densité.

Cette classification permet de moduler certains paramètres implantaires et notamment

la longueur et le diamètre de l’implant comme le montre MISCH [cité par 19] .
En effet, plus l’os est dense, plus le nombre de cellules osseuses sera important et, a fortiori,
les espaces médullaires en contact avec l’implant seront moins nombreux. On peut donc en
déduire la longueur d’implant à poser.

Surface implantaire en Longueur minimum

Type d’os contact avec des cellules d’implant conseillée
osseuses selon POINTRAS[cité par 19]
Os type I 90% 8 mm
Os type II 75% 10 mm
Os type III 50% 12 mm
Os type IV 25% 14 mm

De plus, il faut savoir que pour une longueur d’implant donnée, le fait d’augmenter le
diamètre de l’implant de 0,25mm permet d’augmenter la surface de contact os-implant de
10%. Lorsqu’une implantation est indiquée malgré un os peu dense, on privilégiera donc des
implants longs et de gros diamètre.[19]

La densité osseuse joue aussi sur le délai de cicatrisation. Bien qu’un délai minimal de
3 mois à la mandibule et de 6 mois au maxillaire soit admis avant la mise en fonction des
implants[34], il doit être ajusté en fonction de la qualité osseuse. Les examens clinique et
radiographique sont primordiaux à ce niveau puisque c’est eux qui permettent de constater
l'obtention de l'ostéo-intégration.

21
 Ainsi, certains auteurs ont défini des critères de succès d’ostéo-intégration.
Albreksson, en 1986[7], différencie :
- Des critères cliniques :

o Immobilité, même après dépose de la supra-structure.

o Son clair à la percussion
o Absence de syndrome infectieux douloureux
o Absence de paresthésie permanente

- Des critères radiologiques :

o Absence d’espace radioclair péri-implantaire

o Perte osseuse inférieure à 0,2mm par an après la première année. En
effet, la résorption osseuse doit se limiter à la région cervicale de
l’implant.

Zarb en 1989[86] énonce certains paramètres objectivant un succès implantaire :

o Absence de mobilité de l’implant

o Absence d’espace radioclair péri-implantaire
o Perte osseuse marginale physiologique
o Confort du patient
o Profondeur du sillon gingivo-implantaire stable
o Etat gingival non inflammatoire
o Aucun dommage aux dents adjacentes
o Pas d’atteinte du canal mandibulaire, du sinus maxillaire ou des fosses nasales
o Apparence (esthétique) convenable
o Absence d’infection persistante

Outre ces critères objectifs, le succès implantaire ne peut être évoqué que si le patient
est satisfait de son traitement que ce soit d'un point de vue fonctionnel, esthétique,
psychologique ou social. Ainsi, un patient édenté total attend de son traitement une
amélioration fonctionnelle alors qu'un patient présentant un édentement unitaire antérieur

22
attend une amélioration esthétique de son sourire. Bien évidemment l'âge, la personnalité, la
motivation et le niveau social et psychologique du patient jouent un rôle essentiel dans
l'acceptation du traitement prothétique [94].
On peut donc prédire qu’un implant posé dans un os de type I, II ou III a de grandes
chances de succès (97%) alors qu’une implantation dans un os de type IV est beaucoup plus
hasardeuse. Ainsi, JAFFIN et BERMAN, en 1991[cités par 11], rapportent 35 % d'échecs sur 5 ans
dans un os de ce type. De même JOHNS et coll., en 1992[cités par 11], observent un taux d'échec
de 28 % à 5 ans. Dans une étude rétrospective multi-centrique portant sur 198 fixtures,
ENGQUIST et coll., en 1988[cités par 11], rapportent un taux d'échec de 26 % à 5 ans. Toutefois,
pour VAN STEENERGHE et coll., en 1990, et BAHAT, en 1992[cités par 11], le taux d'échec dans
un os de type IV est proche de celui obtenu dans un os de type I, Il ou III.

2.3 Les différents types de prothèses sur implant

Le traitement implantaire permet une meilleure stabilité des prothèses amovibles,

notamment mandibulaire, voire même de proposer une solution fixée pour des patients
totalement édentés. La mastication et souvent l’élocution du patient sont ainsi grandement
améliorées augmentant son confort et son image de lui-même. De même, les implants
permettent de restaurer un édentement unitaire sans léser les dents adjacentes.

En fait, les indications prothétiques sont diverses :

- Manque de rétention d’une prothèse amovible.

- Instabilité d’une prothèse amovible.
- Inconfort fonctionnel avec une prothèse amovible.
- Refus psychologique d’une prothèse amovible.
- Nombre insuffisant de piliers dentaires résiduels.
- Mauvaise répartition de ces piliers sur l’arcade.
- Absence de piliers naturels pour réaliser une prothèse fixée.
- Edentement unitaire avec dents adjacentes saines.
- Agénésies dentaires.

2.3.1Prothèse fixée.

23
 La prothèse ne peut être posée à même l'implant. Un moignon prothétique ou pilier
implantaire est adapté sur l'implant puis la suprastructure est posée dessus. Ce pilier est
classiquement vissé à l'implant par une vis en or ou en titane avec un couple de 35 N.cm.[34].
La suprastructure, quant à elle, peut être vissée ou scellée. Dans le premier cas, la
couronne est généralement vissée par une vis en or sur le pilier à 10 N.cm. : ceci ne se réalise
que pour les reconstitutions plurales où les forces masticatoires se répartissent sur les
différents supports. Sur une reconstitution unitaire, on préférera transvisser la couronne
directement sur l'implant à l'aide d'une vis en or à 32 N.cm.[34] Dans tous les cas, le fait de
visser la suprastructure permet de démonter facilement la prothèse pour la modifier selon
l’évolution des dents restantes et d’obtenir une connexion précise avec l’intermédiaire de
pilier usiné[24]. Cependant, l’esthétique est souvent compromise par le passage de la vis qui, de
plus, demande une vigilance particulière lors de la maintenance (fracture, desserrage…). La
prothèse scellée, quant à elle, présente une esthétique correcte avec une surface occlusale
prothétique proche de la naturelle, facilitant l’équilibration occlusale. Le ciment de
scellement, qui ne devra pas déborder en sous-gingival, facilite l’obtention d’une adaptation
passive et joue un rôle d’amortisseur face aux contraintes occlusales. De plus, la résistance au
dévissage et à la fracture des vis est nettement plus élevée. En outre, la conception de la
prothèse est plus proche de la conventionnelle maîtrisée par le praticien. Ceci dit,
l’inamovibilité de la construction rend son démontage malaisé et ne permet pas de suivre
l’évolution des dents persistantes. De même, la gestion des complications, notamment
prothétiques, y est plus difficile.[34]

Couronne scellée Couronne

Pilier implantaire vissé transvissée
Vis

Implant

Figure 4 : Schéma d’une prothèse scellée et d’une prothèse transvissée.

Une reconstitution fixée de grande étendue est également possible par l’utilisation de
bridges sur pilotis. Il s’agit du concept des prothèses implanto-portées à la Bränemark,

24
présentant un recul clinique d’environ trente ans. Ces prothèses, en résine, sont vissées sur
quatre à six fixtures. Elles sont également munies de fausses gencives permettant un meilleur
soutien des tissus mous, comparable à celui obtenu par une prothèse amovible.[23]

2.3.2Prothèse amovible.
Les prothèses amovibles implanto portées sont composées de trois parties[17] :
 Une infrastructure métallique coulée qui assure la solidité et la connexion
rigide à l’implant.
 Une base en résine qui fixe les dents à l’infrastructure
 Les dents artificielles

2.3.2.1Prothèse amovible partielle.

Toute prothèse partielle peut trouver un complément de rétention par le biais
d’attachements de précision supportés par des implants. [31]

2.3.2.2Prothèse amovible complète.

Un des principaux motifs de consultation en implantologie est l’instabilité d’une prothèse

amovible complète, notamment mandibulaire. Pour y remédier, en restant dans une solution
amovible, différents types d’attachements sur implants peuvent être proposés. Ainsi, MISCH
[cité par 20]
propose 5 options de traitement en fonction du nombre et de la position des implants
qu’il peut placer dans la partie symphysaire de la mandibule :

• Deux implants avec deux attachements boules : la prothèse complète est rétentive mais
n’est pas stabilisée.
• Deux implants reliés par une barre de conjonction : des complications peuvent
survenir dans le cas d’arcade en V. En effet, la barre doit suivre la forme de l’arcade
engendrant donc des axes de forces très différents des axes implantaires provoquant
ainsi un moment de déflexion important. Cette option n’est donc indiquée que dans les
cas d’arcade carrée.

25
 • Trois implants reliés par une barre : Le moment de flexion, par rapport à l’option
précédente est divisée par trois et la flexion de la suprastructure par 6.
• Quatre implants reliés par une barre avec un cantilever distal : le nombre et la position
des implants autorisent alors le cantilever.
• Cinq implants reliés par une barre avec un cantilever plus étendu : dans ce cas on se
rapproche de l’indication d’une prothèse fixée.

Ces attachements, liens entre l’implant et la prothèse, ont été classés par KHAYAT et coll,
1990 [cité par 20] en 2 catégories : les barres de conjonction et les attachements unitaires.
Le choix de l’attachement se fait selon différents critères :

- quantité intrinsèque rétentive de l’attachement

- encombrement réduit et faculté d’intégration dans la construction prothétique
- aptitude à solliciter au minimum les implants
- faculté de permettre des degrés de liberté à la prothèse
- facilité de mise en œuvre technique au cabinet
- forme simple facile à nettoyer
- faculté à conserver sa capacité dans le temps
- simplicité d’utilisation par le patient
- coût global du système

Le système de connexion n’est actif que lors des mouvements d’insertion et de

désinsertion de la prothèse.
Les attachements axiaux ne sont indiqués que si les implants sont parallèles ou si la
forme du segment édenté ne permet pas la réalisation d’une barre rectiligne.
Il est important de supprimer tout excès osseux entre les implants qui pourraient gêner
la réalisation de la barre. [88]

26
  Les barres de conjonctions.[19]

Figure 5 : Barre de conjonction.

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Ce système relie les implants placés sur l’arcade et permet une répartition des forces
de mastication sur les implants qui les supportent. De plus, elle permet une rétention
satisfaisante de la prothèse. Cependant, c’est un système de rétention onéreux qui nécessite
une hauteur d’intrados prothétique suffisant pour loger les moyens de rétention de la prothèse.
Cette rétention est alors assurée par des cavaliers disposés dans l’intrados prothétique qui va
venir se clipper sur la barre.

27
 Figure 6 : Cavaliers
« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Différents types de barre sont possibles :

 La barre d’Ackermann.
C’est un fil d’or qui peut être façonné selon les contours plus ou moins compliqués des
crêtes édentés : elle peut donc suivre la forme de la crête dans les trois sens de l’espace entre
deux implants. Elle existe sous trois formes : ronde, ovale et ovoïde.
La barre standard fait 1,8mm de diamètre, mais il existe une micro barre à 1,3mm.

 La barre de Dodler.
Cette barre suit la forme générale de l’arcade en réalisant des angulations au niveau de
chaque implant et au changement de direction. Il est donc préférable que l’arcade soit en U
afin que la barre se trouve en regard de l’axe antérieur de la crête : une arcade en V placerait
la barre trop en lingual ce qui rendrait la prothèse plus encombrante.
Contrairement à la précédente, seule la forme ovoïde est utilisée car elle permet un
mouvement de rotation. La pièce cavalière, en forme de gouttière profilée en U, activable par
serrage, fixée sur la prothèse, ne touche la barre qu’au niveau de la plus grande longueur du
fait de la section ovoïde.

 Les attachements unitaires.[19]

Figure 7 : Partie mâle de l’attachement

28
 (implanto-portée)

Figure 8 : Partie femelle de l’attachement

(intrados prothétique)

Par rapport à la solution précédente, ce système est de réalisation technique plus facile avec
possibilité d’utiliser des attachements préfabriqués, réduisant ainsi le nombre d’étapes de
laboratoire. En outre, l’hygiène de ce type d’attachement est plus aisée par le patient.

 Les boutons pressions.

Simples à réaliser, économiques, peu encombrants, et assurant une bonne rétention

prothétique tout en évitant une trop forte sollicitation des implants, les boutons pression
peuvent s’adapter à la plupart des cas cliniques.[Enquist 1988, Merickse-Sterne 1992 cités par 19]
Ils se décomposent en deux parties :

• La partie mâle est solidaire de l’implant.

• La partie femelle appartient à la structure prothétique.

Généralement préfabriqués, ils peuvent également être coulés lorsque les implants sont
divergents afin de paralléliser les axes.

 Les attachements magnétiques.

Ils sont principalement indiqués quand les axes implantaires divergent car, dans tous
les cas, la prothèse pourra être insérée. Malheureusement, ces aimants sont sujets à des
problèmes de corrosion dus essentiellement au manque d’homogénéité des différents

29
 [DRAGO, 1991 cité par 19]
matériaux qui le composent . De plus, ils ont tendance à s’user perdant ainsi
progressivement leur magnétisation spontanée induisant donc une diminution de la rétention
dans le temps. Par conséquent, Manne en 1983[cité par 19] préconise de les changer tous les ans.
La question sur les conséquences de la présence d’une force électromagnétique dans la
cavité buccale peut également être soulevée.

30
 Les prothèses complètes implanto ou muco-implanto-portées présentent donc de
multiples avantages[19,34] :

- La résorption osseuse est ralentie au niveau de la crête osseuse résiduelle par la

mise en place d’implants. Avec une overdenture sur implants, la perte osseuse est
de 0,6mm pendant cinq ans puis de 0,1mm par an [ADELL, 1981 et NAERT, 1991 cités par 19]
- Le soutien et le remplacement des tissus mous permettent une amélioration nette
de l’esthétique vis-à-vis d’une solution fixée.
- La prothèse amovible réalisée est stable et l’occlusion est donc reproductible,
permettant les mouvements latéraux de la prothèse et la direction des forces
longitudinalement.[JAMB,1986 cité par 19]
- L’efficacité masticatoire est améliorée de 20% par rapport à une prothèse totale
traditionnelle.[RISSIL, 1976 cité par 19]
- La stabilité de la prothèse permet d’améliorer la phonation du patient.
- La rétention étant assurée par les implants, on ne cherche plus d’extension
vestibulaire ni à recouvrir les tissus mous. La prothèse est ainsi moins
encombrante.
- Cette technique présente un grand intérêt en traumatologie et en cancérologie où
les défauts osseux et des tissus mous sont parfois importants. Ils sont ainsi
remplacés de manière acceptable sur le plan fonctionnel et esthétique.
- Les implants pouvant être posés dans la zone symphysaire uniquement, les
impératifs anatomiques sont moins contraignants.
- Ces prothèses sont plus faciles à entretenir qu’une prothèse fixée sur implant.
- Les parafonctions ont des effets limités étant donné que l’overdenture peut être
retirée la nuit.

Cependant, comme tout traitement, elles présentent aussi quelques inconvénients[19,34] :

- L’inconvénient majeur est relatif au patient et à sa capacité psychologique à

intégrer la prothèse, comme pour toute solution amovible.
- Les règles de biomécanique doivent être respectées rigoureusement dans le choix
du nombre d’implants et de leur répartition ainsi que dans les concepts
prothétiques.
- Les pièces à durée de vie courte, tels les cavaliers s’usent rapidement nécessitant
leur remplacement.

31
2.4 Déroulement opératoire.

2.4.1Bilan pré implantaire.

La mise en place d’un implant n’est pas un acte anodin. Différents points sont à
éclaircir avant de la réaliser. C’est le rôle du bilan pré-implantaire.

 Le motif de consultation du patient.[34]

Les indications implantaires se diversifiant, les consultations en implantologie se

multiplient. Mais pour tout patient, il faut précisément noter son motif de consultation et
savoir si l’on y répondra vraiment. En effet, certains patients attendent des « miracles » de la
part de l’implantologiste. Il faudra alors expliquer les possibilités d’une implantation mais
également ses limites avant de s’engager dans un traitement lourd, onéreux et long qui au
final ne correspondra pas à l’attente du patient.

 Les antécédents dentaires.[34]

L’origine de la perte des dents doit être connue. En effet, une avulsion par traumatisme
ou une perte spontanée liée à une parodontite agressive entraîne un pronostic différent du site
à implanter. Toute maladie parodontale doit notamment être traitée avant implantation sinon
le risque de perdre l’implant par péri-implantite est élevé.
L’hygiène du patient sera également notée à ce niveau et une motivation sera réalisée
si nécessaire. Une mauvaise hygiène de vie est une contre-indication tant que le patient n’est
pas capable de corriger ses habitudes néfastes.

32
  Le profil psychologique du patient.[34]

C’est une des étapes les plus difficiles du bilan pré-implantaire. Il faut prendre le
temps de discuter avec son patient pour vérifier que sa demande ne dissimule pas un mal-être
profond qui ne sera pas résolu par l’acte implantaire.
De plus, il faudra évaluer la motivation du patient. Si l’on tente de traiter un patient ignorant,
sans motivation, cela devient un vrai désastre, aussi bien pour le patient que pour le
thérapeute. A ce stade, le patient doit être conscient que le traitement implantaire demande
une rigueur particulière, que ce soit sur le plan hygiénique que sur le plan du suivi après
implantation.
Un patient non motivé, avec une hygiène bucco-dentaire défectueuse et ne voulant pas
revenir régulièrement par la suite pour vérifier la bonne intégration de son implant et de sa
prothèse ne doit pas être implanté dans l’immédiat.

 Le bilan médical.

Bien que peu de pathologies représentent une contre-indication absolue, plusieurs

situations rendent la chirurgie implantaire risquée. Dans ce cas, l’avis du médecin traitant
devient indispensable. De même, en cas de doute, outre un bilan sanguin pré-opératoire, un
examen cardio-vasculaire et un électrocardiogramme, notamment chez les patients de plus de
45 ans, peut être indiqué.
Un patient trop jeune, n’ayant pas terminé sa croissance osseuse ne pourra pas être
implanté. En effet, l’implant étant ankylosé, il bloquerait la croissance des maxillaires.

Lors de l’interrogatoire médical du patient, il est important de noter la présence de

certaines pathologies, telles que [34]:

 Pathologies cardio-vasculaires à risque oslérien.

33
  Insuffisance coronarienne non contrôlée ou infarctus du myocarde
récent.

Chez les patients non stabilisés après un infarctus, l’intervention peut déclencher un
stress chirurgical qui pourrait à son tour provoquer une vasoconstriction incontrôlée avec un
risque de tachyarythmie.

 Prothèses valvulaires.
 Pathologies rénales.

Lors de troubles, il est sage de s’assurer qu’ils ne sont pas une contre-indication et
qu’ils ne compromettent pas le métabolisme calcique.
L’insuffisance rénale chronique est la seule contre-indication réelle à toute implantation ou de
mise en place d’une greffe osseuse.

 Pathologies hépato-pancréatiques.

Les troubles biliaires et les hépatites infectieuses ou virales (hormis les formes sévères
B, C ou E) ont très peu d’effets destructeurs sur le succès à long terme des implants. Une
atteinte importante du foie ou du pancréas peut en revanche causer un grave préjudice au
résultat du traitement implantaire.

 Pathologies hématologiques.

L’hématopoïèse correcte est essentielle au succès implantaire à long terme ainsi que
pour la chirurgie reconstructrice.
La coagulation sanguine doit pouvoir se réaliser dans de bonne conditions afin d’éviter une
hémorragie pouvant être préjudiciable au patient.
La prise d'anti-coagulants ou anti agrégants plaquettaires doit donc être prise en compte.

34
  Pathologies endocriniennes.

Les diabétiques résistants aux traitements présentent une angiopathie qui peut les
prédisposer à une dégénérescence tissulaire (microangiopathie diabétique) pouvant
compromettre la cicatrisation et accentuant le risque infectieux.
Une déficience hormonale sévère dans au moins deux familles différentes
d’hormones (thyroïde, parathyroïde, pancréas, surrénales, glande pituitaire, hormones de
reproduction) contre-indiquent l’acte implantaire.

 Séropositivité et SIDA.

Les statistiques actuelles placent leur espérance de vie entre 15 et 20 ans après
l’infection primaire. Les soins doivent donc être réalisés dans le but d’améliorer la fonction, le
confort et le soulagement du patient.
La mise en place d’un implant sur un patient séropositif à charge virale non détectable
est possible après contrôle du taux de lymphocytes T4 qui doit être supérieur à 150/mm3 et si
le dosage de l’antigène P24 est négatif.

 Immunodépression thérapeutique ou iatrogène.

La prise de corticostéroïdes entraîne un retard de cicatrisation accompagné de troubles

dans le métabolisme phosphocalcique (ostéoporose) et une aplasie médullaire. L’usage
prolongé de ces produits peut inhiber la formation osseuse. Si des corticoïdes sont présents
exclusivement pour leurs propriétés anti-inflammatoires, la contre-indication peut être
simplement levée en changeant la médication pour l’un des nombreux AINS.

 Tumeurs malignes bucco-pharyngées.

Elles doivent être analysées. S’il n’y a pas de raison évidente pour suspecter, à court
ou moyen terme, des métastases ou une extension de la tumeur chez un patient présentant par
ailleurs un examen systémique satisfaisant, l’implantologie pourra améliorer sa santé et son
confort buccal évitant ainsi de prolonger indéfiniment l’attente jusqu’à ce que l’on soit sûr
qu’il n’y ait pas de récidive. Dans tous les cas, le rapport bénéfice/ risque doit primer : il
détermine si l’acte implantaire peut être réalisé.

35
  Chimiothérapie en cours ou radiothérapie dont le champ
d’irradiation concerne la zone à implanter.

Le dysfonctionnement des mécanismes de défense, une altération du système

vasculaire intracellulaire et une inhibition de l’ostéo-induction sont les principales
conséquences d’une radiothérapie. Ceci peut conduire à une ostéoradionécrose dont les
conséquences sont gravissimes. Cependant, certains auteurs[93] posent des implants en terrain
irradié après un délai de cicatrisation.
Vis à vis de l’implantologie, on ne connaît pas les répercussions des médicaments
utilisés dans les chimiothérapies anticancéreuses actuelles, pour autant qu’elles existent. Une
collaboration étroite entre le chirurgien implantaire et l’oncologiste est donc obligatoire. Par
contre certains médicaments (dont les bisphosphonates) sont totalement incompatibles avec
les chirurgies implantaires et les reconstructrices simultanées. Les médicaments suivants
permettent l’implantation après un minimum de six mois après leur arrêt :[29]

36
 Type de Familles Appellation Complications
médicament ou thérapeutiques commerciale principales,
agent troubles ou
anticancéreux organes touchés
Antimétabolites Antifoliques Méthotrexate® Thrombopénie,
ostéogenèse
Alkylants Moutardes à Ifosfamide® Sang, ostéogenèse
l’azote Stéptozocine® Reins, foie, sang
Nitroso-urées Amétycine® Reins, foie, sang
Mitomycine
Poisons de fuseau Vinca-alcaloides Vincristine® Reins, foie, sang
Agents scindants Bléomycine Bléomycine® Fibrose pulmonaire
Cytolytiques Plycamycine Mithramycine® Reins, foie, sang,
calcium +++
Stéroïdes Progestatifs Médroxyprogestérone®
Ethynodiol®
Noréthistérone® Reins, foie

Oestrogènes DES
4 NaFosfestrol® Reins, foie
Interférons Int-F. alpha-2a Introna® Déshydratation,
Int-F. alpha-2b thyroïde,
parathyroïdes
Roferon-A®
Interleukine 2 Aldesleukine-2 Proleukin ® Cardio-nephro-
hepato-myélo-
toxique

Les intercalants ne semblent pas présenter d’effets péjoratifs en implantologie.[29]

37
  Pathologies respiratoires.

Une bronchite chronique peut compliquer l’acte opératoire, le patient pouvant avoir du
mal à respirer durant l’intervention et tousse beaucoup.

 Pathologies gastro-intestinales.

Un reflux gastro-oesophagien doit être repéré car il provoque un milieu acide en

bouche qui peut nuire à l’état gingival du patient

 Pathologies osseuses.

La densitométrie osseuse devrait être utilisée systématiquement pour tous les patients
qui présentent des signes cliniques de fragilité osseuse.
La ménopause entraîne des troubles du métabolisme phosphocalcique. L’absorption
quotidienne de calcium peut être perturbée aboutissant à une véritable affection métabolique
de l’os qui devient alors déminéralisé et de mauvaise qualité.
L’ostéomalacie résistante au traitement ou rachitisme peut conduire à la non
intégration de l’implant et augmente sérieusement le risque d’infection.
La prise de biphosphonates, influant sur le métabolisme osseux, doit également être prise en
compte.

 Pathologies dermatologiques et muqueuses.

Elles sont souvent synonymes de pathologies générales qui doivent être diagnostiquées
avant l’acte implantaire.

 Epilepsie non contrôlée.

Des mouvements incohérents peuvent perturber le bon déroulement du traitement implantaire.

38
  Pathologies neuro-psychiatriques : schizophrénie, paranoïa, hystérie,
dysmorphophobie, dégénérescence cérébrale ou sénile.

La maladie de Parkinson, Alzheimer ou d’autres maladies dégénératives peuvent

contre-indiquer la chirurgie implantaire. En effet, un patient parkinsonien ne parviendra pas à
rester la bouche ouverte suffisamment longtemps pour réaliser la chirurgie. De même, un
patient Alzheimer n’ayant pas toutes ses facultés ne peut véritablement consentir aux soins.
Beaucoup de médicaments psychotropes provoquent une sécheresse buccale, une
irritation des muqueuses et une polyaphtose qui peuvent endommager les tissus péri-
implantaires. On évitera la chirurgie implantaire chez des patients schizophrènes qui ne sont
pas sous surveillance stricte.

 Atteinte de l’habileté manuelle (liée à la sénescence).

Le manque de dextérité va compromettre l’hygiène bucco dentaire et ne sera pas

compatible avec l’implantologie.

 Tabagisme.

Le tabagisme est le point de départ des troubles au niveau des mécanismes

d’angiogenèse intra osseuse qui contribuent à la formation et à la maintenance de l’os, ainsi
que des tissus mous parodontaux et péri-implantaires.
Les gros fumeurs (plus de 20 cigarettes par jour) cicatrisent mal, ont une perte osseuse
relativement accélérée et des troubles en relation avec une hygiène buccale vraiment
déficiente.

 Alcoolisme sévère ou chronique.

Il conduit vers des troubles hépatiques, la cirrhose et l’aplasie médullaire avec une
cascade de complications possibles comme des désordres plaquettaires, infarctus de détresse,
anévrisme et risque d’hémorragie insidieuse. Ces patients présentent un retard de cicatrisation
aggravé par la malnutrition, des désordres psychologiques, une hygiène mal comprise et un
risque majeur d’infection.

39
  Toxicomanie.

Le toxicomane a une perte du sens des priorités, une moindre résistance aux maladies,
une prédisposition à l’infection et à la malnutrition, des troubles psychologiques, un manque
d’hygiène et une difficulté à maintenir un suivi.

 L’examen clinique.[34]

Pour des raisons didactiques, on peut le dissocier en deux parties :

 L’examen exobuccal.

Il doit s’attarder sur l’examen :

 Des articulations temporo-mandibulaire :

On essaiera de repérer les pathologies articulaires et les perturbations de la mobilité
mandibulaire.
 De l’ouverture buccale :
Elle doit être suffisante pour permettre l’accès au site à implanter. Il faut tester cette ouverture
par l’introduction du plus long foret monté sur la pièce rotative.
 Des parties molles. (plancher buccal, joue, freins)
 De la symétrie du visage.
 Du profil facial.
 De l’harmonie des étages faciaux.
 De la dimension verticale.
 De la morphologie des lèvres et du sourire :

Un sourire gingival doit notamment être repéré.

40
  L’examen endobuccal.

Il doit comporter :

 Un bilan parodontal et endodontique:

Un implant ne peut être posé en présence d’un risque infectieux local.
 Une analyse occlusale :
Elle permet d’intégrer les futures restaurations prothétiques dans le schéma occlusal du
patient.
 Une étude prothétique :
La distance inter occlusale doit notamment être mesurée afin de s’assurer qu’elle soit
suffisante pour introduire un implant.
 Une évaluation esthétique :
La ligne du sourire, la forme de l’arcade, la qualité et la quantité de gencive kératinisée, la
hauteur des collets, le rapport avec les dents antagonistes et voisines, le soutien des lèvres, les
diastèmes...doivent être relevés
 Une palpation du volume osseux du site à implanter :
On peut augmenter le volume d’un os insuffisamment épais par une greffe osseuse qui sera
alors à prévoir dans le plan de traitement.

41
  L’examen radiologique.[34]

Un bilan radiographique composé d’un orthopantomogramme, de radiographies

rétroalvéolaires de la zone à implanter et des dents voisines ainsi qu’un examen
tomodensitométrique est nécessaire pour visualiser le site implantaire et permettre de choisir
l’implant le plus adapté à la situation clinique.
Les clichés tomodensitométriques sont les seuls à permettre une visualisation précise
du site implantaire. Les obstacles anatomiques peuvent y être repérés et la densité et le
volume osseux mesurés. Des calques figurant des implants peuvent être posés sur ces clichés
afin de déterminer la longueur et le diamètre le plus adapté à la situation. L’apex implantaire
doit se trouver à 2 mm du nerf alvéolaire inférieur, et une distance minimale de 1,5 mm entre
un implant et une dent et de 3 mm entre deux implants doit être respectée. De même, il doit
subsister au moins 1 mm d’os autour de l’implant en vestibulaire et en lingual ou palatin. Le
point d’émergence de l’implant doit se trouver centré par rapport à la dent et l’axe implantaire
doit coïncider avec les axes dentaires des dents adjacentes. Tous ces facteurs permettent donc
de choisir l’implant qui répondra de façon la plus fiable à tous les impératifs esthétiques et
fonctionnels.

42
 Figure 9 : Scanner préimplantaire
Photographie des docteurs LEBORGNE et SAFFARZADEH

43
  L’examen pré prothétique.[34]

La future prothèse doit guider l’emplacement des futurs implants. Pour cela, des
modèles d’étude sont réalisés et montés sur articulateur. Les rapports inter arcades sont ainsi
définis et les possibles interférences occlusales visibles. Ceci permet également de vérifier
l’espace prothétique disponible et de réaliser les actes nécessaires pour qu’il soit compatible
avec la pose de la future prothèse (coronoplasties, extractions…).
Puis des cires de diagnostic sont réalisées sur ces moulages à l’emplacement de la
future prothèse. Ils permettent de déterminer la position idéale des futurs implants et de
prévisualiser le rendu fonctionnel et esthétique final.

Wax up

Figure 10 : Cire de diagnostic

(Photographie du Dr POUCH )
A partir de ces wax up, un guide radiologique en résine acrylique ou thermoformée
peut être réalisé avec un matériau radio-opaque de type gutta qui permettra de visualiser

44
l’emplacement idéal de la future suprastructure sur les coupes scanner. Ce guide peut par la
suite être modifié en guide chirurgical pour faciliter le placement des implants.
Des photographies, exo et endobuccales, sont réalisées au moment de cet examen
préprothétique afin de pouvoir suivre l’évolution du patient dans le temps.

 Les contre-indications absolues.

 Troubles psychologiques majeurs.

 Cardiopathies à risque et patients à risque oslérien.
 Pathologies systémiques non contrôlées.
 Dépendance alcoolique ou médicamenteuse.
 Patient n’ayant pas terminé sa croissance osseuse.

45
 M. CHANAVAZ [29] présente les effets des implants et des chirurgies de reconstruction
osseuse sur les patients présentant des contre-indications absolues :

Etat de santé Risques sur l’état de Gravité des Pérennité à long

santé du patient complications post terme des systèmes
opératoires implantaires
immédiates
Infarctus du myocarde ++++ + ++
récent (moins de 6
mois)
Porteurs de prothèses ++++ + ++
valvulaires
Insuffisance rénale ++++ ++++ Incertaine
sévère
Diabètes résistants +++ ++++ Incertaine
aux traitements
Ostéoporose ++ ++++ +
secondaire
généralisée
Alcoolisme sévère ou +++ ++++ Incertaine
chronique
Ostéomalacie + +++ +
résistante au
traitement
Radiothérapie en +++ ++++ Incertaine
cours
Déficience hormonale ++ ++++ +
sévère
Toxicomanie ++ ++ +
Gros fumeur ( > 20 ++ ++ +
cig/j )
Le nombre de + représente le degré de complications consécutives à la chirurgie implantaire
et/ou à la chirurgie de greffe, un + étant le moins compliqué (et le moins prédictible dans la
colonne de "pérennité") et quatre ++++ le plus compliqué (et le plus prédictible dans la
colonne de "pérennité").

 Les contre –indications relatives.

 Volume et/ou quantité osseuse insuffisante.

 Distance interocclusale insuffisante.
 Patient à risque : patient irradié, bruxomane, maladie parodontale
non stabilisée, tabagisme, SIDA, patients à risque oslérien de
groupe B…
 Présence d’obstacles anatomiques : sinus, nerf alvéolaire inférieur...

46
 [29]
M. CHANAVAZ présente les effets des implants et des chirurgies de
reconstruction osseuse sur les patients présentant des contre-indications relatives.

Etat de santé Risques sur Fiabilité à long Efficacité des Fiabilité à long
l’état de santé terme des traitements terme des
du patient implants, en médicaux avant implants après
absence d’un chirurgie diagnostic et
diagnostic et implantaire traitements
d’un traitement efficaces
efficace
SIDA ++++ Incertaine ++ Incertaine
Séropositivité +++ ++ ++ +++
Utilisation +++ ++ ++ +++
prolongée de
corticostéroïdes
Troubles +++ + ++ +++
phosphocalciques
Troubles +++ ++ ++ ++++
hématopoïétiques
Tumeurs bucco – +++ Incertaine ++ +++
pharyngées
Chimiothérapie +++ Incertaine ++ +++
en cours
Troubles rénaux ++ Incertaine ++ +++
mineurs
Troubles hépato- +++ Incertaine ++ +++
pancréatiques
Troubles +++ Incertaine ++ +++
endocriniens
multiples
Troubles + + ++ +++
psychologiques Variable ou
et psychose incertaine
Mauvaise ++ + +++ +++
hygiène de vie
Tabagisme ++ + ++ +++
Variable ou
incertaine
Manque de Incertaine + ++ ++
compréhension et
de motivation
Plan de Incertaine Variable ou Variable ou ++
traitement incertaine incertaine
irréaliste

Le nombre de + correspond successivement au degré de gravité de complications, à la

réaction de patient aux traitements et à la longévité du corps implanté. Un + est le moins
compliqué ou le moins favorable et quatre ++++ est le plus compliqué ou le plus fiable.

47
 Une fois ce bilan pré implantaire réalisé et les résultats compilés, un plan de traitement
peut être établi.
Avant de commencer le traitement implantaire, le patient doit être informé des
résultats de l’examen préopératoire, du traitement planifié, des résultats prévus et des risques
encourus.

2.4.2Premier stade chirurgical. [34]

Il consiste en la mise en place de l’implant dans l’os du site à implanter. Pour cela,
après installation du patient, désinfection intra et péribuccale et anesthésie, un lambeau muco-
périosté est levé et, à l’aide du guide chirurgical si besoin, la corticale osseuse est trépanée à
l’emplacement de l’implant par une fraise à os boule sous irrigation. Puis une série de forets
est passée selon le diamètre, l’axe et la longueur prévue lors de l’étude pré-implantaire. Ces
deux derniers critères sont vérifiés au fur et à mesure du passage des forets grâce à des jauges
de profondeur. Si l’implant n’est pas auto-taraudant, ou que l’os est particulièrement dense,
un taraud est passé pour réaliser le filetage dans l’os. Sinon l’implant est posé en vissant
doucement (20-40 tr/min) sur contre-angle ou à l’aide d’une clé dynamométrique. Sa mise en
place est vérifiée par contrôle radiographique.
Si l’implant est de type enfoui, une vis de couverture est vissée sur l’implant qui est
recouvert par la muqueuse. Sinon, une vis de cicatrisation est directement vissée sur la fixture.
La première technique est maintenant utilisée principalement lorsqu’un risque de sollicitation
mécanique de l’implant persiste ou qu’un doute existe sur la qualité de la stabilisation
primaire.

48
 Implant non enfoui :

Incision Lambeaux muco-périostés Trépanation Forage

Pose de l’implant Vis de cicatrisation Fermeture du site

Figure 11 : Schéma des séquences opératoires lors de la pose d’un implant non enfoui
Implant enfoui :

Incision Lambeaux muco-périostés Trépanation Forage

Pose de l’implant Vis de couverture Fermeture du site

Figure 12 : Schéma des séquences opératoires lors de la pose d’un implant enfoui

49
 2.4.3 Second stade chirurgical. [34]

Cette deuxième étape chirurgicale ne se réalise que pour les implants enfouis. Elle se
réalise classiquement au bout de 4 mois à la mandibule et 6 mois au maxillaire mais ce délai
peut fortement diminuer en présence d’implant à surface rugueuse.
Elle consiste en l’excision de la muqueuse supra-implantaire, par un bistouri ou un laser. La
vis de couverture est alors remplacée par une vis de cicatrisation qui permet de guider la
cicatrisation muqueuse. Elle doit idéalement dépasser la gencive de 1 à 2 mm. Sa mise en
place est vérifiée par contrôle radiographique.

Figure 13 : Schéma d’une découverture d’implant

2.4.4 Mise en charge. [34]

Alors qu’avec les implants Bränemark il fallait attendre 4 à 6 mois avant de mettre un
implant en fonction, l’utilisation actuelle d’implants à surface rugueuse a permis de diminuer
ce délai de mise en charge. Il est souvent possible de réaliser cette phase au bout de deux mois
seulement de cicatrisation osseuse si l’os est de bonne qualité.
On peut même envisager une mise en temporisation immédiate. C’est notamment le
cas des édentements antérieurs ou, ainsi, le patient repart avec une couronne provisoire sur
son implant. Cette prothèse est mise en sous-occlusion de façon à ne pas trop solliciter
l’implant afin qu’il puisse s’ostéo-intégrer. La mise en charge peut être immédiate pour les
patients édentés totaux où les implants sont mis en charge en quelques heures ou quelques
jours par une prothèse provisoire bilatéralement équilibrée. La prothèse d’usage sera réalisée
après la période d’ostéo-intégration.

La prothèse d’usage, ici scellée, se réalise en suivant les étapes suivantes :

- Fixation d’un transfert de laboratoire sur l’implant.
- Empreinte des 2 arcades par un matériau élastomère et enregistrement du rapport
intermaxillaire.

50
 - Repositionnement des analogues de laboratoire dans l’empreinte.
- Coulée des empreintes et mise en articulateur : le modèle de travail présente une
fausse gencive amovible en silicone autour des implants qui permet de régler la
hauteur des piliers par rapport à la gencive.
- Préparation des piliers et de la clé de repositionnement.
- Réalisation de l’armature de la prothèse.
- Essayage des piliers, vissés manuellement à l’aide de vis d’essayage en acier. Leur
hauteur, le parallélisme avec les dents voisines et la situation de la limite cervicale
sont alors vérifiés.
- Radiographie de contrôle.
- Essayage de l’armature sur les piliers en contrôlant la passivité d’insertion, les
embrasures, les points de contact…
- Réalisation d’une cire d’occlusion.
- Réalisation de la céramique.
- Essayage de la prothèse terminée avec contrôle de l’occlusion et de l’esthétique.
- Vissage définitif des piliers avec une vis en or ou en titane, vissée classiquement, à
35N.cm pour une restauration unitaire et 20 N.cm pour des restaurations plurales.
Dans tous les cas, il faut se référer aux conseils du fabricant.
- Comblement du puits d’accès aux vis par un matériau permettant une
réintervention (gutta percha,..).
- Scellement en ciment provisoire de la supra-structure.
- Contrôle de l’occlusion.

Chaque pièce prothétique doit s’adapter parfaitement et de façon passive sur les implants.

2.4.5 Maintenance.
Après ces différentes étapes, le patient doit être revu régulièrement comme nous le
verrons dans le quatrième chapitre de cette thèse.

51
2.5 Qu’est-ce qu’un succès implantaire ? Quand
peut-on évoquer un échec ?
Les complications implantaires peuvent se définir comme l’apparition d’un nouveau
phénomène morbide au cours du traitement implantaire, dans un environnement susceptible
de créer ou d’augmenter une difficulté.[11]

Le succès implantaire peut être évoqué lorsque, lors des visites de contrôle, les critères
de succès énoncés auparavant sont présents.
La présence de signes contraires traduirait une non-obtention ou une non-conservation
de l’ostéo-intégration.
Outre ces critères, le succès thérapeutique au long terme ne peut être évoqué que si la
supra-structure répond à des exigences fonctionnelles et esthétiques satisfaisant le confort du
patient.

L'échec implantaire, quant à lui, est évoqué lorsque les critères sus-nommés ne sont
pas respectés.
Il peut être défini par l’existence d’une mobilité clinique de l’implant, d’une douleur,
de la présence de tissus mous ne pouvant être éliminés par curetage, d’un problème
mécanique affectant le pilier, d’une perte de l’os périphérique supérieure ou égale au tiers de
l’implant sur toute la durée du suivi.[61]
Cet échec peut survenir avant ou au cours du deuxième stade chirurgical : il est alors
considéré comme primaire. Les échecs survenant au-delà de cette période sont appelés
secondaires.
Les premiers peuvent se produire lors de la pose implantaire en cas d’erreurs de
diagnostic, d’analyse radiologiques ou de technique chirurgicale rendant impossible le
positionnement correct de l’implant. Ils peuvent également apparaître lors du second temps
chirurgical si une faute d’asepsie ou l’utilisation d’implants inadaptés ne permet pas l’ostéo-
intégration.
Les seconds sont directement liés à la pose d’une supra-structure inadaptée ou à un
contrôle de plaque insuffisant.

52
 ECHEC

Primaire Secondaire

1er temps chirurgical 2ème temps chirurgical

- Diagnostic - Erreur - Suprastructure - Rétention de

erroné d’asepsie inadaptée plaque sur la
- Technique - Implant - Occlusion supra-structure
chirurgicale inadapté traumatique - Contrôle de
inadaptée - Chirurgie plaque
- Analyse traumatique défectueux
radiologique
incorrecte
- Plan de
traitement non
valide
-

Selon Bartolucci et Mangano[15]

[65]
Le taux d'échec en implantologie est faible : de 2 % à 5 %.
La durée de vie des implants est établie en France selon des études ayant une vingtaine
Consécutif à un Suite à une infection
d’années de recul. Les chirurgiens suédois ayant commencé à traiter des
traumatisme occlusal patients au milieu des
bactérienne
années 60, ont maintenant une quarantaine d'années de recul. Ainsi, même s’il est admis que
la plupart des implants sont en place pour une période minimum de dix ans, leur durée de vie
est en fait souvent supérieure. A condition cependant que le patient ait une bonne hygiène
dentaire et fasse contrôler ses implants très régulièrement.
Une complication, souvent temporaire et réversible, spontanément ou sous traitement, ne

53
 Figure 14 : Les échecs implantaires selon Bartolucci et Mangano [16]

[64]
Le taux d'échec en implantologie est faible : de 2 % à 5 %.
La durée de vie des implants est établie en France selon des études ayant une vingtaine
d’années de recul. Les chirurgiens suédois ayant commencé à traiter des patients au milieu des
années 60, ont maintenant une quarantaine d'années de recul. Ainsi, même s’il est admis que
la plupart des implants sont en place pour une période minimum de dix ans, leur durée de vie
est en fait souvent supérieure. A condition cependant que le patient ait une bonne hygiène
dentaire et fasse contrôler ses implants très régulièrement.
Une complication, souvent temporaire et réversible, spontanément ou sous traitement, ne
conduit donc pas toujours à l’échec implantaire.

54
3 Gestion des patients à risque.
Lors du bilan pré-implantaire, un bilan de santé général doit être réalisé afin de ne pas
négliger des troubles systémiques pouvant s’avérer être des facteurs de risque majeurs à toute
chirurgie buccale.

La classification ASA permet de limiter, avec très peu d’exceptions, l’indication des
implants endo-osseux et des chirurgies de greffes osseuses aux patients appartenants aux
catégories ASA1 (patients n’ayant pas de problème de santé) et ASA2 patients avec des
problèmes de santé mineurs qui répondent bien au traitement). Pour les patients ASA3
(problèmes de santé majeurs avec une compensation partielle) ou une catégorie plus
importante, ils devront être soigneusement sélectionnés pour déterminer s’ils présentent des
contre-indications relatives ou absolues.[29]
Cependant seul le jugement du praticien reste le facteur décisif.

Des prothèses transitoires conventionnelles, ne nécessitant pas de chirurgie, devraient

être proposées aux patients souffrant de troubles de santé en attendant que leur état se
stabilise. Ensuite, la chirurgie implantaire pourra être évoquée.

On observe statistiquement plus de pertes tardives des implants (60%) que de pertes
précoces (40%).[38]
Le plus grand nombre d’implants perdus est retrouvé chez les patients souffrant d’un manque
de volume osseux ou d’un os de mauvaise qualité.
Le second taux d’échec constaté est dû au tabagisme.
Suivent ensuite les para-fonctions telles que le bruxisme, puis les problèmes psychologiques
et enfin l’influence de pathologies plus générales.
Si un patient souffre d’un manque osseux, il faut soit l’écarter de la thérapeutique implantaire
soit recourir à une technique d’augmentation du volume osseux.
Les para-fonctions doivent être éliminées et si cela n’est pas possible, il faudra soit écarter le
patient soit le suivre avec une fréquence et une attention toute particulière. Pour les
pathologies systémiques et les troubles psychologiques, la communication avec le médecin
traitant est de rigueur.

55
3.1 Sujets à risques.
La prudence la plus extrême s’impose lorsqu’un patient présente un risque oslérien ou
s’il a subit une radiothérapie et si une thérapeutique implantaire est évoquée, la décision de
l’entreprendre doit être collégiale, réfléchie, raisonnable et la solution prothétique adaptée.
Il en sera de même pour les patients présentant un diabète non insulino dépendant, des
rhumatismes inflammatoires, une maladie virale chronique avec immunodépression, un
traitement médicamenteux de type neuroleptique ou antidépresseur. Ces affections ne contre-
indiquent pas de manière absolue la chirurgie implantaire sous réserve que la pathologie
causale soit contrôlée et équilibrée par un traitement. D’autre part, on s’assurera que les effets
du traitement ne soient pas délétères pour la cavité buccale (xérostomie notamment)
Dans tous les cas, il faut peser le pour et le contre, prendre des contacts épistolaires avec le
médecin généraliste et les spécialistes, médecins de ville et hospitaliers et « faire pour le
mieux ».

3.1.1Patients souffrant de pathologies générales.

3.1.1.1Risque Oslérien. [23,57,77,91]

Avant d’établir tout plan de traitement chez ces patients, un contact avec le cardiologue
ou le médecin traitant est indispensable pour connaître avec précision la maladie dont souffre
le patient, et d’en mesurer pleinement sa gravité. En fonction de la classification des
cardiopathies, le praticien adaptera son plan de traitement. Il doit d’autre part avoir conscience
des complications possibles, non seulement au niveau de l’implant mais surtout au niveau
général, car l’avenir du patient peut être mis en jeu.

Chez les patients à haut risque (groupe A) : prothèse valvulaire, cardiopathies

congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales, antécédents d’endocardite
infectieuse), le principe de précaution s’applique : la pose d’implant est contre indiquée.

Chez les patients à risque moins élevé (groupe B) tels que ceux présentant des
valvulopathies (insuffisances mitrale et aortique, rétrécissement aortique), prolapsus
valvulaire mitral avec insuffisance mitrale et/ou épaississement valvulaire, bicuspidie

56
aortique, cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf la communication inter-auriculaire,
cardiomyopathie hypertrophique obstructive avec souffle à l’auscultation, il n’y a pas de
consensus et l’attitude thérapeutique est controversée. Cependant, le rapport bénéfice/risque
penche tout de même vers la prudence : les enjeux vitaux étant bien plus importants que le
service apporté par des implants dentaires.

D’autre part, si le patient est préalablement implanté, on ne déposera pas les implants car
ils génèrent moins d’inflammation que les dents naturelles et leur avulsion pourraient créer
des dommages supplémentaires.

3.1.1.2Diabète. [57,91]

Le diabète perturbe le phénomène de cicatrisation et augmente le risque d'infection

postopératoire.
Chez le diabétique insulinodépendant (type 1) mal équilibré, la cicatrisation est plus
fréquemment altérée et les complications infectieuses majorées. Le diabète non équilibré sera
donc une contre indication implantaire. Une étroite collaboration avec le diabétologue devra
avoir lieu pour tenter d’équilibrer la glycémie avant d’envisager toute intervention
chirurgicale.
La pose d’implant dentaire est tout de même possible chez les patients diabétiques à
condition qu’ils soient contrôlés régulièrement par leur médecin et que leur glycémie soit
stable. Une antibiothérapie à large spectre sera réalisée pendant les 6 jours suivant
l’implantation. Dans ces conditions, il n’existe pas de risque opératoire particulier.

Kopman, en 2005, a mené une étude sur les rats sprague dawley rendus diabétiques,
chez lesquels il a étudié l’ostéo-intégration des implants posés en fonction de différentes
substances administrées dans quatre groupes :

• rats sains
• rats diabétiques sans traitement
• rats diabétiques avec traitement aux aminoguanidines
• rats diabétiques avec doxicycline

57
 Les résultats ont montré que les animaux traités avec de l’aminoguanidine présentent
une ostéo-intégration plus importante que les rats diabétiques sans traitement.
Ceux traités avec de la doxicycline n’ont pas de résultat statistiquement différent du groupe
des rats diabétiques non traités.

Ceci s’explique biochimiquement. En effet, l'évolution de la maladie diabétique

s'accompagne de l'accumulation de produits terminaux de glycation avancée (Advanced
Glycation End products : les AGE) dans tous les tissus et en particulier dans les parois
vasculaires. Ces AGE sont des facteurs pro-oxydants et pro-inflammatoires, ils sont donc
néfastes à l’ostéo-intégration. Or il a été prouvé que l’aminoguanidine a la propriété de
prévenir cette glycation, empêchant ainsi la formation d'AGE ce qui favorise l’ostéo-
intégration.

La conclusion de cette étude montre que le diabète a des effets néfastes sur l’ostéo-
intégration mais que ceux-ci peuvent être atténués en utilisant de la guanidine
systématiquement. D’autre part, l’administration de doxicycline augmente légèrement l’ostéo-
intégration. Il reste cependant à réaliser des études chez l’homme pour s’assurer du bienfait de
la prescription d’aminoguanidine systématique chez les diabétiques.

3.1.1.3Immunodépression. [91]

La pose d'implants est formellement contre indiquée chez les patients présentant un
stade SIDA déclaré. Les patients séropositifs présentant des signes d'immunodépression
(diminution des LT4) doivent faire l’objet d’un examen méticuleux pour apprécier le rapport
bénéfice/risque de l’intervention. Le choix de poser ou non des implants est alors décidé au
cas par cas en fonction des données médicales générales et de la configuration dentaire.
En cas d’implantation, les mesures habituelles d’asepsie, les prescriptions
d’antibiotiques et d’anti-bactériens seront à plus forte raison appliquées, pour éviter toute
infection chez ces patients aux défenses immunitaires réduites.

58
3.1.1.4 Ostéoporose (et son traitement aux
biphosphonates) ; déséquilibres hormonaux. [23,77]

Il n’a pas été prouvé que l’ostéoporose et les complications implantaires étaient
corrélées.[ Dao et Zarb,1993, Fujimoto et coll,1996 cités par 23]
Au contraire, il a été démontré que l’implant entraîne une stimulation de l’os qui
contribue à une formation osseuse. Par contre, il est conseillé de réaliser une mise en charge
progressive pour ne pas solliciter trop l’os ce qui risquerait d’entraîner une résorption par
surcharge fonctionnelle.

L’ostéoporose peut être traitée par des biphosphonates. Ces médicaments présentent
une activité antiostéoclasique permettant une augmentation de la densité osseuse de 5 à 10 %,
ce qui réduit le risque de fracture de l’ordre de 40%[77]. Ils sont indiqués dans les cas
d’ostéoporose, de patients présentant des métastases cancéreuses mammaire, pulmonaire ou
prostatique, d’hypercalcémie d’origine maligne, de myélomes et dans le cas de la maladie de
Paget.
Ces substances actives provoquent aussi des effets indésirables se manifestant comme
un syndrome grippal accompagné d’arthralgies et de myalgies. Ils peuvent aussi entraîner une
diminution asymptomatique de la calcémie, des problèmes gastro-duodénaux, des
manifestations d’hypersensibilité et des insuffisances rénales.

Des études récentes ont mis en avant leurs effets indésirables influençant notre
pratique. [77].
Les biphosphonates peuvent provoquer une ulcération atypique des muqueuses, se
manifestant surtout sur les joues, les lèvres et la langue. Cette ulcération est superficielle,
large, douloureuse et entourée d’un halo érythémateux. Ils peuvent aussi provoquer une
ostéonécrose : au départ, l’ostéonécrose peut être asymptomatique et ceci pendant plusieurs
mois jusqu’à la découverte de la lésion par la mise à nu de l’os, le plus souvent douloureuse.
Les tissus mous lésés par le bord saillant de l’os exposé (suite à une avulsion ou une
implantation) s’infectent ; la cicatrisation muqueuse et osseuse est retardée et l’ostéonécrose
sous jacente se développe. Les douleurs osseuses s’accompagnent d’œdème, d’infection des
tissus mous, d’écoulement liquidien et d’une possible mobilité dentaire ; le tout accompagnant
la mise à nu de l’os. Des signes atypiques peuvent exister tels que des dysesthésies et une
lourdeur osseuse se manifestant par un engourdissement des mâchoires.

59
 En cas de diagnostic d’ostéonécrose, il faut signaler le cas auprès de l’AFSSAPS ou au
centre de pharmacovigilance le plus proche.
Le traitement de l’ulcération muqueuse peut reposer sur la prescription de bains de
bouche au sérum bicarbonaté 14 ‰ ainsi qu’à la chlorhexidine et d’antalgiques à la demande.
Des topiques anesthésiants avant les prises alimentaires peuvent être associés et il est
recommandé d’éviter les aliments irritants.
L’arrêt du traitement des biphosphonates entraîne la régression des lésions en deux ou
trois mois.
Lorsqu’on suspecte un foyer d’ostéonécrose, un bilan radiographique (radio
panoramique, scanner, rétro alvéolaires) doit être réalisé. Si on suspecte la présence de
métastases, il faut pratiquer une biopsie et réaliser des cultures cellulaires.
L’os doit être protégé par une gouttière amovible. Les séquestres osseux doivent être éliminés,
les crêtes régularisées et un curetage du lit sous jacent doit être pratiqué avant de réaliser une
couverture muco périostée étanche. Des antibiotiques sont prescrits pendant trois semaines ou
huit jours par mois pendant quatre mois : Amoxicilline (500 mg 4 fois par jour),
Clindamycine (300 mg 4f/jour), Vibramycine (100 mg 1f/jour), Erythromycine (400 mg
3f/jour) associé ou non à un antifongique, Rodogyl® (500 mg 3f/jour). L’oxygénothérapie
n’est pas efficace. Il faut évaluer le rapport bénéfice/risque : est il préférable de suspendre le
traitement intra-veineux voire de le relayer per os ?
Il est recommandé aux patients prenant des biphosphonates d’effectuer des bilans dentaires de
routine régulièrement, d’avaler les comprimés avec de l’eau à distance du coucher, et d’avoir
une bonne hydratation.
Lors des soins dentaires, le chirurgien dentiste doit éviter les avulsions, maintenir une
cavité buccale en parfait état et planifier avec le patient des consultations régulières de
contrôle en partenariat avec le médecin prescripteur des biphosphonates.
La pose d’implant chez ces patients est contre indiquée, car les risques de mobilité,
d’ostéite, d’ostéonécrose sont importants et conduiraient à la perte de l’implant.

60
3.1.1.5 Prise de médicaments. [65,91]

3.1.1.5.1Traitements anticoagulants.[65],

Les patients traités par des anticoagulants devront être pris en charge avec les
précautions habituelles. Avant toute intervention, il est recommandé de prendre contact avec
le médecin prescripteur afin de continuer, d’interrompre ou de modifier le traitement.

 Traitement par Anti Aggrégant Plaquettaires :

Les AAP sont classés en deux grands groupes :

 Ceux ayant une action irréversible :

• Aspirine, (KARDEGIC®…),
• Clopidogrel (PLAVIX®)
• Ticlopidine (TICLID®)
• Dipyridamole (PERSANTINE® ),
• Association aspirine/dipyridamole (ASASANTINE
LP®),
• Antagonistes de la GP IIb/IIIa REOPRO® ).

 Les AAP à action réversible : Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens

(CEBUTID®…)

Des précautions particulières sont à prendre car la mauvaise gestion de ces patients
peut avoir des effets dramatiques sur leur santé et engager le pronostic vital.
En effet, l’arrêt de l’association ASPEGIC® - PLAVIX® dans les 6 mois qui suivent la
chirurgie cardiaque valvulaire peut favoriser un infarctus du myocarde et entraîner le décès du
patient. Aucun traitement de substitution ne peut remplacer efficacement cette association, il
faut donc poursuivre ce traitement et si une chirurgie implantaire est à réaliser, elle devra
avoir lieu en milieu hospitalier permettant une meilleure prise en charge des complications
hémorragiques potentielles.

Les quatre contre-indications d’ordre général à la pose d’implants sous AAP sont :

61
  Les patients ayant fait un infarctus récent,
 Les patients ayant subi la pose d’un stent coronaire dans les 6 mois,
 Les patients non stabilisés sur le plan cardio-vasculaire,
 Les patients faisant des accidents ischémiques transitoires récidivants.

 Recommandations :

Il est préférable de réaliser une anesthésie locale à une anesthésie loco régionale et le
recours à une anesthésie générale ne se fait qu’en dernier lieu. En effet, lors de l’intubation, le
traumatisme muqueux peut entraîner une hémorragie. Il est recommandé d’utiliser une
aiguille avec un diamètre externe maximum de 0.40 mm et de pratiquer une injection lente
permettent de réduire le traumatisme tissulaire.
Lors de la chirurgie, les incisions de décharges se feront a minima tout en permettant
le décollement d’un lambeau de pleine épaisseur. Il sera préférable de poser un nombre réduit
d’implant et de longueur inférieure à 14mm pour mieux maîtriser le risque de saignement.
Des points de sutures résorbables seront réalisés avec un soin tout particulier pour
faciliter l’hémostase. Des contrôles post opératoires réguliers seront réalisés.
En complément, une prescription d’acide tranexamique (EXACYL®) est conseillée
durant 7 jours.

En cas d’accident hémorragique, l’utilisation de pansements hémostatiques locaux tels

que SURGICEL®, collagène, ou autre colle chirurgicale, permettent de réaliser une
hémostase locale. Le recours à l’électrocoagulation peut être indiquée en cas d’effraction
vasculaire. Des contrôles post opératoires seront indispensables à 20 minutes puis à 4 et 7
jours.
Dans les cas de complications gravissimes mettant en jeu le pronostic vital,
l’hospitalisation est recommandée, en particulier lors d’hématomes du plancher buccal, car le
risque d’asphyxie par bascule de la langue est important.

62
3.1.1.5.2Traitement par les corticoïdes.[91]

Le traitement des maladies auto immunes, telles que le lupus, la polyarthrite

rhumatoïde et la sclérodermie, peut reposer sur la prescription de corticoïdes. Or ces stéroïdes
administrés au long cours sont responsables d’une altération de la cicatrisation engendrant un
risque infectieux post opératoire plus important. Ils peuvent également perturber le
métabolisme osseux. L'asepsie devra, bien entendu, être rigoureuse et une antibioprophylaxie
sera nécessaire. Les doses habituelles de corticoïdes seront doublées le matin de l’intervention
afin de prévenir le risque d’insuffisance surrénalienne aiguë liée au stress chirurgical.

3.1.1.6Désordres psychiatriques. [91]

Certaines maladies psychiatriques et affections peuvent représenter une contre

indication à la chirurgie implantaire. Parmi eux, on peut citer les syndromes psychotiques tels
que la paranoïa ou la schizophrénie, les troubles de la personnalité et les désordres
neurologiques, la démence présénile.
Il est crucial de repérer les patients ayant des demandes esthétiques irréalistes. La non-
satisfaction de ces patients pourrait les inciter à porter plainte contre le chirurgien dentiste et
engager un procès contre lui. Afin d’éviter ce type de problème, il est raisonnable de ne pas
poser d’implant dans de telles situations. D’autre part, plus la demande est esthétique, plus le
patient doit être coopératif et parfaitement conscient de la difficulté, des contraintes et de la
durée du traitement ; ce qui n’est pas toujours en adéquation avec les patients souffrants de
tels troubles.

63
 3.1.2Patients cancéreux, os irradié.
En cas d’irradiation cervico-faciale, le risque de complication majeur est
l'ostéoradionécrose.[91]
L'irradiation, même à faible dose, provoque des effets secondaires précoces sur les tissus et
des effets tardifs sur le métabolisme osseux en altérant la vascularisation. Le risque
d’infection est augmenté du fait de la baisse des cellules de défense. La cicatrisation se fait
moins bien en particulier au niveau de l'os mandibulaire du fait de sa structure mixte et de son
hypo-vascularisation.[48]
La pose d'implants en dehors des champs d’irradiation devra s'effectuer avec un
protocole d'asepsie rigoureux, de préférence sous anesthésie générale (pour éviter l'emploi des
vasoconstricteurs) et en collaboration étroite avec l'équipe ayant pratiqué la radiothérapie.
Les taux de succès rapportés sont de 10 à 15 % inférieurs à ceux des autres patients.
Pour une majorité d'auteurs l'implantation devra être effectuée au minimum un an après la
radiothérapie.[53] Certains, au contraire, préconisent une attente de 1 à 6 mois seulement, pour
[63]
éviter une diminution de la vascularisation et une fibrose osseuse trop importante qui
augmente le risque d'ostéoradionécrose. Des controverses ont été générées sur la nécessité
d'un traitement par oxygénothérapie hyperbare associée. Elle induit sur l'os et sur les tissus
mous une prolifération de fibroblastes, une synthèse de collagène, une angiogenèse capillaire
qui limitent les risques d'ostéoradionécrose.[47]

Il faut garder à l’esprit que l’os est irradié à vie, de façon indélébile. Les défenses face
à l’infection sont fortement et à jamais diminuées et les doses de rayonnement ne sont pas
toujours bien connues ; il faut alors une coopération pluridisciplinaire pour prendre en
considération tous les antécédents médicaux du patient. Cependant la réhabilitation
prothétique implantaire peut apporter un confort supérieur à celui apporté par une prothèse
adjointe classique. En effet, l’irradiation détruit tout ou partie des glandes salivaires et les
patient souffrent fréquemment d’hypo voire d’asialie rendant la rétention de la prothèse très
aléatoire voire impossible sans colle. Les implants permettent d’obtenir une meilleure
stabilisation et rétention de la prothèse, permettant aux patients irradiés de reprendre une
alimentation quasi normale, de retrouver une vie sociale, ce qui contribue beaucoup au bien
être physique et psychique du malade.

64
 3.1.3Parodontopathes.
3.1.3.1Traités avant implantation. [21]

Chez les patients édentés, l’existence passée d’une parodontite n’influence pas l’ostéo-
intégration.
Cependant la présence d’une parodontite même traitée, représente chez l’édenté partiel un
facteur de risque infectieux, car un site parodontal récidivant peut contaminer l’implant. Les
sites pathologiques sont des réservoirs à bactéries et la contamination des implants est alors
possible.
Par conséquent, il y a moins de risques chez l’édenté total car il y a moins de bactéries
parodontopathogènes que chez l’édenté partiel. Cependant un risque de récidive, sous forme
de péri-implantite, n'est jamais totalement écarté.
Dans le cas de maladie parodontale sévère, les sites réfractaires aux traitements anti-
infectieux doivent conduire à l’extraction des dents concernées pour ne pas risquer de
compromettre les implants. Les lésions parodontales chez l’édenté partiel doivent donc être
traitées avec le plus grand soin avant implantation puis un suivi méticuleux s’impose.

3.1.3.2 Apparaissant après l’implantation.

Cette partie sera traitée dans la rubrique « mucosite, péri-implantite » lorsque la

maladie parodontale touche les implants. D’autre part, lorsque les dents natives sont touchées,
des traitements parodontaux classiques devront être entrepris afin de maîtriser l’infection et
d’éviter toute contamination bactérienne des implants.

65
 3.1.4Bruxomanes. [91]

Le patient bruxomane ou ayant perdu ses dents naturelles par fracture doit être
considéré comme étant à risque important. L'intensité des forces développées pendant la
mastication ainsi que les habitudes para-fonctionnelles peuvent avoir des répercussions
importantes sur la stabilité des composants implantaires. Ce risque est amplifié si les forces
occlusales ne sont pas distribuées dans l'axe de l'implant ce qui peut conduire, à terme, à des
fractures implantaires. Les para-fonctions devront donc être prises en considération et la
réalisation d’une gouttière protégera les implants des contraintes occlusales nocturnes.
Le bruxisme peut donc, dans certains cas sévères, constituer une contre-indication locale
définitive au traitement implantaire.

3.1.5 Sujets ayant déjà subi un échec implantaire.

Le fait de perdre un implant augmente de 30% le risque d’en perdre un deuxième[Weyant
et Burt, 1993 cité par 24]
. Il faudra donc rechercher les causes d’échec et définir le profil du patient.
Ceci permettra d’identifier le risque et d’y pallier en prenant les dispositions adaptées à
chaque patient. Dans certains cas, la pose d’un nouvel implant sera contre-indiquée si les
causes de l’échec primaire n’ont pu être écartées.

3.1.6Tabagiques.
Les différents auteurs s’accordent sur le fait que le tabagisme représente un facteur
comportemental à risque [Bergström et al., 2000 cités par 66]. La nicotine, constituant la phase solide de la
fumée de cigarette, est une base faible, peu ionisée, qui est facilement absorbée par les
muqueuses buccales. En deux heures la nicotine est métabolisée en un certain nombre
d’éléments dont le principal est la cotamine. Ce dernier est cytotoxique et vasoconstricteur.
Nicotine et cotamine sont adrénergiques et facteurs de dépression immunitaire, entraînant
une diminution des défenses de l’hôte. Le tabac provoque une altération de la phagocytose
des macrophages et des polymorphonucléaires neutrophiles (PMN). Il provoque aussi une
vasoconstriction qui limite l’apport en cellules de défense et entrave la diapédèse.
Parallèlement, la cicatrisation, chez le fumeur, du fait de la présence diminuée des cellules
[Bain et Moy, 1993 cités par 66]
de réparation et de diverses enzymes, est plus aléatoire .
Les mécanismes d’action du tabac sont désormais bien connus, il entraîne :

66
  une modification des défenses de l’hôte par diminution des fonctions des
polymorphonucléaires (chimiotactisme et phagocytose), baisse du ratio
lymphocytes T auxiliaires/lymphocytes T suppresseurs et réduction de la quantité
d’IgA sécrétoires et d’IgG,
 une destruction de la matrice extracellulaire conjonctive du fait d’une libération
d’une plus grande quantité de cytokines pro-inflammatoires, de médiateurs
inflammatoires (IL-1, TNFα, PGE2) et de métalloprotéinases,
 une cicatrisation perturbée du fait de l’altération de la microcirculation sanguine
entraînant une diminution des apports en oxygène et des nutriments au niveau des
cellules conjonctives et, par conséquent, une baisse de la synthèse collagénique.
 une modification de la flore microbienne autour des implants avec une
augmentation possible des pathogènes parodontaux.

Les gros fumeurs présentent un risque accru d'altération de la cicatrisation tissulaire et

[Bain, Moy, 1993, et Debruyn et Callaert, 1994 cités par 66]
du métabolisme osseux . En effet, la réduction de la
vascularisation de la muqueuse et de l’os sous jacent influe l’ostéo-intégration et génère donc
plus d’échecs implantaires. D’autre part, le tabac augmente le risque d’alvéolite post
extractionnelle du fait de la réduction du caillot dans l’alvéole ; les suites opératoires sont
[Meechan et col, 1998 cités par 66]
alors plus douloureuses . Il altère aussi la cicatrisation en cas de greffe
[Jones et Triplett, 1992 cités par 66]
et entraîne plus de nécroses tissulaires : les complications chirurgicales
sont plus fréquentes et plus sévères chez les fumeurs.

Figure 15 : Nécrose gingivale chez le fumeur

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

67
 Le taux d’échec des implants mis en place dans des greffes sinusiennes ou dans des
greffes osseuses d’apposition en onlay est plus important chez les fumeurs. Le tabagisme est
donc un facteur de risque à ne pas négliger.

Au niveau parodontal, on observe qu’après surfaçage, la réduction des poches est

moins importante et que la perte osseuse est plus rapide et plus importante que chez le non
fumeur. L’étude de Bain et Moy[15] affirme même que le tabac est le facteur de risque
entraînant le plus d’échec devant la longueur, le site d’implantation, l’âge, le sexe et le
diabète.

De nombreuses études[citées par 14] ont estimé le taux d’échec implantaire lié au tabac. Les
résultats sont variables mais tous aboutissent à la même conclusion : le tabac augmente le
risque d’échec implantaire notamment au maxillaire.

40
35 fumeur
non fumeur
30
maxillaire non fumeur
25
maxillaire fumeur
20 mandibule non fumeur
15 mandibule fumeur
10 NF avant mise en charge
F avant mec
5
NF pres mec
0
Bain et Bruyn Wallace Kan Jones et F apres mec
moy Collaert col

Figure 16 : Taux d’échecs implantaires selon différentes études

68
 De plus Haas et col[cités par 14]
montrent que l’indice de saignement gingival est plus
important chez le fumeur, ainsi que la profondeur de poche, l’inflammation et la perte
osseuse péri-implantaires en comparaison avec le non fumeur.
Pour Lindquist et coll[cités par 14]
, la perte osseuse marginale est plus importante chez le
fumeur et est corrélée à la consommation de cigarettes, ainsi qu’à l’hygiène buccale.
Selon Jaffin et Berman[cités par 14], le taux de survie est plus faible dans l’os de type IV (65%)
que dans les autres (97%).

Lekholm et Zarb ainsi que Berman[cités par 14]

ont montré la corrélation entre la
consommation de tabac et le type d’os. Ils ont défini 3 catégories de fumeurs :

 Fumeur léger : moins de 10 cigarettes/jour

 Fumeur modéré : 11à 20 cigarettes/jour
 Gros fumeur : plus de 20 cigarettes/jour

L’os de type IV est rencontré chez 17,6% des fumeurs légers ce qui ne diffère pas de
la population des non fumeurs. Au contraire 37,9% des fumeurs modérés et gros fumeurs
présentent ce type d’os. Le tabac est un facteur majeur dans la diminution de la densité
osseuse.
Parallèlement on trouve plus d’échecs implantaires dans le groupe fumeur modéré /
gros fumeur (13,9%) que dans le groupe non fumeur / fumeur léger (4,6%).

40
non fum eur
30
fum eur léger <10cig/j
20

10 fum eur m odéré 10 à

20 cig/j
0
% os type IV % échec gros fum eur >20 cig/j
im plantaire

Figure 17 : Type osseux et échec implantaire chez les patients sains ou tabagiques.

69
Cette étude permet de conclure que le patient tabagique présente plus souvent un os de type
IV qui, comme nous l’avons vu, induit un risque d’échec plus important.
Les fumeurs légers ne présentent a priori pas plus de risque d’échec implantaire que
les non fumeurs et ne sont pas plus prédisposés à présenter un os de type IV ; contrairement
aux fumeurs consommant plus de 10 cigarettes par jour.

Face à ces résultats, certains auteurs préfèrent ne pas prendre le risque d’implanter le
patient tabagique, jugeant que les risques d’échec sont trop importants.

Avant toute décision de la part du praticien, celui-ci doit établir quelques règles
élémentaires, relevant du bon sens, avec son patient, ne serait ce que pour des raisons médico-
légales, mais aussi pour réduire les risques de tensions en cas d’échec :

 Evaluer le niveau de dépendance nicotinique du patient à l’aide d’un questionnaire

médical pré-implantatoire (rempli et signé par le patient ; n’ayant pas pour autant de
valeur juridique)
 Si la dépendance est avérée, prévenir le patient des risques d’échec dont sont
responsables les défaillances biologiques, consécutives à son attitude tabagique.
 Rappeler l’absolue nécessité d’une hygiène buccale stricte qui a tendance à être
perturbée par les dérivés métaboliques du tabac.
 N’engager le processus de concrétisation chirurgicale que lorsque les deux parties ont
pris un commun accord.

[28]
Buyle-Bodin, 2005 , donne comme conseil opératoire, chez le patient tabagique, de
poser progressivement les implants, au fur et à mesure des extractions dentaires, sans attendre
le stade plus complexe d’édentation totale. Ceci permet un traumatisme psychologique
moindre par rapport à une édentation totale, une économie osseuse, la possibilité de ne pas
avoir recours à des prothèses provisoires pouvant augmenter le risque d’échec au début de la
phase d’ostéo-intégration et une meilleure répartition des charges occlusales entre les dents
affaiblies et les implants.

Cette approche progressive permet au praticien et au patient un « apprivoisement mutuel »

contribuant à la réussite thérapeutique.

70
 D’autre part, l’expérience montre qu’un implant primairement voué à l’échec est
souvent couronné d’un succès lorsqu’on sait attendre plusieurs mois de cicatrisation, pour
intervenir dans un terrain osseux favorable exempt de débris infectieux piégés par l’os lors de
la dégradation parodontale … mais ceci prend du temps, nécessite de la patience et a un
certain coût lié à la mise en œuvre de nouvelles procédures opératoires.

Pour pallier à ces effets néfastes, l’arrêt du tabac en préopératoire et post opératoire est
préconisé pour minimiser les complications.

Bain 2003[15], en se basant sur la littérature et sur des études histologiques, a établi un
protocole d’arrêt d’une semaine avant et de huit semaines après la pose d’implant,
correspondant à la période d’ostéo-intégration.
L’étude prospective concernant 223 implants chez 78 patients a prouvé qu’il n’y avait pas de
différence significative entre les non fumeurs et les fumeurs qui ont suspendu leur
consommation, comme l’indique le protocole. Parallèlement, il y avait significativement
davantage d’échec chez les fumeurs n’ayant pas suivi le protocole que chez les fumeurs y
ayant adhéré pendant 9 semaines.

Ce protocole semble donc être une solution efficace pour lutter contre l’échec
implantaire chez le patient tabagique ; cependant il reste difficile à faire appliquer. Il faut
prévenir le patient du risque d’échec, obtenir son consentement éclairé pour les chirurgies
supplémentaires que cela nécessitera et donc pour le surcoût que cela engendrera. Dans
certains cas, l’aspect financier, en particulier le surcoût implantaire en cas de complication,
incite le patient à arrêter de fumer, même parfois définitivement. La pose d’implant peut être,
pour certains fumeurs, un élément déclencheur pour cesser leur consommation tabagique.
Nous avons là aussi un rôle à jouer en matière de santé publique, et nous pouvons soutenir et
adresser les patients tabagiques désirant arrêter à des professionnels compétents.

Une autre solution, plus technique, pourrait réduire le taux d’échec implantaire chez le
tabagique refusant d’interrompre sa consommation. Des études[citées par 14] sur les divers états de
surface implantaire ont mis en évidence un meilleur taux de succès pour les implants à surface
rugueuse mordancée à l’acide vis-à-vis des implants usinés, aussi bien chez les fumeurs que
chez les non fumeurs. La cicatrisation, et donc le taux de succès, avec l’Osseotite® (implant

71
3i rugueux mordancé à l’acide HCl/H2S04 ) est de 97,3% alors que celui obtenu avec des
implants usinés en titane n’est que de 82,1% .
Les implants à surface rugueuse, préparée avec une technique de double mordançage à
l’acide, présentent un taux de succès important chez le fumeur : ils sont de 10% supérieurs
aux autres types d’implants (98,7% contre 88,7% pour les implants usinés de Bränemark).
Son intérêt est d’autant plus notable au maxillaire où on note un taux de succès 15% supérieur
(97,3% contre 82,1%). Les surfaces mordancées à l’acide pourraient donc annuler l’influence
du tabac.
Des études chez le lapin[citées par 14] ont montré que le contact implant à surface rugueuse-
os était d’autant plus important que le taux systémique de nicotine était important et que ce
contact était comparable à celui d’un implant usiné chez un lapin contrôle (sans nicotine).

Ces implants sont maintenant considérés comme les implants de choix pour les
fumeurs ne voulant pas s’arrêter le temps de la mise en place de l’implant.
Des études complémentaires sur les revêtements de surface implantaire sont actuellement en
cours.

3.1.7Alcooliques et toxicomanes. [91]

Chez le sujet alcoolique, le risque hémorragique majeur associé à une perturbation du

métabolisme calcique contre indique la chirurgie implantaire. Avant de poser des implants, il
faut s’assurer d’un sevrage complet en réalisant le dosage des gamma GT.
La toxicomanie et l’éthylisme sont des pathologies à prendre en considération lors du bilan
pré-implantaire. Ces drogues altèrent, de plus, les processus de cicatrisation. En outre, on
évitera des traitements nécessitant une maintenance rigoureuse à long terme car le suivi de ces
patients est aléatoire.

3.1.8Sujets âgés. [21,34]

L'âge avancé n'est pas une contre-indication aux implants dentaires mais il convient de
s'assurer de l'état général du patient, de sa dextérité manuelle, de son aptitude mentale à
recevoir des implants et surtout de ses médications, souvent lourdes, qui pourrait entraîner des
complications chirurgicales notamment.

72
 En revanche, chez l'enfant ou l'adolescent, les différentes études montrent que
l'implant se comporte comme une dent ankylosée et ne suit pas la croissance verticale des
maxillaires. Il est donc impératif d'attendre la fin de la croissance des maxillaires avant
d'envisager une thérapeutique implantaire chez l'adolescent.

73
3.2 Conclusion.
La gestion des patients à risque doit être réalisée en partenariat avec les médecins
spécialistes ou généralistes suivant habituellement le patient. L’implantologiste doit tenir
compte des tares de chaque patient et de leur cumul pour prendre la décision de poser ou non
un implant. Il doit toujours mesurer le rapport bénéfice/risque de son intervention. Les
implants dentaires peuvent bien entendu aider le patient dans sa vie de tous les jours mais ne
doivent en aucun cas mettre son pronostic vital en péril ! Primum non nocere !!!!
[citée par 21]
Une étude de Moy et coll. en 2003 a chiffré le pourcentage d’échecs implantaires
liés aux différents facteurs de risque :

- Patients irradiés de la face : 20%,

- Patients diabétiques : 10,98%,
- Patients cardiaques : 7,31%,
- Patients fumeurs : 6,92%,
- Patientes ménopausées sans traitement de substitution : 5,13%
- Patientes ménopausées avec traitement hormonal de substitution : 4,87%,

Ces pathologies ne sont pas pour autant des contre indications à l’implantologie. Il faut
cependant être un implantologiste expérimenté, travailler dans des conditions chirurgicales
aseptiques et atraumatiques, délivrer une information claire et intelligible au patient en lui
expliquant bien les risques encourus et les possibles complications afin d’obtenir son accord
libre et éclairé. La période de cicatrisation sera souvent plus longue, les contrôles devront être
plus fréquents et le suivi à long terme sera capital : la coopération du patient s’avère
indispensable.

Le chirurgien devra être très prudent lorsque plusieurs affections se cumulent chez un
patient : l’intervention sera contre indiquée jusqu à ce que les différents troubles soient
corrigés. De plus, une attention particulière sera nécessaire lors des phases de maintenance
chez ces patients à risques, notamment chez les patients alcooliques et tabagiques car ces
facteurs influencent la réponse de l’hôte à l’infection et le risque d’échec à moyen et long
terme persiste.

74
4Gestion des complications.

4.1 Per-opératoires.
Les incidents se produisant lors de la pose implantaire sont plus d’origines mécaniques
qu’infectieuses, à condition de respecter les normes d’hygiène et d’asepsie élémentaires. Par
conséquent, selon le Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire
[69]
et en stomatologie , les taux de succès en salle opératoire (chirurgie stérile) ou en salle de
chirurgie parodontale (chirurgie propre) seraient les mêmes. Ceci dit, l’étude menée n’étant
pas randomisée et incluant peu de patients peut être sujette à caution. Par contre, l’étude
menée par Grimoud et coll.[49] sur la pratique de l’hygiène buccodentaire en milieu hospitalier
montre des taux de succès similaires en habillage stérile ou en tenue de bloc.
Les conditions de chirurgie stérile, où l’environnement est suffisamment maîtrisé et le
personnel formé pour qu’un nombre infime de micro-organismes n’atteigne le site opératoire,
ne sont donc pas essentielles pour réaliser un acte de chirurgie implantaire [95]

De plus, il faut savoir que l’origine aérienne des infections nosocomiales est faible[95]
(< 5% des infections nosocomiales). En outre, en chirurgie implantaire, la respiration du
patient et la chaleur de la cavité buccale créent un mouvement ascendant de l’air qui diminue
les risques d’aéro-contamination du site opératoire[95]
Le risque de transmettre des germes nosocomiaux se fait plus par manu portage. Afin
d’éviter cette contamination cutanéo-muqueuse, il est nécessaire de réaliser un lavage
chirurgical des mains minutieux puis une préparation cutanée du patient avec une solution de
la povidone iodée ( Bétadine®), d’Amukine, de Dakin® ou de chlorhexidine en solution
alcoolique qui permet de réduire le nombre de micro-organismes[95]. En effet, 20% de la
population a un portage nasal de S. aureus de façon permanente et 60% de façon intermittente
[95]
. La décontamination péri-buccale est donc essentielle afin de prévenir une infection à
staphylocoque doré. De même, pour éviter une dispersion des germes, tout le matériel
nécessaire doit se trouver à portée de l’opérateur et non dans une autre pièce.
Selon la DGS et les représentants de la Société Française d’Hygiène Hospitalière, il est
donc admis de pratiquer la chirurgie implantaire dans la salle de soins dentaires dans la
mesure où le nettoyage et la désinfection des surfaces s’effectuent correctement [95].

75
 Par contre, certains paramètres augmentent le risque d’échec. L’incidence du risque
d’infection en chirurgie propre est, ainsi, 5 fois plus importante lorsque l’acte est réalisé par
[Bremmelgaard, 1989 cité par 95]
un « débutant » avec une variabilité de 0,7 à 3,9 % . De même, si les
implants sont posés dans un puits de forage propre contaminé ( par la salive ), le risque est
multiplie par 2 ou 3 et par 5 si l’on y trouve des débris kystique. Les risques sont aussi accrus
si le patient présente des réservoirs infectieux à distance telles que des poches parodontales
non traitées ou des pathologies respiratoires. La santé générale du patient influe également sur
le taux de succès : les infections opératoires sont multipliées par 2,5 sur des patients
cirrhotiques, sous corticothérapie ou âgés, par 5 chez des obèses et par 6 chez des diabétiques
mal équilibrés[95].
En résumé, dans notre pratique, nous pouvons réaliser des actes de chirurgie
implantaire dans notre cabinet sous réserve de conduire un interrogatoire de qualité afin de
dépister les sujets à risque et du respect des conditions d’hygiène et d’asepsie conformes aux
règles de bonne pratique : stérilisation selon les normes en vigueur à l’aide d’un autoclave,
désinfection du site opératoire et péribuccal, lavage chirurgical des mains ou friction avec une
solution hydro-alcoolique, pose d’un champ stérile afin d’isoler le site opératoire, port de
gants, casaque stériles, masque et coiffe à usage unique, utilisation d’instruments stériles et de
liquide physiologique en poches à usage unique. La formation continue suivie par le praticien
lui permettra également d’avoir toujours le geste adapté à la situation clinique.

4.1.1Mauvaise position de l’implant.

4.1.1.1Positionnement incompatible avec la réalisation
prothétique.
La pose de l’implant doit être en adéquation avec le plan de traitement prothétique
choisi. La réalisation d’un wax up puis d’un guide chirurgical s’avère donc souvent nécessaire
afin de positionner la fixture de façon optimale.
De plus, une certaine distance doit être respectée entre les implants et les dents
voisines. Ainsi, un minimum de 1,5 mm entre un implant et une dent et de 3 mm entre deux
implants doit être conservé. De même, il doit subsister au moins 1 mm d’os autour de
l’implant en vestibulaire et en lingual ou palatin. En cas de position incompatible avec la
réalisation prothétique prévue, deux options s’offrent au praticien :
- déposer l’implant en cause, au risque de délabrer considérablement le volume osseux
si la fixture est correctement ostéo-intégrée. Dans ce cas, un comblement osseux est à prévoir

76
et un nouvel implant, bien positionné cette fois-ci, sera posé après un délai de cicatrisation
adéquat.
- laisser l’implant en nourrice, afin de ne pas endommager l’os environnant et poser un
nouvel implant correctement positionné si cela s’avère possible.

Figure 18 :Mauvais positionnement des implants

Photographies des docteurs LEBORGNE et SAFFARZADEH

Figure 19 : Position des implants incompatible avec la réalisation de la barre

Photographie du Dr POUCH

77
 Figure 20 : Mauvais positionnement des implants
Photographie Dr AMOURIQ

4.1.1.2 Effraction du sinus maxillaire.

Ne sont pas considérées comme complications l’effraction programmée de la

muqueuse sinusienne afin de permettre l’ancrage bicortical de l’implant, lorsque le maxillaire
est trop spongieux pour assurer une bonne stabilité à la fixture, ou la technique de Summers
consistant à surélever le plancher sinusien afin d’augmenter la hauteur osseuse disponible.

Bien que l’effraction accidentelle du sinus, lors du forage osseux, est relativement
fréquente, les complications sinusiennes associées sont rares. Dans un sinus sain, une
pénétration de l'implant à minima (moins de 2mm) est asymptomatique si les conditions
d'asepsie sont respectées. Il faut alors positionner l’implant de manière à obtenir un ancrage
bi-cortical et prescrire des antibiotiques en postopératoire. On préconise l’utilisation d’acide
clavulanique associé à de l’amoxicilline à raison de 2g/j pendant 15 jours.[22]
Afin d’éviter ce genre de complication, en fonction du volume osseux visible sur le scanner,
le praticien peut choisir d’implanter un implant court.[16]

Bien qu’il n’existe aucun consensus sur le sujet, certaines études[45,46] ont montré que
les implants courts (7mm) placés au maxillaire entraînent plus d’échec que les autres. En
effet, elles relèvent 10 % d’échec pour les implants de moins de 10mm versus 3% pour les
implants de plus de 10mm. Les échecs au maxillaire sont également plus fréquents car on
trouve plus fréquemment de l’os de type IV. Or cet os présente un taux d’échec nettement
supérieur (16%) aux autres types d’os (4%).

4.1.1.3Projection intra-sinusienne de l’implant.

78
 Cet incident, conséquence d’une manipulation opératoire incorrecte ou d’un os trop
spongieux, peut se produire soit pendant la mise en place chirurgicale de l’implant soit
pendant la période d’enfouissement. Ceci se voit notamment pour les implants cylindriques
présentant une stabilité primaire insuffisante. Ainsi, des implants coniques présentent moins
de risque d’expulsion.[16]
Il est alors impératif de retirer l’implant expulsé dans le sinus, au plus vite, que ce soit
par le praticien ou un ORL, à l’aide d’une canule d’aspiration adéquate, très fine. Pour cela,
un lambeau est levé afin de pouvoir élargir la paroi extérieur du sinus à la fraise puis perforer
la membrane sinusienne pour permettre le passage de la canule. Cette technique d’ouverture
de sinus de Caldwell Luc permet de retirer l’implant délicatement de la cavité sinusienne par
succion de la canule. Le site d’intervention est ensuite suturé et une antibiothérapie
prescrite.[22]
Malgré la gravité de cette complication, et la difficulté de sa prise en charge, les suites
opératoires sont en général favorables, sans œdème ni ecchymose.

Figure 21 : Projection sinusienne d’un implant

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

79
4.1.1.4 Proximité avec le paquet vasculo-nerveux alvéolaire
inférieur.
La pose de l’implant peut comprimer cette zone anatomique si certaines précautions ne
sont pas prises. Un espace minimum de 2mm doit être respecté entre l’apex implantaire et le
canal alvéolaire[23]. Les instruments chirurgicaux, tels qu’écarteur, pince, ligature, tampon ou
aspiration doivent être placés de façon à ne pas écraser et donc comprimer le nerf. Cette
compression est d’autant plus dommageable que le nerf est constitué d’un ou de quelques
fascicules seulement [1].
Cette compression peut également être liée à un hématome ou un épanchement
liquidien se produisant dans cet espace à parois rigides qu’est le site chirurgical, à un
étirement lors de manipulations chirurgicales ou à une ischémie des vaisseaux intraneuraux.
Cette ischémie peut se faire par traumatisme (compression, lésions des arteriae nervorum ), ou
non ( embolie, spasme artériel, rétrécissement ). Ceci provoque un œdème intrafuniculaire
entraînant une démyélinisation segmentaire et une fibrose constrictive [1].
L’examen radiographique permet de visualiser un apex implantaire jouxtant la lamina
dura supérieure du canal mandibulaire, sans interruption de cette dernière ou une épaisseur
d’os médullaire mince ( inférieure à 2mm ) entre ces 2 éléments[6].

80
 Figure 22 :Proximité implantaire avec le canal alvéolaire inférieur.
Photographie des docteurs LEBORGNE et SAFFARZADEH

Cette compression ne provoque généralement que des dommages réversibles, à

condition qu’elle reste temporaire. La sensibilité est alors récupérée en quelques semaines, le
temps que l’hématome se résorbe par exemple. Lorsqu’une paresthésie durable apparaît lors
de la pose de l’implant sur la corticale osseuse du canal mandibulaire, il convient de desserrer
ou de retirer l’implant appuyant sur les fibres nerveuses [23].

Si les dysesthésies ne disparaissent pas spontanément, différentes méthodes sont

proposées mais aucune ne résout, de façon certaine, les problèmes d’hypo- ou d’anesthésie.
Ainsi la prescription de vitamines B6 ou B12 est parfois efficace sur certaines névrites et peut
atténuer le déficit sensitif. De même, les effets d’une électrothérapie, bien que controversés,
peuvent être profitables au patient et atténuer, sur le long terme, son hypoesthésie. Des
suppléances nerveuses peuvent également se mettre en place afin de récupérer une fonction
sub-normale[6].
Le meilleur traitement de ce type de complication est donc leur prévention : malgré les
connaissances anatomiques du praticien, un scanner doit être prescrit car il faut savoir que
seul ce dernier permet de localiser précisément le nerf dentaire inférieur. Ainsi, le choix de la
longueur de l’implant peut se faire en respectant un espace de 2mm avec le canal dentaire
inférieur.

De même, au moment de l’intervention chirurgicale, il ne faut pas réaliser d’anesthésie

tronculaire à l’épine de Spix qui masquerait une douleur provoquée par un forage implantaire
un peu trop poussé.

4.1.1.5Lésion des dents adjacentes. [21]

L’axe du forage implantaire doit être rigoureux afin de ne pas interférer avec les dents
adjacentes. Sinon, l’effraction du ligament parodontal peut être à l’origine de douleurs aigues.
En outre, si le forage a atteint l’apex dentaire voisin, il entraîne une perte de sensibilité.
Avant de réaliser le traitement endodontique de la dent lésée, une radiographie de contrôle est
réalisée afin de confirmer le diagnostic.

81
 L’utilisation d’un guide chirurgical et d’un scanner permet d’éviter ce genre de
complication.

Figure 23 : Proximité implantaire avec une racine dentaire.

Photographie des docteurs LEBORGNE et SAFFARZADEH

82
 4.1.2 Mauvaise immobilisation. [23,56]

Une stabilité primaire de l’implant insuffisante en fin d’intervention est la

complication per-opératoire la plus fréquemment retrouvée. Elle peut être liée à un os de
faible densité, de type III ou IV, à un volume osseux insuffisant, à une erreur chirurgicale, le
plus souvent par manque d’expérience, à une erreur d’évaluation et de planification, à un
évasement crestal trop important ou à un taraudage excessif.
L’analyse de la fréquence de résonance permet de mesurer cette stabilité de façon
fiable et reproductible[56](Osstell®). Les mesures possibles en peropératoire peuvent
également se réaliser lors de la cicatrisation, de la mise en charge ou au moment des contrôles
périodiques. Ceci permet d’évaluer la stabilité primaire de l’implant et de déterminer la durée
de la cicatrisation, de vérifier l’ostéo-intégration, de contrôler et de suivre les implants « à
risque ».
L’Osstell génère un courant électrique de 1 volt dont la fréquence varie entre 5 et 15kHz. La
réponse du transducteur à la vibration due au signal est la première fréquence de résonance
perçue. Cette mesure en kHz est convertie en unités standardisées ISQ ( Implant Stability
Quotient ) :
- une valeur ISQ proche de 0 correspond à une fréquence de résonance de faible
amplitude : l’implant n’est pas fermement maintenu dans l’os.
- Inversement, une valeur proche de 100 traduit une forte amplitude de la fréquence
de résonance et donc un implant solidement maintenu dans l’os (Meredith 1998).
Cette fréquence de résonance dépend :
- des facteurs d’enfouissement de l’implant : importance de la surface de contact os
– implant, hauteur non enfouie.
- Des facteurs environnementaux tels que la densité osseuse.
- Des facteurs inhérents au vissage et au positionnement du transducteur.

Les valeurs moyennes rencontrées au maxillaire varient entre 50 et 60 alors que celles
de la mandibule, où l’os est plus dense, se situent entre 60 et 80. Cependant, après 6 mois, les
valeurs sont comparables entre le maxillaire et la mandibule.
L’augmentation de la valeur ISQ entre 2 mesures espacées de trois mois constitue un
critère positif de succès de l’ostéo-intégration. A l’inverse, une diminution, notamment sous
45, doit être un signal d’alarme et dénonce un échec de cette intégration.

83
 Cette absence de stabilité primaire compromet l’ostéo-intégration de l’implant dans le
temps. Il est donc préférable de le déposer et de le remplacer immédiatement par un autre plus
large et/ ou plus long. Il faut noter que l’utilisation d’implants auto taraudants permet
d’améliorer la stabilité primaire dans un os de faible densité.
Il faut donc prévoir cette complication avant l’intervention afin de pouvoir disposer d’un
implant de secours sur son champ opératoire.

4.1.3 Fracture intraosseuse d’un foret. [21]

Lors de la préparation du site implantaire, certains forets de faible diamètre peuvent se

fracturer dans l’os. Il faut alors impérativement les retirer, à l’aide de trépans à os si
nécessaire. Cependant, le délabrement osseux engendré pour déposer le fragment peut rendre
la pose immédiate de l’implant impossible. Dans ce cas, le site opératoire peut être comblé, si
nécessaire, à l’aide de biomatériaux et l’implant sera posé après un délai de cicatrisation de 6
mois. Afin d’éviter ce contre-temps, il est conseillé d’utiliser des instruments de bonne qualité
et en bon état tout en réalisant des mouvements de va et vient dans l’axe de forage pour
réduire le risque de fracture.

4.1.4Fracture de l’implant. [16]

Heureusement très rare, cette complication peut survenir au moment du serrage à

l’aide de la clef à cliquet, dans un os corticalisé, lorsqu’une force trop importante est
appliquée. Elle fait le plus souvent suite à une erreur liée à un forage osseux de diamètre ou de
longueur inférieur au diamètre de l’implant ou à un taraudage inadapté ou trop étroit.
Les implants munis d’un hexagone interne se fracturent généralement au niveau du col alors
que les implants à hexagone externe se fracturent au niveau de cette connexion.
L’implant fracturé devra ensuite être retiré à l’aide d’un trépan (protocole détaillé plus
loin dans les complications retardées).

84
 4.1.5Fracture de la crête alvéolaire. [16]

Une crête alvéolaire trop mince ou un diamètre implantaire trop important sont les
facteurs étiologiques de cette fracture.
Si la perte d’os vestibulaire est limitée, n’exposant que quelques spires implantaires,
elle peut être remplacée par du biomatériau ou par le fragment d’os autologue fracturé. Afin
de favoriser la régénération osseuse, une membrane résorbable recouvrira la greffe.
S’intégrant au tissu osseux régénéré, cette membrane ne nécessite alors pas de seconde
intervention.
Si la fracture est de plus grande importance, entraînant la perte de la stabilité primaire
de l’implant, l’implant devra être déposé. Si le plan de traitement prévu le permet, il peut être
replacé dans un autre site. Sinon, la perte osseuse sera régénérée par une technique de ROG et
l’implant sera mis en place quelques mois plus tard lors d’une seconde intervention.

4.1.6 Exposition d’une partie de l’implant. [21]

Si, à la fin de l’intervention, des spires implantaires sont exposées, par déficit osseux,
les techniques évoquées dans le chapitre précédent peuvent s’appliquer.
Si l’exposition est due à un défaut gingival et si le plan de traitement établi le permet,
l’implant doit être enfoui plus profondément. Sinon, une chirurgie muco-gingivale peut être
réalisée. L’idéal est de réaliser ces actes muco-chirurgicaux en amont de l’implantation.

4.1.7 Perforation du bord inférieur de la

mandibule. [21]

Cette complication est inévitable lors de la pose d’implants symphysaires, dans les cas
de mandibule fortement résorbée : lorsque la crête osseuse entre les trous mentonniers n’a
qu’une hauteur de 6mm, lorsqu’un enfouissement total des implants est souhaité.
Cependant, si la perforation ne dépasse pas 1 mm, on observe la formation d’os autour
des apex des implants qui étaient initialement perforants. L’étude de Wesseling et coll en
1990[citée par 19]
montre que le taux d’échec des implants non perforants, dans le cas de
mandibules atrophiées, est plus important (5,4%) que dans les cas d’implants perforants
(4,7%).
Si l’implant dépasse de plus d’1 mm la corticale inférieure de la mandibule, il doit être déposé
et remplacé par un implant plus court.

85
 L’attention doit se porter sur le forage qui ne doit pas perforer en lingual et provoquer
une hémorragie du plancher buccal.

4.1.8 Fracture d’une table osseuse, fracture de la

mandibule. [45,74]

Les fractures mandibulaires représentent 0,3% des complications implantaires, elles se

rencontrent notamment sur les mandibules atrophiées, avec une hauteur d’os inférieure à
12mm, que ce soit lors de la pose ou de la dépose d’un implant [45].

Le patient se plaint alors de douleurs et de dysesthésie au niveau des joues et de la

lèvre inférieure. Une mobilité est généralement cliniquement décelable.
A l’examen clinique, une légère suppuration est souvent relevée mais le diagnostic
positif se réalise par l’examen radiographique mettant en évidence un trait de fracture [45].

Ces fractures peuvent être traitées par greffe d’os autogène ou pose de plaque
d’ostéosynthèse après réduction de la fracture. Des implants peuvent ensuite être posés après
respect du délai de cicatrisation adapté[74].

Cette complication peut être prévenue par la réalisation d’une greffe osseuse pré-implantaire.
Il faut savoir que pour placer des implants endo-osseux il faut au minimum une hauteur de
7mm et une épaisseur d’os minimale de 6mm[74]

4.1.9 Déglutition d’élément. [21]

Cet incident, bénin heureusement, est relativement fréquent. Il peut se produire à tous
les stades thérapeutiques mais survient principalement en fin d’actes, lorsque l’attention du
praticien se relâche.
Il faut alors informer le patient, s’il ne s’en est pas rendu compte, puis réaliser un
contrôle radiologique du transit jusqu’à l’expulsion du corps étranger. Si ce n’est pas le cas,
un rendez-vous chez un gastro-entérologue doit être pris afin de le retirer si nécessaire.
Il est donc prudent de posséder plusieurs instruments identiques pour prévenir cette
complication afin de pouvoir terminer l’acte entrepris.

86
La prévention de cet incident repose sur l’utilisation de moyens mécanisés adaptés.
L’utilisation de « parachutes » passés dans les orifices implantaires est aussi un bon moyen de
prévention.

4.1.10Inhalation d’élément. [21]

Contrairement à la déglutition d’élément, son inhalation est une complication

extrêmement grave qui met en jeu le pronostic vital du patient si le corps étranger reste coincé
dans la trachée.
Le patient tousse alors par quinte, s’étouffe et est extrêmement angoissé. Il risque de mourir
d’une insuffisance respiratoire.
Il faut alors immédiatement prévenir les services d’urgence (SAMU), contrôler la
respiration du patient et, si besoin, effectuer une respiration artificielle. On essaiera, autant
que faire ce peut, de rassurer le patient
Le corps étranger sera repérer radiologiquement et évacué par bronchoscopie ou par
intervention chirurgicale à l’hôpital.
Cet accident peut être prévenu de la même façon que les déglutitions d’éléments.

4.1.11Complications osseuses. [23]

4.1.11.1Déhiscences, fenestrations.

Outre la technique chirurgicale et la longueur implantaire, la qualité et la quantité

osseuse sont des éléments essentiels dans le pronostic de succès d’un implant ostéo-intégré.
Pour placer des implants dans de bonnes conditions, une largeur de crête de 6 mm est
nécessaire. Cette valeur idéale n'est pas toujours disponible, et ainsi des fenestrations ou des
déhiscences peuvent survenir.
Ces complications per-opératoires doivent être suspectées avant l'intervention et
traitées au cours de celle-ci. Différentes techniques ont été décrites pour éviter un contact
direct entre les tissus mous et la surface implantaire : greffe osseuse, biomatériaux de
comblement, régénération osseuse guidée.
Ceci dit, il semble admis qu'une déhiscence de quelques millimètres ne compromette
pas le devenir des implants.

87
4.1.11.2Compression excessive, échauffement.

Les publications soulignent l'importance du traumatisme chirurgical lors d’échec

implantaire. Ce traumatisme se fait par compression de l’os, altérant ainsi sa vascularisation,
et par échauffement de celui-ci.
Pour ne pas compromettre la cicatrisation osseuse, il faut contrôler l'échauffement à plusieurs
niveaux : l’instrumentation, la vitesse de rotation, la méthode de fraisage et le refroidissement.
L'instrumentation, en carbure de tungstène ou en titane, doit être parfaitement calibrée,
sur-taillée car d'une plus grande efficacité de coupe tout en possédant des rainures pour
l'évacuation des copeaux osseux. L'idéal serait de ne l'utiliser que pour le forage du lit d'un
seul implant mais, à l'heure actuelle, le remplacement des forets semble devoir être fait tous
les dix implants environ.
La vitesse de rotation des instruments ne doit pas provoquer un échauffement
supérieur à 47°C. En 1986, Eriksson et coll.[cités par 23] ont constaté qu'avec une irrigation externe
et une vitesse de forage de 1500 à 2000trs/mn pendant 18 secondes la température moyenne
était proche de 29,20°C. Pour le taraudage, une vitesse de rotation de 15trs/mn entraîne un
échauffement maximal de 33°C. Ceci confirme l'affirmation de Brunel, en 1962[cité par 23], qui
prônait une préparation osseuse à une vitesse faible et à couple élevé (micro-moteur),
garantissant ainsi un échauffement minimum.
Le fraisage doit se réaliser par « virgules », c'est-à-dire par petites touches exercées
avec des temps d'application brefs, et ne dépassant pas 700 à 800trs/mn.
Une irrigation constante avec du sérum physiologique est préconisée afin de refroidir
le site opératoire.

4.1.12Hémorragies.
Les complications hémorragiques représentent 24% des complications implantaires.
Les hémorragies per-opératoires sont le plus souvent liées à une mauvaise position des
incisions, que ce soit dans leur tracé ou leur angulation.
Un saignement plus important est fréquent lorsque les incisions sont placées loin dans
le vestibule. Le saignement est moindre avec des incisions situées sur la crête alvéolaire ou
proche de la ligne muco gingivale[45].
D’autre part, lors de la préparation du site implantaire, des artérioles peuvent être
touchées. La mise en place de l’implant permet alors d’assurer l’hémostase[45].

88
 Par contre, le saignement peut être nettement plus important lorsque des artères plus
importantes sont lésées telles que l’artère sublinguale, en dedans de la symphyse mentonnière,
l’artère mylo-hyoïdienne, sous la ligne oblique interne, l’artère dentaire inférieure, dans le
canal dentaire inférieur, l’artère palatine antérieure, au niveau du canal palatin antérieur,
l’artère dentaire moyenne dans le pilier canin ou, plus rarement, l’artère palatine descendante
au niveau de la tubérosité maxillaire. Il faut alors réaliser une compression efficace voire une
électrocoagulation[45]
Une perforation de la corticale interne de la mandibule, au niveau de la canine et de la
première prémolaire notamment, lésant ainsi l’artère linguale ou ses branches, est possible
lors d’un axe de forage erroné. Ceci provoque rapidement une hémorragie dans l’espace sous
mandibulaire, créant un hématome obstruant les voies respiratoires de manière aiguë. Cette
obstruction représente un danger vital dans les premières heures suivant la chirurgie. Il faut
alors impérativement libérer les voies respiratoires pour éviter l’asphyxie du patient puis gérer
l’hémorragie.[46]
Afin d’éviter ces hémorragies, il est prudent de bien maîtriser les connaissances
anatomiques et de réaliser un abord large afin de protéger les zones à risque.

4.1.13Lésions nerveuses.
L’absence de ces neuropathies est un des critères de succès proposés par Albrektsson
et coll.[7]
La fréquence de ces atteintes, tous nerfs confondus, est de 6%[ 6].
Les lésions nerveuses graves ne se rencontrent qu’à la mandibule : elles peuvent
concerner le nerf dentaire inférieur, le nerf mentonnier ou le nerf lingual.
Une lésion du nerf incisif au maxillaire n’est pas péjorative : des suppléances nerveuses se
mettent en place pour pallier le déficit. Toutefois, si l’implant est proche de ce nerf, il risque
donc de le comprimer, il est préférable alors de le transpercer de part en part[16].

Les territoires atteints, par ordre décroissant de fréquence, sont la lèvre (64%), le
menton (46%), la gencive (32%) et la langue (14%). La fréquence des paresthésies labio –
mentonnières varie de 0.50 à 1.7% selon les séries [6].
Le diagnostic positif peut être posé après un interrogatoire rigoureux et une évaluation
clinique et radiologique méticuleuse.

89
 A l’interrogatoire, on recherchera une douleur ou un inconfort. Une paresthésie se
signale par une sensation de picotement, de prurit ou de piqûre, une hypoesthésie ou une
anesthésie par une diminution ou une disparition de la sensibilité et une allodynie par une
douleur provoquée au toucher, à la mastication ou à la phonation. Les fonctions généralement
altérées sont la phonation, la mastication et l’ingestion de liquides [6]

L’évaluation clinique se réalise par une cartographie de la zone atteinte puis par des
tests neuro-sensoriels thermiques, d’effleurement, de discrimination de 2 points, de pression,
de douleur.... Cette cartographie permet une quantification de la localisation et de l’étendue de
la sensation subjective neuropathique et un suivi de l’évolution de la localisation et de
l’extension dans le temps de l’atteinte[6].
L’examen radiologique permet de visualiser une superposition implant-canal sur toute
la hauteur de ce dernier voire au delà.
Un examen tomodensitométrique permet de voir l’irruption de l’implant dans les tissus mous
en cas d’œdème post opératoire extensif associé à des signes cliniques neuropathiques
intenses [6].
Des tableaux cliniques bénins d’anesthésie, de paresthésie ou de dysesthésie
transitoires s’observent après un décollement de lambeaux mal mené (étirement du nerf ), une
effraction du canal mandibulaire par forage incontrôlé ou une compression nerveuse liée à un
hématome interne. Dans le cas d’effraction du canal mandibulaire, la fréquence d’apparition
des neuropathies n’est pas significativement différente entre les implants posés en avant ou en
arrière du trou mentonnier. Toutefois, ceux poses en arrière présentent un taux (50%) de
lésions persistantes ( au delà de 6 mois ) supérieur à ceux posés en avant ( 30% ) [6].
Des tableaux cliniques péjoratifs avec des syndromes chroniques, en particulier
douloureux, sont généralement lies à une effraction plus importante du canal mandibulaire[6].
D’après Ellies (1992), les diabétiques présentent plus de neuropathies. Les patients
immunodéprimés, artériosclérotiques, ceux ayant tendance à développer des micro
[6]
angiopathies et des neuropathies présentent également des facteurs de risque . La prise de
certains agents thérapeutiques tels que les barbituriques est également nocive.[1]
Le pronostic de ces lésions se fait en fonction de l’importance du traumatisme nerveux
et du tableau clinique. Les paresthésies sont le plus souvent transitoires, l’étendue du territoire
atteint diminuant spontanément sans dépose de l’implant, en environ trois mois, pour
disparaître complètement en 6 à 8/12 mois. Par contre, en cas d’effraction canalaire, les
conséquences de la lésion se font sentir plus longtemps : de 6 mois à 11 ans avec une durée

90
moyenne de 4 à 5 ans[5]. Cette lésion peut même provoquer des dommages irréversibles avec
une perte de sensibilité permanente si le nerf est directement touché[16].

Certaines lésions nerveuses peuvent être traitées, parfois avec succès. C’est le cas
d’une atteinte directe du nerf alvéolaire inférieur par pénétration d’un foret dans la lumière
canalaire ou par simple contact avec la gaine neuro-vasculaire. Ceci provoque une douleur
suraiguë, même si l’intervention est conduite sous anesthésie tronculaire. L’opérateur doit
immédiatement arrêter le forage et si possible faire un contrôle radiographique. Il se forme
alors un œdème consécutif à la plaie de la gaine, survenant dans une cavité close ; il est alors
particulièrement douloureux. Seuls les corticoïdes sont capables de limiter cet œdème.
L’opérateur effectuera donc immédiatement une injection, intraveineuse de préférence, de
Betnesol® (ampoule de 4mg), de Célestène® (ampoule de 4mg) ou de Soludécadron®
(ampoule de 4mg). Une seconde injection est réalisée quelques minutes plus tard. La
corticothérapie sera poursuivie per os à raison de 40 mg de Cortancyl® pendant 3 jours, puis
30 mg pendant 2 jours, 20mg pendant 2 jours, 10mg pendant 2 jours[1].
Cependant, il est fréquent que la lésion neurologique ne se manifeste qu’après
l’intervention, dans les jours qui suivent. Le patient consulte alors en se plaignant de la
persistance de l’anesthésie. La prescription de corticoïdes, qui doit être tentée, a alors
beaucoup moins de chance de succès. Sada Moreno[cité par 1] conseille de retirer l’implant et de
prescrire des vitamines B, telles que les B6 et B12, parfois efficace sur certaines névrites et
pouvant atténuer le déficit sensitif. En cas de section du nerf, une suture ou une greffe du nerf
peut être réalisée par un neurochirurgien expérimenté. Les effets d’une électrothérapie, bien
que controversés, peuvent être profitables au patient et atténuer, sur le long terme, son
hypoesthésie[16].

Malheureusement, aucune méthode ne résout, de façon certaine, les problèmes

d’hypo- ou d’anesthésie. Cependant, des suppléances nerveuses peuvent se mettre en place
afin de récupérer une fonction sub-normale. En effet, les afférences de la lèvre sont intégrées
par d’autres noyaux sensitifs, de même qu’une certaine proprioception, moindre que la
normale[16].

En revanche, lors d’une atteinte provoquée par latéralisation du nerf alvéolaire

inférieur, les thérapeutiques habituellement proposées ( vitamine B, corticoïdes, AINS,
[1]
infiltrations diverses, massages…) s’avèrent totalement inefficaces. C. Aaron propose un

91
traitement électrothérapique par diélectrolyse (ionisation) longitudinale, à l’aide d’électrodes
imbibées de corticoïdes et d’antalgiques. Dans le meilleur des cas, l’aire d’anesthésie et les
algies diminuent. Il faut noter qu’aucun élément métallique ne doit subsister sur le territoire
traité, ce qui implique la dépose du ou des implant(s). Si les algies sont particulièrement
importantes, il faut tenter un traitement utilisant les médications des algies trigéminales
essentielles : carbamazépine (Tégrétol®) ou clonazépam (Rivotril®). Malheureusement, ces
substances ont alors une efficacité bien moindre[1].
Les interventions neurochirurgicales sont en général refusées par les neurochirurgiens
après une opération de ce type. Cependant, Sada Moreno propose une neurolyse par électro-
coagulation au bistouri électrique au niveau de l’épine de Spix. De même, si une compression
osseuse est découverte, il conseille de la lever. Pour certains auteurs, on peut espérer une
régénération nerveuse en 6 mois. Il faut attendre 1 an ou même pour certains 2 ans avant la
chirurgie[1].
En réalité, bien souvent, les consultations d’analgésie constitueront l’ultime recours à
ces lésions [1]
Le meilleur traitement de ce type de complication reste donc leur prévention : malgré
les connaissances anatomiques du praticien, un scanner doit être prescrit car il faut savoir que
seul ce dernier permet de localiser précisément le nerf dentaire inférieur. Ainsi, le choix de la
longueur de l’implant peut se faire en respectant un espace de 2 mm avec le canal dentaire
inférieur. De même, au moment de l’intervention chirurgicale, il ne faut pas réaliser
d’anesthésie tronculaire à l’épine de Spix qui masquerait une douleur provoquée par un forage
implantaire un peu trop poussé. Tout instrument restera à une distance minimale de 2 mm du
canal alvéolaire[16].
Les lésions nerveuses ne doivent pas être sous estimées car leurs conséquences sont
graves. De plus, les conséquences psychologiques de ces atteintes sont parfois
particulièrement invalidantes.

4.1.14Infectieuses.
Les problèmes infectieux sont très rares en implantologie du fait de
l'antibioprophylaxie systématique pré et post-opératoire.
Une infection peut toutefois être secondaire à une contamination per-opératoire, par
les instruments chirurgicaux, la salive, les gants, la peau péribuccale, ou encore à un oubli ou
une mauvaise résorption des sutures. De même, la présence de lésions péri-apicales sur les

92
dents voisines, de kystes, d’instruments d’endodontie fracturée dans une dent ou un canal
oublié augmente les risques d’infection[21].
Toute surinfection peut provoquer un abcès autour de l’implant, pouvant
s’accompagner d’une fistule, risquant de compromettre l'ostéo-intégration et parfois entraîner
la perte de l'implant.
En effet, une fois mis en place, l’implant obture le site de forage. Or, pour pouvoir
lutter contre une infection, l’irrigation et le drainage sanguin dans l’os doivent être augmentés,
ce qui est incompatible avec l’existence de tissu osseux, car la pression d’oxygène augmentée
dans l’os lié entraîne une ostéolyse locale, sans qu’il y ait forcément un apport bactérien ou un
épanchement de pus.[52] L’implant perd alors sa stabilité et s’expulse. La perte osseuse
associée est généralement faible, car elle dépasse à peine la circonférence de l’implant si
celui-ci s’expulse rapidement. En revanche, s’il n’y a pas d’expulsion (par exemple parce que
l’implant est retenu dans l’os par une prothèse), une infection peut rapidement se propager
dans l’os spongieux et provoquer la résorption totale de l’os spongieux et cortical. La corticale
est alors rapidement remplacée par de l’os plexiforme, et les espaces médullaires sont remplis
de tissu de granulation. On observe alors un tableau histologique typique de l’ostéomyélite[52].
Un protocole d’asepsie rigoureux tout au long de l’intervention permet de réduire ce
risque infectieux. La bouche étant un milieu septique, sa flore microbienne doit être contrôlée
par un assainissement parodontal au préalable de l’intervention, couplé à l’utilisation de bains
de bouche à 0,2 % de chlorhexidine en préopératoire afin de réduire le nombre de micro-
organismes. Outre cette désinfection buccale, Quirynen et coll., en 2003[cité par 21], préconisaient
de réaliser un badigeon péribuccal à la chlorhexidine alcoolisée (Eludril®) avant la chirurgie
et d’utiliser deux aspirations distinctes pour la cavité buccale et pour la zone chirurgicale. Le
patient peut aussi être recouvert d’un champ stérile pour isoler ses narines. La désinfection
péribuccale peut également se faire par l’utilisation de Betadine®, en ayant pris soin d’avoir
vérifié l’absence d’allergie à l’iode.
Une antibiothérapie systématique permet de prévenir toute surinfection chirurgicale.
Pour éviter la contamination par la salive.

93
4.2 Post-opératoires.
4.2.1 Immédiates.
4.2.1.1Vasculaires.
4.2.1.1.1Oedèmes.[16]
Un oedème important peut demander 7 à 20 jours pour disparaître totalement.
Il est proportionnel au traumatisme qui l’a provoqué ainsi qu’à la durée de
l’intervention. Dans certains cas, il tend les points de suture et va parfois jusqu’à lacérer le
lambeau. Si l’exposition qui s’en suit est minime, il suffit de nettoyer la plaie avec de la
chlorhexidine en gel 0,2% jusqu’à fermeture. Si l’exposition est trop importante et l’os
découvert, il faudra faire de nouvelles sutures.
Leur prévention passe par une manipulation délicate des tissus mous et surtout
l'application pendant le premier jour d'une vessie de glace en regard de la région opérée. De
plus, une prescription d’anti-inflammatoires ou l’infiltration locale de cortisone au niveau
muqueux peut être bénéfique.

4.2.1.1.2Inflammation, Hématomes, Ecchymoses.[46]

L’inflammation post opératoire est physiologique, variable selon l’acte chirurgical.

Une ecchymose de taille importante peut nécessiter 15 à 20 jours pour disparaître
complètement. Pour éviter ces désagréments, il faut manipuler les tissus mous avec
délicatesse durant l’intervention et placer une vessie de glace les 12 heures suivant l’acte
chirurgical en regard de la région traitée.

Figure 24 : Hématome cutané.

Photographie des docteurs LEBORGNE et
SAFFARZADEH

94
 Les hématomes peuvent apparaître après la mise en place de l’implant ou après la
découverture : en général ils s’estompent après la durée habituelle de la phase de cicatrisation

4.2.1.1.3Hémorragies.[21]

Les hémorragies post opératoires sont rares, cependant une perforation de la corticale
interne peut entraîner une lésion du plancher par section de l’artère sub-linguale, de l’artère
sous mentale ou d’une de ces branches. L’hémorragie peut survenir quelques heures après
l’intervention : le plancher buccal gonfle entraînant rapidement une projection de la langue en
arrière provocant des difficultés respiratoires. Le patient doit être conduit d’urgence en milieu
hospitalier car il s’agit d’une urgence chirurgicale grave. Sous anesthésie générale, le plancher
est disséqué, et l’artère lésée coagulée. Pour éviter ce type de complication, une connaissance
parfaite de l’anatomie est indispensable, une maîtrise de le technique opératoire appropriée,
une dissection large de la région à implanter et l’utilisation d’une lame de protection sont
fortement recommandées.

4.2.1.2Nerveuses.
4.2.1.2.1Douleur. [23]

Généralement les suites opératoires sont rarement douloureuses, leur prévention

reposera sur la prescription d’un antalgique modéré associé à une manipulation délicate des
tissus mous.
Des douleurs excessives en post opératoire doivent faire suspecter un traumatisme
osseux lors de la préparation du site implantaire, ou une manipulation traumatique des tissus
mous (nécrose tissulaire, réouverture du site opératoire). De même, l’effraction du ligament
parodontal ou l’atteinte de l’apex d’une dent adjacente peuvent se manifester par des douleurs
aigues. Le contrôle radiographique confirme le diagnostic. En cas de lésion de la dent
adjacente, se manifestant par une douleur intense, il faudra réaliser la pulpectomie de la dent
concernée.
Après une compression ou un échauffement osseux, le patient se plaint de douleurs
importantes à partir du 3ème jour suivant l’intervention. Ceci est communément appelé « la
douleur du 3ème jour ». Elle se manifeste par une douleur importante, pulsatile, cédant mal aux

95
antalgiques et aux anti-inflammatoire et sur laquelle les antibiotiques n’ont aucun effet. Un
oedème peut même s’installer. Puis la douleur augmente progressivement et se stabilise. Elle
commence à décroître à partir du 10ème jour et disparaît au bout de 3 semaines.
A partir de ce moment, des complications gingivales à type de fistules ou
d’inflammation localisée peuvent se manifester. Ces douleurs sont toujours plus importantes à
la mandibule car l’os très corticalisé ne permet pas l’évacuation de l’inflammation.
L’apparition de cette douleur signe la fibro-intégration de l’implant qui ne peut se
traiter que par la dépose de ce dernier. Ceci permet l’évacuation d’une sérosité intra-alvéolaire
et la douleur cesse ainsi rapidement.

4.2.1.2.2Paresthésies.

Les complications neurosensorielles sont de l’ordre de 0,6 à 39% (7% en moyenne)[45]

L’atteinte du Nerf Dentaire Inférieur partielle ou totale entraîne des troubles de la sensibilité
loco régionale (hypo ou anesthésie de la lèvre ou du menton) difficilement supportables pour
le patient. Ces douleurs peuvent être chroniques diffuses ou subaiguës, indépendantes de la
mise en charge des implants.
Face à un trouble sensitif, il faut réaliser un scanner immédiatement puis retirer
l’implant avant qu’il ne soit ostéo-intégré. Si le canal est juste compressé, le déplacement
coronaire de l’implant peut suffire mais si le nerf est lésé, l’implant doit être immédiatement
déposé sous peine d’entraîner un traumatisme nerveux plus important si le retrait se fait après
ostéo-intégration.
Le plus souvent, dans les cas de lésion partielle, les troubles sensitifs régressent en
quelques mois. L'atteinte partielle ou totale du nerf dentaire inférieur entraîne des troubles de
la sensibilité loco-régionale (hypo ou anesthésie de la lèvre inférieure ou du menton). Les
dysesthésies du nerf dentaire inférieur peuvent être insupportables pour le patient. Le tableau
clinique peut être celui de douleurs subaiguës ou chroniques diffuses indépendantes de la mise
en charge des implants. [46]

96
4.2.1.3 Parodontales.
4.2.1.3.1Ouverture de la plaie, rupture des sutures.[21]

Les complications au niveau des sutures entraînant l’ouverture de la plaie ont plusieurs
étiologies :

 Suture inadaptée à la nature de la gencive :

Si un point n’est pas correctement réalisé, entraînant le chevauchement des berges du

lambeau, la partie supérieure va se nécroser. C’est souvent le cas lors de la réalisation d’un
point simple sur de la gencive fine. Il est donc préconisé de réaliser un point en U mettant en
contact du tissu conjonctif de part et d’autre en contact, ce tissu parfaitement vascularisé va
stimuler la cicatrisation.

 Repositionnement tissulaire excessif :

Le fait de tracter excessivement le lambeau pour refermer le site opératoire risque de créer des
tensions tissulaires importantes. Ces dernières risquent de déchirer le lambeau ou d’entraîner
la rupture des sutures. Pour éviter ce désagrément, il faut donner suffisamment de laxité au
lambeau de manière à obtenir une coaptation berge à berge sans effort.

 Incisions décalées :

Ce type d’incisions en vestibulaire ou en palatin entraînent plus de complications post

opératoires que les incisions supra crestales : les sutures sont plus difficiles à réaliser ce qui
entraîne une cicatrisation retardée, la coaptation initiale étant difficile à réaliser. En cas
d’échec, le tissu se nécrose et les suites opératoires sont douloureuses.
La connaissance de la nature des tissus, de leur vascularisation et de leur potentiel de
cicatrisation est primordiale. Il faut garder en mémoire que l’utilisation de techniques simples
permet donc de réduire le risque d’échec !!!

97
4.2.1.3.2Exposition de la vis de couverture.

L’exposition de la vis de couverture peut être liée à :

 une insuffisance d’épaisseur des tissus mous supra-implantaire,

 un défaut de fermeture du site opératoire,
 une résorption osseuse crestale excessive.

Par ailleurs, un enfouissement insuffisant favorise l'exposition de la vis de couverture.

Ceci compromet l’ostéo-intégration si elle survient dans les 6 semaines suivant
l’intervention[86].
En post opératoire immédiat : il faudra éviter la compression des tissus mous par une
prothèse. Son port sera déconseillé pendant 7 jours, puis, ultérieurement, un rebasage
méticuleux permettra d’éviter la survenue de complication. La fermeture ou le contrôle de
l’exposition doit être réalisé si l’exposition a lieu dans les premières semaines suivant la mise
[Adell et coll., 1981 cités par 21]
en place des implants. . Passé ce délai, l’évolution sera régulièrement
contrôlée jusqu'à la découverture chirurgicale complète des vis afin de préparer la mise en
charge.

Figure 25 : Exposition de la vis de couverture implantaire.

Photographie des docteurs LEBORGNE et SAFFARZADEH

98
4.2.1.3.3Abcès, infection post opératoire.[16]

Une infection du site accompagnée de douleur, de gonflement, d’une rougeur et de

l’apparition de pus peut survenir quelques jours après l’intervention. Les infections post
opératoires sont toujours le signe d’une faute d’asepsie et /ou d’une contamination de
l’implant ; elles ne sont presque jamais provoquées par une accumulation de bactéries de la
flore buccale. Il faudra drainer l’abcès, et nettoyer la plaie avec de l’eau oxygénée, de la
chlorhexidine ou de la BETADINE® buccale (verte) en y associant une antibiothérapie. Ce
type de complication entrave fréquemment l’ostéo-intégration : un contrôle radiographique
permettra donc de déceler une lésion osseuse. La résorption osseuse risque d’être importante
et, à terme, le succès implantaire peut être remis en cause. Si la perte osseuse péri implantaire
est très importante et / ou que des fistules à répétition apparaissent malgré le traitement, il
faudra envisager de déposer l’implant.

4.2.1.4 Prothétiques.
4.2.1.4.1Intrados.[21]

L’intrados de la prothèse provisoire peut être irritant ou mal adapté. Le praticien devra
alors meuler les zones blessantes et éventuellement rebaser avec un matériau à prise retardée
pour stabiliser la prothèse. Cet acte devra être effectué à chaque fois que la prothèse sera
instable du fait de la résorption osseuse et de la modification des tissus mous. La prothèse
devra être contrôlée et équilibrée régulièrement pour ne pas trop solliciter les implants et
risquer de compromettre leur ostéo-intégration.

99
4.2.1.4.2Compression sous intermédiaire de bridge.[21]

Le bridge provisoire implanto-porté ne doit pas traumatiser les tissus mous péri-
implantaires ni solliciter trop fortement les piliers implantaires en cours d’ostéo-intégration.
La travée ne devra pas comprimer la muqueuse, les intermédiaires de bridge devront
permettre un accès aisé facilitant l’hygiène locale. Le bridge provisoire sera modifié par des
adjonction ou soustraction de résine tout au long de la phase d’intégration au fur et à mesure
des besoins.

4.2.1.5 Allergies, incompatibilités. [42]

L’implantologie n’échappe pas à ces phénomènes d’allergie et d’intolérance. De plus

en plus de patients mettent en cause les matériaux et les produits dentaires lors de processus
allergiques. Le praticien seul est désarmé face à cette complication et la collaboration avec un
allergologue utilisant couramment les tests d’allergies et d’intolérances dentaires sera alors
d’une grande utilité pour confirmer ou infirmer les suspicions.
De plus, en implantologie, les enjeux sont importants car la prise de décision d’implanter
ou d’enlever des implants et leurs suprastructures sera lourde de conséquence. Les outils de
diagnostic seront d’une grande utilité pour pouvoir prendre la décision finale d’un commun
accord avec le patient et éventuellement l’allergologue consulté.
Les différentes régions de la cavité buccale peuvent être le lieu d’une réaction allergique. Il
semble que les perturbations de la muqueuse buccale sont moins fréquentes et plus discrètes
sur le plan clinique que celles survenant sur le tissu cutané. Milpied-Homs a souligné la rareté
des allergies de contact de la muqueuse buccale pour des raisons anatomiques (elle est
constamment baignée dans la salive et est très vascularisée) et immunologiques (suite à la
faible abondance des cellules de Langherhans). Par contre, les manifestations à distance sont
beaucoup plus fréquentes : mains, lèvres, visage, …
Les tissus constituant les parties molles de la cavité buccale, y compris les glandes
salivaires et les ganglions lymphatiques peuvent être le siège de réactions allergiques locales
ou accompagnées de manifestations cutanées, respiratoires ou digestives. Les substances
capables de provoquer ces réactions sont nombreuses et représentent un allergène complet,
c’est-à-dire un haptène (qui acquiert ses propriétés antigénique après liaison avec certaines
protéines de la peau ou des muqueuses).

100
 Les traitements reposent sur la désensibilisation. La dépose des métaux et des alliages en
bouche peut être envisagée lorsqu’on a identifié l’allergène. La prévention est indispensable :
chez les patients ayant un terrain allergique connu, il peut être souhaitable de réaliser des tests
préventifs en collaboration avec un allergologue. Il sera préférable d’éviter les mélanges
d’alliages métalliques en bouche et l’utilisation de matériaux non métalliques comme le
zirconium permet de réduire le risque d’allergie.

4.2.2Pendant la période d’enfouissement (implants

en deux temps).
Adell et coll., 1981[cités par 21] rapportent trois types de complications au niveau des tissus
mous pendant la période d'ostéo-intégration :

 les perforations gingivales précoces (4,6 %).

 les hyperplasies gingivales (6,7 %).
 les fistules (1,5 %).

Ces complications seront traitées par des interventions ponctuelles associées à une
hygiène buccale rigoureuse.

Les échecs avant mise en charge peuvent être causés par :

 Un échauffement de l’os durant l’ostéotomie ;

 Une infection du site,
 L’état général du patient,
 Des micromouvements durant la phase de cicatrisation.

101
4.2.2.1 Infections, altération de la stabilité implantaire.

Ces infections présentent une prévalence de 1% des complications [45].

Des complications gingivales à type de fistules ou d’inflammation localisées peuvent
[19]
apparaître 3 semaines après l’intervention . Une zone radioclaire péri-implantaire peut être
objectivée à la radiographie. Ceci peut être consécutif à une douleur du 3ème jour qui est
passée inaperçue : elle signe l’absence d’ostéo-intégration. Il faut alors déposer l’implant [16].

L’infection péri-implantaire, avec résorption osseuse et perte de stabilité de l’implant

peut être due à la contamination du site durant l’intervention chirurgicale par faute d’asepsie
et / ou par contamination de l’implant. A ce stade, il est presque impossible de sauver
l’implant. A l’examen, on peut noter une mobilité permettant un dévissage de l’implant
prouvant bien qu’il ne s’est pas ostéo-intégré. Cette perte de stabilité primaire peut aussi être
décelée lorsque la mise en fonction d’une prothèse amovible a eu lieu trop précocement : là
aussi il sera trop tard pour sauver l’implant.[16]

4.2.2.2 Dévissage de la vis de protection. [23]

Si la vis de protection n’a pas été vissée au couple de serrage recommandé, ou qu’un
contrôle radiographique objectivant un défaut d’adaptation n’a pas été réalisé, on court le
risque que la vis se deserre. Un tissu fibreux s’interpose alors entre l’implant et la vis. Il faut
donc découvrir l’implant, ôter la vis et nettoyer méticuleusement mais délicatement le joint.
Pour cela, le passage de compresses imbibées de chlorhexidine et un débridement à l’aide de
curettes en plastique peut être réalisé. Une nouvelle vis sera alors replacée en prenant soin de
la visser selon les recommandations du fabricant et en vérifiant sa parfaite adaptation à la
radiographie.
L’implant est ensuite remis en nourrice.
Si cette complication survient peu avant la découverture, seule une hygiène rigoureuse
est maintenue et la prothèse provisoire est déchargée à ce niveau afin de ne pas provoquer de
lésions.

102
4.2.2.3 Perte de la vis de couverture.

Si la vis s’est suffisamment dévissée pour tomber, il convient de lever un lambeau

pour la récupérer.
Le même protocole traité ci-dessus sera appliqué pour nettoyer et repositionner une
nouvelle vis.

4.2.2.4 Problèmes prothétiques (intrados blessant). [20]

L’intrados de la prothèse provisoire posée sur la muqueuse supra-implantaire ne doit

pas la blesser. Si jamais cela arrivait, une prescription de bains de bouche et d’anesthésiques
locaux type Xylogel® ou d'anti-inflammatoires locaux type Pansoral® permet d’accélérer la
cicatrisation de la lésion et d’éviter des douleurs au patient. De plus, le meulage approprié et
le polissage de la zone prothétique concernée sont indispensables pour lever cette contrainte
sur la muqueuse.

4.2.2.5 Expulsion de l’implant. [23]

Elle est assez fréquente sur des implants courts placés dans les secteurs postérieurs de
la mandibule, composée essentiellement d’os cortical. Des signes avant coureurs comme la
douleur du 3ème jour sont généralement présents.

Une stimulation endostée peut résoudre le problème. Il s’agit, dans une zone
particulièrement corticalisée, de permettre la revascularisation osseuse avant de poser un
implant. Pour cela, l’alvéole est préparée mais la fixture ne sera effectivement posée que 6
semaines plus tard. Ceci permet au sang de remplir l’alvéole et aux macrophages et
ostéoclastes présents de supprimer l’os abîmé par le forage. Ils laissent ainsi derrière eux une
alvéole aux bords propres et sains. L’os ayant cicatrisé, la néovascularisation est optimale
après 6 semaines ce qui permet la pose de l’implant sans risque de fibro-intégration par la
suite.

103
 4.2.3 Pendant la chirurgie de découverture
(implants enfouis).
4.2.3.1 Altération de la gencive adhérente.

On veillera lors de la découverture à ne pas léser la gencive, pour cela l’utilisation

d’un bistouri circulaire ou d’un laser permettra une operculisation centrée sur la vis de
couverture évitant ainsi le recours à un lambeau plus traumatisant.

4.2.3.2 Filetage endommagé. [45]

Cette complication est la conséquence d’une erreur de manipulation liée à l’opérateur

ou d’un défaut de fabrication. En effet, un serrage forcé de la vis ou une angulation
inapproprié peut altérer le filetage interne de l’implant, compromettant ainsi la mise en place
de la vis de pilier. Pour tenter de redresser les spires, l’opérateur peut utiliser un taraud. A cet
effet, certains systèmes implantaires, tels que Straumann, ont développé des kits de refiletage.
Si le filetage ne peut être récupéré et que le vissage du pilier est impossible il faudra envisager
la dépose de l’implant. Là encore il faut privilégier la prévention de ce type de complication,
en prêtant une attention particulière lors du vissage des éléments, toute résistance doit alerter
le praticien ; en aucun cas il ne doit forcer. L’utilisation de clefs dynamométriques permet un
vissage précis et sans danger.

4.2.3.3Mauvaise connexion du moignon prothétique. [21]

La mauvaise connexion pilier-implant peut être liée à une interposition de tissu. En cas
de présence de tissu gingival, il faudra nettoyer à l’aide d’une compresse et si besoin réaliser
une petite gingivectomie pour permettre un meilleur accès. Si du tissu osseux s’est interposé,
un fraisage sélectif sera nécessaire. D’autre part, les indications du fabricant concernant le
couple de serrage des vis de pilier devront être respectées. Un contrôle radiographique
permettra de vérifier la bonne adaptation des composants.
Dans le cas particulier des piliers coulés, la mauvaise adaptation peut être liée à un
défaut d’empreinte, elle devra donc être reprise pour obtenir une connexion intime entre les
deux pièces.

104
4.2.3.4 Mauvaise sélection de la hauteur du moignon. [21]

Lorsque le pilier essayé ne permet pas la réalisation de l’élément prothétique le

recouvrant, il faudra sélectionner un nouveau moignon adapté. Un moignon trop haut, ne
permet pas de réaliser une couronne avec une épaisseur suffisante; cette situation nécessite le
changement du pilier, et non une retouche coronaire.

4.2.3.5 Déglutition de composants.

Superposable à la partie traitée au 3.1.9.

Si la vis de cicatrisation se desserre, le patient devra consulter rapidement son
praticien afin de ne pas risquer un dévissage complet pouvant aboutir à une déglutition.

4.2.4Pendant la réalisation des étapes prothétiques.

4.2.4.1 Muqueuses.
4.2.4.1.1Blessure de la langue et du plancher buccal.[21]

La mise en place des divers éléments prothétiques implanto-portés ne doit pas

entraîner de blessures de la muqueuse. Si des zones sont blessantes, elles devront être meulées
puis polies sélectivement.

105
4.2.4.2 Prothétiques.
4.2.4.2.1 Mauvaise adaptation des structures prothétiques.

Figure 26 : Défaut d’ajustage de l’armature

« extrait du livre Gestion des Complications
Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Avant le vissage, aucun mouvement de bascule de l’infrastructure ne doit être détecté.

Un défaut d'ajustage entre le pilier et l'implant supportant un bridge occasionne un bras de
levier défavorable pour l'autre implant qui risque de se fracturer. Lors de l'essayage de
l'armature il faut réaliser des radiographies de contrôle pour s'assurer de la bonne coaptation
de l'armature, pour éviter toute complication mécanique. Par ailleurs le test d’adaptation de
Sheffield permet de contrôler l’adaptation passive. Il est basé sur la mise en place d’une vis
unique serrée dans la réplique ou dans le cylindre d’un pilier distal. Aucun hiatus ne doit alors
être visible au niveau de toute autre connexion.
Au laboratoire, ce test se fait sous grossissement X 20. Au fauteuil, il se fait avec des loupes.
Une adaptation passive est indispensable à la préservation à long terme de l’ostéo-intégration.
Si le défaut d’adaptation est rattrapé par un vissage forcé en bouche, les précontraintes
normalement soumises aux vis de pilier sont alors transmises aux implants ce qui risque de
mettre l’ostéo-intégration en péril.[30]
S'il existe un défaut il est préférable de reprendre une empreinte et de recommencer
l'armature ou de couper les éléments, les repositionner séparément pour ensuite les
resolidariser et les faire ressouder au laboratoire. [23]

106
 En effet, une mauvaise adaptation marginale de la prothèse induit, outre un risque de
colonisation bactérienne, un stress mécanique important au niveau des différents étages
implantaires. Ceci provoque :

 une résorption périphérique de l’os peri-implantaire,

 des dévissages,
 des fractures de vis,
 des descellements,
 des fractures de céramiques,
 voire une fracture de l’implant.

Pour vérifier que le positionnement des implants est correct sur le maître modèle,
avant de réaliser l’armature, il est prudent de confectionner une clé en plâtre reportée en
bouche et vissée avec fermeté sur les implants, à condition que les piliers ne soient pas trop
divergents. Si la clé se fracture, on pourra en conclure que l’empreinte n’a pas fidèlement
reproduit le positionnement de implants et il faudra en refaire une autre.
Au moment de l’essayage, il faudra évaluer la passivité de l’insertion de l’armature.[30]

 En cas de défaut de passivité, il faudra refaire ou segmenter l’armature. Si la

seconde solution est choisie, il faudra sectionner puis solidariser en bouche les
différents segments par une résine chémopolymérisable de type Duralay® ou
Pattern Resin® et les assembler par brasures primaires.

 Quand la reconstitution est en céramo-métal, les contraintes de cuisson

successives de la céramique risquent de déformer l’armature. Selon ZERVAS
et col[cités par 44]
, il faut donc essayer l’armature qu’après l’oxydation (tout
premier temps de la céramisation). Si l’armature ne s’insère pas de façon
passive, des brasures secondaires peuvent alors être réalisées. Elles se font par
apport d’un alliage dont la température de fusion est inférieure à celle de la
céramique.

107
Les différentes étapes de réalisation de ces brasures sont les suivantes [44]:

 Les maquettes sont coulées individuellement. Elles sont usinées en terminant

par un état de surface donne par une pointe montée à lien corindon (5 000
tours/min).
 Essayage individuel des chapes.
 Contrôles cliniques et radiologiques pour objectiver et éliminer tout contact au
niveau des plages de brasure à l’aide d’un disque abrasif.

o L’espace entre 2 plages de brasure doit être de l’ordre de 0,2mm.

o Les surfaces doivent être parallèles et ne pas être retouchées avant la
cuisson de la céramique.

 Apres essayage clinique : double ou triple oxydation ou dégazage en alternant,

entre chaque étape, un séjour des pièces dans un bain de décapage.
 Essayage individuel des couronnes.
 Clé de solidarisation en plâtre à prise rapide (Snow white®, Kerr) en prenant
soin de combler les contre – dépouilles éventuelles des dents voisines avec de
la cire.
 Au laboratoire, toutes les surfaces de céramique pouvant entrer en contact avec
le revêtement sont enrobées de cire à basse fusion qui les protège et colmate les
embrasures.
 Le revêtement est coulé dans les éléments prothétiques.
 Séchage.
 Plâtre et cire retirés.
 Les plages de brasure sont préparées avec une pointe montée silicone à liant
céramique pour favoriser la mouillabilité, nettoyées, désoxydées et recouvertes
d’un flux avant le positionnement du paillon de brasure.
 Le tout est placé au four à céramique pour la brasure.
 Contrôle et finition de la liaison : rechercher toute zone de coulée incomplète.
 Insertion clinique sans contraintes.
 Contrôle radiologique.

108
Les avantages de ces brasures secondaires sont :

 Un essayage individualisé des chapes et des biscuits.

 Une optimisation de l’aménagement des embrasures.
 Un ajustage final amélioré.
 La réunion de couronnes unitaires contiguës permet de repartir les contraintes
dynamiques liées à l’occlusion sur la totalité des implants et de limiter les
risques de dévissage.
 Une réunion de différents segments de prothèse fixée plurale avec une passivité
maximale.
 Une plus grande finesse d’intégration.
 Un meilleur résultat esthétique vestibulaire que les reconstitutions
monolithiques.

Elles présentent cependant quelques inconvénients :

 La propreté des surfaces de brasures doit être rigoureusement respectée entre

les étapes de laboratoire sinon le joint sera fragilisé. De plus, plus la couche
d’oxydation est importante, plus le joint est fragile.
 La réalisation des brasures secondaires doit être décidée des le début du
traitement car l’élaboration des maquettes en cire de l’armature demande des
formes appropriées dans les zones de jonction.
 Besoin de mise en œuvre de laboratoire rigoureuse.
 Si elles sont réalisées dans de mauvaises conditions, les résultats obtenus sont
très inférieurs d’un point de vue mécanique, biologique et esthétique.
 Le coût est plus important.
 Les températures utilisées pour réaliser la brasure sont très élevées alors que
les céramiques basse fusion sont très performantes.
 La confection de ces brasures peut poser un problème de respect du parodonte
inter-proximal et de visibilité du joint d’assemblage en vue occlusale, linguale
ou palatine.
 Ces brasures interdisent toutes retouches éventuelles de la céramique après leur
réalisation sous peine de dépasser la température de fusion du métal d’apport.

109
4.2.4.2.2Imprécision de la connexion vis- cylindre.

Si la vis n’est pas correctement centrée dans le cylindre, le fait de la serrer aura pour
conséquence de la courber. Cette déformation masquera l'imprécision de connexion mais
risquera de solliciter le site osseux de façon permanente et délétère. Une résorption osseuse
accélérée se produira si la tolérance de l’os se trouve dépassée.
La vis du pilier peut être soumise aussi à des contraintes ; si la fixture est déformée, la fracture
est probable car la résistance à la fatigue des vis est réduite lorsqu'elles sont tordues.
Pour éviter ces erreurs d’adaptation latérale, il est conseillé de séparer et de souder
l’infrastructure entre chaque implant.[30]
Ces erreurs d’adaptation latérale peuvent avoir 3 étiologies :

 Les répliques de piliers peuvent être décalés latéralement dans les

empreintes lors de leur connexion aux transferts d’empreintes
 Les piliers, et par conséquent les maquettes des infrastructures,
peuvent être connectées aux répliques de piliers dans des positions
décalées latéralement
 Les piliers peuvent occuper des positions décalées latéralement
dans les infrastructures sur ou sous dimensionnées.

La bonne adaptation des prothèses est facilement acquise au stade de l’infrastructure grâce à
un contrôle radiographique et grâce au test d’adaptation de Sheffield (cf chapitre précédent)
en gardant présent à l’esprit l’aspect tridimensionnel des erreurs à détecter.

4.2.4.2.3Rebasage défectueux de la prothèse d’attente.[21]

Lorsque le rebasage de la prothèse d'attente s'altère, ou que la prothèse devient instable ou
blessante la mise en place d'une résine souple à prise retardée est indiquée (résine FITT de
Kerr® par exemple). La stabilisation et l'occlusion sont contrôlées.

110
 4.2.5Complications retardées.
[58]
Une étude concernant la survie à 5ans et à 10 ans des implants supports de prothèse
partielles fixées sur implants apporte des précisions sur l’incidence des complications
biologiques et techniques.
D’après cette étude, seulement 61,3% des patients n’ont aucune complication après 5 ans
Ce qui implique que 37,3% des patients ont présenté des complications mineures ou majeures
dans les 5 années qui ont suivi l’implantation.

Apres 5 ans Apres 10 ans

survie des implants porteurs de prothèses
fixées 95,40% 92,80%
taux de survie de la prothèse fixée 95% 86,70%

Il est possible de définir plusieurs grades de complications :

Les complications majeures : elles regroupent les fractures de l’implant et les pertes de
supra structure.
Les complications intermédiaires concernant les fractures de pilier, les fractures de la
partie cosmétique ou de la structure ainsi que les complications esthétiques et phonétiques.
Enfin, les complications mineures correspondant aux pertes de vis ou de pilier, les
pertes de rétention, les altérations des éléments cosmétiques ou les déséquilibres
occlusaux.

111
 Ces complications peuvent aussi être classées selon leur étiologie. La suite de ce travail
aura pour objectif de reprendre chaque catégorie et d’apporter une solution adaptée à chaque
problème :

Complications biologiques :

Elles représentent environ 8,6 % des complications après 5 ans, elles rassemblent
notamment :
Les lésions de la muqueuse péri-implantaire.
La péri-implantite.

Les lésions des tissus mous :

[cités par 19]

Selon Wyatt et Zarb 1998 , 13% des prothèses fixées partielles ont au moins une
complication à ce niveau (infection ou inflammation).

Complications mécaniques :

Elles comprennent :
La fracture de la facette esthétique (en céramique, résine, ou composite) : c’est la
complication la plus fréquente puisque, après 5 ans, 13,2% des prothèses fixées ont
une fracture de revêtement.
La perte de l’obturation recouvrant l’accès à la vis d’une prothèse fixée transvissée
survient dans 8,2% des cas.
La perte de la vis occlusale ou du pilier implantaire : 5,8% des cas.
La fracture des vis de piliers et des vis occlusales : 1,5% après 5 ans et 2,5% après
10 ans.
La fracture de l’implant. Heureusement rare, elle survient dans 0,4% des cas après
5ans et 1,8% après 10 ans.
La fracture du ciment provoquant une perte de rétention : 2,9% des cas après 5 ans
et 16% après 10 ans.

112
 Les complications techniques :

Ce sont des complications fréquentes malgré un taux de survie important des implants :
fracture implantaire : 0,4% à 5 ans
perte ou fracture de vis : 7,3% à 5 ans.
fracture de la suprastructure (facette cosmétique et chape) : 14% à 5 ans.

Cette étude a montré que 2,5% des implants ont été perdus avant la mise en charge
puis, ensuite, l’échec annuel est de 0,51% à 5 ans et 0,43% à 10 ans.
Parallèlement, il a été démontré que la perte d’implant supportant une prothèse fixée après la
mise en charge à 5 ans était de 2 à 3% alors qu’elle est de plus de 5 % pour les implants
supportant une overdenture.
Le taux de succès implantaire de cette étude menée sur 3549 implants, est de 92 à 97% à 5
ans. Le taux de survie à 5 ans est compris entre 86,3 et 99 % : 49% des implants perdus le
sont avant mise en charge alors que 51% ont été perdus pendant la fonction ce qui représente
un taux d’échec de 0,2 à 2,94%.
L’implantologie est donc une discipline fiable avec peu d’échec même si les
complications sont fréquentes : elles sont le plus souvent traitées de façon efficace et ne
conduisent pas à l’échec de la thérapeutique.

Des études [45,46] ont permis de quantifier les échecs rencontrés en fonction de chaque type
prothétique et selon différents critères comme la position (maxillaire ou mandibulaire), avant
ou après mise en charge. :

Echecs: Maxillaire Mandibulaire Prothèse Avant mise Après mise

en charge en charge

Bridge complet 9,8% 2,7% 6% 3,1 2,9

Overdenture 21,3 / 19 5 12 6,7 5,3
Implant porteur de 6,6 / 3 6,2 / 3 4,9 3,1 1,8
PAP
Implant unitaire 2,7 /3 /3 3,6 1,2 2,4
Ces statistiques montrent qu’il y a plus d’échec au maxillaire, toutes prothèses
confondues. Les overdentures présentent plus d’échec que les bridges complets
implantoportés.

113
 Il a été prouvé que le risque de perte un implant la deuxième année est
significativement plus faible que celui de la première année (p<0,5). De même, le risque
d’échec la troisième année est plus faible que celui de la première et de la deuxième. Il a donc
été prouvé que le risque d’échec décroissait avec le temps durant les trois premières années.

4.2.5.1Prothétiques.
4.2.5.1.1Structurelles.

Notions de Biomécanique.

Avoir quelques notions de biomécanique est indispensable pour concevoir une prothèse
capable de résister aux forces auxquelles elle sera soumise. Le praticien doit maîtriser les
bases de la physique et de la biomécanique pour proposer un plan de traitement adapté à la
situation clinique et mettre en œuvre une réhabilitation implanto prothétique pérenne.

Forces exercées sur l’implant.

Misch[cité par 20] définit la contrainte comme étant une représentation de la magnitude des
forces distribuées au dessus de la zone sur laquelle s’applique ces forces. Cette contrainte peut
avoir une influence sur la longévité des implants.
La contrainte peut être formulée :

C=F/s
C : en Newton par unité de surface
F : force
s : surface
Les forces appliquées sur les implants sont tridimensionnelles et se décomposent en deux
catégories : [19]

Les forces normales.

114
 Les forces normales sont perpendiculaires à la surface du plan choisi, c'est-à-dire dans
l’axe de l’implant. C’est l’ensemble des forces de tension et de compression. Les contraintes
sont réparties sur toute la longueur de l’implant et sur l’os environnant.
Les sollicitations de compression maintiennent l’intégrité de la surface os - implant, les forces
sont transmises directement à l’os sans impliquer les vis de connexion, elles n’engendrent pas
de problème mécanique dans l’unité d’ancrage.
Les sollicitations de tension tendent à briser cette intégrité, l’effort de traction
provoque une contrainte au niveau de la vis de connexion qui résiste à la séparation des
composants de l’unité d’ancrage. Ces forces nocives sont souvent responsables des échecs
mécaniques.

Les forces de cisaillement.

Ces forces sont parallèles à la surface du plan choisi. Elles sont nuisibles pour
l’intégrité de la surface os – implant et tendent à la détruire. Une force transversale provoque
au sein de l’unité d’ancrage un moment de torsion avec pour bras de levier la distance entre le
point occlusal d’application de la force et la jonction implant – pilier. C’est ce joint entre le
pilier et l’implant qui va s’ouvrir si le moment de torsion devient trop important.

Fc
Toute Force peut être symbolisée par
la combinaison d’une composante Fn
normale et d’une composante de F
cisaillement

Figure 27 : Forces s’appliquant sur un implant.

Les contraintes parallèles au grand axe de l’implant sont moins néfastes car elles sont
réparties tout autour de l’implant ; contrairement aux forces obliques, dont les charges ne
sont réparties que sur une seule zone : la région apicale et au niveau des premières spires de
l’implant. Dans ces zones, l’implant et l’os seront sollicités davantage ce qui risque, à terme,
de nuire à la liaison os – implant.

115
 Nous insisterons donc encore une fois sur l’importance d’obtenir une occlusion
parfaitement équilibrée pour obtenir idéalement une majorité de forces de compression dans
l’occlusion en prothèse implantaire car ce sont les seules forces non nuisibles. Cependant les
fonctions orales sont complexes et tous les types de forces sont susceptibles de s’exercer sur
les implants en fonction. Lors de la mastication et la déglutition, ce sont principalement des
forces normales qui sont exercées. Lors de parafonctions, des forces de cisaillement
s’ajoutent aux forces normales : c’est pour cette raison que les parafonctions devront être
traitées.

Dynamique masticatoire.

Les forces sont variables en fonction de la position sur l’arcade.

[cité par 8]
Duchange en 1927, a attribué à chaque dent un coefficient : lors d’une
réhabilitation implantaire, le coefficient des dents doit être supérieur ou égal au coefficient
des dents à remplacer.
Incisive Incisive Canine 1ère 2ème 1ère 2ème 3ème
centrale latérale prémolaire prémolaire molaire molaire molaire
Maxillaire 1 2 3 4 4 6 6 4à6
Mandibulaire 1 1 3 4 4 6 6 4à6

90% des échecs ont lieu dans les régions postérieures, là où les forces occlusales sont
les plus importantes [Rangert, 1995 cité par 20].
On comprend donc que l’intensité de la force exercée sur l’implant varie en fonction de
plusieurs paramètres comme le sexe, l’age, le type d’édentation, son ancienneté et la nature de
la denture antagoniste, la morphologie musculaire faciale.

116
 Moment de flexion MF, notion de bras de levier.

Les implants sont soumis à un système complexe de forces et de moments tridimensionnels

[Misch cité par 20]
. En effet les forces obliques engendrent un moment de flexion qui tend à produire
une rotation ou une flexion au niveau de son point d’appui. Ce moment de flexion est nuisible
à l’intégrité du système implantaire.

M F = F x l
Moment de flexion M F

Bras de levier l
Force F

F
Figure 28 : Bras de levier s’exerçant sur un implant

Plus le bras de levier est grand plus le moment et la contrainte sont importants, ce qui
induit une rotation dans les trois plans (transversal, mésio-distal et vestibulo-lingual)
Cette situation défavorable se rencontre dans différents cas :
Cantilever de bridge trop long : porte à faux trop important.
Barre trop longue.
Distance inter arcade trop importante.
Prothèse trop décalée en vestibulaire ou en lingual par rapport au grand axe de
l’implant.

117
 Lorsque la contrainte est trop forte, des répercussions péjoratives ont lieu pouvant
conduire à l’échec implantaire se manifestant par une rupture de l’interface os- implant, une
résorption osseuse péri implantaire, un dévissage ou une fracture de la vis prothétique voire
une fracture du bridge, de l’implant ou de la barre.

L’immobilité complète du complexe implant-restauration dans l’os péri-implantaire

n’est obtenue que s’il y a cicatrisation du site ; les forces appliquées à la prothèse doivent être
inférieures au seuil de résorption et/ou de la résistance osseuse. Dans le cas d’une
réhabilitation fixe étendue, les implants conventionnels sont solidarisés entre eux pour les
immobiliser dans les trois plans de l’espace par une restauration fixe étendue placée
immédiatement après la mise en place des implants. [59]
Dans le cas d’implant unitaire ou de restauration de petite étendue, la réalisation d’un
tel type de contention est controversée. Pour répondre à la demande des prothèses
implantaires immédiates, les fabricants ont développés différents types d’implants bénéficiant
d’une stabilité primaire améliorée en présentant des solutions parfois contradictoires. Le choix
devient de plus en plus difficile : Le praticien doit faire preuve de bon sens et prendre en
compte les paramètres biologiques connus tels le risque d’échauffement, de compression, de
résorption osseuse ; sans omettre les critères parodontaux, esthétiques et fonctionnels propres
à l’implantologie. La conception de l’implant peut s’inspirer de l’industrie, en effet les vis
utilisée dans du métal, du bois ou de l’aggloméré n’auront pas le même design. Les industriels
ont compris depuis des années que la morphologie de la vis devait être adaptée à la dureté du
matériau, pour obtenir une stabilité et une résistance suffisante. Le Gall propose donc
d’adapter l’anatomie de l’implant à la densité osseuse. Dans le métal, les vis cylindriques à
filets courts et serrés entraînent une grande résistance aux sollicitations mécaniques. Dans les
matériaux de dureté intermédiaire, il est préférable d’utiliser des vis coniques ou cylindriques
autotaraudantes à spires plus espacées qui permettent de compenser la diminution des qualités
mécaniques du support et assurent ainsi la stabilité et la résistance de l’ensemble. Dans les
matériaux peu denses et faiblement résistants ou d’épaisseur limitée ; les vis à col large et
conique avec des spires progressivement très développées et très espaces permettent d’obtenir
une immobilité. Ces concepts valables dans l’industrie peut être transposé au niveau des
implants, les caractéristiques osseuses du site à implanté sont a prendre en compte. En général
la densité osseuse est comparable à celle du bois et entre dans le concept des matériaux à
dureté intermédiaire ou faible. L’implant Swiss Plus® conique de chez Zimmer Dental a été
réalisé pour faciliter la réalisation de prothèses implantaires immédiates. Cet implant dispose

118
de plusieurs diamètres bien adaptés aux types osseux I, II et III pour réaliser une mise en
charge immédiate. Dans la même lignée on peut imaginer un implant avec des spires encore
plus développées (type vis à placoplâtre) permettant la mise en charge immédiate dans un os
de type IV.

vis à métaux vis à bois vis à placoplâtre

Figure 29 : Différents types de vis industrielles

Applications : conduites à tenir pour prévenir l’échec.

La connaissance de la biomécanique a permis d’établir un certain nombre de règles à

respecter pour éviter les échecs liés à des erreurs de conception.

 Longueur de l’extension distale.

Il faudra tenir compte principalement de la forme de l’arcade et de la position des

implants. Le cantilever distal ne doit pas dépasser 2,5 fois la distance entre le centre de
l’implant le plus antérieur et la paroi distale de l’implant le plus distal. On comprendra donc
aisément que sur une arcade carrée, le cantilever devra être plus court que sur une arcade
triangulaire.
La longueur maximale acceptable pour une extension, avec 6 implants est une fois et
demie la distance séparant les deux implants extrêmes. Mac Alarney, 1996 cité par 20]
La longueur de l’implant, la densité osseuse, la disposition des implants (alignés ou
curvilignes), la quantité et la fréquence de la charge distale doivent aussi être pris en compte.
Plus courte sera l’extension, plus faible sera la contrainte transmise au support.

La perte de l’implant intervient quand la contrainte atteint le double de la force

[Skalak, 1983 cité par 20]
occlusale normale . La longueur maximale du cantilever est la distance
séparant les deux implants extrêmes. La contrainte sur chaque implant ne dépasse pas
l’intensité de la force appliquée tant que le point d’application reste situé dans l’espace limité
par les implants. Dès que le point d’application est situé sur le cantilever, la contrainte sur

119
l’implant le plus proche dépasse l’intensité de la force appliquée et croît avec l’éloignement
du point d’application.

La longueur maximale des extensions faisant face à une prothèse adjointe partielle est
de 15mm à la mandibule et de 0mm au maxillaire ; en prothèse fixée elles sont nulles au
maxillaire comme à la mandibule.[23]

Ces différentes études divergent légèrement, on pourra tout de même conclure qu’une
certaine extension semble possible si un nombre suffisant d’implants est placé pour minimiser
la charge sur chacun d’eux. D’autre part les extensions distales seront réalisées avec
parcimonie faute de pouvoir réaliser une autre technique : la réduction de la longueur de ces
extensions sera une conduite prudente.

Hauteur occlusale. [20]

La hauteur de la restauration influence la résultante du moment de flexion sur l’implant et

sur les tissus biologiques. Le rapport de la hauteur de la couronne sur la longueur de l’implant
doit être inférieur à 1 pour éviter le risque de fracture.

Couronne / Implant < 1

Ce concept est à relativiser avec l’usage des implants courts.

Position des implants.

[cité par 20]

Ranger a mené une étude sur les capacités d’un bridge de trois éléments à
supporter des contraintes occlusales en fonction du nombre et de la position des implants.
Lorsque 3 dents sont absentes et qu’un bridge avec deux piliers est réalisé, les deux implants
support subissent des contraintes équivalentes à 100%.
Lorsque deux implants sont placés côte à côte et qu’une extension est réalisée, les
contraintes appliquées sur les deux implants sont deux fois plus importantes, c'est-à-dire de
200 %. Quand un troisième implant est placé et que les trois implants sont alignés, la
contrainte appliquée à chaque implant est réduite à 67%. D’autre part si les trois implants ne
sont pas alignés, la contrainte descend à 33%. Il est donc intéressant de ne pas aligner les

120
implants. En effet, la création d’un triangle de sustentation permet de réduire
considérablement les contraintes appliquées sur chaque implant. Ceci s’explique par la
compensation du moment de flexion de l’implant le plus mésial par les forces axiales qui
s’exercent sur les implants distaux.

Distance entre les piliers, flexion des matériaux prothétiques. [20]

Il existe une relation entre la force appliquée sur l’implant et les tissus environnants et les
déformations qui surviennent au niveau du système implantaire :

Cn = E x T

Cn : contrainte normale
E : module d’élasticité
T : tension normale

Cc = G x Y

Cc : contrainte de cisaillement
G : module de rigidité
Y : tension de cisaillement

Quand le module d’élasticité de l’implant et des tissus biologiques sont proches, il y a

moins de risque d’avoir un mouvement relatif au niveau de l’interface os – implant.
Par ailleurs, plus il y a de contraintes, plus importante sera la tension entre l’os et l’implant et
plus il y aura de risque de perdre le contact intime os – implant et de voir s’interposer du tissu
fibreux.

121
 Concepts occlusaux.

La composante occlusale de la prothèse implantaire est un facteur important de la

pérennité des reconstructions. Le ligament alvéolo-dentaire contribue à la diminution de la
contrainte au niveau osseux en amortissant les forces et en jouant un rôle de signal d’alarme
en cas de surcharge occlusale. Son absence au niveau péri-implantaire fait que tout surcharge
va se traduire par une perte osseuse irréversible et/ou une fracture des composants
prothétiques.
Les schémas occlusaux visent à prévenir les forces latérales sur les implants qui, avec moins
d’os sur les parois vestibulaire et linguale, supportent mal ces charges. Dans les
reconstructions implanto prothétiques, les forces de mastication doivent être concentrées dans
le sens de l’axe corono-apical des implants.[16]

L’enregistrement de l’occlusion doit reproduire avec précision les rapports inter

arcades, ce qui implique le recours au montage des moulages en articulateur dans de
nombreuses situations.
Le choix d’un concept occlusal et sa mise en application dépendent des conditions
cliniques.[37]

[70]
Misch a défini le concept occlusal de la « médial positioned lingualized
occlusion » :

« Medial position » :

Position mésiale des dents mandibulaires : leur fosse centrale doit se situer sur la ligne
joignant la canine à la face interne du trigone rétromolaire. Plus la résorption du maxillaire
postérieur est importante, plus la situation de la cuspide linguale mandibulaire sera mésiale.

Occlusion lingualée :

Il y a une rotation des dents cuspidées maxillaires pour que seule leur cuspide palatine
soit en occlusion avec la fosse centrale des molaires mandibulaires en RC, il n’y a pas de
contact des dents antérieures en RC.

122
 Occlusion bilatéralement équilibrée pour la stabilisation lors des excursions.

Chaque fois que cela est possible, le guidage des excursions mandibulaires doit être
assuré par les dents naturelles jouxtant le secteur implanto-porté.

Le choix du schéma occlusal se fait selon l’arcade antagoniste [70]:

-Face à une prothèse amovible totale, ou à une prothèse amovible supra-implantaire sur
barre, on adoptera le concept de l’occlusion médiale lingualée bilatéralement équilibrée.

-Lorsque l’antagoniste se compose de dents naturelles, de prothèses fixées, ou de prothèse

fixées implantaires :

oEn RC, les contacts simultanés seront répartis sur toutes les dents avec des contacts
légers sur les cantilevers.
oEn latéralités, il doit exister une fonction de groupe antérieure avec guidage
antérolatéral sur le plus grand nombre d’implants les plus antérieurs
oEn propulsion, un guidage antérieur et une désocclusion des dents postérieures doit
[7]
être obtenue. En 1986, Albrektsson avait déjà recommandé l’utilisation du guide
antérieur afin d’éviter les forces latérales sur les implants postérieurs.

Cas d’édentation unitaire intercalaire.

L’objectif occlusal étant de conserver l’occlusion habituelle du patient, si elle n’est pas
pathogène, la reconstruction prothétique doit s’inscrire dans la fonction existante sans venir la
perturber.[59,70]

Le corps de l’implant doit recevoir une force verticale le long de son grand axe en RC,
il doit participer à la dynamique que de façon très légère. Pour réduire la composante
horizontale des forces, il faut modifier la morphologie des tables occlusales et réduire
l’angulation cuspidienne[ 70]. Plusieurs cas peuvent se rencontrer :

-Implant mandibulaire opposé à une dent naturelle :

123
 o1er cas : l’implant peut être placé sous la fosse centrale de la dent naturelle
préexistante qui reçoit la cuspide palatine de la molaire maxillaire. La cuspide
vestibulaire mandibulaire peut être réduite sans toucher la DVO
o2ème cas : l’implant sera placé sous la cuspide linguale de la dent naturelle
préexistante. La table occlusale devra être considérablement réduite voire laisser une
seule cuspide.

-Implant maxillaire opposé à une dent naturelle :

oL’implant peut être placé sous la fosse centrale de la dent naturelle préexistante. Pour
être sollicité dans son grand axe, sa fosse centrale doit recevoir la cuspide vestibulaire
de la molaire mandibulaire. La cuspide linguale sera réduite mais la vestibulaire ne
peut l’être pour des raisons esthétiques.

Le contrôle de l’occlusion peut s’effectuer de la manière suivante : deux films de

contrôle de l’occlusion sont découpés à la largeur d’une face occlusale. Un film est introduit
entre le couple mésial de dents naturelles antagonistes, voisin de la prothèse implantoportée.
Le patient ferme sans serrer et l’opérateur essaie de retirer le film qui doit être retenu. Le
second film est ensuite placé entre la couronne implantoportée et son antagoniste. Le patient
ferme sans serrer fort ses dents, au retrait le film doit glisser. La même manipulation est
répétée en demandant au patient de serrer les dents, cette fois-ci le film doit être retenu aux 2
niveaux. Le principe est que la reconstruction portée par l’implant, fixé de manière rigide
dans l’os et ne bénéficiant pas de la compressibilité desmodontale, ne vienne en contact
qu’après que les dents naturelles voisines se soient impactées.

124
 Cas d’un édentement terminal.

Le contrôle de l’occlusion se fait ici sans la présence de dents distales à l’édentement.

Une articulation temporo-mandibulaire (ATM) saine est capable de subir une compression
grâce à l’interposition entre les surfaces osseuses de ses composants viscoélastiques. Le test à
effectuer vérifie la persistance de cette résilience articulaire, que le calage occlusal rétabli doit
préserver. Le test consiste à introduire entre les faces occlusales des dents postérieures, d’un
coté, une cale de 0.5 à 1 mm d’épaisseur ( papier d’étain par exemple ), et du coté testé, un
film d’occlusion (40 µm d’épaisseur). Le patient est invité à serrer fortement.
Interprétation du test :
Lorsque le patient serre fort les dents, la cale impose une bascule de la mandibule du
côté du film d’occlusion et engendre une compression au niveau de l’ATM homolatérale qui
ne peut s’exercer si la résilience a disparu. L’observation d’un contact responsable de la
rétention du film dans cette position validera l’absence de sous occlusion et indiquera la
persistance d’une possibilité de compression au sein de l’articulation.

Cas d’un édentement complet au moyen d’un bridge implantoporté.

On applique le concept occlusal le plus favorable à l’arcade la plus faible (occlusion

équilibrée si Prothèse Adjointe Totale (PAT) antagoniste, protection mutuelle si l’arcade
antagoniste est fixe).
Le contrôle consiste à observer la réponse du système neuro musculaire à
l’organisation occlusale redéfinie par le traitement. La répartition des contacts occlusaux est
vérifiée en OIM. L’ouverture buccale doit être ample et rectiligne et les excursions, dents au
contact, se dérouler sans hésitation ni blocage. Ceci traduit une aisance du système neuro
musculaire et une bonne harmonisation des constituants de l’appareil manducateur.

Le test de compressibilité articulaire déjà décrit est également pratiqué pour dépister
une éventuelle sous occlusion.

125
 Par ailleurs, les mesures habituelles prises en prothèse conventionnelle
s’appliquent [16]:

-Contrôler les para fonctions (bruxisme) afin d’éviter la surcharge des unités os-
implant et de la superstructure.
-Eviter ou réduire la longueur des bridges en extension si le volume et la qualité
osseuse ne sont pas adaptés.
-Réduire l’intensité des forces d’occlusion en réduisant les contacts occlusaux et abolir
d’éventuels contacts prématurés.
-Veiller à distribuer uniformément les forces d’occlusion.

Paramètres essentiels pour prévenir les échecs mécaniques.

Les complications biomécaniques sont souvent liées à :[76]

un nombre insuffisant d’implant,

une adaptation non passive de l’armature prothétique,
un positionnement des implants sur une même ligne entraînant un risque de
surcharge important,
une portée des extensions trop importante,
une mauvaise précision d’adaptation des différentes pièces prothétiques due à une
qualité de l’usinage médiocre,
une charge occlusale trop importante transmise transversalement aux implants,
un vissage d’une intensité non adaptée.

Ces éléments devront faire systématiquement l’objet d’un contrôle minutieux tout au
long du traitement implantaire puis, par la suite, lors des phases de maintenance.

126
Fracture de l’implant.

La fracture de l’implant est la fracture la plus délicate à gérer. Heureusement rare, elle
peut remettre en cause l’ensemble du traitement implantaire. Elle est prévisible par
l’observation radiologique montrant une résorption osseuse péri-implantaire en forme de
cratère ou imprévisible car liée à une surcharge constante (il s’agit des ruptures par fatigue) ou
violente (lorsque la force dépasse la charge de rupture comme lors d’un choc physique).[9]

Epidémiologie.[38,64]

[64]
Les fractures implantaires sont relativement rares, elles représentent de 0,17% à 0,6%
des échecs [38]
Ces complications sont observées surtout dans les régions molaires et chez les
bruxomanes

Une étude portant sur 4937 implants réalisée de 1983 à 1998 [38] a permis de démontré que
l’incidence de ces complications est inférieure chez les patients édentés totaux (0,2%) que
chez les édentés partiels (1,5%). Il faut cependant noter que les contraintes appliquées aux
implants sont différentes car les matériaux ne sont pas les même pour ces deux types de
prothèses : les résines acryliques des prothèses totales n’ont pas les mêmes propriétés que le
métal ou les céramiques (plus rigides que le composite ou la résine, elles ne tolèrent pas bien
les surocclusions et cassent) utilisés pour les prothèses partielles ou unitaires.
Les fractures seraient aussi fréquentes à la mandibule qu’au maxillaire (0,6%), et le sexe du
patient n’aurait pas d’influence sur l’incidence de ces fractures.

Etiologies[23,38].

Maladie parodontale.

La maladie parodontale, comme la péri-implantite, peut entraîner une ostéolyse péri-

implantaire précédant la fracture de l’implant. En effet, l’implant n’étant plus soutenu sur la
partie la plus coronaire à cause de la lyse osseuse, il en résulte sur le titane une contrainte
excessive au niveau apical du défaut. Avec le temps une craquelure au niveau d’une spire (en
général sur le 3ème ou 4ème filetage) apparaît et induit par la suite la fracture de l’implant.

127
 Défaut de fabrication.

Les défauts de fabrication peuvent aussi être responsables de la fracture de l’implant,

ce sont cependant des cas rarissimes. Il faut tout de même savoir que les incidents à répétition
sur des implants doivent faire l'objet de déclaration au centre de matériovigilance dépendant
du Ministère de la Santé. Cette démarche permet de centraliser les divers problèmes
rencontrés et de prendre, si nécessaire, les mesures pour améliorer le produit. Ne pas le faire
est un délit passible d'une amende voire d’une peine de prison ! C'est ainsi que certains types
d'implants ont été retirés du marché suite à des complications fréquentes.

Traumatisme.

Un choc violent sur un implant peut le fracturer au même titre qu’une dent naturelle.

Défaut de conception prothétique.

Les causes les plus fréquentes de fractures sont liées à des structures prothétiques
inadaptées. Plusieurs facteurs entrent alors en jeu :

Surcharges occlusales.

La réhabilitation implantaire permet une augmentation conséquente de la puissance

masticatrice qui peut, chez certains patients, être triplée. Les contraintes au niveau implantaire
sont donc accrues avec le développement de la puissance manducatoire. Le plan de traitement
doit avoir pris en compte ce phénomène en prévoyant suffisamment d’implants pour réaliser
des constructions prothétiques résistantes.[Book et coll., 1992 cités par 23]
Rappelons que sur une dent naturelle, les récepteurs desmodontaux permettent de
prévenir les surcharges occlusales en activant un mécanisme protecteur d’origine
proprioceptive. Au niveau d’un implant, l’absence de récepteur desmondontal ne permet pas
d’amortir les surcharges lorsque les implants subissent des contraintes occlusales ou des
forces transversales, encore plus nocives. Une dent avec un ligament parodontal en bonne
santé soumise à une force de 0,1N va se déplacer de 50 à 200µm alors qu’un implant
ostéointégré aura une mobilité inférieure à 10µm.[Gibney et coll.cités par 23] Ceci explique aussi la plus
grande sensibilité tactile au niveau dentaire comparé aux implants.

128
 A moyen terme, les surpressions répétitives risquent de provoquer une ostéolyse suivie
de la fracture de l’implant lorsque la surcharge devient trop importante sur un support osseux
affaibli.
Dans le cas de réhabilitations implantoportées plurales ou unitaires, il faut contrôler
régulièrement l’équilibration occlusale pour s’assurer qu’aucun élément n’est en surocclusion
et que tous les implants et les dents participent aux fonctions orales.
Dans toutes les situations, la perte osseuse est un facteur étiologique de la fracture. Ainsi dès
qu’un défaut osseux est observé sur un implant, il faut réduire les contraintes occlusales qui
s’exercent sur les composants prothétiques en regard.

Les fractures de fatigue surviennent lorsque des contraintes faibles sont répétées des
millions de cycles. Ces contraintes sont liées à un mauvais choix ou à des défauts de
l’implant, des défauts de conception ou de réalisation de la prothèse. Lors de l’étude pré-
implantaire, il sera préférable d’opter pour un implant de large diamètre ou l’utilisation de
deux implants pour remplacer une molaire. En effet, les implants de large diamètre ont une
plus grande surface de contact osseux ce qui réduit les contraintes au niveau péri-implantaire.
De par la largeur du col, ils ont une résistance à la fracture supérieure aux implants standard.
Au contraire, les implants de petit diamètre transmettent plus de contraintes au niveau osseux.
Ainsi, dans les régions soumises à des forces importantes, il faudra augmenter leur nombre
pour mieux distribuer les contraintes.

Figure 30 : Fracture d’un implant

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Ces précautions permettent d’anticiper les contraintes que l’implant va subir une fois
mis en charge, et de prévenir les fractures.

129
 Parafonctions.

Les parafonctions évaluées préalablement lors du bilan pré implantaire devront être
gérées efficacement pour ne pas perturber la restauration implanto-portée. Le bruxisme, en
particulier, devra être pris en compte et la réalisation de gouttières de protection nocturne sera
fortement conseillée. Là encore le contrôle de l’équilibration occlusale est indispensable.

Extensions : effets de levier défavorable.

Chez les patients présentant un édentement partiel, la présence d’un cantilever est
observée dans 9 cas de fracture sur 13.La perte de la vis de pilier ou prothétique a alors été
observée, dans la majorité des cas, avant la fracture de l’implant[38].
Les extensions distales, d’autant plus pour les bridges maxillaires, provoquent des
surcharges fonctionnelles au niveau des implants piliers, générant une résorption osseuse.
Cette ostéolyse entraîne à son tour une modification du bras de levier de la prothèse qui
aboutit à la fracture de l’implant.

Figure 31 : Fracture d’un implant liée à une extension distale

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

130
 Précautions.

Pour prévenir la fracture nous retiendrons l’importance de l’étude pré-implantaire qui doit
prévoir le nombre suffisant d’implant à mettre en place :

Tenir compte des forces et des contraintes et, si nécessaire, décider du placement
d’un implant supplémentaire pour minimiser le stress et les contraintes s’appliquant
sur chaque implant.
Eviter les extensions, notamment en distal, au maxillaire, et dans de l’os peu dense.
Privilégier les implants de large diamètre pour remplacer les molaires.
Prévoir des gouttières de protection dans les cas de bruxomanie.

Traitement. [9, 16, 23]

Les systèmes ne prévoyant pas une dépose aisée de leurs implants doivent être évités.
Un bon système doit posséder un outil permettant de déposer l'implant facilement tout en
générant une perte osseuse a minima pour ne pas compromettre la réhabilitation prothétique
du patient.
Il existe actuellement sur le marché deux grandes catégories d'instruments permettant
de retirer un implant :

Tourne à gauche ou queue de cochon :

Cet instrument est utilisable dans l’os de faible densité, lorsque l'ostéo-intégration est
faible. Il se visse dans l'implant dans le sens du dévissage de celui-ci et vient se bloquer dans
son filetage interne. Les méplats de son manche permettent l'insertion d'une clé sur laquelle
l'opérateur exerce une pression dans le sens du dévissage de l'implant. Cette manipulation
peut suffire à désinsérer l'implant de l'os lorsqu'il est peu ostéo-intégré.
Le tourne à gauche peut aussi être utilisé lorsque le col implantaire est fracturé, du moment
qu'il persiste 2 à 3 mm de filetage. Ce système n'existe malheureusement pas chez tous les
fournisseurs.

131
 Figure 32 : Tourne à gauche
« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Tréphine:

Elle s'utilise lorsque le tourne à gauche est insuffisant : c’est à dire lorsque l’implant
est ostéo-intégré, que l'os est dense ou que le filetage intérieur n'est pas exploitable. La
tréphine, montée sur contre angle (500 à 1000tr/min), doit être adaptée au diamètre externe de
l'implant à déposer.

Figure 33 : Tréphine
« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Elle doit être centrée sur l'implant et utilisée de manière séquentielle avec une
irrigation abondante pour ne pas échauffer l'os (cycles de 4 à 5 secondes avec un rinçage au
sérum physiologique entre chaque séquence). Son bord tranchant va permettre un carottage.

132
Le trépan ne sera pas utilisé sur les deux derniers millimètres, l'opérateur utilisera alors un
syndesmotome faucille ou un élévateur pour luxer l'implant qui sera retiré avec un davier à
mors fins.

Figure 34 : Dépose d’un implant à l’aide d’une tréphine

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Ce système permet de retirer l'implant de manière sûre, sans créer de dégâts osseux
trop importants. En effet, le carottage permet de retirer l’implant entouré d’une fine lamelle
osseuse. Il est primordial de choisir un système compatible avec des tréphines adaptées au
diamètre externe des implants. Le système doit aussi avoir prévu des implants de plus gros
diamètre afin de pouvoir remplacer l’implant déposé dans la séance, à condition que la
fracture soit uniquement d'origine mécanique, sans infection ni inflammation.

133
 Si la mise en place d'un implant de plus grand diamètre est contre indiquée, il faut
utiliser un implant plus long, si les conditions anatomiques le permettent, ou attendre 6 à 8
semaines, le temps que l'alvéole cicatrise. Puis un implant de même diamètre ou de diamètre
plus important et de même longueur que l'implant fracturé sera mis en place.
S’il faut envisager de reconstruire l'alvéole, si le support osseux est insuffisant (avec
ou sans substitut osseux), il faut attendre 6 mois avant de réimplanter.
Dans tous les cas, il faut que l'implant replacé soit parfaitement stable sinon l’ostéo-
intégration n’aura pas lieu, et l’échec sera inévitable.
La piezzographie peut être un moyen de dépose de l’implant en évitant une
dégradation osseuse importante. Un insert particulier est alors passé autour de la fixture. Cette
maneuvre tend à endommager l’insert qui devra être renouvelé régulièrement.

Le taux de succès d'une réimplantation immédiate est de 98,25% alors que le

remplacement différé à 6 semaines est de 100%. Ce faible écart ainsi que la possibilité de
n’intervenir qu’une seule fois, font que la réimplantation immédiate est à privilégier dès que
les conditions le permettent.

Dans certains cas, la conservation de la partie résiduelle de l’implant est envisageable

si les causes ayant causé sa fracture peuvent être éliminées et si ne niveau de fracture est
suffisamment coronaire[9].
Lorsque la conservation des éléments fracturés est possible, on les met en nourrice
pendant six mois. Ensuite, un petit lambeau est levé pour permettre un meilleur accès visuel
pour conduire la régularisation et l’aplatissement des zones fracturées, le plus
perpendiculairement possible à l’axe de chaque implant. A l’aide de tarauds mécaniques, le
filetage est prolongé dans la zone lisse et permet ainsi de gagner des filets supplémentaires.
Des composants provisoires vont servir, comme des bagues de cuivre, à construire
directement, avec de la résine Duralay® ou de la Pattern Resin®, des faux moignons sur ces
implants fracturés. Au préalable, on biseautera les bords très légèrement. Ces faux moignons
sont obligatoirement solidarisés pour assurer le maintien précis de leur position respective. Le
niveau de la butée de serrage de la vis de fixture s’établit d’emblée à l’intérieur de ces faux
moignons. Une sur-empreinte fenestrée est alors réalisée pour emporter les faux moignons.
Apres cicatrisation, il faut essayer et régler les faux moignons. Une empreinte fenestrée est
alors réalisée avec les faux moignons, les transferts d’implants et les transferts de piliers.

134
Cette technique permet de concevoir une nouvelle prothèse supra implantaire adaptée et évite
d’avoir à déposer l’implant fracturé puis de réimplanter.

135
 Conclusions.

La prévention des fractures repose sur une analyse pré implantaire bien menée et bien
réfléchie. Elle est primordiale car les fracture d’implants sont difficiles à gérer, chronophages
et onéreuses. En outre, elles peuvent, dans certains cas, compromettent la réhabilitation
implantaire du patient. Une fois les implants mis en place, la maintenance comprenant un
contrôle clinique et radiographique régulier, est indispensable pour assurer leur pérennité.

Prothèse fixée.

Rappelons que le taux de survie à 5 ans des prothèses fixées est de 95% et 86,7% à 10
ans, or il faut tenir compte du matériau utilisé. Il existe plusieurs types de revêtement
cosmétique comme la céramique, la résine acrylique ou les métaux. Les prothèses fixées
céramo-métalliques ont un taux de survie plus important (96,6%) comparé aux prothèses
fixées or-résine acrylique (90,4% soit un taux d’échec de 9,6%). Cet écart est lié au nombre
important de fracture des facettes acryliques, moins résistantes (la résine vieillit moins bien et
le rendu esthétique sera moindre qu’avec de la céramique)[56].

[58]
En 2004, Lang et coll ont étudié les réhabilitations prothétiques portant sur des piliers
dentaires et implantaires. Ils ont montré qu’il n’y a pas de différence significative dans la
survie des piliers dentaires et implantaires. Ceci explique que ni les dents ni les implants ne
sont responsables du relatif faible taux de survie de ces prothèses.

A 5 ans A 10 ans
Survie des implants porteurs de 90,1% 82 ,1
prothèses fixées sur implants et
dents
Taux de survie de ces prothèses 94,1 77,8
Dents piliers perdues 3,2% 10,6%
Implant pilier perdu 3,4% 15,6%

Apres 5 Apres10
ans ans
Survie des implants porteurs de prothèses fixées 95,40% 92,80%

136
Survie des implants porteurs de prothèses fixées dento et 86,4% 85,50%
implanto-portées

Le pilier dentaire est presque exclusivement intrusé dans les reconstitutions

prothétiques fixées avec des connexions non rigides. D’autre part, cette étude[58] montre que le
taux d’échec des prothèses fixées sur piliers dentaire et implantaire (1,33%/ an après 5 ans)
est plus élevé que pour les prothèses fixées uniquement sur implants (0,51%/an après 5 ans) !
Il semble donc préférable de ne placer des bridges que sur des piliers implantaires.
Techniquement et éthiquement, ceci n’est pas toujours réalisable : il est alors préférable
d’utiliser des connexions rigides entre les implants et les dents.

Descellement de couronne.

Il faut prêter une attention particulière lorsqu'un élément de bridge se descelle car il
entraîne une surcharge importante sur les autres éléments de la prothèse, pouvant aboutir à la
fracture de l'implant (provoquée par des mouvements de bascule).
D’autre part, il faudra s’assurer que le descellement n’est pas lié à une surcharge
mécanique et vérifier l’adaptation passive de l’élément avant de le resceller. Il faudra ensuite
vérifier l’équilibre occlusal.

Le ciment idéal ne doit pas être permanent [51]: il doit permettre le démontage de la
structure en cas de besoin sans créer de dommage ni sur les implants ni sur les dents piliers,
s’il s’agit de bridge implanto-dento-porté. D’autre part, il ne doit pas être temporaire et créer
des descellements accidentels fréquents qui seraient une entrave au bien être du patient. Des
études récentes valorisent l’utilisation d’un ciment semi définitif à base d’acrylic/urethane. Le
IMProv® présente un taux de survie de 98% après un an et de 89% après quatre ans alors que
le ciment provisoire conventionnel (oxyde de zinc, hydroxyde de calcium) donne des taux de
succès inférieurs : 38,5% de survie à six mois, 25% à un an et 15% à deux ans.

137
Fractures : armatures, vis de prothèse, moignon, vis de moignon.

Fracture des éléments en extension.[23]

Comme nous l’avons vu précédemment, les extensions sont fortement contre-

indiquées quand l’arcade antagoniste est composée de dents naturelles, d’un bridge sur dents
naturelles, et surtout d’un bridge sur implants.
La conception d’une nouvelle prothèse devra prendre en compte les recommandations
relatives aux extensions. L’ajout d’implants supplémentaires ou le changement de type de
prothèse pourra être nécessaire lorsque le plan de traitement initial n’est pas adapté.

Fracture des composants prothétiques.[9,23]

La conception du bridge doit tenir compte des forces appliquées sur les implants et sur
la suprastructure. Si les forces ne sont pas correctement réparties ou si la portée est trop
importante, le bridge risque de se fracturer. De manière générale, il faudra corriger les erreurs
de conception avant de réaliser une nouvelle suprastructure en tenant compte des forces
occlusales en présence.
Il faut aussi s’assurer de la qualité du joint : l’implant et le pilier sont réunis par une
vis en métal précieux ce qui permet à l’unité d’ancrage de supporter et d’absorber le
maximum de contraintes. Il faut que la suprastructure s’adapte parfaitement et passivement
sinon lors du serrage, une déformation peut se produire et des tensions internes apparaissent,
provoquant à terme l’échec mécanique. Après avoir vissé les éléments, le praticien doit donc
prendre une radiographie pour s’assurer de la bonne cohésion des éléments.

138
 Figure 35 : Fracture de la suprastructure prothétique
« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Une fracture de la poutre prothétique peut se produire à plusieurs niveaux :

-Au niveau de la travée, entre 2 implants.

Ce type de fracture se produit très rarement car elle est liée à un gros défaut de coulée qui
normalement doit entraîner le retour au laboratoire.

-Au niveau d’une extension.

Elle est plus fréquente et est liée soit à une extension trop longue soit à un sous-
dimensionnement de la section de la poutre. Elle peut aussi être la conséquence de défauts de
coulée ou d’une surcharge occlusale.

-Au niveau du cylindre en bordure d’extension.

Cette zone de concentration des forces peut se fracturer suite à la désolidarisation du

cylindre avec le métal de la surcoulée. Elle reste cependant exceptionnelle si la surcoulée a été
réalisée correctement. La réparation nécessitera la prise d’empreinte après repositionnement
des parties désolidarisées puis soudure au laboratoire.
La fracture du cylindre est plus fréquente mais reste délicate à gérer si on n’a pas conservé le
maître modèle qui a permis sa conception.

Méthode de réparation : [9]

Les fragments fracturés doivent être repositionnés en bouche puis maintenus fixés par
de la colle cyanoacrylate, Duralay® ou Pattern Resin® confectionnant ainsi une clef ; les vis
doivent être bien vissées. Il faut attendre la polymérisation de la clef en résine avant de la
déposer. Le tout est remis sur le modèle de travail pour contrôler l’adaptation.
Quand la fracture du cylindre est située en bordure d’extension et qu’on ne dispose pas
du maître modèle, il est parfois possible de placer des répliques d’implants dans la partie

139
restante du cylindre et sur les autres cylindres pour la réalisation d’un socle correspondant à
un positionnement des répliques et évitant ainsi une prise d’empreinte difficile et fastidieuse.
Si le repositionnement est impossible, il faut éliminer les restes du cylindre, créer un
espace suffisant aux dépend du métal et de la résine (pour une prothèse sur pilotis) pour éviter
tout contact avec un nouveau cylindre, mis en place avec une vis guide de transfert et relié
avec de la résine Duralay® à la poutre. Puis reprendre une empreinte globale avec un porte
empreinte fenestré.
Quand la hauteur prothétique est très importante, on peut utiliser un transfert
d’empreinte, installé sur le pilier, qui présente une plus grande surface de jonction à la résine.
Cette technique permet de réduire les risques de mobilisation lors du positionnement de la
réplique et de la coulée du modèle. On termine en essayant la superstructure métallique pour
s’assurer de son adaptation passive.
Les éléments sont ensuite transmis au laboratoire pour terminer la réparation.

D’autre part, plus l’armature est rigide mieux c’est. Les charges occlusales rencontrées
lors de la mastication sont de 300 N pour les molaires et de 150N pour les incisives. La
résistance de la vis en or étant de 600 N, elle résiste aux contraintes masticatoires.
Une reconstitution coulée étant plus rigide, elle réduit le risque de fracture. En effet, le
fait de fractionner les pièces métalliques et de les resolidariser par des soudures peut rendre
service mais crée des zones de fragilité potentielle. ; les coulées seront donc plus importantes
pour réduire le risque de fracture.

Fracture d’une vis à l’intérieur d’un implant.

La perte de la vis de pilier a une fréquence de 2 à 45%, le plus souvent sur les
couronnes unitaires, suivies par les overdentures. Les fractures de vis de pilier sont moins
fréquentes sur les vis en or que sur les vis en titane. L’utilisation de vis de pilier en or permet
de réduire considérablement le risque de fracture du fait du vissage optimal. [46]
La fracture de la vis de pilier se produit en général après un dévissage accidentel dû
à une mauvaise adaptation de la suprastructure par erreur lors de la prise d’empreinte. Le non
contrôle ou le défaut de contrôle radiologique de la bonne mise en place des piliers sur les
implants ou la non vérification du serrage des vis de pilier au couple de forces approprié peut
conduire à ce type de complication. Les transferts transmettent alors une position fausse
puisque les piliers sont mal positionnés. L’armature est alors non passive en bouche bien que

140
passive sur le modèle de travail. L’application de forces sur la supra structure entraîne des
contraintes engendrant la fracture de la vis de pilier.
L’utilisation d’une armature insuffisamment rigide, notamment lors de longue portée
peut aussi aboutir aux mêmes effets. Dans les reconstitutions en cantilever, l’implant le plus
proche de l’extension distale joue un rôle de pivot : les forces de traction transmises aux
implants antérieurs dépassent le seuil de résistance de la vis en or qui va se dévisser puis se
fracturer. Une répartition curviligne des implants permet de réduire le bras de levier et ainsi
garantit le succès clinique [30]

La dépose de la vis peut être difficile voire impossible, il faut alors déposer le pilier à
l’aide d’une clef se vissant à l’intérieur du pilier. Ceci n’est pas toujours possible quand un
fragment est bloqué dedans. L’idéal est d’utiliser des piliers prémunis d’encoches qui
permettent l’insertion d’une clef adaptée pour retirer le pilier même si la vis est coincée dans
le filetage interne.

Figure 36 : Fracture d’une vis à l’intérieur de l’implant

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

[9]
Dans le cas particulier d’une fracture haute , lorsque la partie fracturée est encore
visible et accessible, la vis peut être plus ou moins facilement dévissée puis retirée. Les outils
de choix sont alors la sonde de Rhein et la fraise diamantée montée sur turbine servant de
moyen de préhension mais non branchée sur l’unit. La sonde ou la fraise arrive en douceur à
faire remonter le fragment en le dévissant. Si cela devient un peu difficile, il est possible, en
immobilisant le fragment avec la sonde, de creuser une petite dépression excentrée avec une
fraise boule et d’y placer la pointe d’un insert ultra-sonique pour accrocher le fragment, en le
dévissant, sans déraper vers les précieux filets. Des qu’il apparaît, le fragment est mis en
contact avec une petite fraise turbine, pointue, diamantée, de type « Touati ». Sa rotation dans
le sens des aiguilles d’une montre va entraîner un dévissage immédiat du fragment. Il faut
cependant faire attention à ne pas léser le filetage avec les ultrasons ou la turbine lors de la
réalisation de la logette.

Figure 37 : Dépose d’une vis fracturée dans un implant

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »

141
 de Marc BERT (Quintessence International)

[9]
En cas d’une fracture basse avec une partie fracturée peu visible, il est difficile
d’accéder à la vis qui est le plus souvent bloquée. De plus, le fragment ne bouge pas et, s’il
bouge, il tourne sur place sans remonter car le filetage de l’implant est déformé ou abîmé par
la torsion de la vis de pilier qui l’empêche de passer. Certaines firmes ont développé des
systèmes permettant de déposer les vis fracturées difficile d’accès. Ils utilisent tous le principe
du « tourne à gauche ». Ces systèmes ne sont efficaces que lorsque le filetage n’est pas
endommagé, il ne faut donc jamais utiliser les ultrasons pour tenter de déposer une vis
fracturée car ils altéreraient le filetage en titane empêchant ainsi définitivement le retrait de la
vis !

142
 Le kit Nobel Biocare RP est composé de quatre instruments:

-Un guide tuteur (guide sleeve) destiné à centrer les instruments et qui ressemble à un
contre-couple manuel. Il se fixe sur la tête hexagonale de la fixture. Sa partie
supérieure présente une ouverture qui permet le passage précis de l’extracteur de vis
avec un bon parallélisme de l’instrument par rapport au grand axe de la fixture pour
éviter d’abîmer le filetage interne.
-Un extracteur de vis (screw extractor) qui ressemble à une fraise jacket à la différence
près que les lames disposées sur la tranche sont très longues et acérées pour entraîner,
en appuyant dessus et en dévissant, le fragment de vis cassé.
-Un porte instrument manuel (handle) surmonte l’extracteur de vis pour permettre une
meilleure préhension.
-Un activateur, ressemblant à un taraud, qui sert ensuite à nettoyer et réactiver le
filetage interne de l’implant.

Ce kit ne permet pas la dépose de fragments difficiles mais il limite les risques du
« bricoleur occasionnel ». Il n’est officiellement pas disponible à la vente mais en prêt, la
société Nobel Biocare préférant avoir un contact direct avec le praticien avant la tentative de
dépose.

Le kit pour vis cassées SRT10 de 3i :

Il est basé sur le principe du tourne-à-gauche. L’hélicoïde des forets de ce kit est
inversée par rapport à celle d’un foret classique. Ces forets tournent dans le sens inverse des
aiguilles d’une montre. Le perçage et l’enfoncement se font en marche arrière et dévissent,
tout en creusant la partie de la vis de pilier fracturée coincée dans la fixture.

Figure 38 : Kit SRT10 3i

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Un cylindre-guide avec un manche se place sur la tête hexagonale de l’implant.

143
Le foret passe à travers ce guide, qui le centre et l’empêche d’endommager le filetage interne
de l’implant. Ce foret pour contre-angle a un diamètre de 1 mm et doit tourner en marche
arrière à une vitesse de 50 tours/minute environ.
En appuyant sur la partie coronaire de la vis cassée, il lui transmet une rotation correspondant
à son dévissage.

Soit la vis sort tout de suite, soit elle ne se dévisse pas. Il faut alors essayer de la percer sur 1
mm de profondeur, puis remplacer le foret mécanique par le foret manuel argenté (diamètre
de 1,10 mm) et s’en servir dans le sens inverse des aiguilles d’une montre.
Si le fragment résiste encore, il faut recommencer avec le foret manuel doré (diamètre
1,5mm), toujours dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. La vis cassée retirée, il faut
alors contrôler l’état du filetage intérieur avec le « taraud » manuel, mais attention, celui-ci ne
doit servir qu’à nettoyer le filetage existant et non à en créer un nouveau.
Ce kit, disponible à la vente, permet le plus souvent de se sortir de situations difficiles,
mais nécessite prudence, rigueur et doigté. Il est recommandé d’appeler 3i avant de tenter la
dépose de la vis.

Le service-set « M2 s88 » de Straumann :

Ce set est gracieusement mis à la disposition des utilisateurs du système ITI.

Il permet la récupération de ses implants ostéo-intégrés, lorsqu’un problème survient lors du
retrait d’une vis de cicatrisation ou lors de la dépose de la partie secondaire en place.
Il se compose :

- de tournevis spéciaux,
- de forets particuliers,
- de gabarits,
- de tarauds,
- d’un système d’extraction,
- d’une clé à cliquet,
- d’une clé de guidage.

Il permet également de refaire le filetage interne, éventuellement détérioré, de l’implant afin

de réaliser une nouvelle construction sur un implant qui serait autrement inutilisable.

144
Dans certains cas, la vis peut ne pas être retirée tout en conservant l’implant, comme par
exemple si le filetage interne de l’implant est abîmé suite à l’utilisation d’instruments rotatifs
ou ultrasoniques. Le praticien peut avoir recours à des tarauds pour récupérer le filetage
endommagé. Il faut cependant faire attention à bien vérifier l’axe grâce à des contrôles
radiographiques. S’il n’y a pas de taraud disponible, on peut utiliser une vis de cicatrisation en
polissant les premiers filets pour ne laisser qu’un seul filet actif : la pointe mousse permet de
recentrer et de recréer un filetage.

Figure 39 : Axe d’insertion défectueux,

endommagement du filetage.

145
 Figure 40 : Taraudage du
filetage endommagé.

Figure 41 : Taraud.

Figure 42 : Adaptation d’une vis de cicatrisation pour redresser le filetage.

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »

de Marc BERT (Quintessence International)
Quand le filetage n’est pas rattrapable, des techniques de récupération de l’implant
[39]
existent. Certains auteurs proposent de retirer l’extrémité fracturée de la vis de pilier en
utilisant une fraise boule diamantée montée sur contre angle bague rouge sous irrigation
abondante. Le filetage interne de l’implant est ensuite éliminé à l’aide d’une fraise diamantée
montée sur contre angle bague rouge sous irrigation importante. Un tenon ( ParaPostXP® ;
Coltene Waledent Dentalvertriebs® GmbH) est placé dans la cavité ainsi préparée et un
moignon est fabriqué en appliquant une résine auto polymérisable type Duralay® autour du
tenon et de la tête de l’implant. Une empreinte à base de vinyl polysiloxane de la cavité

146
contenant le moignon adapté est réalisée en sectionnant le tiers coronaire d’un analogue
d’implant avec un disque diamanté. L’analogue sera fixé autour du moignon avec de la cire
collante et l’empreinte sera prise comme dans le cas d’une empreinte classique en
implantologie.
Le laboratoire réalisera la maquette et fabriquera la couronne tenon définitive.
Cette dernière sera ajustée et scellée avec une colle à potentiel adhésif (Panavia ® Kuraray®).
Quand cette technique n’est pas réalisable, l’implant doit être déposé et remplacé
immédiatement, si possible, par un implant de plus gros diamètre.

Le praticien peut être confronté à une autre complication lors des fractures.
L’utilisation de ciment de scellement définitif pose régulièrement des problèmes lorsqu’il faut
déposer les couronnes scellées lors de fracture d’une vis de pilier. Schwedhelm et coll[85]
proposent une méthode pour changer la vis fracturée sans avoir à déposer la couronne
céramo-métallique scellée. En effet l’utilisation d’un arrache couronne risque de fragiliser
l’implant ostéo-intégré.
Lors de la réalisation de la couronne céramo-métallique, une zone bien limitée de
teinte légèrement différente est réalisée sur la face occlusale de la céramique juste en regard
de l’émergence de la vis du pilier. Ceci permet de repérer facilement la localisation de la vis
de pilier. En cas de besoin, l’opérateur peut ainsi fraiser précisément cette zone pour accéder
directement à la vis. Cette technique permet de minimiser les dommages ce qui autorise la
réutilisation de la couronne existante en obturant le puis d’accès avec du composite une fois la
vis changée. [85]

147
 Pour prévenir ces complications, en général difficiles à gérer, certains fabricants ont
axé leurs recherches sur la conception d’implants plus résistants à la fracture. C’est le cas
chez DENTSPLY Friadent avec le concept FRIALIT 2 ® : cet implant en titane pur, impacté
ou vissé est équipé d’une connexion prothétique par hexagone interne long. Ce mode de
connexion permet une répartition optimale des forces le long de l’implant, et jusqu’au méplat
du col large, ceci permet de protéger les vis de serrage des risques de fracture.

Fracture d’une vis de prothèse [23].

La fracture de la vis est souvent précédée de desserrements répétitifs correspondants à

un défaut d’adaptation de l’armature.
La fracture de la vis prothétique (ou vis en or ou en titane) est moins grave que celle de pilier :
elle sert souvent de fusible. De plus, son accès est facile ce qui permet de la déposer assez
aisément.
Il faut vérifier, parallèlement, le serrage de la vis de pilier et de celle des autres
implants et contrôler l’adaptation passive de l’infrastructure métallique sur les implants. Si
une vis se casse, il ne faut donc pas oublier de vérifier toutes les autres et peut être même
d’envisager leur changement car elles ont pu subir des contraintes mécaniques excessives
risquant à long ou moyen terme d’entraîner d’autres fractures.
La vis peut être matée, non déposable. Si l’extrémité de la vis n’est pas récupérable, ou
si le filetage interne de la tête de la vis de pilier est endommagé, il faut changer la vis de
pilier. Pour vérifier la qualité du filetage, il faut introduire une vis guide de transfert
d’empreinte de pilier en acier, à la main, de façon douce pour percevoir la moindre résistance
qui révélerait une déformation du filetage. Cette vis de transfert peut recalibrer le filetage
mais en aucun cas le recréer. Il ne faut pas hésiter à changer la vis de pilier lors d’une fracture
de vis prothétique, en cas de doute, et vérifier le bon état de la tête hexagonale de la vis de
pilier qui pourrait être arrondie par des manœuvres intempestives antérieures, empêchant son
serrage précis. Il faut s’assurer du bon état de la zone d’appui du cylindre sur l’épaulement
périphérique du pilier, vérifier l’adaptation passive de l’infrastructure sur les implants et le
serrage contrôlé de toutes les parties lors de la remise en place de l’ensemble.

148
Fracture d’un pilier.
Traité ci-dessus dans le paragraphe sur les fractures implantaires

Desserrement : vis de moignon, vis de prothèse.[9]

Le dévissage d’une vis est fréquemment lié à un manque de serrage. Cependant les
systèmes actuels utilisent des couples contrôlés permettant de réduire les desserrements
accidentels. Un défaut au niveau de l’armature, comme une mauvaise adaptation entre
l’implant usiné et la prothèse coulée, ou à un problème lié à l’opérateur peut entraîner cette
complication.
L’examen radiographique permet d’établir le diagnostic différentiel : il ne faut pas
confondre dévissage (mobilité qu’au niveau de la tête) avec une perte d’ostéo-intégration (axe
de rotation plus bas) ou une fracture (axe de rotation plus bas avec un mouvement vertical).

Lorsque la vis est accessible, il est relativement aisé de la déposer. Dans les cas de
prothèse collée, il faut prévoir une encoche linguale qui sera utile s’il y a besoin de la déposer
à l’arrache couronne, sinon on sera obligé de couper la couronne pour accéder à la vis et
ensuite de refaire la couronne.[9]
Les vis doivent être vissées jusqu’à leur imposer une contrainte proche de leur point de
rupture. Un torque de 15N.cm impose à la vis une précontrainte de traction de 300N, valeur
recommandée par le fabriquant, induisant une déformation élastique de 12µm. Ainsi une
tension externe inférieure à la précharge ne provoquera aucun écartement de l’infrastructure.
Le premier serrage ne permet pas d’obtenir une précontrainte suffisante. Un écrouissage de la
vis et une diminution partielle de la précontrainte apparaissent un certain temps après la mise
en fonction. Cet écrouissage se fait à trois endroits : sous la tête de la vis, entre le cylindre en
or et le pilier et dans le pas de vis. Le premier serrage ne permettant pas d’obtenir une
précontrainte suffisante, les vis doivent être resserrées après un certain temps. Lorsque le
serrage est complet, les vis sont protégées et leur durée de vie augmentée.

149
Usure des faces occlusales.[30]

Le choix du matériau doit être bien réfléchi: il n’y a pas de matériau idéal car il se
produit soit une perte de schéma occlusal si le matériau s’use (résine), soit une transmission
directe à l’implant des forces si le matériau a un coefficient de dureté important (céramique).
En effet les dents en céramique sont plus résistantes que les dents en résine ou
composite qui doivent être remplacée après 6 à 8 ans d’utilisation selon la puissance
masticatoire. [Clayton et simonet en 1990 cités par 30]. L’usure de la résine entraîne des complications d’ordres
esthétiques mais surtout fonctionnels : la vis prothétique est plus sollicitée et les risques de
dévissage et de fracture sont plus fréquents, l’ OIM devient instable, la mastication est moins
efficace. Il faut prévenir le patient et le conseiller dans son choix. Cependant ces études sont
controversées et l’utilisation de résine pour la réalisation des bridges à la Brånemark reste
d’actualité notamment car la résine présente un avantage au niveau de la maintenance
prothétique par rapport à la céramique [30]

Figure 43 : Usure des faces occlusales

« extrait du livre Gestion des Complications

Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

De plus, une équilibration occlusale correcte permettra de prévenir une usure

intempestive des faces occlusales.

150
Prothèse de recouvrement.

Mauvais positionnement des moyens de rétention.[23]

Lors de la pose des implants, il faut respecter une distance minimale entre 2 implants
pour pouvoir placer un cavalier sur la barre. Sinon, lors de la réalisation prothétique, on ne
pourra pas ‘clipser’ la prothèse sur la barre.

Fractures : composants implantaires, prothétiques, prothèse antagoniste.

Fracture de la prothèse de recouvrement.[23,46]

Les fractures des prothèses de recouvrement comprennent les fractures complètes de la plaque
résine (3% des complications) et les fissures de la résine (14%)[Naert et coll., 1991 cités par 23]

Les fractures des bases en résines des overdentures sont généralement provoquées par
un espace insuffisant entre l’infrastructure et les dents prothétiques[46], affaiblissant ainsi la
prothèse. L’utilisation d’une armature métallique permet de limiter ce type de complication.
Les fractures du revêtement cosmétique en résine ou en composite ont lieu le plus souvent au
niveau occlusal. Des études ont montré que les revêtements en porcelaine étaient plus
résistants que les résines.
Les fractures des prothèses implantoportées sont plus fréquentes dans les cas de clips.

La majorité des complications des overdentures sur barre ou sur clips résultent d’une
perte de clip ou d’une fracture. Elles sont cependant moins fréquentes que les complications
des aimants ou des attachements boules. En effet les éléments rétentifs de la prothèse de
recouvrement créent des zones de fragilité car la résine y est présente en plus fine épaisseur.
Cette finesse peut entraîner, à moyen terme, des fissures répétitives de la résine aboutissant à
des fractures. Pour pallier à cette complication, un treillis en cobalt chrome peut être noyé
dans la plaque en résine pour augmenter sa résistance.
Ce système peut être prévu dès la conception de la prothèse, ce qui évite de
réintervenir. De plus, une fracture peut être mal perçue par le patient privé de sa prothèse le
temps de la réparation : il est donc préférable de prévoir ce renfort initialement.

151
Fracture de la prothèse antagoniste. [23]

Les fractures de la prothèse antagoniste représentent 10 % des complications [Naert et coll.,

1991 cités par 23].

L'augmentation de la puissance masticatoire liée à la mise en place des implants, peut

entraîner des fractures au niveau de la prothèse antagoniste. Pour éviter ces complications, il
faut obligatoirement renforcer la prothèse antagoniste par une plaque coulée incluse dans la
résine. Ce renfort doit être prévu dans le devis initial.

Figure 44 : Renforts de la prothèse antagoniste

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Ces aménagements sont à prendre en compte dès le plan de traitement initial et doivent
être prévus dans le devis. En cas de fracture le patient considérera ces complications comme
des échecs, ce qui sera moins bien perçu que si le praticien a intégré ceci dans le devis initial
en prévenant son patient.

Fracture de l’armature métallique.[23]

[Adell et coll 1981 cités par 23];

Elle représente 4.9% des complications Elle aussi est liée à
l’augmentation de la puissance masticatrice. La barre se fracture si elle n'est pas suffisamment
résistante ou en alliage non adapté. Les armatures doivent donc présenter un volume suffisant,
avec une section résistant aux contraintes. Cependant, elles ne doivent pas poser pour autant
de problème esthétique : en général, la partie la plus volumineuse, en lingual, n'est pas visible
par le patient.

152
 Figure 45 : Vue linguale d’une armature métallique renforcée
« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Les fractures peuvent aussi se produire sur les parties en extension de l’armature. Ces
dernières sont formellement contre-indiquées lorsque l'arcade antagoniste se compose de
dents naturelles, d'un bridge sur dents naturelles et surtout d'un bridge sur implants.

Fracture des éléments implantaires.

Superposable à la partie traitée en prothèse fixée au paragraphe 3.2.5.1.1.4.2.

Dévissage de la vis de prothèse.[ 23]

Le praticien doit se méfier des desserrages répétitifs car ils peuvent aboutir à la
fracture de la vis. Le dévissage d’un pilier est une complication fréquente avec le plus souvent
des répercussions parodontales, il faut contrôler radiographiquement et rechercher
cliniquement la présence d’une fistule ou d’une mobilité avec axe de rotation cervical.

Si l’examen est normal, il suffira de resserrer la vis concernée, la changer si besoin, et

de contrôler les autres vis.

Corrosion des composants métalliques.

L’utilisation de différents métaux et alliages en bouche risque de provoquer un

phénomène de bimétallisme[23].

153
 Figure 46 : Corrosion d’une barre de conjonction.
« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Les implants, en titane, supportent des prothèses scellées qui peuvent être en différents
métaux : nickel-chrome (NiCr), cobalt-chrome (CoCr) ou or (Au). Or la présence de différents
métaux baignés par la salive, présentant un rôle d’électrolyte, favorise la création d’une pile.
Il faut donc déterminer qui de l’implant ou de la suprastructure jouera le rôle d’anode et de
cathode. Rappelons que si l’implant constitue le pole positif (cathode) il pourra y avoir une
apposition osseuse. Au contraire, s’il se comporte en anode, son environnement électro-positif
sera source d’ostéolyse.

Akimov[cité par 2 3] a établi un tableau des potentiels d’électrode des différents métaux par
rapport à l’électrode à hydrogène servant d’élément de référence.

Au +1,62
Ti +1,12
Ag +0,79
Cu +0,52
0
Ni -0,25
Co -0,27
Fe -0,44
Cr -0,77
Ceci implique que sur un implant en titane, une prothèse en or sera la cathode, et
l’implant l’anode. Au contraire, si la prothèse est en alliage nickel chrome (anode), l’implant
deviendra la cathode.
[cité par 23]
Selon Simonpaoli , les alliages fer-chrome, bas situés dans l’échelle
sembleraient être l’idéal d’un point de vue basé sur le potentiel électrique. D’après
Burdairon : « si l’on forme une pile associant un métal bas situé dans le tableau et un métal
haut situé dans un électrolyte de même composition molaire, le pôle positif sera le métal le
plus noble, et le pôle négatif le moins noble » C’est le concept de la pile Daniell : le métal le
plus noble constitue le pôle positif (ou cathode) et le métal le moins noble forme le pôle
négatif de la pile (ou anode).

154
 D’après les données concernant l’ostéolyse au niveau de l’anode, il semble donc
préférable d’éviter les prothèses non précieux et de privilégier des alliages en métal noble sur
des supports d’ancrage implantés. Néanmoins, le couple or-titane est très stable et est
préconisé par de nombreux auteurs. Aujourd’hui l’utilisation de suprastrucures non
métalliques permet de passer outre ces problèmes de bimétallisme pouvant dégrader l’os péri
implantaire.

4.2.5.1.2Esthétiques.

Les complications esthétiques ont une probabilité d’apparition de 10%.[45] Ce

pourcentage est fortement influencé par la localisation de l’implant et par le type de prothèse
réalisé. En effet un problème esthétique sur une molaire n’aura pas les mêmes répercussions
qu’un défaut au niveau d’une incisive centrale maxillaire.[5]
Les facteurs clés pour prévenir l’échec esthétique sont basés sur le maintien du niveau
de l’os marginal associé à une bonne santé des tissus mous péri-implantaires. En effet, même
si la forme et la teinte de la dent sont parfaitement naturelles, le résultat esthétique ne sera pas
satisfaisant dans le temps si nous n’avons pas un maintien de l’os pour soutenir les tissus
mous. Un bon maintien de l’os est la clé du succès pour un excellent maintien des tissus mous
et donc des papilles et par conséquent sur les résultats esthétiques à long terme.[76]

Favorable Défavorable
Facteurs gingivaux
Ligne du sourire dentaire gingivale
Gencive Epaisse et fibreuse fine
Hauteur de gencive > 5mm < 2mm
kératinisée
Papilles des dents adjacentes plates festonnées
Facteurs dentaires
Forme des dents Carrées Triangulaire
Contact interdentaire Surface Ponctiforme
Position du contact Moins de 5mm de l’os Plus de 5mm de l’os
interdentaire
Facteurs osseux
Concavité vestibulaire Absente Présente
Implants adjacents Non Oui
Résorption osseuse verticale Non Oui
Présence de pics osseux en Oui Non
proximal
Facteurs liés au patient
Exigence esthétique Faible Importante

155
Qualité de l’hygiène et Bonne Mauvaise
disponibilité
Moyen de temporisation stable Instable

D’après RENOUARD et RANGERT [76] Facteurs influençant le résultat esthétique.

Un problème esthétique peut survenir si le patient présente un sourire gingival ou si
l’axe des implants est trop vestibulaire.

L’analyse esthétique du patient est très subjective. On notera cependant certains points
précis [35]:

- la forme, la longueur et la teinte des dents,

- le soutien des lèvres,
- la ligne du sourire,
- l’harmonie de hauteur des collets,
- l’aspect de la gencive marginale.

Il faut prévenir le patient que, dans certains cas, une perte de la papille inter dentaire
peut se produire, induisant un effet de triangle noir que l’on peut essayer de parer comme
nous le verrons plus loin.

Edentement complet : Prothèse amovible implantoportée.

Mandibulaire.[ 23]

Il n’existe presque jamais de complication esthétique à ce niveau, quelque soit

l’ancienneté de l’édentement. En effet les moyens prothétiques actuels permettent de
compenser les pertes de volume osseux efficacement.
De plus les zones d’émergence des implants mandibulaires sont presque toujours
cachées par la lèvre inférieure même pendant le sourire. Le positionnement des implants
support de prothèse totale nécessite moins de précisions que lors de la pose d’un implant
support d’une couronne unitaire bordé par des dents naturelles. La précision n’est nécessaire
que dans le sens vestibulo lingual ; en effet une légère variation de quelques degrés ou de
quelques millimètres pourra être corrigée par les piliers et le rendu esthétique ne sera pas
perturbé.

156
Maxillaire. [22]

Au contraire au niveau maxillaire, les complications esthétiques sont

nombreuses :
Chez un patient avec un édentement récent et de faible étendue, le résultat peut être
prévisible : un bridge implanto porté peut être très satisfaisant. Malheureusement le plus
souvent, la résorption osseuse entraîne soit des dents longues soit la nécessité d’utiliser de
fausses gencives pour rétablir une situation plus harmonieuse. Mais ces reconstitutions
s’avèrent peu satisfaisantes car elles ne restaurent pas l’aspect de la denture native.
Avant toute proposition thérapeutique, il faut faire un diagnostic rigoureux aboutissant à une
proposition esthétique, pour donner une idée au patient du résultat final.[22]

Figure 47 : Echec esthétique.

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Pour s’assurer que le volume osseux est suffisant, et que la thérapeutique implantaire
ne nécessitera pas d’apport tissulaire, on peut réaliser une prothèse amovible dépourvue de
gencive préfigurant la position des couronnes. Le patient visualise alors le futur aspect de sa
denture et valide ainsi le concept prothétique.[23]
Si le résultat n’est pas acceptable, le praticien peut alors avoir recours à une technique
de comblement osseux ou de greffe, notamment pour augmenter le volume vestibulaire de la
crête et soutenir la lèvre supérieure.
Dans les cas de résorption osseuse antérieure importante, la greffe d’apposition
antérieure est la technique de choix pour aménager un volume osseux acceptable. Le soutien
de la lèvre sera meilleur lors d’une reconstitution prothétique amovible. En effet, l’extrados en
résine pourra être légèrement bombé en antérieur pour soutenir la lèvre supérieure et lui

157
redonner un aspect esthétique satisfaisant. Cet effet est beaucoup plus difficile à obtenir avec
une reconstitution fixe, car la perte osseuse vestibulo palatine entraîne un affaissement de la
lèvre qui n’est plus soutenue. Le recours à des greffes osseuses est possible mais il faut bien
peser les avantages et les inconvénients car les résultats esthétiques après greffe ne sont pas
toujours prédictibles. [23]

Edentement unitaire et partiel : reconstitutions fixées.

Les complications esthétiques sont plus fréquentes au maxillaire et occasionnent

systématiquement des échecs : [71]
Lors de la pose d’un implant unitaire ou lors d’une reconstruction de petite étendue, les dents
naturelles restantes servent de référence. Toute erreur d’axe de forage, de position, de niveau
osseux et gingival engendrera des échecs esthétiques.
Des critères esthétiques peuvent être énoncés :

-Ligne du feston gingival harmonieuse.

-Pas de changement brutal de longueur de couronne clinique entre 2 dents
adjacentes.
-Muqueuse buccale convexe, suffisamment épaisse et papilles distinctes.

Mauvais positionnement de l’implant.[71]

Le remplacement d’une dent unitaire est difficile, surtout dans le secteur antérieur
maxillaire. Dans cette zone, une malposition de moins d’un millimètre et / ou de moins de 10
degrés peut perturber le résultat esthétique. Des distances idéales sont donc établies pour
obtenir un résultat esthétique optimal [71]:

- la largeur mésio-distale entre les implants est idéalement de 7mm en antérieur

lorsque chaque implant correspond à une dent,
- la largeur mésio-distale entre les implants est idéalement de 9 mm en région molaire
lorsque chaque implant correspond à une dent,
- la largeur mésio-distale entre les implants est idéalement de 12mm lors de la
réalisation d’un bridge de trois éléments.

158
 Forage trop vestibulaire

Aspect en marche d’escalier de la

prothèse

Figure 48 : Implant positionné trop vestibulairement

Photographies du Dr PAISANT

Niveau d’enfouissement des implants.[23,71]

Lorsque les tissus parodontaux des dents voisines sont intacts, la jonction couronne-
pilier de l’implant doit coïncider avec la limite apicale de la jonction amélo-cémentaire des
dents voisines. Lorsque le support parodontal est réduit, la jonction couronne –pilier est
légèrement sous gingivale [71]
Le succès esthétique est fonction de la situation de la jonction prothèse-pilier
implantaire qui doit être située de 0,5 (parodonte réduit) à 3 mm (parodonte épais) en sous
gingival.
Lorsque les conditions anatomiques ne permettent pas de positionner idéalement les
implants, il est préférable de réaliser des techniques d’augmentation du volume des crêtes
préalablement. La réalisation d’un wax up permet de modéliser la position optimale des
implants, le scanner permet ensuite de voir si l’anatomie du site opératoire est compatible
avec le projet implantaire. Lorsque la résorption osseuse est trop importante, ou que les
obstacles anatomiques contre-indiquent le projet, on peut avoir recours à des aménagements
permettant la réalisation implantaire prévue. Ces chirurgies permettent par la suite de
positionner les implants plus précisément et la gestion de l’esthétique sera facilitée. En effet,

159
les chirurgies post implantaires ne permettront pas de gérer aussi bien le profil d’émergence,
l’esthétique et la phonétique car elle ne pourront pas modifier la position des implants.

Outre ces considérations esthétiques, la hauteur transmuqueuse des piliers prothétiques

est à prendre en compte pour évaluer le risque infectieux. En effet, plus cette hauteur est
importante, plus le risque de créer une poche péri-implantaire est grande et donc plus le risque
infectieux est présent. En outre, plus la poche est profonde, plus le taux de bactéries
parodonto-pathogènes est important.
Pour obtenir un résultat esthétique satisfaisant tout en évitant le risque d’apparition de
poches ou de récessions suite à la mise en fonction des implants, il est donc préconisé
d’enfouir les implants au maximum dans l’os et de disposer d’une hauteur satisfaisante, ni
trop importante ni déficiente, de muqueuse supra-crestale, dense et kératinisée. La notion
d’espace biologique, bien connue en parodontologie est donc également valable en
implantologie. Cet espace étant incompressible, s’il n’est pas respecté, une lyse osseuse
apparaît pour le rétablir.

Axe de forage erroné.[23]

Complication esthétique fréquente en prothèse unitaire, un axe implantaire trop palatin

entraîne une émergence gingivale haute. Ce défaut est pratiquement impossible à corriger en
dehors de la dépose de l’implant. L’utilisation de céramique rose pour masquer ce défaut est
difficilement acceptable d’un point de vue esthétique. Cette malposition sera d’autant plus
difficile à accepter que le patient aura un sourire gingival.[23]

Figure 49 : Axes
implantaires erronés.
« extrait du livre Gestion
des Complications
Implantaires »
de Marc BERT
(Quintessence International)

Il est donc important, notamment lors d’une extraction suivie d’une implantation
immédiate, de toujours garder à l’esprit que l’axe de la racine d’une incisive centrale est
différent de l’axe de la couronne. Si on utilise l’axe de la racine, ou plus précisément celui de
l’alvéole déshabitée, pour la mise en place de l’implant, l’émergence implantaire sera trop
haute. Il est donc conseillé d’utiliser un guide chirurgical matérialisant l’axe de la future

160
couronne, ce qui permettra d’obtenir l’émergence gingivale de l’implant à un niveau
acceptable pour l’esthétique et un alignement avec les collets des dents adjacentes.

Il faut également se méfier d’un volume osseux vestibulaire réduit qui incite à forer de
façon plus palatine donnant ainsi un rendu esthétique mauvais.

Implantation avant la fin de la croissance.[23]

Avant 1985, on pensait que l’implant suivait la croissance cranio-faciale chez

l’adolescent. Or, le suivi de ces patients montre que l’implant reste au niveau où il avait été
placé initialement et n’accompagne pas la croissance de la face. Au bout de quelques années,
l’implant ostéo-intégré devient donc inutilisable. L’implant doit alors être déposé le plus
atraumatiquement possible pour limiter les pertes osseuses. Un comblement effectué avec du
matériau synthétique peut être utilisé avant de réimplanter, à l’âge adulte, un nouvel implant
en bonne position 6 mois après la dépose.[23]

Mauvais positionnement du collet gingival.[10,50]

La muqueuse péri-implantaire doit former une ligne des collets harmonieuse avec les
dents adjacentes.
Pour cela, il est important de situer l’implant de façon à préserver une épaisseur de gencive
suffisante. Si le volume gingival est trop réduit, une récession se produira, exposant les spires
implantaires portant préjudice à l’esthétique. Les techniques muco-chirurgicales classiques
peuvent alors être mises en oeuvre. Si le volume osseux et donc gingival n’est pas favorable à
une esthétique correcte, il vaut mieux recourir à ces techniques avant la pose de l’implant.
Ceci permet d’obtenir une esthétique plus convenable.

Le problème se pose particulièrement pour les patients présentant un sourire gingival

et un biotype parodontal fin.[50] Il faut prendre en compte les dents naturelles adjacentes ainsi
que l’architecture des tissus mous péri-implantaires. Les tissus mous fins ont tendance à
former des récessions plus facilement que les tissus épais. L’objectif de la réhabilitation
implantaire en secteur esthétique sera donc de stabiliser l’attache conjonctive et d’épaissir ces
tissus. L’auteur propose l’utilisation d’ « implants festonnés » dont le col suit le contour
festonné de l’os permettant ainsi de le positionner sur 360° de 1 à 1,5mm en supra crestal.

161
L’attache conjonctive est donc protégée durant l’essayage ou le changement des composants
prothétiques et l’espace biologique préservé. Ceci permet de réduire la perte osseuse péri-
implantaire.

Figure 50 : Mauvais positionnement du

collet gingival.
« extr ait du livre Gestion des Complications
Implantaires » de Marc BERT
(Quintessence International)

Figure 51 : Mauvais positionnement

du collet gingival

Photographie des docteurs

LEBORGNE et SAFFARZADEH

Alors qu’un implant classique donnera le résultat suivant :

Un implant festonné produira un aspect gingival plus harmonieux :

Ceci est possible par la morphologie de cet implant qui suit le profil du
contour osseux.
Figure 52 : Avantage des implants festonnés.
Illustrations Nobel Biocare –
Avec l'aimable autorisation de Nobel Biocare

162
 Les piliers en titane recouverts d’une couronne céramique peuvent donner une
coloration grise disgracieuse au niveau de la gencive péri-implantaire fine. En effet à ce
niveau la lumière n’est pas réfléchie, pour pallier à ce défaut esthétique, des piliers
céramiques ont été créés. Deux types de céramiques existent : [10]

-L’alumine Al2O3, très esthétique et plus facile à réaliser que

-La zircone ZrO2 dont la dureté est supérieure.

Leurs propriétés optiques et mécaniques sont excellentes.

La zircone résiste mieux à la fracture de par sa structure cristalline tétragonale qui résiste
mieux aux contraintes. Les piliers en alumine sont deux fois moins résistants que le pilier en
zircone. Cependant la partie cervicale du pilier, à proximité de l’implant sera la zone la plus
sujette aux fractures. En effet cette zone est soumise à un torque important lié à la
concentration de la contrainte.

Perte des papilles interdentaires.[96]

La papille interdentaire est la portion gingivale comprise entre la base du point de

contact interdentaire en haut, la crête alvéolaire en bas et la concavité mésiale et distale de la
gencive marginale des dents adjacentes latéralement. Elle est reliée à la dent par le tissu
conjonctif et l’épithélium de jonction. Les hémi-desmosomes qui s’y trouvent permettent de
sertir la dent formant un joint empêchant une invasion bactérienne. Sa position coronaire est
maintenue grâce à l’épithélium sulculaire. Large et de forme concave dans les régions
postérieures, elle a une forme pyramidale avec sa pointe située immédiatement sous le point
de contact dans le secteur incisif. Connectant les papilles vestibulaire et palatine ou linguale,
ce col définit la forme du contact interproximal.

163
La présence de la papille interdentaire est conditionnée par les facteurs suivants :

Le niveau osseux.

Le feston gingival prononcé possède un plus haut niveau d’os inter-dentaire qu’un
feston plat (4,1mm versus 2,1mm).
Il faut savoir qu’étant donné qu’un implant est toujours positionné en sous-crestal par rapport
aux dents naturelles, il manque un support osseux entre un implant et une dent ou entre deux
implants.
Un comblement des alvéoles [Iasella et col, 2003cités par 96] permet de maintenir un niveau osseux
correct après une extraction :

-gain de 1,3mm d’os en moyenne après un comblement alvéolaire.

-perte de 0,9mm d’os en moyenne en l’absence de comblement.

La présence de dents adjacentes.

Le volume de l’embrasure gingivale.
La distance entre le point de contact et la crête alvéolaire.

Distance point de contact/os Résultats (implants) Résultats (dents)

alvéolaire
≤ 5mm Papille présente dans 100% Papille présente dans 98%
des cas des cas
6mm Papille présente dans moins Papille présente dans 56%
7mm
de 50% des cas des cas
Papille présente dans 27%
des cas

Pour obtenir une papille, la distance entre le point de contact et la crête alvéolaire doit être :

oinférieure à 5mm lors de la pose d’un implant.

ode 3,5mm lors de la pose de deux implants.

La longueur de la papille saine entre le point de contact et la crête doit former un rapport de :

164
 -½ de la couronne pour les incisives centrales maxillaires.
-¼ de la couronne pour les incisives latérales maxillaires.

Selon les situations cliniques, les mesures diffèrent légèrement comme le montre le tableau ci-
dessous :

Distance entre le point de

contact et la crête alvéolaire Auteurs
pour avoir une papille
complète
Papille interdentaire ≤ 5mm Tarnow et al, 1992
< 4,5mm Kois, 2001
Papille entre dent et implant < 4,5mm Sakala et al, 1998 et 2002
Papille inter implants < 3, 5mm Tarnow et al, 2003
Implant/pontique < 5,5mm Salama et al, 2004
Dent/pontique < 6,5mm Salama et al, 2004
Pontique/pontique < 6mm Salama et al, 2004

La distance osseuse latérale entre les racines.

Un os très fin, de moins de 0,5mm entre la racine dentaire et l’implant, entraîne un

plus haut risque de résorption. Ayant moins d’os en interproximal, la papille disparaît.
Pour avoir un défaut vertical, il faut une perte horizontale d’au moins 1,5mm.
La plaque bactérienne détruisant l’os environnant sur un rayon de 1,78mm, les zones osseuses
étroites sont prédisposées à une perte horizontale et les zones larges à une perte verticale.
Il existe une relation directe entre l’existence d’une distance mésio-distale minimale de
3 mm d’os entre les implants et le maintien d’une papille adéquate :

-Si la distance est inférieure à 3mm : perte de 1,04mm d’os crestal.

-Si la distance est supérieure à 3mm : perte de 0,45mm d’os crestal [Tarnw et al,
2000 cités par 96].

La taille et la forme de la surface de contact.

Un contact carré présente plus de chance d’avoir une papille interdentaire qu’un
contact triangulaire.

165
 La forme des dents.

Une dent carrée présente un résultat esthétique plus favorable qu’une dent ovoïde ou
triangulaire.

L’aspect des tissus mous.

Un biotype épais est plus favorable qu’un biotype fin.

[cité par 96]
Kois, en 2001 , a montré qu’un biotype épais présentait plus de tissu fibreux, était
mieux vascularisé et possédait un tissu dur sous-jacent plus épais. De par ce fait, il résistait
mieux à la récession et avait tendance à former une poche lors d’une invasion bactérienne. Au
contraire, un biotype fin présente moins de tissu osseux support, est moins bien vascularisé et
présente donc plus de récession au moment de l’extraction d’une dent.
Pour éviter la perte osseuse et la récession gingivale, l’extraction se doit d’être
prudente et atraumatique et l’implantation doit se réaliser, autant que faire ce peut, sans
lambeau.
On observe une récession d’environ 1 mm la première année de la thérapeutique
restauratrice sur un implant en 1 temps. Il faut donc réaliser une couronne provisoire au long
terme pour pouvoir adapter la couronne définitive selon le profil gingival définitif par la suite.

L’épaisseur de la table externe.

Il faut au moins 1,8mm d’os en zone antérieure.

[cités par 96]
Spay et al, en 2000 , ont noté une relation entre l’épaisseur osseuse vestibulaire et la
perte osseuse verticale :

-< 1,4mm : plus de résorption.

-2mm : possibilité de gain.
-Il faut au moins 2mm d’épaisseur après le stage 2 chirurgical.
Le cas idéal pour préserver la papille doit donc présenter :

-Légèrement trop de gencive.

-Un feston prononcé.

166
 -Une position alvéolaire légèrement linguale afin d’avoir une épaisseur
suffisante d’os en vestibulaire.
-Un point de contact avec les dents adjacentes correctement situé.

La perte de la papille interdentaire peut créer des problèmes phonétiques par passage
d’air ou de salive. Il se produit alors l’impression d’avoir un « triangle noir » entre les dents
ou les implants. Il faut alors rechercher son étiologie afin de pouvoir envisager une
thérapeutique adaptée. Les causes possibles de la perte de papille sont :

-causes absolues :

•maladie parodontale ou péri-implantaire

•chirurgie osseuse.
•Extraction traumatique.

-causes relatives :

•biotype gingival fin

•augmentation de l’embrasure gingivale par divergence radiculaire.

Si la hauteur de la papille est la même que celle des dents adjacentes, il faut regarder la
forme de la dent ou l’angulation radiculaire [Kokich, 1996 cité par 96].
Une divergence des racines augmente le volume de l’embrasure gingivale. Un traitement
orthodontique ou restaurateur pour diminuer le volume de l’embrasure peut permettre de
récupérer une papille interdentaire correcte.

La préservation papillaire doit être initiée avant l’extraction de la dent. Une prothèse
immédiate avec un pontique ovoïde collé à la dent adjacente permet de mouler la hauteur de
la papille et la forme de l’embrasure. Le pontique peut s’étendre 2,5mm sous la gencive libre
marginale afin de guider la cicatrisation gingivale. Apres 4 semaine, la hauteur du pontique
peut être réduite pour se trouver à 1,5mm sous les tissus mous [Spear, 1999 cité par 96].

167
De même, Jemt, en 1999[cité par 96]
, propose une technique pour préserver la papille
interdentaire : placer une couronne provisoire au moment de la découverture qui guide mieux
et plus rapidement la gencive que la vis de cicatrisation.
Dans les situations où l’on ne peut pas reconstruire une papille correcte, des moyens
peuvent donner illusion : de la porcelaine rose peut être cuite sur la restauration implantaire
afin de masquer la perte des tissus gingivaux. Cependant, l’esthétique qu’elle procure n’est
pas idéale.

[cités par 96]

Nordland et Tarnow, en 1998 , ont proposé une classification des pertes de
papilles interdentaires.

-Classe I : le sommet de la papille se trouve entre le point de contact et la jonction

émail-cément interproximale (jonction non visible).
-Classe II : le sommet de la papille se trouve au niveau ou sous la jonction émail-
cément interproximale mais au-dessus de la jonction émail-cément vestibulaire.
-Classe III : disparition de la papille ou sous le niveau de la jonction émail-cément
vestibulaire.

Jemt, en 1997[cité par 96]

, a réalisé un index de score pour évaluer la récession ou la
régénération papillaire autour d’une restauration implantaire. Il prend pour référence la ligne
passant au niveau de la courbe gingivale la plus haute sur la face vestibulaire de la
restauration implantaire et sur les dents permanentes adjacentes.

-Score 0 : papille absente.

-Score 1 : moins de la moitié de la hauteur de la papille est présente.
-Score 2 : au moins la moitié de la hauteur de la papille est présente mais ne rejoint
pas le point de contact.
-Score 3 : la papille remplit tout l’espace proximal.
-Score 4 : papille hyperplasique et recouvre la restauration.

168
On peut représenter l’obtention d’une esthétique optimale par le schéma suivant.

Esthétique
optimale

Restauration.

Travail de laboratoire excellent.

Céramique vestibulaire.
Porcelaine rose.

Aménagement des tissus mous.

Greffe de tissus mous.

Tissus épais et symétriques.
Elongation coronaire esthétique

Aménagement des tissus durs.

Dicte l’apparence des tissus mous.

Aspect et hauteur des papilles.

Préservation des tissus durs et mous.

Comblement des alvéoles après extraction

Eruption forcée.
ROG.
Greffe monocorticale en onlay.
Distraction alvéolaire.

169
Perte osseuse inesthétique
Une perte osseuse inesthétique peut être corrigée par des techniques de greffe osseuses
classiques.[23]
Si ce n’est pas possible, elle peut être masquée par de la fausse gencive. Cette dernière est en
résine acrylique ou en porcelaine. Elle a un excellent rendu esthétique.
Il faut cependant essayer de placer la zone de transition céramique/gencive au-delà de la ligne
du sourire.[2]
Dans l’exemple suivant, un bridge transvissé a été posé sur un patient présentant un déficit
osseux antérieur. Des attachements ont été prévus sur la prothèse afin de pouvoir y fixer une
épithèse masquant ce déficit :

Bridge en place vissé sur les faux moignons

Fausse genvive amovible (épithèse) avec partie femelle des attachements, laissant l'accès aux
espaces interdentaires pour une bonne hygiène.

Le bridge en place ainsi que la fausse gencive permettent une émergence "naturelle" des
dents et recréent l'encombrement intra-oral.

Figure 53 : Epithèse sur bridge transvissé.

170
 Photographies gracieusement prêtées par le laboratoire Toursceram

Profil d’émergence inadéquat.

Outre les techniques de moulage de la gencive abordées précédemment dans la

prévention des pertes de papille interdentaire, on peut aussi utiliser les dents naturelles
extraites pour obtenir un profil d’émergence de notre prothèse correct.[3]
Pour cela, les étapes suivantes doivent être respectées :

-Fraiser un porte-implant en titane pour le transformer un pilier transitoire.

-Sectionner la dent naturelle extraite à la bonne hauteur en tenant compte de
l’enfouissement implantaire.
-L’évider à la fraise boule sans la fragiliser et en évitant de perturber son aspect
esthétique vestibulaire.
-Adapter la sur le pilier usiné.
-L’adaptation radiculaire se fait par un composite moulé sur le pilier.
-Le contrôle de l’émergence doit anticiper la situation buccale.
-La gencive se moule ainsi contre la dent et on obtient des papilles anatomiques.

Zone anatomique inadaptée [23]

Un édentement ancien dans une zone postérieure notamment peut poser problème par
la proximité à certains éléments anatomiques. Une expulsion par traumatisme peut également
poser le même souci.[23]
En effet, la résorption osseuse étant importante, l’implant ne peut être posé à distance
du sinus maxillaire ou du canal alvéolaire inférieur.
Il est alors nécessaire de réaliser une reconstruction osseuse. Ceci peut se réaliser par :

-Greffe pré implantaire : un prélèvement ramique, mentonnier ou pariétal

est réalisé et le fragment est greffé sur le futur site implantaire.
-Comblement par des biomatériaux.
-Pose de membrane…

171
 Cependant l’adjonction d’une technique supplémentaire à la technique de base
multiplie les risques de complications. Il faut donc informer les patients de ces risques
cumulés liés à l’implantation et à la greffe osseuse.
Ces techniques, parfois très utiles, sont donc à utiliser avec parcimonie et à bon escient.

Evolution dans le temps.

Le résultat esthétique obtenu le jour de la pose de la prothèse supra-implantaire n’est

pas garanti dans le temps.[23]
En effet, une récession, un vieillissement de la prothèse ou une modification de teinte des
dents naturelles peut considérablement modifier ce résultat. De même, une implantation
réalisée chez un adulte jeune peut poser problème si la croissance faciale se poursuit. En effet,
Behrents, en 1989[cité par 23], a montré que cette croissance de la face continue toute la vie vers le
bas et le dedans, dans des proportions variables selon les individus.
Ceci contribue à l’imprévisibilité des résultats esthétiques à long terme des implants,
qui eux n’accompagnent pas la croissance de la face. Ainsi, à long terme, on note un écart de
quelques millimètres entre les dents adjacentes et l’implant.
La prudence est donc de mise, notamment lors du remplacement d’une incisive
centrale maxillaire, sur les espoirs que l’on peut donner au patient sur le long terme.
Il faut donc informer le patient sur les risques encourus et le prévenir d’une possible réfection
d’une couronne dans les années à venir.

Connexion trop étroite.[23]

Les fabricants d’implants produisent maintenant des cols implantaires adaptés à la

morphologie du secteur à implanter. Ainsi, des cols larges sont préconisés dans les zones
postérieures afin d’obtenir un profil d’émergence plus proche de celui d’une molaire. A
l’inverse, les implants posés en secteur antérieur seront munis d’un col implantaire plus fin,
voire festonné, afin de respecter l’aspect des dents remplacées.

Axe de la vis.[23]

172
 Pour les prothèses transvissées, l’émergence de la vis doit se faire dans la face
occlusale de la couronne implantaire où elle sera aussi discrète que possible. De plus, elle sera
masquée par un composite de la teinte appropriée.

173
4.2.5.1.3Fonctionnelles.

Phonétiques.

La probabilité d’avoir des complications phonétiques est de l’ordre de 7% [45]

Prothèse fixée.

Les problèmes phonétiques se présentent le plus souvent dans les cas de maxillaire
fortement résorbé, surtout si la lèvre supérieure est courte et tonique. Ils peuvent aussi
survenir si la position des dents prothétiques ne correspond pas avec la position des dents
naturelles. Le zézaiement est un problème d’incapacité d’adaptation de la langue à la présence
des espaces prothétiques. Pour répondre à ce problème, le praticien doit effectuer une
modification des pontiques de la prothèse en pontiques contramuqueux et l’obturation des
espaces interproximaux par de fausses gencives vestibulaires ou palatines, amovibles ou fixes.
Une autre solution est l’utilisation de piliers plus courts qui permettent de réduire ces
espaces.[45]

Par ailleurs, les vis présentes sur les armatures de bridge au maxillaire peuvent gêner
la position de la langue lors de la prononciation de certains phonèmes comme le ‘s’ et le ‘t’
qui nécessitent l’appui de la langue en palatin des incisives centrales.[23] Ces éléments
implantaires entraînent une prononciation incorrecte qui s’améliore peu avec le temps.
Les échecs phonétiques étant peu prévisibles, par mesure de précaution, il faut éviter les
implants antérieurs au maxillaire et privilégier les intermédiaires de bridge classique dans
cette région qui seront mieux intégrés phonétiquement et esthétiquement. En effet,
l’intermédiaire de bridge antérieur permet une bonne étanchéité à l’air et une phonation non
perturbée. De plus, le réglage de la position des dents antérieures d’un point de vue esthétique
est facilité.

174
Prothèse de recouvrement.

Les complications sont rares avec ce type de prothèse et ne concernent que les
prothèses maxillaires. La barre de conjonction antérieure peut perturber, de par son
encombrement, la position linguale. Avec le temps, une amélioration est possible. La
modification de la prothèse est envisageable mais il ne faut pas trop réduire la barre antérieure
au risque d’engendrer une fragilité. [23]

Rétention alimentaire.

La nature de la prothèse peut induire des rétentions alimentaires de par sa conception,

c’est le cas notamment lorsque le surplomb est important au niveau de la jonction implant -
armature prothétique d’un bridge complet implanto-porté. Le meulage de ce surplomb réduit
nettement le phénomène de bourrage mais rend visible l’armature au niveau cervical.[23]

4.2.5.2 Gingivales.

Les complications des tissus mous péri-implantaires concernent [46] :

-les déhiscences,
-les fistules,
-les inflammations gingivales,
-les proliférations gingivales.

Elles représentent 2 à 11% des échecs.[46]

Un manchon épithélio-conjonctif large, présentant une importante gencive attachée,
est le garant d’une bonne protection de l’orifice implantaire ou de sa zone d’émergence. Les
attaques chimiques, mécaniques ou bactériennes sont ainsi prévenues.
Cette protection est renforcée par une technique de brossage appropriée et des visites de suivi
régulières.
La motivation à l’hygiène doit être particulièrement importante pour les patients
édentés totaux qui ont perdu l’habitude de se brosser les dents.
Sur la question de la quantité de gencive attachée nécessaire pour pouvoir poser un
implant dans de bonnes conditions, deux écoles s'opposent : [11]

175
 - La première préfère avoir une gencive attachée de bonne qualité et de grande étendue
lors d'une pose d'implant, car la protection des tissus mous en est ainsi accrue, quel que soit
[cité par 22]
l'agent agresseur. Godet, 1986, affirme que le collagène mature et insoluble présent
dans la gencive attachée stabilise le complexe gingival : "Cette notion est capitale en
implantologie, car un tel tissu s'opposera à la béance ou à l'élargissement du sillon gingivo-
implanlaire provoqué par des tractions musculaires (buccinateur) ou par la pression de la
mastication créant ainsi une voie de pénétration aisée aux débris alimentaires et à la
plaque...".

- La seconde école ne tient pas compte de la qualité des tissus péri-implantaires. Pour
elle, l'attache épithélio-conjonctive n'est pas une condition préalable au maintien de la santé
gingivale. Par contre, le contrôle de l'inflammation doit être méticuleux et indispensable. La
présence d'une muqueuse kératinisée ne parait pas indispensable au maintien d'une santé péri-
implantaire [Wennstrôm, 1988 cité par 11]. Toutefois, Worthington, Henry et coll en 1995 [cités par 11] pensent
que les mucosités et les hyperplasies d'origine bactérienne sont aggravées par la présence
d'une muqueuse péri-implantaire mobile et l'absence de tissu kératinisé.

4.2.5.2.1Inflammations et hyperplasies gingivales.

L’inflammation ou la prolifération gingivale sont des complications reportées avec une
incidence de 1 à 32%. [46]
Ce sont les complications les plus fréquentes avec les complications des overdentures.
Les tissus mous sont modifiés par la présence des supratructures, en particulier les barres, qui
perturbent l’hygiène. Des techniques chirurgicales de gingivectomie permettent de limiter ces
problèmes muqueux. [23]

Figure 54 : Hyperplasie gingivale

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

176
 On note cependant que l’inflammation, à quantité de plaque égale, est moindre autour
des implants qu’autour des dents.
[cité par 23]
Lindquist, en 1988 , affirmait que « l’inflammation de la gencive péri implantaire est
une des causes de la résorption osseuse autour des implants ». En effet, la présence de plaque
bactérienne induisant l’inflammation est responsable de la perte osseuse radiovisible, en
forme de cratère péri-implantaire.

En présence de muqueuse peri-implantaire kératinisée, l’état inflammatoire induit par

la présence de plaque bactérienne se manifeste par une hyperplasie muqueuse, comme autour
des dents. Au contraire, lorsqu’il y a absence de gencive kératinisée, l’inflammation provoque
des récessions gingivales [Warren et coll 1995 cités par 23]

L’inflammation gingivale et l’hyperplasie qu’elle provoque est traitée par une

intensification des mesures d’hygiène. L’accès aux espaces interpiliers doit être également
controlé. Si la forme de la prothèse ne permet pas une hygiène adaptée (piliers trop courts),
elle doit être modifiée afin de permettre le passage de brossettes et fils sous l’infrastructure
prothétique. De même, afin d’éviter une inflammation gingivale sous une barre de
conjonction, il est recommandé de passer du fil dentaire entre cette barre et la gencive, voire
une brossette si l’espace est suffisant.[76]
Une hyperplasie gingivale peut également se produire en cas de prise médicamenteuse,
notamment de nifedipine ou de cyclosporine. D’après Nunn, [cité par 83], elles augmentent de 30%
le volume gingival. Ces hyperplasies peuvent être traitées par bistouri électrique ou par laser,
tel que le laser CO2.
Une hyperplasie peut également être rencontrée chez une femme enceinte. Ceci est dû
aux perturbations hormonales se produisant pendant cette période, associées à un contrôle de
plaque déficient. Il faut rassurer la patiente : ceci disparaîtra à l’accouchement. Il faudra
cependant revoir la méthode de brossage afin qu’elle soit optimale.

177
4.2.5.2.2Morsure linguale.

Les patients ayant eu une édentation mandibulaire pendant un long moment,

présentent souvent une macroglossie. Les morsures linguales de la région postérieure sont
alors fréquentes après la pose de la prothèse. Pour y remédier, la prothèse peut être vestibulée
au maximum dans les secteurs postérieurs, sans compromettre l’occlusion, afin de libérer un
espace pour la langue. Dans les cas extrêmes, une plastie linguale peut être nécessaire. [76]

4.2.5.2.3Récession gingivale et/ou muqueuse non kératinisée.

Une récession gingivale péri-implantaire s’accompagne d’une résorption osseuse de la

crête vestibulaire ou plus simplement d’un implant mal placé, en position trop vestibulaire ou
trop coronaire par rapport au bord gingival libre. Si la gencive péri-implantaire vestibulaire
n’est constituée que de muqueuse mobile non kératinisée, la récession peut être évitée en
reconstruisant une bande de gencive attachée dans le même site. Le meilleur moment pour
l’intervention est classiquement lors de la découverture des implants. L’augmentation de la
bande de gencive kératinisée peut se faire notamment par un lambeau repositionné
apicalement ou par un lambeau libre d’origine palatine.[16]

Récession

Pose d’une greffe épithélio-conjonctive

afin de recouvrir les spires implantaires
exposées

178
 Après cicatrisation, les spires implantaires sont recouvertes.

Figure 55 : Récession gingivale sur un implant.

Photographies du Dr PAISANT

4.2.5.2.4Fistules, ulcérations.

L’incidence de ces fistules varie de 0,002 à 25% selon les études.[46]. La mauvaise
connexion d’un pilier peut créer une fistule lorsque, outre une mauvaise hygiène orale, la
connexion implant/pilier n’a pas été vérifiée radiographiquement avant de réaliser la prothèse.
Dans ce cas, il faut déposer la suprastructure pour exciser la muqueuse entre l’implant et le
pilier. La reconstitution prothétique devra ensuite être refaite totalement aux frais du praticien.
[23]

Figure 56 : Fistule en regard du site implanté

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »

de Marc BERT (Quintessence International)

L’absence de joint entre les différents éléments prothétiques est également possible en
cas de perte d’un élément ou de l’altération de la suprastructure.
Un bon scellement entre la couronne et le pilier est donc indispensable pour faire obstacle à la
migration bactérienne et éviter ce type de complication.

179
4.2.5.2.5Péri-implantite, mucosite.

Bactériologie.

Ce sont des maladies inflammatoires, d’origine infectieuse, touchant les tissus péri-
implantaires.
Chez le sujet sain, la flore bactérienne péri implantaire est de même nature que celle
présente autour des dents : les bâtonnets, les cocci Gram + et les bactéries anaérobies
[Mombelli et coll. 1987 cités par 23]
facultatives y sont majoritaires . Lors d’une maladie péri implantaire,
comme lors d’une parodontite agressive, cette flore est différente : les bactéries anaérobies
gram – augmentent considérablement.
Le traitement de ces maladies péri-implantaires nécessite au préalable d’enseigner un
bon contrôle de plaque au patient, d’enlever la plaque bactérienne par des moyens
mécaniques, qui seraient insuffisants si on n’y associait pas des moyens chimiques par
irrigation avec un désinfectant local voire une antibiothérapie locale ou systémique. Le laser
peut également être évoqué, mais son utilisation est soumise à controverse comme nous le
verrons plus loin.

Tableau de comparaison des maladies parodontales et péri implantaires.[18.].

Mucosite Gingivite Parodontite Péri-implantite

L’os est aussi concerné
Mêmes réactions inflammatoires
Granulocytes
neutrophiles
Même composition qualitative Infiltrat limité polymorphes et
Infiltrat cellulaire mais celle de la mucosite par le faisceau de lymphocytes B
inflammatoire est plus étendue apicalement et fibres supra en grande
contient plus de lymphocytes T alvéolaires de quantité
l’os L’infiltrat atteint
l’os des
maxillaires et
n’est pas limité

Mucosite Gingivite Parodontite Péri-implantite

180
 Composante infectieuse principale
qui peut être associée à une
surcharge occlusale
Etiologie Purement infectieuse

Bascule du spectre bactérien vers les GRAM -

Identique
Forte augmentation des bactéries
mobiles et spirochètes :
Fusobacterium, Pi, Pg, Aa,
Peptostreptococcus, Bacteroides,
Capnocytophaga, Prevotella,
Treponema, Staphylococcus,
Wolinella recta, Campylobacter
Microbiologie recta, Campylobacter gracilis,
Identique
Streptococcus intermedius,
Streptococcus constellatus, C.
albicans, Ec, Enterocoques négatif,
Fusiformes
Translocation des espèces
bactériennes
Forte diminution
de la colonisation
des streptocoques
Mécanisme
Identique
pathogénique
Systémique (diabète, immunodépression)
Comportementaux (tabac, hygiène)
Facteurs de
Locaux (tissus environnants, niveau d’enfouissement, connexion des
risque
composants)

181
Critères de diagnostic.

Le diagnostic de pathologie péri-implantaire n’est pas aisé : il doit être rapide, efficace, non
invasif et économique. Plusieurs critères sont utilisés: [18]

oSondage
oSaignement au sondage
oRadiographies rétro alvéolaires
oCaractéristiques d’amortissement
oAnalyse de la fréquence de résonance
oParamètres immunobiochimiques dans le fluide du sulcus péri-implantaire.
oPolymorphismes

Seuls les trois premiers doivent être retenus pour établir un diagnostic fiable :

Le sondage péri-implantaire.

Contrairement aux dents naturelles, il n’y a pas de profondeur de sondage

physiologique : un implant posé en zone esthétique, sous gingival, présentera une profondeur
de sondage supérieure à un implant postérieur, par exemple, sans que celle-ci soit
pathologique. L’important est de comparer les différentes valeurs de sondage au fil des
rendez-vous de maintenance.
On peut avoir de fausses mesures, avec une profondeur au sondage diminuée par :

-un défaut osseux péri-implantaire en forme de fissure,

-les caractéristiques de surface de l’implant,
-un surcontour de la supra-structure.

182
Le saignement au sondage.

Ce critère, signe d’une réaction inflammatoire, est d’une grande précision dans le diagnostic
des maladies péri-implantaires, plus encore que pour les maladies parodontales. C’est un
élément péjoratif qui souligne l’activité de la pathologie péri-implantaire.

La radiographie rétro alvéolaire.

On considère comme normal, d’après les critères de succès d’Albrektson,[7] de perdre

1.5mm d’os la première année puis 0.2mm/an ensuite. Or, certaines études montrent que la
perte de la première année peut être 10 fois moindre par un suivi postopératoire régulier.
Là encore, il n’y a pas de valeur fixe, le principal étant de comparer les différents clichés
au cours du suivi.

La mucosite.

Définition.[18, 82, 84]

On peut définir la mucosite comme l’expression d’une réaction inflammatoire réversible,

d’origine infectieuse, localisée uniquement aux tissus mous supra crestaux autour d’un
implant en fonction.
La mucosite, comme la gingivite, est réversible et n’évolue donc pas obligatoirement vers une
péri-implantite. Par contre, lorsque les parties d’un implant à surface rugueuse entrent en
contact avec le milieu buccal, les bactéries peuvent pénétrer plus profondément par capillarité
à travers cette surface qui leur est favorable, et passer en dessous du niveau osseux.

Cette réaction inflammatoire est provoquée par l’accumulation de plaque bactérienne autour
des implants comme l’a démontré Pontoriero et coll. en 1994.
La muqueuse péri-implantaire répond de la même façon que la gencive à la présence de
plaque en formant des lésions inflammatoires, présentant des infiltrats leucocytaires dans le
tissu conjonctif

183
Diagnostic d’une mucosite.

Les symptômes sont très discrets et rarement perçus par le patient. [18.].
L’examen montre :
-Une muqueuse péri –implantaire pouvant être érythémateuse voire hyperplasique.
-Un indice de plaque important
-Un saignement au sondage.
-Exceptionnellement une suppuration

Muqueuse érythémateuse

Muqueuse hyperplasique

Figure 57 : Mucosite.
Photographies du Dr POUCH

184
 Le sondage donne des valeurs inférieures à 3mm ou égales aux valeurs préopératoires
prises lors de la mise en charge par exemple.
L’examen radiologique ne détecte pas de perte osseuse.

Traitement de la mucosite.

Une fois le diagnostic posé, le traitement sera fonction des signes cliniques observés.

Signes Traitement
Indice de plaque modifié
Motivation et nettoyage
+/- saignement au sondage
Indice de plaque modifié
Mucosite[18.]
+ saignement au sondage Motivation, nettoyage et
+ poche entre 3 et 5 mm traitement antiseptique
+/- suppuration

-La motivation. [23]

On commence toujours par motiver le patient à améliorer son hygiène bucco –

dentaire. Pour cela, on utilise du révélateur de plaque afin de faire prendre conscience au
patient de ses lacunes. Quand la motricité du patient est diminuée, on peut lui suggérer
l’utilisation d’une brosse à dents électrique et d’un jet dentaire.

-Le nettoyage. [23]

Il doit être supra et sous gingival.

La création de reliefs accidentés doit être évitée : les curettes en acier sont donc à
proscrire. A la place, on utilisera des curettes en plastique ou en titane associées à une
instrumentation sonique ou ultrasonique équipée en inserts fibrés ou en téflon. Un polissage
sera ensuite effectué afin de lisser les éventuelles irrégularités.
Si la suprastructurure provoque une rétention de plaque, on la modifiera.

185
 -Le traitement antiseptique. [23]

Bien qu’il ait un effet positif reconnu, il n’atteint que les surfaces supragingivales et
non la flore bactérienne sous gingivale.
On termine la séance d’assainissement avec un bain de bouche à la chlorhexidine à
0.1% ou 0.2% (3 fois/jour sur 3-4 semaines) pour ralentir la recolonisation.

Péri-implantite.

Définition.[18, 23, 25, 54, 82]

Une péri-implantite peut se définir comme étant l’expression d’une réaction
inflammatoire d’origine infectieuse affectant l’ensemble des tissus autour de l’implant en
fonction et aboutissant à une destruction irréversible de l’os de soutien.
Elle présente une incidence variant entre 0-14% sur 5 ans selon les études.
Selon Behneke et al (2000) [cités par 18], 4% des patients présentent une péri-implantite avant la
mise en charge et 9% dans la première année de mise en fonction. Ensuite, la fréquence varie
entre 2 à 5% par an.
Selon Esposito en 1998 et Monbelli et Lang en 1998 [cités par 18]
, les péri-implantites sont
retrouvées sur 2 à 10% de la totalité des implants en fonction.
Pour Weyant et Burt en 1993[cités par 18]
, on les retrouve dans 4% des cas avec des facteurs
favorisants tels que la plaque bactérienne, le tabac et des facteurs locaux.
Pour Bräger en 2001[cités par 18], la prévalence des péri-implantites (9%) semble supérieure à
celle des parodontites (4%) sur les dents d’un même patient. Les implants sont donc moins
bien protégés face à l’agression bactérienne que les dents.
[cités par 18]
Pour Hardt en 2002, elles semblent plus fréquentes chez les patients présentant une
parodontite (8% ) que chez les patients sans parodontite ( 3.3%).

186
Diagnostic d’une péri-implantite.[18, 23]
Cliniquement, les tissus mous supracrestaux sont inflammatoires avec un saignement
au sondage voire une suppuration. Des poches péri-implantaires supérieures à 3mm, ou aux
valeurs précédemment obtenues, sont présentes.
L’examen radiologique montre des défauts infra osseux péri-implantaires, d’évolution
relativement rapide et généralement irréversibles, induisant la perte de l’osteo-intégration de
l’implant. Ces défauts osseux permettent de faire la différence entre une perte d’osteo-
intégration d’origine infectieuse ou d’origine mécanique.

Lyse osseuse péri-implantaire

Figure 58 : Défaut osseux péri-implantaire.

Photographie du Dr POUCH

Figure 59 : Evolution de la perte osseuse dans le cadre d’une péri-implantite

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

187
 L’examen biologique détermine la nature de la flore bactérienne sous muqueuse. Les
symptômes peuvent néanmoins rester discrets, sauf exacerbation aiguë.

Traitement de la péri-implantite.,

Il n’y a pas de protocole standard : la prise en charge est fonction de chaque cas. Selon
le diagnostic, on cherchera à maîtriser l’infection ou à réparer les tissus lésés.

Signes Traitement
Indice de plaque modifié
+ saignement au sondage Nettoyage + motivation +
+ poche > 5 mm traitement antiseptique +
+ défaut osseux radio ≤ 2 mm antibiotiques
+/- suppuration
Péri-implantite[18.]
Indice de plaque modifié
Nettoyage + motivation +
+ saignement au sondage
traitement antiseptique +
+ suppuration
antibiotiques + chirurgie
+ poche > 5 mm
résectrice ou régénératrice
+ défaut osseux radio ≥ 2 mm

Selon Jovanic (1993) [cité par 23], le traitement s’effectue selon 3 phases :

 Phase étiologique
 Phase correctrice
 Phase réparatrice

 Phase étiologique.

La première étape est de déterminer les facteurs étiologiques de la péri-implantite

(mauvais contrôle de plaque, prothèse avec un contour inadapté...) et de les supprimer par des
moyens anti infectieux adaptés. On recherchera également un foyer d’appel sur les dents
naturelles qui aurait pu coloniser les surfaces implantaires. Pour cela, des tests bactériens sont
possibles.

188
  Motivation [18.].

L’hygiène bucco-dentaire est améliorée par l’enseignement d’un contrôle de plaque

adéquat.
L’utilisation du révélateur de plaque permet au patient de visualiser ses lacunes en
matière de brossage.
Quand la motricité est diminuée, on peut recommander l’utilisation d’un jet dentaire.

Nettoyage [18.],.

La plaque bactérienne et le tartre sont éliminés, que ce soit en supra ou en sous

gingival de l’implant, sans léser la muqueuse ni le système implantaire. Lors de ce nettoyage,
la création de reliefs accidentés doit être évitée : l’utilisation de curettes en acier est donc à
proscrire. On préférera les curettes en plastique ou en titane associées à des moyens soniques
ou ultrasoniques avec inserts en téflon ou fibrés. Cependant ces techniques ne permettent pas
d’accéder à toutes les surfaces implantaires exposées, contrairement aux aéropolisseurs qui
n’altèrent pas ou peu la surface implantaire. De plus, le traitement est plus rapide et ce serait
la seule méthode a priori qui permettrait la formation d’un nouvel os en contact direct avec
les surfaces implantaires. Le laser n’a, semble-t-il, pas d’avantages par rapport aux autres
techniques.
La suprastructure est déposée et nettoyée. Si elle induit une rétention de plaque, on la
modifiera.
Le pilier implantaire est déposé afin de pouvoir nettoyer la surface interne de
l’implant.
Le surfaçage à l’aveugle est délicat à réaliser au niveau de l’implant en raison des
éléments prothétiques et des différentes connexions. Cette approche non chirurgicale ne
permet pas de décontaminer la surface de l’implant exposé mais peut avoir un résultat
bénéfique à court terme, le résultat au long terme n’étant pas garanti : le risque de récidive
persiste.

189
 0Traitement antiseptique [18].

Bien qu’il n’atteigne que les surfaces supra gingivales et non la flore bactérienne sous
gingivale, il a un effet positif.
On terminera donc une séance d’assainissement par une irrigation sous gingivale à la
chlorhexidine 0.06% qui diminue l’indice de plaque et le saignement au sondage et on
prescrira un bain de bouche à la chlorhexidine à 0.1% ou 0.2%, voire éventuellement de l’eau
oxygénée à 10 volumes, à utiliser 3 fois par jour sur 3 à 4 semaines pour ralentir la
recolonisation.

0Antibiothérapie [18, 68.].

Avant de prescrire un traitement antibiotique par voie systémique, il faut désorganiser

le biofilm fixé à la surface implantaire. On obtient des résultats valables avec 10 jours
d’Ornidazole ( 1g, 1 fois par jour ) ou de Métronidazole ( 250mg, 3 fois par jour).
L’antibiothérapie locale permet d’atteindre une concentration 70 à 700 fois supérieure
à la concentration atteinte par voie systémique. Ainsi, de bons résultats sont obtenus par une
préparation de Doxycycline à 8.8%.
Chez des patients partiellement édentés présentant une perte osseuse, Mombelli et
Coll[68] 2002, ont proposé d’insérer, dans les poches supérieures à 5mm, des fibres polymères
imbibées de Tétracycline( ACTISITE ®). Ils ont constaté une réduction significative des
bactéries anaérobies GRAM –, une diminution du saignement au sondage et une réduction de
la profondeur de poche associée à une réparation osseuse détectable radiologiquement.

 Phase correctrice. [23].

Une fois l’infection maîtrisée, l’hygiène satisfaisante et l’inflammation régulée, les

interventions chirurgicales peuvent être envisagées. On utilise les mêmes techniques qu’en
parodontologie classique.
Afin d’accéder à la surface implantaire, on décolle un lambeau muco-périosté qui peut
être ensuite replacé apicalement en vue de réduire la profondeur de la poche péri implantaire.
Les principaux obstacles au bon nettoyage de la surface implantaire sont le filetage de
l’implant et sa rugosité de surface.

190
 Différentes techniques sont proposées dans la littérature pour assainir la surface
implantaire exposée :

•Curettes en métal
•Détartreurs soniques ou ultra soniques conventionnels.
•Laser.
•Détartreurs avec inserts non métalliques.

•Curettes en plastique renforcées par des fibres de carbone.

•Rinçage au sérum physiologique
•Polissage à l’aide de cupules en caoutchouc
•Aéropolisseur
•Irrigation à la chlorhexidine 0,5%
•Irrigation à l’eau oxygénée à 10 volumes
•Acide citrique
•Solution de tétracycline

En cas de lambeau d’accès, ostéoplastie et repositionnement apical du lambeau, il faut rendre

les surfaces implantaires cervicales lisses avec des fraises et des cupules à polir en silicone.
Il faut noter que le traitement chirurgical d’une péri-implantite ne se solde pas toujours par un
succès.

 Les méthodes traditionnelles. [23]

Les curettes métalliques utilisées pour les surfaçages radiculaires, ainsi que les instruments
soniques ou ultra-soniques conventionnels ne sont pas adaptés au traitement d’une péri-
implantite. Ce type d’instrumentation altère la surface implantaire de façon importante : la
rugosité de surface est nettement augmentée et ces irrégularités favorisent la colonisation
bactérienne. De plus, des débris métalliques persistent sur l’implant, altérant son ostéo-
intégration.
Ces instruments sont donc à proscrire dans le traitement d’une pathologie péri-implantaire.

191
 2Le laser [36, 54, 72, 83]

L’utilisation du laser pour la décontamination de la surface implantaire est très

controversée. Hormis les laser Er :YAG qui semblent pouvoir enlever les dépôts calcifiés, ce
type de traitement doit être adjoint à une méthode plus conventionnelle qui enlèvera le tartre
de la surface implantaire.
Deppe et coll, en 2005, estime que l’utilisation d’un laser CO2, adjoint à un
aéropolisseur pendant 60 secondes, pourrait optimiser le traitement de la péri-implantite. En
effet, alors qu’il est presque totalement absorbé par l’eau, d’où son fort potentiel de
stérilisation, il ne l’est pas par les surfaces métalliques. Le risque d’endommager les implants
ou les tissus environnants, par échauffement, est ainsi fortement réduit. Ce laser peut
fonctionner en onde continue ou en mode pulsé. L’étude menée par Deppe et coll montre
qu’en onde continue, à 2,5W, l’utilisation du laser est inoffensive sur l’os environnant,
contrairement à l’autre mode de fonctionnement. De même, une observation sous microscope
à balayage montre l’absence de modification de surface sur des implants TPS dans le premier
cas alors que dans le second, la couche de surface a fondu, fragilisant ainsi l’implant et créant
des micro-fractures. Par contre, cette irradiation augmente la couche d’oxyde de titane à la
surface de l’implant. Or, elle est moins résistante aux contraintes mécaniques. La dispersion
de particules de titane dans l’organisme est donc plus importante après ce type de traitement.
On trouve la plus forte concentration dans la rate, puis dans le foie, la muqueuse buccale, le
rein, les ganglions lymphatiques régionaux et le poumon. Toutefois ces concentrations
infimes ne sont pas nuisibles aux organes. Histologiquement, après traitement au laser, on
observe, outre l’absence de dommage thermique sur l’os environnant, une formation osseuse
active et un contact os-implant sans interposition de tissu conjonctif. Quatre mois après la fin
du traitement au laser, le niveau d’attache est comparable au traitement par des méthodes plus
classiques. Ceci dit, au long terme, la résorption inflammatoire suivant un traitement
conventionnel n’apparaît pas avec l’irradiation. L’utilisation de ce type de laser semble donc
améliorer la régénération osseuse sans provoquer de dommage que ce soit sur l’os ou sur
l’implant. Cependant, les différences observées ne sont pas suffisamment significatives pour
préconiser son utilisation dans l’immédiat. D’autres études devront être effectuées pour
confirmer ces résultats.
Schwarz et coll, en 2003, ont étudié la possibilité de traitement péri-implantaire par
laser erbium : Er :YAG (« Er » est le symbole de l´erbium. YAG signifie "grenat d´yttrium et

192
d´aluminium "). Ce type de laser, contrairement à ceux au dioxyde de carbone (CO2), au
neodymium ou diode, est utilisable pour enlever les dépôts tartriques. De plus, étant fortement
absorbé par l’eau, il ne crée pas de dommage thermique sur les tissus environnants. Par
contre, son faisceau d’irradiation se décompose en un faisceau radial et un autre axial qui
peuvent endommager l’os alvéolaire adjacent. Il a été alors démontré, in vitro, que ces effets
délétères peuvent être diminués en réduisant l’énergie et en augmentant la distance entre la
zone d’application et l’os alvéolaire. Mais ceci semble difficilement applicable in vivo. Ce
type de traitement n’induit également aucun dommage sur la couche de surface ni sur le taux
d’attachement. En effet, la densité cellulaire au mm² est identique entre la surface traitée par
Er :YAG et celle non traitée, alors qu’elle diminue sur la zone instrumentée par ultra-sons
avec des inserts fibrés. Ceci n’est observé que lorsque l’insert du laser est parallèle à la
surface de titane et sous irrigation constante. Un autre avantage de ce type de traitement est
son haut potentiel bactéricide sur les surfaces rugueuses lorsqu’il est utilisé en énergie pulsée
à 120mJ à une température inférieure à 47°C. Ceci dit, des micro-organismes subsistent.
L’étude menée in vivo, ne montre pas de différences significatives, sur 6 mois, entre
l’utilisation de curettes en plastiques associée à une irrigation à la chlorhexidine à 0,2% et
l’utilisation du Er :YAG à 100mJ/ pulse à une fréquence de 10Hz. Par conséquent, malgré des
résultats positifs obtenus in vitro, ce type de laser n’est pas encore recommandé dans le
traitement des pathologies péri-implantaires.
Une piste intéressante a par contre été explorée par M. Khadra et coll en 2005[54] sur
l’effet d’un traitement au laser de faible intensité ( LLLT ) sur l’os. Il semblerait que ce
traitement module l’inflammation, accélère la prolifération cellulaire, augmente la
cicatrisation et l’attachement fonctionnel entre os et implant et promouvoit la minéralisation
osseuse. Cette équipe a traité des implants disques avec un laser à diode au gallium-
aluminium-arsenide (GaAlAs) de longueur d’onde = 830nm, à une puissance de 84mW, à 1,5
ou 3J/cm². Les résultats obtenus in vitro, par comparaison à une absence de traitement, sont
très prometteurs :

-L’attachement cellulaire est significativement meilleure après LLLT, que ce soit à 1,5
ou 3J/cm².
-La prolifération cellulaire est significativement plus élevée 96h après LLLT que ce
soit à 1,5 ou 3J/cm² mais aucune différence n’est observée après 48 ou 72h.

193
 -La production d’ostéocalcine est significativement meilleure après LLLT à 3J/cm².
Par contre, aucune différence n’est notée entre le groupe contrôle et celui traité à
1,5J/cm².
-La production de TGFβ1 est significativement plus élevée après LLLT à 3J/cm² mais
comparable à celle du groupe contrôle à 1,5J/cm².

Il semblerait donc qu’un traitement au laser de faible intensité à 3J/cm² stimule la

différenciation des cellules ostéoblastes-like. Cette stimulation semble être dose-dépendante.
Ce type de traitement semble donc améliorer la cicatrisation post implantaire.

L’utilisation du laser dans le traitement des pathologies péri-implantaires n’est donc

pas encore recommandée, malgré certains résultats in vitro concluants.

 Les aéropolisseurs. [23, 68]

Aujourd’hui la tendance est l’association aéropolisseur + acide citrique permettant la

décontamination de la surface implantaire et favorisant ainsi une réponse tissulaire favorable.

La chlorhexidine. [82]

En se basant sur différentes études animales, Schou et coll. affirment en 2006 [82] que la
méthode la plus simple de nettoyer un implant à surface rugueuse est d’appliquer une
compresse imbibée alternativement de chlorhexidine et de sérum physiologique. Cette
méthode doit être préférée en cas de greffe associée à la pose d’une membrane.

 Phase réparatrice. [23, 82, 84]

Une fois tout risque de récidive écarté, il peut être envisagé de réparer les tissus péri-
implantaires détruits en les aménageant par des techniques muco – chirurgicales.
La chirurgie muco-gingivale est essentiellement indiquée en présence de lésions osseuses
multiples ou d’une lyse horizontale, quand la morphologie du défaut ne permet pas d’obtenir
une réparation osseuse. En présence de défauts muqueux favorisant l’accumulation de plaque,
il est envisageable de faire appel aux techniques de chirurgie parodontale pour améliorer le
contour muqueux ou augmenter la hauteur de la muqueuse kératinisée péri-implantaire.

194
 Le traitement par chirurgie de régénération ne s’effectue que lorsque les poches sont
supérieures à 5 mm ou qu’une perte osseuse importante existe. Il présente des résultats
positifs lors de défauts verticaux mais pas en cas de défauts horizontaux.
Les défauts infra-osseux péri-implantaires, ou les cratères circonférentiels peuvent être
comblés par une technique de régénération osseuse ayant pour objectif une réparation osseuse
et une réostéo-intégration. Cependant les résultats cliniques obtenus sont variables, divers
facteurs influant sur le pronostic tels que la morphologie du défaut osseux ou la présence ou
non de murs résiduels. Selon ces critères, plusieurs méthodes de régénération osseuse sont
envisageables.

Greffe osseuse autogène ou utilisant un substitut osseux.

Les résultats cliniques obtenus semblent satisfaisants, permettant une amélioration des
conditions muqueuses ainsi qu’un comblement des défauts osseux. Cependant aucun résultat à
long terme n’est disponible permettant d’affirmer l’existence d’une réostéo-intégration.
L’étude de Behneke et coll. en 2000, permet de déduire qu’une réostéo-intégration partielle
est possible, avec un défaut osseux partiellement rempli par un tissu fibreux, permettant
d’éviter la récidive et améliorant ainsi le pronostic à long terme des implants. [23]
Une étude animale de 2006[84] a comparé l’utilisation de nanocéramiques
(hydroxyapatite nanocristalline) et la pose d’un xénogreffe osseuse d’origine bovine
( Biooss®) associée à une membrane collagène biorésorbable d’origine porcine ( Bio Gide®).
Les résultats sont plus favorables lors de l’association xénogreffe et membrane. En effet,
malgré le fait que l’hydroxyapatite nanocristalline ne semble pas perturber l’ostéo-intégration
et qu’elle se résorbe complètement en 12 semaines, elle semble diminuer l’adhésion du
lambeau muco-périosté, surtout les 10 premiers jours, contrairement à la greffe + membrane.
Cette méthode permet de diminuer le saignement au sondage, l’indice de plaque, la
profondeur de poche et la perte d’attache.

195
 0Régénération Osseuse Guidée. [23, 84]

La ROG permet de protéger le caillot sanguin et empêche la compétition cellulaire. On

utilise des membranes non résorbables en PolyTetraFluoroEthylène expansé ( PTFEe) ou
résorbables ( en acide poly lactique, acide polyglycolique ou en polyuréthane ) ou en
collagène bovin ou porcin. Ces dernières ont l’avantage d’être hémostatiques, de stabiliser
précocement la plaie, d’avoir des propriétés chimiotactiques pour les fibroblastes et d’être
semi-perméables ce qui facilite le transfert des nutriments. Cependant, la biodégradation
rapide par l’activité enzymatique des macrophages, des PNN et des bactéries
parodontopathogènes crée une mauvaise résistance à l’effondrement de la membrane. Par
conséquent, des cellules indésirables entrent dans l’espace protégé. Ceci peut être prévenu par
une greffe d’os ou de substituts (comme les nanocéramiques) dans le défaut osseux pour
porter la membrane et préserver sa position originale.

Deux techniques sont possibles :

-La membrane peut être fixée autour du col de l’implant, en préservant un espace
suffisant et être recouverte par les tissus mous disponibles sans ré-enfouir l’implant.
Cette technique présente un gros risque d’exposition de la membrane, et d’échec par
surinfection.
-L’autre technique consistant à ré enfouir l’implant semble plus compatible avec les
principes biologiques de la ROG : l’enfouissement total permet de réduire les risques
d’exposition de la membrane. Cependant, cette technique prive le patient de l’usage de
sa prothèse implanto-portée tout au long de la phase de maturation tissulaire. De plus,
elle est difficile à mettre en œuvre du fait de la mauvaise qualité de la muqueuse péri
implantaire.

En conclusion, l’utilisation de membranes seules peut aboutir à une nette amélioration

des conditions muqueuses et à un comblement du tissu osseux par un tissu dense
radiologiquement détectable, mais une nouvelle ostéo-intégration n’est pas démontrée.

196
 3Combinaison greffe osseuse + membrane. [23, 82.]

Elle est surtout indiquée lorsque la morphologie du défaut osseux ne permet pas le
maintien du greffon osseux seul ou l’obtention d’un effet de tente avec une membrane seule.
D’après l’étude chez l’animal de Hurzeler et coll. en 1997 [cité par 82] visant à comparer la
greffe seule, la membrane seule ou l’association des deux, les meilleurs taux de réostéo-
intégration sont obtenus en utilisant de l’os lyophilisé déminéralisé combiné avec la mise en
place d’une membrane avec une apparence histologique de réostéo-intégration totale.
[82]
Schou et coll., en 2003 , ont réalisé des greffes pour poser des implants rugueux sur des
animaux. 6 mois après on observe ceci :

Greffe autogène
Greffe autogène
( particules ) + Membrane seule Lambeau seul
seule
e-PTFE
Gain osseux visible
et correspondant à Régénération Régénération Régénération
peu près à la hauteur osseuse moindre osseuse moindre osseuse moindre
osseuse initiale
Contact os/implant Contact os/implant Contact os/implant Contact os/implant
= 45% dans la = 22% dans la = 21% dans la = 14% dans la
région du défaut région du défaut région du défaut région du défaut

De plus, ils ont noté que la réostéo-intégration était plus importante pour les implants à
surface rugueuse par SLA (84%) que pour les surfaces usinées (42%)

Dans ces techniques de réparation, le mode de décontamination de la surface

implantaire exposée est primordial. La plupart des auteurs conseillent l’usage de
l’aéropolisseur avec une poudre à base de bicarbonate de soude. Sur les surfaces rugueuses,
présentant un potentiel de réostéo-intégration supérieur aux surfaces lisses, mais plus
difficiles à nettoyer, il faut associer un polissage mécanique à une détoxification à base
d’agents chimiques.
Ainsi, Behneke et coll., 2000 ; Haas, 2000 ; Khoury et coll., 2001[cités par 82.]
, lors
d’études non randomisées chez l’homme, ont montré :
Os Os autogène + Os autogène Os autogène Os autogène

197
 + membrane
+ e-PTFE + porcine Bio
+ nettoyage
nettoyage Guide +
autogène + membrane e-PTFE + à la
à la nettoyage
nettoyage par soft laser après chlorhexidine
chlorhexidine à la
aéropolisseur photosensibilisation + acide
+ acide chlorhexidine
au bleu de toluidine citrique + eau
citrique + + acide
oxygénée
eau oxygénée citrique +
eau oxygénée
A 3ans : + 4,2 A 9,5 mois : + 2mm
A 3 ans : +1,9 à 2,8mm
mm d’os = 100% en moyenne = 36%
Pas mieux quand pose de membrane
régénération hauteur initiale

La complication majeure de cette technique est l’exposition de la membrane qui se

traduit par une déhiscence réduite peu après la pose de cette dernière permettant la pénétration
bactérienne et créant ainsi une infection malgré l’utilisation de chlorhexidine. Il faut alors
déposer la membrane exposée pour éviter d’entraver la régénération osseuse. Pour cela, on
récline un lambeau pour débrider le défaut, puis on nettoie les surfaces implantaires à l’eau
oxygénée et on stérilise les piliers implantaires. Une antibiothérapie est également prescrite.
Il est donc recommandé d’effectuer cette chirurgie sous couverture antibiotique classique pour
éviter toute complication infectieuse éventuelle risquant de compromettre l’avenir des
implants concernés.
Il ressort des différentes études que cette association ne doit être envisagée que lorsque
le défaut osseux ne peut être comblé par greffe ou membrane seule. En effet, dans les autres
cas, cette technique n’apporte rien de plus cliniquement et augmente le risque de
complication.

198
 0Recommandations. [82]

-La chirurgie ne doit être envisagée que lors de la présence de poches supérieures à
5mm ou d’une perte osseuse importante.
-Les implants à surface rugueuse présentent une réostéo-intégration importante par
greffe osseuse autogène recouverte d’une membrane.
-Les lésions horizontales ne sont pas traitées par régénération avec succès car
l’augmentation verticale des procès alvéolaires est quasi impossible.
-La décontamination des surfaces implantaires est efficace et simple par l’utilisation de
chlorhexidine et de sérum physiologique.
-Il ne faut pas déposer de façon prophylactique un implant lors d’une péri-implantite.

 Influence de la nature de la prothèse.

Une prothèse amovible de recouvrement ne permet pas l’aération de la muqueuse : la

flore aérobie devient anaérobie, plus agressive, et la gencive devient inflammatoire lorsque
l’hygiène est incorrecte. Ceci évolue vers une perte osseuse horizontale quasi exclusivement.
En effet, contrairement à une dent naturelle, il n’y a pas de perte verticale car il n’y a pas de
ligament qui sert de porte d’entrée aux germes. [23]
Pour éviter cela, il faut préférer un bridge implanto porté afin de supprimer la prothèse
de recouvrement. Même si l’hygiène n’est pas exceptionnelle, la péri-implantite sera moins
importante qu’avec une PAP et la perte osseuse sera stabilisée.
En effet, le taux d’échec des implants recouverts d’une PAP est plus important que
celui des implants supports de prothèse fixée.
De plus, les risques de péri-implantite sont plus importants chez les édentés partiels
par colonisation des implants par les dents restantes.

199
 Le schéma de la péri-implantite pourrait se représenter comme suit [25]:

Hygiène orale
Santé parodontale Bactéries parodontopathogènes
Type d’édentement
Conditions locales

Facteurs génétiques
Facteurs acquis (HIV, diabète…) Réponse de l’hôte
Facteurs environnementaux (tabac, stress…)

Péri-implantite

Bien que l’importance de l’influence de l’hygiène sur la santé péri-implantaire ne soit

pas remise en cause, il faut aussi prendre en compte la nature de la prothèse et ainsi privilégier
dès que possible la solution fixée à la prothèse amovible.

 Prévention. [18, 23]

L’identification précoce et l’élimination, si possible, des facteurs de risque (tabac,

alcool, hygiène de vie, radiations, parodontite, désordres immunitaires) permet de prévenir
l’apparition de ces pathologies péri-implantaires. La motivation du patient, l’enseignement
d’une méthode de brossage adéquate, des détartrages, surfaçages ou des chirurgies
parodontales d’assainissement, au besoin, doivent être réalisés avant la pose implantaire.
Celle-ci ne doit s’effectuer qu’une fois que le patient a acquis un contrôle de plaque adéquat.
La prévention doit également se réaliser lors de la chirurgie : la stérilité des
composants et notamment celle des piliers implantaires lors du second temps chirurgical est
impérative. En effet, la présence d’un écosystème bactérien dans la connectique implantaire
serait potentiellement responsable des phénomènes de cratérisation observés, dans certains
cas, après le second temps chirurgical. Avec les implants dits en un temps, on observerait une
fréquence moindre de survenue de cet évènement.
La micro rugosité et les propriétés de surface de l’implant ont une moindre importance
sur la colonisation bactérienne. Les implants avec des surfaces de piliers très polies montrent

200
même plus de perte osseuse par rapport aux piliers standards, ceci étant certainement dû au
fait que l’os adhère mieux sur les surfaces rugueuses.
L’attention doit également être portée sur la supra structure qui ne doit pas comporter
de niche de rétention et permettre une bonne hygiène.
La maintenance professionnelle trimestrielle, au début, puis annuelle et le recours aux
antiseptiques locaux, si besoin, permet également de prévenir l’apparition de ces pathologies.

 Cas particuliers.

Péri-implantite provoquant une communication bucco sinusienne. [12]

Une péri-implantite sur un implant maxillaire en position antral peut provoquer une
communication bucco sinusienne pouvant être traitée par la technique sandwich. Cette
méthode consiste à poser une membrane du côté sinusien, à combler le défaut osseux et à
poser ensuite une autre membrane sur le tout. La première membrane, exposée aux agressions
microbiennes du côté sinusien, doit être rapidement résorbable afin d’être remplacée par du
tissu conjonctif propre au patient.
L’opération se déroule de la façon suivante : une fois tous les tissus pathologiques
éliminés et les bords osseux de la communication bien dégagés, un lavage de sinus par mèche
iodoformée et injection de sérum physiologique à l’aide d’une seringue de 50 ml est réalisé.
Si l’acte est pratiqué sous anesthésie locale, le patient peut balancer la tête pour bien répartir
le sérum. Il pratique ensuite la manœuvre de Valsalva pour faire ressortir le liquide souillé par
l’orifice de la CBS. Par contre, si l’opération se déroule sous anesthésie générale, le produit
injecté peut être retiré à l’aide d’une sonde fine d’aspiration. Lors de l’intubation par voie
nasale, il faut penser à laisser libre la narine concernée. Un antibiotique local (Soframycine
100 mg ou Clamoxyl® injectable) est à son tour injecté afin de désinfecter complètement le
sinus. On en laissera une partie afin d’augmenter la durée de son action. L’obturation de la
CBS peut alors commencer. Une membrane à résorption rapide, ou du tissu conjonctif
d’origine palatine, est posée. Cette première couche d’obturation peut reposer sur l’os cruenté
et ainsi tapisser totalement le fond de la cavité si la communication est de diamètre réduit. Par
contre, si la perforation s’avère plus étendue, la muqueuse sinusienne est décollée afin
d’insérer la membrane entre celle-ci et la paroi osseuse de la cavité. Le produit de
comblement est alors précautionneusement mis en place en prenant soin de ne pas déplacer
l’obturation conjonctive ou de déchirer la membrane. Si l’on envisage de poser un nouvel

201
implant, le meilleur matériau de comblement est l’os autogène. Il est cependant possible
d’utiliser un substitut d’origine bovine auquel est toujours ajouté l’os autogène disponible.
Le site comblé est ensuite recouvert par une membrane à résorption lente, type Vicryl ou
Resolut, stabilisée par des clous chirurgicaux afin de contenir le matériau de comblement. Le
site chirurgical est alors hermétiquement recouvert par le lambeau vestibulaire tracté en
direction palatine jusqu’à recouvrir légèrement la muqueuse préalablement désépithélialisée.
Une incision interne du tissu conjonctif palatin, suivie d’une dissection a retro, peut permettre
de le dédoubler et de le rallonger un peu pour améliorer la superposition des lambeaux. Si la
jonction des deux lambeaux se fait bord à bord, il est intéressant de glisser sous ceux-ci une
greffe conjonctive avant de suturer.
La prescription antibiotique par voie systémique devra être poursuivie jusqu’à la
bonne fermeture du site comblé du coté sinusien, c’est à dire pendant plus de quinze jours lors
de l’utilisation d’une membrane sinusienne à résorption rapide, ce qui correspond au temps de
sa transformation en tissu conjonctif. L’antibiotique utilisé doit donc être bien toléré sur le
plan digestif. Des pulvérisations nasales d’antibiotiques, tels que la Pivalone – Néomycine,
complète l’antibiothérapie systémique.
Le nouvel implant peut être posé six mois après l’opération.

Péri-implantite rétrograde. [73]

L’incidence des lésions périapicales autour d’un implant est inconnue et probablement
basse. Reiser et Nevins déterminent leur fréquence à 0.3% et M. Quirynen et coll. à 1% soit
40% des échecs primaires.
On peut trouver des lésions périapicales inactives ou des lésions infectées. Les
premières sont asymptomatiques et détectées radiologiquement (radioclarté). Elles
s’observent lorsque l’implant posé est plus court que le forage réalisé ou lors d’une nécrose
aseptique de l’os par échauffement. Etant non infectée, l’abstention thérapeutique est de mise
tant que la taille de la lésion n’augmente pas. Dans le cas de lésion infectée, le patient ressent
une douleur, une sensibilité et peut présenter un œdème et/ou une fistule. Cette lésion est
provoquée par une contamination bactérienne lors de l’insertion ou de la mise en charge ou
par une infection sur la dent extraite persistant après son avulsion. Dans ce dernier cas, il faut
débrider la zone radioclaire, réaliser une résection apicale de l’implant et prescrire une
antibiothérapie. Pour prévenir cette complication, il pourrait suffire de bien nettoyer l’alvéole
lors de l’extraction et de la rincer au sérum physiologique. Cependant, Ayangco et

202
Steridan ont montré que même après un débridement minutieux et vigoureux et une irrigation
des alvéoles après extraction et en respectant un temps de cicatrisation suffisant, des bactéries
restent dans l’os et peuvent initier une péri-implantite rétrograde.
Selon Shaffer et coll., une pathologie d’un canal non traité d’une dent adjacente ou
avec échec de traitement peut s’étendre au périapex de l’implant. De même une pulpe
nécrosée contient des bactéries qui colonisent la zone péri-implantaire. Brisman et coll.
corroborent cette affirmation en notant qu’une dent dépulpée asymptomatique avec un
contrôle radiographique péri-apical semblant normal peut être la cause d’un échec
implantaire, car des microorganismes peuvent persister, par obturation inadéquate ou
scellement incomplet.
Bien évidemment, l’insertion d’un implant en contact avec des restes de granulome
[Baskar cité par 73].
peut réactiver la lésion et induire une infection périapicale De même, des restes
de matériaux d’obturation endodontiques interfèrent sérieusement avec l’ostéo-intégration.

En résumé, une implantation auprès d’une dent présentant une pathologie

endodontique ou sur le site d’une extraction avec un historique d’échec endodontique et
apicectomie constitue un risque d’échec implantaire. Il faut donc réaliser le traitement
canalaire des dents dont le statut pulpaire est douteux et le retraitement des dents présentant
une obturation insuffisante puis attendre 6 à 12 mois avant de poser un implant.
Lors d’une implantation immédiate dans un site présentant une infection chronique,
Novaes et coll. préconisent un débridement prudent et méticuleux de l’alvéole puis un rinçage
abondant au sérum physiologique. Une antibiothérapie est également prescrite : 500 000 IU
de pénicilline V toutes les 8 heures pendant 10 jours avant l’intervention et 100 mg de
doxycycline par jour durant les 21 jours suivant l’intervention. De la chlorhexidine à 2% est
utilisée pendant toute la période de cicatrisation.
Dans le cas de péri-implantite rétrograde, et si l’implant n’est pas mobile, ce qui
impliquerait son avulsion immédiate, il faut enlever les tissus de granulation après avoir
soulevé un lambeau de pleine épaisseur, muco-périosté, découvrant tout le filetage implantaire
exposé. Le curetage osseux doit éliminer complètement les tissus nécrosés. La résection de
l’apex implantaire facilite l’enlèvement mécanique complet du tissu de granulation et permet
que le défaut soit minutieusement gratté et nettoyé. Le titane peut ensuite être lissé par une
fraise en carbure de tungstène plutôt qu’avec une fraise diamantée qui a tendance à rayer le
titane. Une greffe d’os autogène et/ou d’os allogène lyophilisé est alors posée dans le défaut
osseux et une membrane occlusive peut être utilisée pour couvrir le site traité.

203
Afin d’éviter cette pathologie, il faut bien examiner la radiographie préopératoire afin de noter
un éventuel défaut périapical et bien évaluer la vitalité des dents adjacentes.

Cas de péri-implantite sur implant basal.

Le traitement des pathologies péri-implantaires se développant sur les implants basaux sera
traité ultérieurement dans un chapitre dédié à ce type d’implant.

4.2.5.3 Osseuses.
4.2.5.3.1Non ostéo-intégration.
Le diagnostic étiologique de l'absence d'ostéo-intégration est souvent difficile à
réaliser, les différents facteurs pouvant parfois se surajouter les uns aux autres. Parmi les
principales étiologies on peut citer :

-la contamination bactérienne,

-la qualité ou la quantité osseuse insuffisante,
-la chirurgie traumatique [Adell et coll., 1981 cités par 23],
-la présence de forces de compression excessives sur l'implant pendant la période de
cicatrisation osseuse [Albrektsson, 1988 ; Zarb et coll., 1990 cités par23].

Erreur chirurgicale.

La non ostéo-intégration peut être liée à une erreur lors de la chirurgie ou lors de la
mise en place de l’implant.

L’échauffement de l’os empêche l’ostéo-intégration. Ericksson et Albrektsson (1983)

[cité par 22]
ont montré que lorsque le forage exothermique dépasse 47° pendant 1 minute, ceci
entraîne l’apparition de tissus fibreux compromettant l’ostéo-intégration, accompagnée de
douleurs importantes après l’intervention pouvant aller jusqu’à 3 semaines. Il faut alors
déposer l’implant pour faire cesser les douleurs. Il est donc impératif de maîtriser la
température lors des forages et du vissage de l’implant. L’utilisation de forets neufs, efficaces,
rapides et donc ne chauffant pas est un bon moyen de prévention contrairement à l’utilisation
de forets usés qui chauffent sans avancer ! L’usure des forets ne dépend pas uniquement du

204
nombre d’utilisation mais il faut surtout tenir compte de la qualité de l’os fraisé : l’idéal est
d’utiliser des forets à usage unique (efficacité maximale, pas de stérilisation, pas de risque de
contamination car dans les forets à irrigation interne il est difficile de bien nettoyer l’intérieur)
Il faut être prudent lors d’utilisation d’implants auto taraudants : ils permettent un meilleur
contact osseux grâce à leur surface sablée ou mordancée qui améliore la mouillabilité et donc
l’intégration osseuse. Or la combinaison des deux n’est pas souhaitable : le sablage de
l’extrémité taraudante diminue son efficacité mécanique et entraîne un échauffement de l’os
qui peut être supérieure à 47° en 1 minute !!! Ces implants à extrémité auto taraudante sablée
ou mordancée peuvent être à l’origine d’élévation de température par diminution de
l’efficacité mécanique.
Le concept a été revu et, aujourd’hui, il est conseillé d’utiliser des implants auto
taraudants avec l’extrémité retravaillée après le sablage. Dans les os denses, il faut passer un
taraud avant la pose de l’implant. Il est donc préférable de vérifier que le système possède des
tarauds même si les implants sont autotaraudants !

Une compression de l’os excessive peut compromettre l’ostéo-intégration : Une

immobilisation de l’implant est recherchée, cependant elle ne doit pas comprimer l’os. En
effet, une compression excessive entraîne la mort des cellules osseuses et la formation d’un
tissu fibreux compromettant l’ostéo-intégration de l’implant. Selon la densité de l’os il faut
utiliser un foret terminal adapté et ne pas forcer lors de la mise en place de l’implant.

L’implant doit présenter une stabilité primaire satisfaisante au moment de sa pose. La

mobilité de l’implant à ce moment accroît le risque de non ostéo-intégration. Il sera alors
préférable de retirer l’implant et d’en placer un de plus large diamètre ou plus long, si les
conditions le permettent, afin d’obtenir une stabilité primaire correcte. Si les conditions ne le
permettent pas, le site opératoire sera refermé, avec un comblement de l’alvéole, si nécessaire,
et l’implantation sera repoussée après cicatrisation osseuse. Ce manque de stabilité peut être
directement lié à la technique de forage mal menée ou à la qualité osseuse.

La mise en charge prématurée des implants pourrait également compromettre l’ostéo-

intégration. La tendance est de réduire de plus en plus le temps de mise en nourrice des
implants. Bränemark a montré l’amélioration à court, moyen et long terme de l’ostéo-
intégration avec l’enfouissement des implants. La mise en charge immédiate réduirait la
quantité de contact osseux.

205
 En effet, les micro-mouvements générés à l’interface os-implant sont nuisibles au
processus d’ostéo-intégration Cependant Lindhe en 2002 [cité par 23] émet des réserves : « la mise
en charge immédiate ou différée dépend de l’occlusion : les implants répartis en arc de cercle
rigide contribuent à l’annulation des forces visant à désinclure les implants. La dent unitaire
est une contre indication à la mise en charge immédiate ».

Les fautes d’asepsie provoquant des contaminations bactériennes peuvent provoquer

une ostéite péri-implantaire. Ces infections per opératoires doivent être évitées par des
mesures d’hygiènes car elles risquent de compromettre l’ostéo-intégration et engendrer
l’échec de l’implant. Les signes radiologiques (en présence d’infection) montrent une zone de
résorption autour des spires de l’implant. Ces signes peuvent être contradictoires car parfois,
même en présence d’une situation clinique asymptomatique, le constat d’échec précoce est
observé. L’analyse histo-morphologique péri-implantaire met en évidence une prolifération de
cellules épithéliales induite par des toxines bactériennes dérivant des lipopolysaccharides en
contact direct avec la surface implantaire. Cette fibro-intégration signe l’échec de l’ostéo-
intégration. [43]

Mauvaise qualité de l’os et vascularisation insuffisante.

Les différents types d’os doivent être pris en compte avant de poser un implant : en
[cités par 22]
effet Jaffin et Bermann 1991 ont montré que les échecs implantaires chez les types I,
II, III représentaient 3% des échecs alors que le type IV (corticales fines trabécules osseuses
peu denses) concentre 35% des échecs.

Le type I, très corticalisé et peu vascularisé, ce qui pose problème pour la cicatrisation,
présente un taux d’échec important pour les implants courts. Il faut prendre appui dans l’os
spongieux trabéculaire sous jacent, plus vascularisé qui permettra la néoformation d’os qui
assurera le maintien l’implant. Il est donc conseillé d’utiliser des implants plus longs !

206
Mauvais choix de l’implant : erreur de diamètre.[23]

Un implant de diamètre trop important risque d’entraîner une perte osseuse plus
rapide. La perturbation vasculaire des corticales linguale et vestibulaire ne va plus permettre
d’assurer la stabilité primaire. Si le contrôle radiographique montre une perte osseuse, il sera
préférable de retirer l’implant et de combler l’alvéole. Apres cicatrisation, on pourra
réimplanter avec un implant de diamètre inférieur.

4.2.5.3.2Désostéo-intégration. [23]

L’implant peut perdre son intégration osseuse sous l’effet de phénomènes bactériens,
mécaniques ou liés aux matériaux utilisés.

La mauvaise hygiène.

Un patient avec une hygiène déplorable perd deux fois plus d’os qu’un
patient avec une bonne hygiène [Lindquist et coll, 1988 cités par 23]. Le rôle du praticien est donc d’éduquer
son patient, d’adapter le traitement à sa dextérité et de réaliser une prothèse accessible au
brossage.

207
 Figure 60 : Mauvaise hygiène buccale, Inflammation
« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Une mauvaise hygiène entraîne l’accumulation de cellules inflammatoires entre le

tissu conjonctif et l’épithélium, suivie de l’apparition d’œdème. Ces manifestations
disparaîtront avec un retour à une hygiène correcte.

L’ostéolyse péri-implantaire.

La perte d’ostéo-intégration peut entraîner une inflammation de type péri-implantite,

même en absence de plaque. Les expériences menées sur des singes par Isidor, en 1996, cité
[23]
par Marc BERT montre que les facteurs mécaniques sont plus importants dans les cas de
perte osseuse péri-implantaire que les facteurs gingivaux. Seuls les singes avec une bonne
hygiène et des implants en surocclusion ont eu une perte d’ostéo-intégration tandis que les
singes avec une péri-implantite provoquée expérimentalement et des implants sans sur
occlusion n’ont pas manifesté cette complication. Cette étude souligne la prépondérance des
facteurs occlusaux sur les facteurs parodontaux. L’étiologie peut être déterminée par un bilan
rétro-alvéolaire : quand seul un implant est touché, l’ostéolyse est plutôt liée à une
surocclusion localisée, quand elle touche tous les implants, l’étiologie est plutôt bactérienne
(cf.. péri-implantite).

 L’occlusion défectueuse.

[cité par 23]

Isidor, en 1996, a montré que les problèmes occlusaux étaient les premiers
pourvoyeurs des pertes d’ostéo-intégration à moyen et long terme. Nous ne détaillerons pas à
nouveau ici l’importance de l’équilibration occlusale et des complications majeures et
multiples engendrées par les surcharges.

L’implant de mauvaise dimension, surcharges occlusales.

Le remplacement d’une molaire subissant des forces importantes, doit être effectué par
un implant de diamètre suffisant. Si on place un implant de trop petit diamètre, il y aura
surcharge occlusale et perte d’os et d’ostéo-intégration.[23]

208
Comme nous l’avons déjà vu précédemment, deux solutions s’offrent à nous :

-mettre 2 implants pour remplacer chacune des racines, quand l’os est de largeur
réduite et de hauteur insuffisante (obstacle anatomique),
-placer un implant de plus gros diamètre si la hauteur et la largeur le permettent.

A l’opposé du cas précédent, si l’implant est trop gros, la réduction des tables osseuses
entraîne une réduction du volume osseux. Ceci ne permettra pas une cicatrisation correcte. De
plus, le risque de fracture des tables osseuses linguale ou vestibulaire sera important. Cette
situation ne permettra pas d’obtenir une stabilité primaire et donc pas d’ostéo-intégration. Il
sera donc préférable de déposer l’implant, d’attendre la cicatrisation osseuse, puis de
réimplanter avec un implant de plus petit diamètre.

L’état de surface de l’implant.

Des implants utilisant des revêtements d’hydroxyapatite supposés favoriser la

cicatrisation osseuse autour de l’implant ont conduit à des résultats à moyen et long terme
décevants : après 5 ans, l’hydroxyapatite a totalement disparu du titane par dissolution du
revêtement (le calcium s’est dissout) et seule l’adhérence est maintenue au niveau du col
dépourvu initialement d’hydroxyapatite. Ces implants développent une mobilité de plus en
plus importante et leur durée de vie est donc réduite. Quand la perte osseuse est limitée,
l’opérateur peut réaliser un lambeau pour cureter l’hydroxyapatite restante et laisser une
surface en titane sain où l’os va pouvoir adhérer. Il est conseillé de perforer de la corticale
osseuse pour favoriser la vascularisation et donc la régénération osseuse. Malheureusement, le
plus souvent, il faut envisager la dépose des implants. Si le site implantaire ne présente pas de
défaut vertical osseux, la pose d’un nouvel implant sans hydroxyapatite est réalisable le jour
même. [ 23]

[cité par 23]

Darimont en 2002 montre qu’il n’existe quasiment pas de résorption de
l’hydroxyapatite au niveau de l’os cortical, la résorption est moyenne dans l’os spongieux
trabéculaire et est très forte au niveau de l’os médullaire. La résorption de l’hydroxyapatite est
liée à la vascularisation : plus la vascularisation est importante, plus l’hydroxyapatite se
résorbe. Cette réalité biologique est en désaccord total avec les indications des fabricants qui
préconisent ce revêtement pour les os de type IV, spongieux, trabéculaire et très vascularisé.

209
En fait, ces indications devraient être des contre-indications formelles car elles entraînent une
résorption majeure de l’hydroxyapatite. La seule indication serait pour l’os de type I, très
corticalisé (comme par exemple dans la symphyse) or on obtient régulièrement de très bons
résultats dans ce type d’os quelque soit l’implant utilisé. Les revêtements d’ hydroxyapatite
présentent donc peu d’intérêt et tendent à disparaître du marché au profit d’autres revêtements
mieux adaptés.
Ces dernières années, les fabricants d’implants ont recherché activement des nouveaux
revêtements pour augmenter l’ostéo-intégration. Les implants à surface rugueuse favorisent la
rétention dans l’os liée à l’augmentation de la surface de contact et à sa mouillabilité. Ces
propriétés ne s’altèrent pas dans le temps et l’ostéo-intégration n’est pas perturbée.

Combinaison de plusieurs facteurs.

La perte de l’intégration osseuse de l’implant peut résulter de plusieurs phénomènes, il

sera donc difficile de les identifier précisément, ce qui compliquera d’autant plus leur prise en
charge et leur correction.

4.2.5.3.3Lyse osseuse.

En prévision d’une éventuelle perte osseuse, les éléments susceptibles de retenir la

plaque bactérienne sont éliminés dès la conception implantaire :
-les implants doivent posséder un col lisse,
-les implants ne doivent pas être sablés ou mordancé au niveau des premières spires
situées sous le col, en prévision d’un potentiel contact avec la gencive péri-implantaire
en cas d’une résorption osseuse localisée. [46]

13 études ont évalué la perte osseuse marginale moyenne de 0,93 mm la première

année (de 0,4 à1,6 mm) puis de 0,1mm en moyenne ( 0 à 0,2mm) pour les années suivantes.
Selon Smith et Zarb[86], le succès implantaire peut être évalué par une perte osseuse verticale
n’excédant pas 0,2mm par an après la première année. Quirynen et coll [cités par 23] suggèrent que
seule la perte osseuse doit être considérée comme une complication lorsqu’elle est excessive
et continue.
Dans tous les cas, l’étiologie de cette lyse osseuse doit être recherchée pour être
traitée.

210
4.2.5.3.4Lésion apicale implantaire.

Les destructions osseuses péri implantaires sont en général rapides après la mise en
place de l’implant. Elles sont le plus souvent liées à l’échauffement de l’os pendant la
préparation du site receveur. Parfois, la destruction se manifeste tardivement ressemblant à un
granulome classique. L’étiologie semble alors être liée au réveil d’une lésion antérieure de la
dent remplacée par l’implant. [23]
Son traitement est comparable à celui d’une dent : l’extrémité de l’implant est réséquée à la
fraise diamantée sous irrigation abondante pour faciliter le curetage et le nettoyage de la
surface polluée de l’implant. Un contrôle radiographique permet d’objectiver le résultat
jusqu’à la guérison totale.

4.3 Cas particuliers.

4.3.1Complication des greffes osseuses.
Il faut garder à l’esprit que la multiplication des techniques entraîne la multiplication
des complications ! Certaines fois les greffes sont indispensables et rendent un service
incontestable mais il ne faut pas généraliser cette pratique aux cas qui seraient réalisables
sans, car le risque de complication est important.
[cités par 23]
Bahat et Fontanesi 2001 établissent une liste des complications rencontrées
suite aux greffes osseuses.
Certaines sont propres à cette technique et se manifestent au niveau du site donneur ou du site
receveur alors que d’autres sont communes à tout acte de chirurgie.

-La nécrose du greffon est la principale complication, malgré une vascularisation

correcte du site receveur. Un greffon immobilisé peut se nécroser entraînant ainsi une
perte osseuse plus importante qu’initialement.
-L’insuffisance de cicatrisation du greffon peut provoquer son décollement lors du
retrait de la vis d’ostéosynthèse ou lors de la mise en place de l’implant. Pour éviter
ceci, les vis d’ostéosynthèse doivent être placées de manière intelligente pour ne pas
gêner la mise en place de l’implant ce qui permet de les laisser en place lors de
l’autotaraudage (phase la plus à risque).

211
 Des complications sont propres au comblement de sinus : la perforation de la
membrane sinusienne est une des complications majeures. La découpe du volet osseux et son
soulèvement sont délicat à réaliser et risquent de léser la membrane.
La gestion de ces complications est complexe.

L’infection généralisée des sinus.

La pansinusite aiguë peut être fatale. Les curages du sinus sont des techniques longues
et, le plus souvent, les techniques de greffe et d’implant ne sont plus applicables après ces
complications. La prévention est donc indispensable : l’échec d’un comblement de sinus peut
avoir des conséquences gravissimes. Il faut bien évaluer le rapport bénéfice/risque avant
d’envisager une telle thérapeutique. Des alternatives thérapeutiques doivent être envisagées,
comme les implants tubérositaires donnant d’excellents résultats, tout en évitant le sinus. Ils
peuvent rendre service sans conséquence majeure en cas d’échec.

Le rejet de greffe. [90]

Le rejet de la greffe ne se rencontre que dans les cas d’allogreffe, de xénogreffe et

autres biomatériaux étrangers au receveur par opposition à l’autogreffe qui ne peut que ‘
prendre’ si les conditions sont favorables ; permettant ainsi une bonne cicatrisation. Dans de
mauvaises conditions, elle sera rejetée mais cet échec ne sera pas lié à la nature du greffon, il
faudra rechercher une erreur d’indication, une réaction défavorable du patient, ou un
problème d’ordre chirurgical.

Complications immédiates (0 à 15 jours) [23, 34]

L’hématome.

Il est à craindre lorsque le décollement muqueux est important, il se manifeste par une
tuméfaction ferme persistant après la disparition de l’œdème. Pour prévenir cette
complication, il faut réaliser des sutures permettant le drainage et mettre en place un
pansement compressif durant les 24 premières heures. Le traitement sera chirurgical et
permettra d’évacuer les caillots.

212
 Les ecchymoses.

Elles sont relativement rares et ne nécessitent aucune prise en charge, il faut attendre
leur dissipation ce qui peut perturber l’activité sociale du patient durant quelques jours.

L’exposition du greffon.

C’est le plus souvent la conséquence de la nécrose de la muqueuse par excès de

tension lors de la suture ou consécutivement à une insuffisance de vascularisation. La
consommation de tabac augmente ce risque. Elle peut aussi avoir lieu lors de compression
trop précoce d’une prothèse amovible. La prévention de cette complication réside dans la
libération complète des lambeaux pour pouvoir rapprocher facilement les berges. Le
traitement dépendra des manifestations locales et de la possibilité ou non de sauver le greffon.
Si le greffon n’adhère pas à la muqueuse, on pourra fermer la plaie par des techniques
chirurgicales adaptées le plus souvent sous anesthésie générale. Si les berges de la plaie
adhèrent au greffon, l’inflammation minime, et la quantité d’os exposée peut être perdue sans
compromettre l’objectif ; des soins locaux seront réalisés jusqu’à séquestration et exérèse
chirurgicale ou spontanée de l’os exposé après 2 à 3 mois.

Greffon exposé

Un lambeau tracté coronairement peut permettre de

recouvrir le greffon

Après cicatrisation, le greffon est bien

recouvert

Figure 61 : Exposition d’un greffon

Photographies du Dr POUCH
Les troubles sensitifs (anesthésie,
hypoesthésie, algies faciales).

213
 Ils peuvent apparaître suite à des étirements de lambeaux lors de la chirurgie ou liés à
la compression d’un tronc neveux par l’écarteur. Ces complications sont transitoires en
l’absence de section du nerf.

Complications secondaires (15ème-60ème jour) : [23, 34]

La cicatrisation osseuse s’effectue durant les deux premiers mois. L’intégration du

greffon est effective à partir du 3ème mois. Passé ce délai, on considère qu’il n’y a plus de
risque infectieux. L’avenir du greffon se joue donc durant les 2 premiers mois suivant la
greffe ; durant cette période, la complication essentielle est l’infection du greffon. Une
antibiothérapie doit être prescrite. Les premiers signes de l’infection sont une tuméfaction
jugale le plus souvent indolore en regard de la zone d’intervention avec une voussure
vestibulaire. En absence de traitement, cette cellulite évolue vers la fistulisation. Dans le cas
de greffe osseuse sinusienne, l’infection peut contaminer le sinus maxillaire et se manifestera
par une rhinorrhée purulente. Le traitement sera basé sur la reprise des antibiotiques qui sera
prolongé jusqu'à la fin du 2ème voire du 3ème mois, protégeant ainsi le greffon jusqu’à la fin de
sa période de cicatrisation. Un scanner pourra être réalisé pour localiser un éventuel foyer
d’ostéite qui devra être cureté. Si les manifestations persistent après une semaine
d’antibiotiques, un drainage chirurgical devra être pratiqué et des lavages quotidiens seront à
réaliser jusqu’à cicatrisation. Lorsque la collection suppurée s’évacue spontanément et que la
fistule se referme d’elle même après quelques jours, il n’y a pas lieu de poursuivre
l’antibiothérapie.

Complications tardives : [23, 34]

Une fois le délai critique des deux mois de cicatrisation passé, les complications
infectieuses ne sont plus à redouter. Par ailleurs, la nécrose d’un hématome enkysté dans le
fond du vestibule peut avoir un réveil tardif et entraîner une réaction inflammatoire
aboutissant à l’évacuation de pus stérile. Après une greffe de sinus, une sinusite chronique
peut évoluer asymptomatiquement et n’être décelable que par une opacité et des séquestres
osseux visibles au scanner.

La pseudarthrose.

214
 C’est l’absence de consolidation complète ou partielle du greffon qui est le plus
souvent cliniquement silencieuse. Elle résulte d’une mauvaise préparation ou d’une
immobilisation insuffisante des éléments osseux. Elle peut être objectivée sur un scanner, et
chirurgicalement elle se manifeste par une mobilité des fragments, cette absence d’intégration
doit conduire à la dépose du greffon.

La résorption du greffon.

Une certaine résorption du greffon est physiologique, elle varie de 10 à 20 % à partir

de 4ème mois pour se stabiliser par la suite. Lorsqu’elle est plus importante, on la considère
comme une complication affectant la suite du traitement implantaire. La gestion devient alors
complexe, la mise en place d’une membrane visant à protéger l’os entraîne un risque
infectieux à prendre en considération. La réalisation d’une greffe osseuse complémentaire
reste possible si la résorption de la première compromet la mise en place des futurs implants
ou le rendu esthétique recherché.

Ces complications post opératoires restent cependant de faible incidence (<3%) si la

technique chirurgicale est bien maîtrisée et que la surveillance est régulière. En cas d’échec,
une réintervention est toujours envisageable, de même si le résultat n’est pas satisfaisant, il
peut être complété par une seconde greffe.
Il faut garder à l’esprit que plus la thérapeutique est simple, moindre seront les
complications. Le recours à des techniques complexes ne doit être envisagé que lorsque les
autres techniques sont déficientes. D’autre part le praticien doit toujours prévenir le patient
des risques encourus et obtenir son consentement éclairé.

215
4.3.2Complications de la distraction alvéolaire. [34,41,81]

La distraction osseuse se réalise par séparation progressive de 2 fragments osseux à

raison de 1mm par jour. De l’os néoformé s’interpose entre les fragments permettant
d’augmenter le volume osseux. Cette technique est indiquée lors d’une hauteur osseuse
insuffisante pour y poser un implant sans préparation préalable.
De plus, la distraction osseuse permet une nouvelle formation de tissus mous, évitant
ainsi les difficultés d’un aménagement papillaire par la suite. Le segment osseux transporté
étant attaché au mucopérioste, on a en outre moins de risque d’infection ou de résorption.
En pratique, en postopératoire immédiat, une prescription d’amoxicilline (500 mg toutes les
8h pendant 7 jours), d’ibuprofène (600mg toutes les 8h pendant 4 jours) et des bains de
bouche à la chlorhexidine 0,12% (2 fois par jour pendant 2 semaines) est réalisée.
Une période de latence de 7 jours après la chirurgie est respectée avant de commencer
la distraction. Une fois l’objectif atteint, une période de consolidation de 3 mois est nécessaire
avant de poser l’implant. [41]

Cette tension régulière appliquée sur l’os se complique dans la plupart des cas. Selon
[41] [81]
Enislidis , elles affectent 75,7% des patients. L’étude menée par Saulacic et son équipe
note une prévalence globale de 79,31% de complications dont 41,37% en peropératoire,
24,13% en postopératoire, 65,51% pendant la distraction et la consolidation et 58,62% après
la distraction, plusieurs complications pouvant survenir chez un même patient. Ceci dit, ces
complications n’ont contre-indiqué la pose des implants prévus que dans 3,44% des cas (entre
2,7% et 20% selon les études).

En effet, heureusement, la majorité de ces complications sont mineures telles qu’une

hypoesthésie, une fenestration muqueuse, une exposition osseuse, une altération du vecteur de
translation, un défaut d’augmentation osseuse ainsi que des douleurs modérées.
Les complications majeures regroupent les fractures de l’os basal qui nécessitent une
chirurgie de fixation intermaxillaire, les fractures du segment déplacé, la rupture du
distracteur ainsi que des problèmes mécaniques sévères. Ceci nécessite le plus souvent une
prise en charge chirurgicale complexe associant souvent des techniques de greffe osseuse et
une mise en place de membrane.

216
 Les différentes complications possibles et leur traitement, ainsi que leur prévention sont
présentée dans le tableau suivant : [81]

Période et prévalence Type de complication Traitement Mesures de prévention

Difficultés à finir Utiliser des ostéotomes
l’ostéotomie en lingual ultra-soniques
Repositionnement
Fracture de la
chirurgical immédiat
mandibule
et ostéosynthèse
Peropératoire Enlever le fragment
41,37% Fracture du segment osseux ou
transporté l’ostéosynthéser à
l’aide d’une minivis
Couper la partie Planifier avec le montage
Tige filetée interfère
inférieure avant le des modèles sur
avec l’occlusion
placement articulateur
Conservateur :
Utiliser des ostéotomes à
Paresthésie Résolution en 6-8
ultra-sons
semaines
Conservateur par
antibiothérapie :
Résolution spontanée.

Postopératoire
24,13%
Hématome extra-oral

217
Période et prévalence Type de complication Traitement Mesures de prévention
Réduction de la
Diminuer la vitesse de
Inconfort vitesse de distraction à
distraction
0,5mm 2 fois par jour
Interrompre la
Fracture du dispositif distraction et
de distraction remplacer le dispositif si
possible
Réduction de la
vitesse de distraction
Pendant la distraction Relâchement des Diminuer la vitesse de
et application de
et la consolidation sutures distraction
chlorhexidine ou
65,51%
deuxième suture
Elimination du bord
Perforation de la Lisser les irrégularités des
pointu du distracteur
muqueuse arêtes
par fraisage
Vecteur de distraction Traction ou Bien orienter la tige de
incorrect ostéotomie distraction
Raccourcir ou enlever
Ulcération liée au
précocement la tige du
distracteur
distracteur
Ne pas augmenter de plus
Après la distraction Formation d’un défaut Régénération osseuse de 6mm ou de 25% de la
58,62% osseux guidée hauteur initiale.
Masser le cal osseux

Complications de la distraction alvéolaires selon SAULACIC N. et son équipe [81]

Malgré ces nombreuses complications possibles, Enislidis et son équipe [41] obtiennent
un taux de survie après distraction, à la mandibule, de 95,7% à 3 ans, comparable aux 100%
annoncés par Chipasco et coll en 2005. Au maxillaire, Jensen et col reportent un taux de
survie de 90,4% à trois ans correspondant à un gain osseux vertical de 3 à 15 mm par
distraction verticale.
Le gain osseux obtenu, souvent important, et les résultats encourageants à long terme
permettent de considérer cette technique comme fiable et reproductible.

218
 4.3.3 Complications sur implants basaux. [52]

La conception originale de ces implants fait que les complications sont différentes des
implants classiques.
En postopératoire immédiat, aucune infection transmise pendant l’opération ou
préexistante ne peut compromettre l’implantation. En effet, pendant l’opération, une fente en
forme de T est ménagée dans l’os pour accueillir l’implant mais elle n’est pas obturée par
l’implant immédiatement après l’opération. Ainsi, le drainage de l’éventuelle suppuration
peut se faire sans obstacle à travers la fente d’ostéotomie.
Au cours du temps, contrairement aux implants crestaux, les implants basaux ont peu
de risque qu’une infection passe de la cavité buccale vers l’os, tant que les implants ne sont
pas mobiles au point de favoriser les intrusions bactériennes. Par contre, des infections
peuvent se produire à la suite d’une rétention alimentaire ou d’une croissance osseuse
verticale. Elles ne se développent pas dans l’os, mais bien sous la muqueuse. Ainsi, les
surfaces verticales lisses infectées de l’implant finissent par être sous-muqueuses. L’infection
ne pourra alors pas se drainer suffisamment, le trajet fistuleux se réépithélialisant au fur et à
mesure. Un abcès sous muqueux se forme alors. Pour traiter cette lésion, il est recommandé
de pratiquer une large incision afin d’ouvrir l’abcès. La muqueuse située directement auprès
du support fileté peut également être excisée par électro-chirurgie. Une ostéotomie de
réduction peut également être réalisée si besoin. Le remplacement des implants est parfois
nécessaire.

Figure 62 : Abcès sous-muqueux survenant sur un implant basal.

219
 Une autre particularité réside dans les contrôles de maintenance. Le sondage doit y
être proscrit. Il est en effet considéré comme une faute médicale au niveau des implants
basaux, étant donné que la partie verticale de l’implant ne doit de toute façon pas s’ostéo-
intégrer. En outre, la position du disque horizontal peut provoquer des résultats de sondage
faux négatifs. De plus, le sondage peut inoculer des germes infectieux entraîner des lésions
considérables dans un milieu qui leur est normalement fermé. De même, les irrigations sous-
gingivales sont également contre-indiqués : outre l’inoculation potentielle de germes, la
pression appliquée étant plusieurs fois supérieure à la pression interne de l’os, ceci entraîne
pratiquement toujours un transport massif de germes avec développement d’infections à
tendance chronique. On observe des cas similaires lors de prothèses unitaires mobiles pendant
une période longue avec inoculation chronique de débris et de germes sous la muqueuse.
Lors des radiographies de contrôle, il ne faut jamais s’attendre à une cratérisation péri-
implantaire, régulièrement observée sur les implants crestaux. En effet, la corticale se ferme
pendant la cicatrisation osseuse empêchant toute pénétration bactérienne en profondeur le
long du support fileté lisse. Ce phénomène peut cependant s’observer si l’os croît
verticalement de façon importante : des parties colonisées, initialement intra-buccales, se
trouvent ainsi sous-muqueuses voire endo-osseuses. De même, une perte osseuse le long du
support fileté sous l’effet du fonctionnement peut provoquer la même cratérisation. Dans tous
les cas, le traitement consiste toujours à créer des voies de drainage et non à instiller un
quelconque agent sous pression axiale élevée.

La complication majeure des implants basaux est une ostéolyse de surcharge,

initialement réversible. Les forces appliquées sur l’implant sont transmises à la corticale
osseuse qui, assurant des fonctions structurelles, est plus résistance et est donc mieux
préservée, contrairement à l’os spongieux. Cependant, ces forces provoquent des micro-
fissures corticales qui sont comblée par des ostéons secondaires. Ce phénomène augmente
temporairement la porosité de la région concernée et diminue donc sa minéralisation. Si ces
micro-lésions s’accumulent à l’interface os/implant, la perte de minéralisation devient
radiovisible. La zone d’ostéolyse, encore réversible, présente alors des limites diffuses. Mais
si l’implant perd son ostéo-intégration, les limites deviennent nettes. L’implant est alors
cliniquement mobile. Si les zones moins minéralisées se surinfectent, du tissu de granulation
se forme à l’interface. Il entraîne une forte vascularisation qui empêche l’os de se former et
donc de recoloniser la zone atteinte. Même si, dans certains cas, une nouvelle ostéo-
intégration parvient à se former spontanément, elle n’est souvent possible qu’après un

220
curetage du tissu de granulation. Elle peut être notamment spontanément observée dans des
régions à forte reminéralisation : deuxième et troisième molaires mandibulaires, canines
maxillaires et mandibulaires et, bien sûr, la région basale des maxillaires. Ces régions
constituent donc des sites d’implantation préférentiels.
L’équilibre des forces de mastication est donc particulièrement important pour le
maintien de la minéralisation dans la zone d’interface. En effet, un schéma de mastication
unilatéral entraîne non seulement une surcharge du côté masticateur, mais aussi une porosité
accrue de l’os crestal du côté non masticateur. Il faut donc meuler le côté adverse lors de
mobilités de sous-charge et non le côté mobile.

Si l’implant peut être conservé, différentes solutions s’offre à nous :

-Rétablir un schéma de mastication uniforme et symétrique s’il n’existe plus. Pour cela, il
est possible qu’un meulage très étendu soit nécessaire. Au contraire, si la dimension
verticale était sous-évaluée, des ajouts de composites sur la prothèse ou la confection
d’une nouvelle prothèse permet de la corriger.
-Evaluer la possible reminéralisation des implants mobiles, avec ou sans traitement. Il est
possible de mettre en sous-occlusion temporairement quelques implants afin de permettre
à l’os qui les entoure de se reminéraliser. Tous les implants ne doivent pas être désactivés
en même temps car cela pourrait entraîner l’effondrement de la fonction de mastication.
Les muscles masticatoires s’atrophieraient alors et une ostéoporose de non stimulation
pourrait se produire.
-Si des parafonctions et/ou des latéropositions nocturnes de la mandibule sont suspectées,
la prothèse fixe peut être remplacée, provisoirement ou définitivement, par une prothèse
amovible sur barres de conjonction que le patient pourra ôter pour la nuit.
-Il est également possible de mettre en place d’autres implants basaux sans enlever
l’implant basal mobile. Par la suite, les deux implants s’intégreront dans l’os avec une
forte minéralisation, l’os autour de l’implant mobile étant stimulé par la minéralisation du
second implant posé. Les forces de mastication étant ensuite réparties sur les différents
implants, la surcharge occlusale est levée. Cette situation peut également être nécessaire
lorsque les forces de mastication sont augmentées. C’est notamment le cas d’un passage
d’une prothèse amovible à une solution fixée.

221
 Il est souvent nécessaire de combiner plusieurs des mesures ci-dessus. Dans tous les cas,
la décision thérapeutique adéquate doit être prise rapidement et exécutée de manière
cohérente, car si tous les éléments défavorables restent inchangés, il est très rare que la
situation s’arrange d’elle-même. Le temps de cicatrisation est très variable. On pourra
notamment se fier à la manière dont a évolué la cicatrisation en première intention.
Le traitement de ces complications doit, idéalement, être réalisé par le praticien ayant posé
l’implant.

Si l’implant doit être remplacé, il ne faut pas attendre car la mobilité des implants
augmente la perte osseuse. De plus, un implant basal ne pouvant s’expulser spontanément, on
court le risque que l’ostéolyse de surcharge se propage d’une extrémité à l’autre du maxillaire
via la prothèse ou par des modifications involontaires du côté de mastication. La mise en
place d’un nouvel implant doit être planifiée en même temps que le retrait de l’implant
mobile. Le plus souvent, une réimplantation simultanée est possible, voire conseillée.
Les étapes de dépose et réimplantation sont les suivantes :

-Réaliser l’ostéotomie pour le nouvel implant.

-Enlever un peu plus d’os pour pouvoir retirer l’implant pathologique.
-Si certaines parties intégrées de l’ancien implant ne peuvent être déposées sans léser
considérablement l’os, on peut les laisser sans conséquences.
-Pose du nouvel implant.

Le protocole de mise en place et de dépose de ce type d’implant est tout de même

particulièrement délabrant pour le tissu osseux.
La gestion des complications se produisant sur des implants basaux peut être difficile pour
un praticien habitué aux implants crestaux. C’est pour cela qu’il est préférable que le patient
soit revu par le praticien lui ayant posé l’implant que par son dentiste traitant habituel. Sinon,
le praticien devra prendre contact avec son confrère afin d’envisager la meilleure
thérapeutique.

222
 3.3.4. Complication des extractions- implantations
immédiates et des mises en charge immédiate.

Les principaux obstacles à la pose immédiate d’un implant dans un site d’extraction
sont le risque infectieux et la difficulté d’obtention de la stabilité primaire. L’ostéo-intégration
n’est pas encore effectuée et il persiste un hiatus entre l’os et l’implant. Si le risque
d’infection est à craindre il vaut mieux repousser l’implantation. La stabilité primaire sera
fonction de la forme de l’implant et de celle de l’alvéole. Les formes anatomiques, à conicité
prononcée reproduisant la forme de la racine avulsée, sont donc à privilégier. De même un
diamètre légèrement supérieur à celui de l’alvéole et un col implantaire large sont
préconisés.[34]
Cependant, au niveau antérieur du maxillaire, la corticale vestibulaire est souvent très
mince. Il faudra donc utiliser des implants à conicité moins accentuée pour ne pas la fracturer.
L’implant dépassera de 2 à 3mm la longueur de la racine pour assurer son ancrage et sa
stabilité, en réalisant au niveau apical un engagement osseux, orienté légèrement palatinement
tout en respectant les contraintes esthétiques. Le respect de la paroi vestibulaire est essentiel
pour assurer la couverture osseuse des spires implantaires.
La prothèse provisoire doit être maintenue tout au long de l’ostéo-intégration soit 2 à 4
mois. Au départ, les forces transmises à cette reconstitution provisoire doivent être réduites et
atraumatiques. L’application de forces trop faibles pourrait déclencher ou accélérer le
remodelage osseux péri-implantaire. Au contraire, des forces excessives risqueraient de
provoquer une résorption et une fracture osseuse. Il faudra privilégier un recouvrement réduit
avec des faces occlusales réduites. Au départ, l’équilibration en OIM établira des contacts
minorés voir nuls, les guidages d’incision et de mastication antéro-postérieurs et transversaux
seront abolis. Il en résultera une stimulation douce qui favorisera l’ostéo-intégration. Lors de
la réalisation de la prothèse définitive, les rapports d’occlusion assurant la même fonction que
la dent remplacée seront recherchés. Une équilibration atraumatique lors de la déglutition et
de la mastication sera effectuée en fonction de la mobilité des dents voisines. Dans de telles
conditions, il n’y aura pas de perte osseuse et l’adaptation de l’os péri-implantaire se
poursuivra autour de la prothèse d’usage.
L’échec de la mise en charge immédiate survient rapidement, s’il a lieu. Il se traduit par
une mobilité et par la perte de l’implant. Une étude portant sur 233 implants SwissPlus®

223
suivis de la réalisation d’une prothèse immédiate de 1 à 3 éléments, dont 107 ont été mis en
charge immédiatement après extraction a été réalisée. Seulement 2 échecs sont constatés, l’un
est lié à l’écartement de la corticale vestibulaire, l’autre à une surcharge occlusale. Les deux
se sont manifestés dès le premier mois. De nouveaux implants ont été placés et ont été
couronnés de succès. Un autre cas d’échec tardif est cependant à citer, car lié à la
consommation de tabac. Le taux de succès en 2006 est de 98,7%. Il est basé sur le respect de
deux paramètres essentiels :

-La stabilité primaire est liée à l’utilisation d’implants homothétiques, la forme, la

configuration des spires doit tenir compte du type osseux. Le choix de l’implant est donc
la clé du succès de cette technique.
-Le facteur occlusal doit être maîtrisé, la mise en charge doit être limitée au départ. Seules
des forces axiales légères doivent être transmises à l’implant via la prothèse immédiate
pour ne pas perturber l’ostéo-intégration. [55]

Les taux de succès observés par plusieurs auteurs sont assez proches [55] :

-Tarnow, en 1997 : 97%

-Chiapasco, en 2001 : pas de différence significative entre les implants mis en charge
immédiatement et les implants enfouis et chargés 4-8 mois plus tard.
-Testori, en 2003 : 98,9% à 4 ans.
-Degidi, en 2003 : 98,6% sur 60 mois.
-Wolfinger, en 2003 : 97% à 4 ans.

Le taux de succès de la mise en charge immédiate est plus élevé si :

-le nombre d’implants mis en charge immédiatement est important (supérieur à 3),
-les implants sont longs,
-leur diamètre est large, ( Schnitman et Wolfinger[ cités par 55])
-les implants sont solidarisés entre eux,
-les contacts occlusaux sont répartis sur l’ensemble des surfaces occlusales en éliminant
prématurités et interférences,
-l’effet cantilever est limité,
-un emboîtement précis et passif de la prothèse est obtenu.

224
 -la prothèse n’est pas démontée pendant la période de cicatrisation.
-un régime alimentaire mou, évitant les surcharges occlusales, est respecté pendant la
période de cicatrisation.

Les avantages d’une extraction-implantation immédiate sont : [34]

-De limiter la résorption alvéolaire post extractionnelle.

-De diminuer le temps global du traitement.
-D’utiliser l’axe dentaire.
-De permettre une bonne acceptation psychologique de la prothèse.

Cette technique est indiquée quand la dent a été perdue pour des raisons :

-Carieuses.
-Traumatiques : fracture ou fêlure radiculaire.
-Endodontiques sans présence de foyer infectieux.
-Parodontales.
-De résorption interne ou externe.

Elle est par contre contre –indiquée lorsque :

-Le volume osseux est insuffisant pour permettre une bonne stabilité primaire.
oPerte osseuse importante avant ou après extraction.
oVolume osseux réduit au-delà de l’apex et/ou obstacles anatomiques.

-Un foyer infectieux important est associé à la dent à extraire. [62]

Cependant, certains auteurs ont démontré qu’il était possible d’implanter directement après
l’avulsion d’une dent présentant une infection péri-apicale.
Certaines mesures doivent être prises pour éviter une contamination de la surface implantaire :

-Antibioprophylaxie avec 600 mg de clindamycine 1h avant l’acte.

-Nettoyage soigneux.
-Débridement alvéolaire.
-Bains de bouche à la chlorhexidine pendant 7 jours.
-Patient revu hebdomadairement pendant 4 semaines.

225
Les étapes classiques de cicatrisation osseuse et muqueuse sont alors observées :

-Réalisation d’une prothèse provisoire.

-Implants laissés enfouis pendant 6 mois.
-Découverture.
-Pose d’une vis de cicatrisation.
-Réalisation de la prothèse 2 semaines après.

A 1 an, on n’observe pas de différence significative entre les implants posés immédiatement après
l’extraction d’une dent infectée (92% de succès) et les implants posés après un délai de 3 mois.
Cependant, on note plus de récessions sur les implants posés immédiatement. En zone antérieure,
il est donc conseillé d’attendre 3 mois après l’extraction de la dent présentant une pathologie péri-
apicale avant d’implanter.

4.4 Conclusions :
Les complications implantaires, comme nous venons de les décrire, de façon non
exhaustive, incluent une multitude d'incidents d'étiologies diverses. Leurs gravités sont très
variables mais leur prise en charge précoce permet un meilleur pronostic. Cependant, les
complications en prothèse implantaire sont plus fréquentes que sur un bridge conventionnel,
une prothèse collée, ou sur des prothèses unitaires conventionnelles.[45]

Pour parer à ces divers incidents, il est indispensable de réaliser une mise en place des
implants adéquate, le plus atraumatiquement possible chez un patient ayant un état de santé
favorable. Par la suite, la conception et la réalisation de la prothèse, associées à une bonne
hygiène, seront les éléments clés du succès implantaire .

La prévention de l'échec est donc primordiale et passe par l'élaboration d'un plan de traitement
bien réfléchi, associé à des techniques chirurgicale et prothétique performantes.

Il faut cependant relativiser les choses : un très faible pourcentage des incidents rencontrés
aboutissent à un échec de la thérapeutique. Par conséquent, la bonne gestion de complications
simples n'entrave pas le succès implantaire.

226
 Bonne
hygiène

Conditions Implantation et
locales et SUCCES chirurgie
générales performantes
favorables

Prothèse
adaptée
Occlusion
équilibrée

Figure 63 : Les critères de succès d’un traitement implantaire

selon Bartolucci et Mangano[16]

5Maintenance.

5.1 Définition.
La maintenance est l’ensemble des techniques thérapeutiques nécessaires pour assurer
la pérennité des résultats acquis par un traitement, quel qu’il soit. [23]
En implantologie, elle se définit comme l’ensemble des mesures nécessaires pour
prévenir les complications secondaires ou leurs récidives. Elle a comme objectif d’assurer le
succès à long terme des implants ostéo-intégrés.

Les méthodes de diagnostic sont les mêmes qu’en parodontologie : les examens
clinique, radiographique, biologique sont nécessaires pour évaluer l’état de santé des tissus
péri-implantaires et ainsi adopter une démarche thérapeutique appropriée.

227
5.2 Protocole de maintenance.
Marc Bert 2005,[23] propose dans son ouvrage un protocole de maintenance basé sur :

•Le respect par le patient des règles d’hygiène bucco-dentaires : c’est la

maintenance individuelle que le patient doit effectuer quotidiennement.
•Le respect des séances de contrôle et d’entretien au cabinet dentaire : c’est la
maintenance professionnelle, qui sera réalisée régulièrement au fauteuil par le
chirurgien dentiste.

La périodicité des contrôles est établie en fonction des risques infectieux et généraux
du patient : les patients édentés partiels présentent plus de risques que les édentés totaux, du
fait que les dents restantes peuvent être des niches bactériologiques parodontopathogènes. Il
sera donc préconisé de voir ces patients tous les 3 à 6 mois, alors qu’une séance par an peut
suffire aux édentés totaux. Cette fréquence doit être intensifiée chez tous les patients
présentant un risque supplémentaire.

Selon Wilson 1996[cité par 23] une séance de maintenance type doit comprendre :

-L’actualisation de l’état de santé général et dentaire du patient

-L’écoute des doléances, des perceptions du patient
-L’évaluation du contrôle de plaque et si besoin renforcement et motivation
-L’examen radiographique des implants
-L’examen clinique des implants et des tissus péri-implantaires :
oSondage
oDépistage des saignements au sondage ou suppuration
oEvaluation de la stabilité implantaire
-Une analyse occlusale
-Un examen minutieux des prothèses implanto-portées
-Puis le programme de maintenance sera aménagé en fonction des besoins et des
risques infectieux.

228
5.3 Maintenance chez les sujets sains et
assimilés.
5.3.1 Maintenance parodontale.
5.3.1.1Examens.
5.3.1.1.1Examen clinique.

Lors de l’examen clinique, divers paramètres doivent être explorés : on accordera un

intérêt particulier à l’aspect des muqueuses, on cherchera un éventuel œdème, une hyperplasie
ou une récession. Tout signe d’inflammation tel qu’un saignement, la présence d’un exsudat,
une suppuration, une rougeur ou une sensibilité au toucher seront recherchés pour ne pas
négliger une mucosite. L’indice gingival en parodontologie a été adapté à l’implantologie par
Mombelli et coll en 1987 en indice muqueux péri-implantaire qui permet de mesurer le degré
d’inflammation. [23]

5.3.1.1.2Sondage péri-implantaire.

Le sondage permet d’évaluer le niveau de la limite marginale de la muqueuse, la

profondeur de la poche péri-implantaire, le niveau des tissus présentant une résistance au
sondage et l’apparition d’un saignement ou d’une suppuration lors du passage de la sonde.
Pour ne pas endommager la surface de l’implant, il est recommandé de ne pas utiliser de
sonde en métal, et de préférer une sonde graduée en plastique. [23]

Il faut sonder avec délicatesse car les fibres péri-implantaire ont une orientation
parallèle à la surface implantaire, contrairement aux dents. La profondeur de pénétration de la
sonde dépend de l’état de santé des tissus : dans les sites sains, la sonde est stoppée par
l’adhésion du tissu conjonctif sur le col implantaire, au contraire, sur les sites pathologiques,
la sonde s’enfonce jusqu’à rencontrer le tissu osseux.

229
Le sondage, couplé avec l’examen radiographique, permet d’évaluer la quantité d’os péri-
implantaire résiduel de manière rigoureuse. Cet examen est effectué au départ tous les 3 à 6
mois puis une fois par an lors du contrôle de maintenance lorsqu’il n’y a pas de complication
auparavant.
Le saignement au sondage traduit l’activité de la maladie parodontale, un saignement
abondant lors d’un sondage à pression modérée est le signe d’une péri-implantite active, et
doit alerter le praticien. [23]

5.3.1.1.3Examen radiographique.

C’est l’examen type pour évaluer l’ostéo-intégration, les contrôles radiologiques

permettent de déceler les signes avant-coureurs de complications se manifestant par une ligne
radioclaire le long de la surface implantaire. Cependant, une perte osseuse allant jusqu'à
1,5mm la première année peut être considérée comme normale et ne pas influencer le succès
implantaire. Néanmoins, cette perte osseuse peut se poursuivre jusqu à l’exposition des spires
associée à une image radiographique d’alvéolyse horizontale. Mais, dans le cas de péri -
implantite, l’ostéolyse aura la forme d’un cratère profond infra-osseux souvent
circonférentiel, en forme de cupule.[23]
Les radiographies sont réalisées au moment de la mise en charge puis lors de la
maintenance à un an, trois ans et cinq ans puis tous les cinq ans quand il n’y a pas de
problème [18].

5.3.1.1.4Examen biologique.

Les prélèvements bactériens permettent de mettre en évidence la présence de bactéries

parodontopathogènes relevées au niveau des sites péri-implantaires.
Leur observation au microscope à fond noir permet de détecter les micro-organismes mobiles
tels les spirochètes.
Les cultures bactériennes et les sondes ADN sont plus performantes permettant alors
d’identifier les germes et de révéler la présence de bactéries à GRAM négatifs. Ces analyses
sont malheureusement difficiles à pratiquer en examen d’urgence car les résultats sont longs à
analyser. [23]

230
5.3.1.2Détartrage.

La maintenance doit être réalisée régulièrement, selon l’hygiène du patient et sa

capacité de brossage, ainsi que de l’importance de la formation tartrique. [23]

Figure 64 : Hygiène médiocre, dépots tartriques abondants

Photographies Dr AMOURIQ

Les instruments habituels de détartrage dentaire ne sont pas adaptés aux implants. La dureté
du titane étant inférieure à celle de l’émail, les instruments traditionnels altèrent la surface
implantaire, favorisant ainsi la rétention bactérienne.
Il est donc préconisé d’utiliser des instruments spécifiques tels l’aéropolisseur ou des
inserts ultra-soniques fibrés ou en téflon ainsi des curettes en plastique qui n’altèrent pas l’état
de surface du titane de manière significative. Les curettes en fibres de carbone, moins dures
permettent un détartrage plus efficace sans abîmer la surface implantaire.
Il est conseillé de terminer le détartrage par un polissage à l’aide d’une cupule en
caoutchouc associée à une pâte à polir.

5.3.1.3Surfaçage.

La zone la plus sensible au dépôt de plaque se situe au niveau de la partie lisse du col
implantaire c'est-à-dire au niveau de la partie trans-gingivale. Il faudra donc contrôler et
[Mark et
maîtriser ces dépôts lors de séances de maintenance sans endommager l’état de surface
col 1992 cités par 67]
. En effet, toute altération favorisant le dépôt bactérien augmente rapidement le
risque de péri-implantite [Mc Collum et col 1992 cités par 67].

231
5.3.1.3.1Les curettes. [23, 67]

[67]
Meschenmoser et coll en 1996 ont comparé les effets des différents instruments de
nettoyage de la surface implantaire en titane.

Curettes en métal.
Ces curettes métalliques ne sont pas appropriées au nettoyage de la surface
implantaire : elles altèrent la couche d’oxyde de titane et créent des rugosités larges et
profondes, visibles à l’œil nu. L’altération de la couche de TiO2 favorise la rétention de plaque
et donc la formation de tartre. De plus, les éraflures diminuent la résistance du titane à la
corrosion. Ces deux mécanismes couplés peuvent entraîner une dissémination des débris de
titane pouvant ainsi contaminer différents organes dont la rate et les poumons. Leur utilisation
est donc à bannir.

Figure 65 : Altération du titane liée à l’utilisation de curette en métal

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

Curettes en plastique.

Elles n’altèrent pas la surface implantaire, cependant elles sont peu efficaces surtout en
présence de beaucoup de tartre.

Curette en titane pur.

232
Elles provoquent des effets détectables mais moins marqués que les curettes métalliques, elles
sont cependant à éviter.
Curettes en plastique renforcées en fibres de carbone.

Ce sont les plus conseillées, mais cette adaptation a pour conséquence une augmentation du
volume des curettes qui ne facilite pas leur utilisation dans les endroits difficiles d’accès.

5.3.1.3.2Les Aéropolisseurs

L’utilisation de curettes en matériaux adaptés avec des indices de dureté inférieurs à

celui du titane est recommandée pour ne pas altérer la surface implantaire (Steven et col
1990). Le système idéal serait un système alliant efficacité, innocuité et facilité de
manipulation. L’utilisation d’aéropolisseur peut apporter, sur le plan pratique, une aide
efficace lors des phases de maintenance (Parham et col 1989) : ils permettent un meilleur
accès aux surfaces implantaires et un débridement efficient. Cependant, un col lisse enfoui en
zone esthétique peut être plus difficilement atteint.

L’étude de B Salsou et coll. [78], permet de comparer quatre aéropolisseurs à partir d’études in
vitro.

AirFlow Handy ® EMS.

Cet aéropolisseur apporte une nette diminution des stries d’usinage, mais crée aussi de petits
cratères pouvant être consécutifs aux impacts de particules les plus dures de la poudre
(bicarbonate de sodium micronisé associé à de la silice amorphe modifiée). En augmentant le
temps de traitement, il y a peu d’évolution dans cette modification de l’état de surface.

Prophyflex® Kavo.

Les stries d’usinage ne semblent pas diminuer mais une multitude de micro impacts sur la
zone traitée sont visibles au bout de 10 secondes. Le même résultat est obtenu sur un implant
à surface sablée après 30 secondes.

233
 Prophymax® Satelec.

Il va entraîner un lissage important des stries d’usinage sans engendrer d’impact localisé.
L’augmentation du temps d’exposition majore cet effet : on obtient une surface plus lisse
qu’initialement.

Jetpolisher® Deldent.

Au bout de 10 secondes, il y a peu de modifications de l’état de surface : les stries d’usinage

ne sont que très faiblement atténuées. L’effet de lissage n’apparaît qu’au bout de 30 secondes.
Par ailleurs les traces d’impacts sur la zone concernée ne sont pas visibles.

Il semblerait donc que le Prophymax® Satelec soit l’aéropolisseur le plus adapté :

il effectue un débridement efficace sans créer de micro-impacts, voire même lisse les
stries d’usinage existantes.

Cependant il faudrait tenir compte de la poudre utilisée pour les différentes études. De
plus, les sollicitations quotidiennes engendrées par l’alimentation et les éventuelles rayures
provoquées par la méthode de brossage du patient sont des facteurs au moins autant agressifs,
si ce n’est plus, que les séances de maintenance professionnelle, quelque soit le matériel
utilisé.
Ces études in vitro sont très enrichissantes mais insuffisantes pour établir un consensus : des
études in vivo sont à mener.

Aéropolisseur Air Flow.

Il utilise des particules de bicarbonate de sodium (NaHCO3) dont les effets mineurs sont non
détectables. Les petits cratères observés sont liés aux projections de cristaux de bicarbonate de
sodium. Là encore les études in vivo manquent pour évaluer le bénéfice de ce système.

234
5.3.1.3.3Les Ultra-Sons.

Comme nous l’avons vu plus haut, les curettes métalliques, les ultra-sons
conventionnels et certains types de laser peuvent endommager les surfaces implantaires. Ceci
peut être évité par l’utilisation d’inserts non métalliques ou de curettes en plastique renforcées
en fibres de carbone. Cependant, le filetage et la surface implantaire rugueuse restent des
obstacles au nettoyage. [82]

Ultra-sons avec inserts classiques métalliques. [80]

Ils altèrent la couche d’oxyde de titane en créant des fissures profondes et des
fragments importants : ils ne sont pas appropriés à la maintenance implantaire.

Figure 66 : Altération du titane liée à l’utilisation d’inserts ultra-soniques métalliques.

(photographies 1 et 2 prise sous MEB)

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »

de Marc BERT (Quintessence International)

Ultra-sons avec inserts en téflon ( polytétrafluoroéthylène ). [80].

D’après l’étude de Rühling et coll 1994, ce type d’insert n’endommage pas la surface
implantaire lisse si cette dernière n’est pas traitée en même temps que la surface rugueuse.
Lorsque les deux surfaces sont traitées conjointement, les particules détachées de la surface
rugueuse viennent érafler la surface lisse. Cependant, aucune altération de la surface rugueuse
n’est visible au microscope électronique à balayage. D’autre part, des débris instrumentaux
ont été trouvés sur les surfaces rugueuses de l’implant. Leur utilisation en sous-gingival

235
couplée à un système de refroidissement approprié facilite l’utilisation de ces instruments à
haute fréquence lors du nettoyage professionnel des implants.

Ultra-sons avec inserts composites renforcés par des fibres de carbone : [80].

L’utilisation d’inserts Vector® de Durr Dental® (inserts composites renforcés par des
fibres de carbone) ne montre aucune modification notable de l’état de surface sur les
échantillons traités in vitro.
L’utilisation de ce type d’insert, pourrait représenter une solution pour assurer la maintenance
en cabinet dentaire d’omni-pratique.
Des études in vivo permettant d’étudier la maîtrise de l’élimination du dépôt de plaque restent
à réaliser.

Les inserts en carbone et en plastique flexible doivent être utilisés en réalisant un

mouvement parallèlement à la surface implantaire. Ainsi, ils sont plus efficaces, in vitro, pour
retirer les débris que les curettes en plastique. Cependant, aucune différence significative de
rugosité, ni d’altération de la surface implantaire n’est notée.

Les nouveaux inserts ultrasoniques et les inserts à extrémité non métallique sont
adaptés pour la maintenance implantaire.

5.3.1.3.4Conclusion.

Il est primordial d’effectuer une maintenance implantaire rigoureuse afin d’assurer la

pérennité de l’implant. Cependant, l’accès à la surface contaminée n’est pas aisé : il semble
difficile d’allier un système atraumatique, efficace, simple d’utilisation et rapide.
Les instruments classiques de maintenance professionnelle sont à éviter car ils altèrent
la surface implantaire.
Les nouvelles curettes, renforcées en fibres de carbone, semblent efficaces tout en
étant inoffensives. De même, l’utilisation d’aéropolisseur est recommandée par certains
auteurs bien que les études in vivo font défaut.
L’usage d’inserts ultra-soniques non métalliques pourrait être la solution de choix, du
fait de sa facilité de manipulation et de son accessibilité au col implantaire. Cependant, là

236
encore, des études in vivo sont nécessaires pour établir un protocole de maintenance
implantaire.

5.3.1.4Conseils de brossage, hygiène.

Un brossage efficace va permettre d’éliminer la plaque bactérienne et de préserver une

bonne santé gingivale. Elle se manifeste par une absence d’oedème gingival ainsi que
d’exsudat inflammatoire et par un rétablissement du piqueté en peau d’orange associé à une
coloration rose pâle de la gencive. [67]

Le chirurgien dentiste doit enseigner un contrôle de plaque efficace mais adapté à la

dextérité de chaque patient. Pour ceux présentant une mobilité manuelle réduite, l’utilisation
d’une brosse à dents électrique peut être conseillée.

Van der Weijden et col. [92] ont constaté que l’utilisation des brosses électriques permet,
par rapport aux brosses manuelles, un meilleur brossage inter dentaire. Des résultats optimaux
sont obtenus après une instruction professionnelle et une évaluation de leur utilisation.
Cependant, elles n’ont pas d’effet abrasif supérieur aux brosses conventionnelles.
D’après cette étude, leur efficacité serait supérieure à celle des brosses conventionnelles.
Cependant, il existe de nombreux modèles de brosse à dents électriques dont l’efficacité
diffère. D’autres auteurs affirment qu’une bonne utilisation de la brosse à dents manuelle
suffit pour assurer la maintenance.

La prescription de matériel d’hygiène bucco-dentaire peut se composer : [67]

-D’une brosse à dents souple, à renouveler régulièrement.

-De brossettes inter-proximales adaptées ou de fil dentaire ciré.

Figure 67 : Brossette interproximale

« extrait du livre Gestion des Complications
Implantaires »
de Marc BERT (Quintessence International)

237
 -Des bains de bouche antimicrobiens contenant de la chlorhexidine, par cures
périodiques
-Du dentifrice peu abrasif ne contenant pas de fluorure acide qui risquerait de corroder
les surfaces implantaires.
-Un hydropulseur avec adjonction d’agents anti-plaque ou d’antiseptiques pour les
patients à dextérité réduite.

Le rôle du praticien est important dans l’explication du brossage : il faut insister sur
les zones délicates à atteindre. Par exemple, l’intrados d’une barre de conjonction et les faces
proximales des couronnes bordant l’édentement ne doivent pas être négligées. L’espace situé
entre la barre et la muqueuse peut être nettoyé, selon sa taille, par le passage d’une brossette
ou d’un fil dentaire. Il ne faut pas hésiter à montrer en cabinet comment utiliser les
instruments d’hygiène orale tels que les brossettes inter-dentaires. Le praticien doit aussi
réaliser des artifices prothétiques permettant un nettoyage facile, adapté à la dextérité du
patient.

5.3.2Prothétique. [23]

5.3.2.1 Rétention.
Avec le temps la rétention des prothèses amovibles peut diminuer, le praticien devra
alors changer les attachement de précision pour retrouver cette propriété.

5.3.2.2 Occlusion.
Comme nous l’avons vu tout au long de cet ouvrage, l’équilibration occlusale est une
clé de la réussite du traitement implantaire. Au cours des séances de maintenance, l’occlusion
initiale devra être maintenue et sera donc être vérifiée en statique et dynamique. Les retouches
nécessaires seront effectuées.

5.3.2.3 Rebasage.
La résorption osseuse et les modifications tissulaires peuvent entraîner une
inadaptation des prothèses amovibles. Il faudra alors les rebaser pour rétablir une stabilisation
correcte. Pour ce faire, on pourra utiliser un résine à prise retardée puis si le confort du patient
est amélioré, cette résine temporaire pourra être remplacée par de la résine dure permanente.

238
Cette technique de « ressemelage » permettra de redonner une seconde jeunesse à la prothèse
à moindre coût.

5.3.2.4 Durée de vie normale.

Généralement, la durée de vie peut être comparée à celle des prothèses
conventionnelles, entre 7 et 15 ans. Cependant il est fréquent que cette durée soit augmentée
si la maintenance a été bien menée, et que le patient a pris soins de sa prothèse. Par ailleurs, le
manque de recul clinique de ce type de restaurations ne permet pas encore d’établir de
consensus.

5.3.3Radiologique.
Lors de la visite de maintenance, une radiographie de l’implant sera prise, elle permettra
de s’assurer de la bonne santé péri-implantaire et de la bonne adaptation des éléments
prothétiques. Au niveau osseux, l’ostéo-intégration, l’évolution des greffes et des
biomatériaux seront vérifiés, les pertes osseuses seront quantifiées. Les clichés seront
comparés aux plus anciens pour analyser l’évolution et déceler les éléments pathologiques.

5.4 Maintenance spécifique.

Des contrôles plus rapprochés seront effectués chez les patients ‘ à risque’, en
particulier ceux ayant des antécédents de maladie parodontale, des parafonctions ainsi que les
patients ayant bénéficié de techniques chirurgicales de régénération, sans oublier les patients
présentant des atteintes systémiques ( cf. partie 2). Les complications étant plus fréquentes
dans ces populations, le praticien devra rechercher méticuleusement tout signe avant coureur
afin d’intercepter toute manifestation non désirable et ainsi prévenir l’échec.

239
CONCLUSION.

Malgré une très grande variété de complications possibles lors du traitement, très peu
mettent réellement en péril le succès de la reconstruction implantaire. Par ailleurs, leur prise
en charge précoce, suivie d’un traitement efficace n’entraîne pas, le plus souvent, de
conséquence. En effet, comme nous l’avons vu tout le long de cette thèse, la grande majorité
des complications survenant sur un implant peut être traitée par l’omnipraticien, à condition
d’avoir un minimum de matériel adapté. Suivant régulièrement son patient, il peut ainsi parer
aux petits tracas que peut poser la prothèse implanto-portée. Les contrôles de maintenance
sont par ailleurs indispensables pour vérifier l'intégrité de la reconstitution implantaire,
effectuer les soins et réglages prothétiques nécessaires. Le patient devra être conscient de ces
impératifs, car il joue un rôle actif contribuant à la pérennité de ses implants et de la
suprastructure ainsi qu'à son bien être physique et moral.

240
241
 Que faire pour prévenir ou traiter les
complications : protocoles.
Complications per-opératoires

1.Effraction du sinus maxillaire

Traitement :

• Si l'effraction se produit dans un sinus sain, une pénétration de l'implant a minima

(moins de 2mm) est asymptomatique si les conditions d'asepsie sont respectées.
• Positionner l’implant de manière à obtenir un ancrage bi-cortical.
• Prescrire en postopératoire : acide clavulanique associé à de l’amoxicilline à raison de
2g/j pendant 15 jours.

Prévention :

Observer attentivement le scanner pour choisir la longueur d'implant adaptée.

2. Projection intra-sinusienne de l’implant

Traitement :

• Retirer l’implant expulsé dans le sinus, au plus vite (praticien ou ORL), à l’aide d’une
canule d’aspiration adéquate, très fine.
• Prescription antibiotique.

Prévention :

• Manipulation opératoire correcte.

• Utilisation d'implants coniques.

Suites opératoires :

Favorables sans œdème ni ecchymose.

242
3. Proximité avec le paquet vasculo-nerveux alvéolaire
inférieur
Traitement :

• Lorsqu’une paresthésie durable apparaît lors de la pose de l’implant sur la corticale

osseuse du canal mandibulaire: desserrer ou retirer l’implant.
• Si les dysesthésies ne disparaissent pas spontanément, différentes méthodes sont
proposées mais aucune ne résout, de façon certaine, les problèmes d’hypo- ou
d’anesthésie:

- Corticothérapie
- Prescription de vitamines B6 ou B12.
- Electrothérapie.

Prévention :

• Un espace minimum de 2mm doit être respecté entre l’apex implantaire et le canal
alvéolaire. Les instruments chirurgicaux doivent être placés de façon à ne pas écraser
et donc comprimer le nerf.
• Un hématome ou un épanchement liquidien dans le site chirurgical doit être évité.
• Les manipulations chirurgicales ne doivent pas étirer le nerf.
• Eviter tout traumatisme.
• Observer attentivement le scanner pour choisir la longueur d'implant adaptée.
• Ne pas réaliser d’anesthésie tronculaire à l’épine de Spix.

Suites opératoires :

• Cette compression ne provoque généralement que des dommages réversibles, à

condition qu’elle reste temporaire. La sensibilité est récupérée en quelques semaines.
• Si une paresthésie durable ou une dysesthésie persistent, il conviendra de les traiter au
mieux. La consultation chez un neurologue s'avère souvent indispensable.

243
4. Lésion des dents adjacentes
Traitement :

• Radiographie de contrôle afin de confirmer le diagnostic.

• Réaliser le traitement endodontique de la dent lésée.

Prévention :

• Axe du forage implantaire rigoureux

• Utiliser un guide chirurgical et un scanner.

Suites opératoires :

Douleurs aigües

5. Mauvaise immobilisation
Traitement :

Déposer l'implant et le remplacer immédiatement par un autre plus large et/ou plus long.

Prévention :

• Utiliser des implants auto taraudants dans les os de faible qualité.

• Disposer d’un implant de secours sur son champ opératoire.

Suites opératoires :

Non ostéo-intégration si l'implant est laissé en place.

244
6. Fracture intraosseuse d’un foret
Traitement :

• Le retirer impérativement, à l’aide de trépans à os si nécessaire.

• Ceci peut rendre la pose immédiate de l’implant impossible : comblement du site
opératoire à l'aide de biomatériaux et l’implant sera posé après un délai de
cicatrisation de 6 mois.

Prévention :

Utiliser des instruments de bonne qualité et en bon état tout en réalisant des mouvements de
va et vient dans l’axe de forage pour réduire le risque de fracture.

7. Fracture de l’implant
Traitement :

Le retirer à l’aide d’un trépan osseux.

Prévention :

Réaliser un forage osseux et un taraudage de diamètre ou de longueur adaptés à l’implant.

8. Fracture de la crête alvéolaire

Traitement :

• Si la perte d’os est limitée, n’exposant que quelques spires implantaires, elle peut être
remplacée par du biomatériau ou par le fragment d’os autologue fracturé, le tout
recouvert d'une membrane résorbable.
• Si la fracture est de plus grande importance, entraînant la perte de la stabilité primaire
de l’implant, l’implant devra être déposé. Il peut être replacé dans un autre site si cela
est possible. Sinon, la perte osseuse sera régénérée par une technique de ROG et
l’implant sera mis en place quelques mois plus tard lors d’une seconde intervention.

Prévention :

• Vérifier sur le scanner l'épaisseur de la crête alvéolaire.

• Choisir un implant de diamètre adapté.

Suites opératoires :

Possible douleur et hématome.

245
9. Exposition d’une partie de l’implant
Traitement :

• Si la perte d’os est limitée, n’exposant que quelques spires implantaires, elle peut être
remplacée par du biomatériau ou par de l’os autologue, le tout recouvert d'une
membrane résorbable.
• Si l'exposition est de plus grande importance, l’implant devra être déposé. Un autre
implant peut être replacé dans un autre site si cela est possible. Sinon, la perte osseuse
sera régénérée par une technique de ROG et l’implant sera mis en place quelques mois
plus tard lors d’une seconde intervention.
• Si l’exposition est due à un défaut gingival et si le plan de traitement établi le permet,
l’implant doit être enfoui plus profondément. Sinon, une chirurgie muco-gingivale
peut être réalisée.

Prévention :

Réaliser les actes muco-chirurgicaux en amont de l’implantation

Suites opératoires :

• Possible douleur et hématome.

• Inesthétique possible.

10. Perforation du bord inférieur de la mandibule

Traitement :

Si l’implant dépasse de plus d’1mm la corticale inférieure de la mandibule, il doit être déposé
et remplacé par un implant plus court.

Prévention :

• Le forage ne doit pas perforer en lingual et provoquer une hémorragie du plancher

buccal.
• Observer attentivement le scanner pour choisir la longueur d'implant adaptée.

Suites opératoires :

Si la perforation ne dépasse pas 1mm, on observe la formation d’os autour des apex des
implants qui étaient initialement perforants.

246
11. Fracture d’une table osseuse, fracture de la mandibule
Traitement :

• Greffe d’os autogène ou pose de plaque d’ostéosynthèse après réduction de la fracture.

• Des implants peuvent ensuite être posés après respect du délai de cicatrisation adapté.

Prévention :

• Réalisation d’une greffe osseuse pré-implantaire.

• Observer attentivement le scanner pour choisir la longueur d'implant adaptée : il faut
au minimum une hauteur de 7mm et une épaisseur d’os de 6mm.

Suites opératoires :

• Douleurs et dysesthésie au niveau des joues et de la lèvre inférieure.

• Mobilité cliniquement décelable.

12. Déglutition d’élément

Traitement :

• Informer le patient.
• Réaliser un contrôle radiologique du transit jusqu’à l’expulsion du corps étranger.
• Ou prendre un rendez-vous chez un gastro-entérologue afin de le retirer si nécessaire.

Prévention :

• Posséder plusieurs instruments identiques pour pouvoir terminer l’acte entrepris.

• Utiliser des moyens mécanisés adaptés.
• Utiliser des "parachutes" passés dans les orifices implantaires.

247
13. Inhalation d’élément
Traitement :

• Immédiatement prévenir les services d’urgence (SAMU).

• Contrôler la respiration du patient et, si besoin, effectuer une respiration artificielle.
• Essayer de rassurer le patient.
• Le corps étranger sera repéré radiologiquement et évacué par bronchoscopie ou par
intervention chirurgicale à l’hôpital.

Prévention :

• Utiliser des moyens mécanisés adaptés.

• Utiliser des "parachutes" passés dans les orifices implantaires.

Suites opératoires :

Met en jeu le pronostic vital du patient si le corps étranger reste coincé dans la trachée.

14. Déhiscences, fenestrations osseuses.

Traitement :

• Greffe osseuse.
• Greffe de biomatériaux de comblement.
• Régénération osseuse guidée.

Prévention :

• Une largeur de crête de 6 mm est nécessaire.

• Elles doivent être suspectées avant l'intervention pour être traitées au cours de celle-ci.

Suites opératoires :

Il semble admis qu'une déhiscence de quelques millimètres ne compromette pas le devenir des
implants.

248
15. Compression excessive, échauffement osseux.
Traitement :

Si on s'en rend compte : ne pas poser l'implant qui ne s'ostéo-intègrera pas.

Prévention :

Contrôler l'échauffement à plusieurs niveaux :

• l’instrumentation : parfaitement calibrée, surtaillée, rainures pour l'évacuation des

copeaux.
• la vitesse de rotation : ne doit pas provoquer un échauffement supérieur à 47°C d'où
une préparation osseuse à vitesse faible et à couple élevé.
• la méthode de fraisage : par « virgules », c'est-à-dire par petites touches exercées avec
des temps d'application brefs, et ne dépassant pas 700 à 800trs/mn.
• le refroidissement : irrigation constante avec du sérum physiologique.

Suites opératoires :

Non ostéo-intégration de l'implant qui obligera sa dépose. Ceci se signalera par la classique
"douleur du 3ème jour".

16. Hémorragies
Traitement :

• Lors de la préparation du site implantaire, des artérioles peuvent être touchées. La

mise en place de l’implant permet alors d’assurer l’hémostase.
• Si l'hémorragie est plus importante, réaliser une compression efficace voire une
électrocoagulation.
• Si hémorragie dans l’espace sous mandibulaire, création d'un hématome obstruant les
voies respiratoires de manière aiguë. Cette obstruction représente un danger vital dans
les premières heures suivant la chirurgie. Il faut alors impérativement libérer les voies
respiratoires pour éviter l’asphyxie du patient puis gérer l’hémorragie.

Prévention :

• Bien positionner les incisions : sur la crête alvéolaire ou proche de la ligne muco
gingivale.
• Avoir un axe de forage correct.
• Bien connaître son anatomie et réaliser un abord large afin de protéger les zones à
risque.

249
Suites opératoires :

Bénignes en dehors de l'hémorragie sous mandibulaire mettant en péril le pronostic vital du

patient.

17. Lésions nerveuses

Traitement :

• Si l’implant est proche du nerf incisif, il est préférable de le transpercer.

• Cartographier la zone atteinte puis réaliser des tests neuro-sensoriels.
• Retirer l’implant s'il comprime ou lèse le nerf
• En cas d’atteinte directe du nerf alvéolaire inférieur :

- Arrêter immédiatement le forage et si possible faire un contrôle

radiographique.
- Effectuer immédiatement une injection, intraveineuse de corticoïdes:
Betnesol® (ampoule de 4mg), Celestene® (ampoule de 4mg) ou
Soludecadron® (ampoule de 4mg).
- Réaliser une seconde injection quelques minutes plus tard.
- Poursuivre la corticothérapie per os à raison de 40mg de Cortancyl® pendant 3
jours, puis 30mg pendant 2 jours, 20mg pendant 2 jours, 10mg pendant 2 jours.

• Si la lésion neurologique ne se manifeste qu’après l’intervention, la prescription de

corticoïdes, qui doit être tentée, a alors beaucoup moins de chance de succès.
• Tenter une prescription de vitamines B6 et B12 ou une électrothérapie
• En cas de section du nerf, une suture ou une greffe du nerf peut être réalisée par un
neurochirurgien expérimenté
• Ceci dit, aucune méthode ne résout, de façon certaine, les problèmes d’hypo- ou
d’anesthésie.
• Lors d’une atteinte provoquée par latéralisation du nerf alvéolaire inférieur, les
thérapeutiques habituellement proposées s’avèrent totalement inefficaces.
• Si les algies sont particulièrement importantes, tenter un traitement utilisant les
médications des algies trigéminales essentielles : carbamazépine (Tegretol®) ou
clonazépam (Rivotril®).

Prévention :

• Observer attentivement le scanner pour choisir la longueur d'implant adaptée.

• Ne pas réaliser d’anesthésie tronculaire à l’épine de Spix.
• Rester à une distance minimale de 2mm du canal alvéolaire.

250
Suites opératoires :

• Douleur ou un inconfort par paresthésie, dysesthésie ou anesthésie.

• Les paresthésies sont le plus souvent transitoires, l’étendue du territoire atteint
diminuant spontanément sans dépose de l’implant, en environ trois mois, pour
disparaître complètement en 6 à 8/12 mois.
• Par contre, en cas d’effraction canalaire, les conséquences de la lésion se font sentir
plus longtemps : de 6 mois à 11 ans avec une durée moyenne de 4 à 5 ans.
• Cette lésion peut même provoquer des dommages irréversibles avec une perte de
sensibilité permanente si le nerf est directement touché.

18. Infections
Traitement :

• Toute surinfection peut provoquer un abcès autour de l’implant, pouvant

s’accompagner d’une fistule, risquant de compromettre l'ostéo-intégration et parfois
entraîner la perte de l'implant.
• L'abcès est traité par antibiothérapie voire drainé s'il est collecté.

Prévention :

• Antibioprophylaxie systématique pré et post-opératoire.

Protocole d’asepsie rigoureux tout au long de l’intervention.
• Assainissement parodontal au préalable de l’intervention.
• Bains de bouche à 0,2 % de chlorhexidine en préopératoire.
• Badigeon péribuccal à la chlorhexidine alcoolisée (Eludril®) ou à la Bétadine® avant
la chirurgie.
• Utiliser deux aspirations distinctes pour la cavité buccale et pour la zone chirurgicale.
• Patient peut aussi être recouvert d’un champ stérile pour isoler ses narines.

Suites opératoires :

Altération de l'état général.

251
 Complications post-opératoires immédiates

1. Oedèmes :
Traitement :

• La prescription d’anti-inflammatoires ou l’infiltration locale de cortisone au niveau

muqueux peut être bénéfique.
• Si l’exposition muqueuse qui s’en suit est minime, il suffit de nettoyer la plaie avec de
la chlorhexidine en gel 0,2% jusqu’à fermeture.
• Si l’exposition est trop importante et l’os découvert, il faudra faire de nouvelles
sutures.

Prévention :

• Manipuler délicatement les tissus mous.

• Appliquer pendant le premier jour une vessie de glace en regard de la région opérée.

Suites opératoires :

Il faut 7 à 20 jours pour qu'il disparaître totalement.

2. Inflammation, hématomes, ecchymoses :

Traitement :

• L’inflammation post opératoire est physiologique, variable selon l’acte chirurgical.

• Une simple surveillance de l'évolution est nécessaire.
• Une prescription d'Exacyl® peut être bénéfique.

Prévention :

• Manipuler délicatement les tissus mous.

• Appliquer pendant le premier jour une vessie de glace en regard de la région opérée.

Suites opératoires :

Une ecchymose de taille importante peut nécessiter 15 à 20 jours pour disparaître

complètement.

3. Hémorragies :
Se référer aux hémorragies per-opératoires.

252
4. Douleur :
Traitement :

• Les douleurs post-opératoires classiques sont traitées par des antalgiques de niveau I
ou II selon les situations.
• Une douleur importante cédant mal aux antalgiques et aux anti-inflammatoire
survenant à j+3 doit faire suspecter une non ostéo-intégration qui ne peut se traiter que
par la dépose de ce dernier. Ceci permet l’évacuation d’une sérosité intra-alvéolaire et
la douleur cesse ainsi rapidement.

Prévention :

• Prescription d’un antalgique modéré associé à une manipulation délicate des tissus
mous.
• Ne pas échauffer ou comprimer l'os.

5. Paresthésies :
Traitement :

• Réaliser un scanner immédiatement puis retirer l’implant avant qu’il ne soit ostéo-
intégré.
• Si le canal est juste compressé, le déplacement coronaire de l’implant peut suffire.

Prévention :

Rester à distance du canal alvéolaire inférieur.

Suites opératoires :

• Le plus souvent, dans les cas de lésion partielle, les troubles sensitifs régressent en
quelques mois. L'atteinte partielle ou totale du nerf dentaire inférieur entraîne des
troubles de la sensibilité loco-régionale.
• Les dysesthésies du nerf dentaire inférieur peuvent être insupportables pour le patient.
• Le tableau clinique peut être celui de douleurs subaiguës ou chroniques diffuses
indépendantes de la mise en charge des implants.

253
6. Ouverture de la plaie, rupture des sutures :
Traitement :

Resuturer les berges sans provoquer de tension excessive.

Prévention :

• Réaliser un point en U plutôt qu'un point simple.

• Ne pas tracter excessivement le lambeau pour refermer le site opératoire.
• Réaliser des incisions supra crestales plutôt que des incisions décalées en vestibulaire
ou en palatin.
• Bien connaître la nature des tissus, leur vascularisation et leur potentiel de
cicatrisation.

7. Exposition de la vis de couverture :

Traitement :

La fermeture ou le contrôle de l’exposition doit être réalisé si l’exposition a lieu dans les
premières semaines suivant la mise en place des implants.
Passé ce délai, l’évolution sera régulièrement contrôlée jusqu'à la découverture chirurgicale
complète des vis afin de préparer la mise en charge.

Prévention :

Avoir suffisamment d’épaisseur des tissus mous supra-implantaire.

Bien refermer le site opératoire.
Enfouir suffisamment les implants.
Eviter la compression des tissus mous par une prothèse : son port sera déconseillé pendant 7
jours, puis, ultérieurement, un rebasage méticuleux permettra d’éviter la survenue de
complication.

Suites opératoires :

Ceci compromet l’ostéo-intégration si elle survient dans les 6 semaines suivant l’intervention.

254
8. Abcès, infection post opératoire :
Traitement :

Drainer l’abcès et nettoyer la plaie avec de l’eau oxygénée, de la chlorhexidine ou de la

Bétadine® buccale (verte) en y associant une antibiothérapie.
Si la perte osseuse péri implantaire est très importante et / ou que des fistules à répétition
apparaissent malgré le traitement, il faudra envisager de déposer l’implant.

Prévention :

Préserver une bonne chaîne vie d’asepsie.

Eviter toute contamination de l’implant.

Suites opératoires :

Entrave fréquemment l’ostéo-intégration.

9. Intrados blessant
Traitement :

Meuler et polir les zones blessantes et éventuellement rebaser avec un matériau à prise
retardée pour stabiliser la prothèse.
Prescrire des bains de bouche et des anti-inflammatoires ou anesthésiques locaux.

Prévention :

Contrôler régulièrement la prothèse, l'occlusion et la résorption osseuse.

Suites opératoires :

Si les implants sont trop sollicités, leur ostéo-intégration pourrait être compromise.

255
10. Allergies, incompatibilités
Traitement :

Collaboration avec un allergologue.

Désensibilisation.
Dépose des métaux et des alliages en bouche quand l'allergène a été identifié.

Prévention :

Chez les patients ayant un terrain allergique connu, il peut être souhaitable de réaliser des
tests préventifs en collaboration avec un allergologue.
Il sera préférable d’éviter les mélanges d’alliages métalliques en bouche et l’utilisation de
matériaux non métalliques comme le zirconium permet de réduire le risque d’allergie.

256
 Complications pendant la période d’enfouissement

1. Infections, altération de la stabilité implantaire

Traitement :

A ce stade, il est presque impossible de sauver l’implant.

Prévention :

Prévenir toute contamination du site durant l’intervention chirurgicale par faute d’asepsie et /
ou par contamination de l’implant.

2. Dévissage de la vis de protection

Traitement :

Découvrir l’implant.
Oter la vis.
Nettoyer méticuleusement mais délicatement le joint à l'aide de compresses imbibées de
chlorhexidine et de curettes en plastique
Placer une nouvelle vis selon les recommandations du fabricant.
Vérifier sa parfaite adaptation à la radiographie.
Remettre l’implant en nourrice.

Prévention :

Visser la vis au couple de serrage recommandé.

Réaliser un contrôle radiographique de l’adaptation.

3. Perte de la vis de couverture:

Ce référer au protocole précédent.

4. Problèmes prothétiques (intrados blessant):

Ce référer au protocole des intrados blessant durant la période post-opératoire immédiate.

5. Expulsion de l’implant :
Prévention :

Des implants courts placés dans les secteurs postérieurs de la mandibule sont plus à risque.
Des signes avant coureurs comme la douleur du 3ème jour sont généralement présents.
Une stimulation endostée peut résoudre le problème.

257
 Complications pendant la chirurgie de
découverture

1. Altération de la gencive adhérente :

Prévention :

Utiliser un bistouri circulaire ou d’un laser pour réaliser l’operculisation.

2. Filetage endommagé :
Traitement :

Tenter de redresser les spires en utilisant un taraud.

Si le filetage ne peut être récupéré et que le vissage du pilier est impossible il faudra envisager
la dépose de l’implant.

Prévention :

Vérifier la conception de l’implant.

Ne pas visser de manière inappropriée la vis de couverture : toute résistance doit alerter le
praticien en aucun cas il ne doit forcer. L’utilisation de clefs dynamométriques permet un
vissage précis et sans danger.

3. Mauvaise connexion du moignon prothétique:

Traitement :

Nettoyer le joint à l’aide d’une compresse et si besoin réaliser une petite gingivectomie.

Prévention :

Le couple de serrage des vis de pilier devra être respecté.

Un contrôle radiographique permettra de vérifier la bonne adaptation des composants.

4. Mauvaise sélection de la hauteur du moignon:

Traitement :

Sélectionner un nouveau moignon adapté

Prévention :

Bien mesurer l’espace interarcade pour choisir le pilier approprié.

258
 Complications pendant la réalisation des étapes
prothétiques

1. Blessure de la langue et du plancher buccal :

Traitement :

Meuler puis polir sélectivement les zones irritantes.

Prévention :

Vérifier la bonne adaptation des prothèses.

2. Mauvaise adaptation des structures prothétiques :

Traitement :

Segmenter la prothèse et réaliser des brasures primaires ou secondaires si possible.

Réfection de la prothèse.

Prévention :

Vérifier radiologiquement la bonne coaptation de l’armature.

Réaliser le test d’adaptation de Sheffield.
Vérifier la bonne réalisation du maître modèle à l’aide d’une clé en plâtre.

Conséquences :

Fracture de l’armature voire désostéo-intégration de l’implant.

Colonisation bactérienne.

259
3. Imprécision de la connexion vis-cylindre :
Traitement :

Séparer et souder l’infrastructure entre chaque implant.

Prévention :

Vérifier radiologiquement la bonne coaptation de l’armature.

Réaliser le test d’adaptation de Sheffield.
Vérifier la bonne réalisation du maître modèle à l’aide d’une clé en plâtre.

Suites opératoires :

Résorption osseuse accélérée

Fracture des composants prothétiques.

4. Rebasage défectueux de la prothèse d’attente:

Traitement :

Mise en place d'une résine souple à prise retardée.

Prévention :

Bien adapter la prothèse à la morphologie osseuse du patient.

Suites opératoires :

Blessures muqueuses si la prothèse est inadaptée.

260
 Complications retardées prothétiques

1. Fracture de l’implant :
Traitement :

Déposer l’implant par un tourne à gauche, ou par une tréphine ou par piezo-chirurgie.
Mettre en place un implant de plus grand diamètre ou plus long immédiatement.
Ou attendre 6 à 8 semaines, le temps que l'alvéole cicatrise, puis un implant de même
diamètre ou de diamètre plus important et de même longueur que l'implant fracturé sera mis
en place.
Si l'alvéole doit être reconstruite : il faut attendre 6 mois avant de réimplanter.
Dans certains cas, la conservation de la partie résiduelle de l’implant est envisageable si les
causes ayant causé sa fracture peuvent être éliminées et si le niveau de fracture est
suffisamment coronaire.

Prévention :

Bonne étude pré-implantaire pour prévoir le nombre suffisant d’implant à mettre en place.
Tenir compte des forces et des contraintes et, si nécessaire, décider du placement d’un implant
supplémentaire pour minimiser le stress et les contraintes s’appliquant sur chaque implant.
Eviter les extensions, notamment en distal, au maxillaire, et dans de l’os peu dense.
Privilégier les implants de large diamètre pour remplacer les molaires.
Prévoir des gouttières de protection dans les cas de bruxomanie.
Contrôler régulièrement l’équilibration occlusale.

2. Descellement de couronne :
Traitement :

S’assurer que le descellement n’est pas lié à une surcharge mécanique.

Vérifier l’adaptation passive de l’élément avant de le resceller.
Vérifier l’équilibre occlusal.

Prévention :

Utiliser un ciment semi définitif à base d’acrylique / uréthane.

Bien vérifier l’équilibration occlusale.

Suites opératoires :

Le descellement entraîne une surcharge importante sur les autres éléments de la prothèse,
pouvant aboutir à la fracture de l'implant (provoquée par des mouvements de bascule).

261
3. Fracture des éléments en extension :
Traitement :

Poser des implants supplémentaires ou changer le type de prothèse si le plan de traitement

initial n’est pas adapté.

Prévention :

Extensions fortement contre-indiquées quand l’arcade antagoniste est composée de dents

naturelles, d’un bridge sur dents naturelles, et surtout d’un bridge sur implants.

4. Fracture des composants prothétiques :

Traitement :

Prendre une empreinte après repositionnement des parties désolidarisées puis soudure au
laboratoire.
Vérifier l’équilibration occlusale.

Prévention :

Tenir compte des forces appliquées sur les implants et sur la suprastructure au moment de la
confection.
S’assurer de la qualité du joint cliniquement et radiologiquement.

262
5. Fracture d’une vis à l’intérieur d’un implant :
Traitement :

Déposer la vis : déposer le pilier à l’aide d’une clef se vissant à l’intérieur du pilier.
Dans le cas d’une fracture haute, lorsque la partie fracturée est encore visible et accessible, la
vis est dévissée retirée par une sonde de Rhein ou une fraise diamantée montée sur turbine.
Ou immobiliser le fragment avec la sonde, creuser une petite dépression excentrée avec une
fraise boule et y placer la pointe d’un insert ultra-sonique pour accrocher le fragment, en le
dévissant, sans déraper vers les filets.
Quand le fragment apparaît, le mettre en contact avec une petite fraise turbine, pointue,
diamantée, de type « Touati ».
Faire attention à ne pas léser le filetage avec les ultrasons ou la turbine lors de la réalisation de
la logette.
En cas d’une fracture basse avec une partie fracturée peu visible. Certaines firmes ont
développé des systèmes permettant de déposer les vis fracturées difficile d’accès. Ils utilisent
tous le principe du « tourne à gauche ». Ces systèmes ne sont efficaces que lorsque le filetage
n’est pas endommagé, il ne faut donc jamais utiliser les ultrasons pour tenter de déposer une
vis fracturée car ils altéreraient le filetage en titane empêchant ainsi définitivement le retrait
de la vis.
Si le filetage interne de l’implant est abîmé, utiliser un taraud pour récupérer le filetage
endommagé en vérifiant l’axe radiographiquement.
Ou utiliser une vis de cicatrisation en polissant les premiers filets pour ne laisser qu’un seul
filet actif : la pointe mousse permet de recentrer et de recréer un filetage.
Quand le filetage n’est pas rattrapable, des techniques de récupération de l’implant existent :
retirer l’extrémité fracturée de la vis de pilier par une fraise boule diamantée montée sur
contre angle bague rouge sous irrigation abondante. Eliminer le filetage interne de l’implant.
Confectionner une couronne tenon.
Quand cette technique n’est pas réalisable, l’implant doit être déposé et remplacé
immédiatement, si possible, par un implant de plus gros diamètre.

Prévention :

Utiliser de préférence des vis en or plutôt que des vis en titane.

Se méfier d’un dévissage accidentel dû à une mauvaise adaptation de la suprastructure par
erreur lors de la prise d’empreinte.
Contrôler radiologiquement la bonne mise en place des piliers sur les implants.
Serrage des vis de pilier au couple de forces approprié.
Utiliser une armature suffisamment rigide, notamment lors de longue portée.
Répartir de façon curviligne les implants pour réduire le bras de levier.
Pour pouvoir changer la vis fracturée sans déposer la couronne scellée, marquer la zone
d’émergence de la vis par une teinte légèrement différente sur la face occlusale de la
céramique.

263
6. Fracture d’une vis de prothèse :
Traitement :

Vérifier le serrage de la vis de pilier et de celle des autres implants.

Contrôler l’adaptation passive de l’infrastructure métallique sur les implants.

Prévention :

Se méfier des desserrements répétitifs correspondants à un défaut d’adaptation de l’armature.

7. Fracture d’un pilier :

Traitement :

Si l’extrémité de la vis n’est pas récupérable ou si le filetage interne de la tête de la vis de

pilier est endommagée, il faut changer la vis de pilier.
Pour vérifier la qualité du filetage, il faut introduire une vis guide de transfert d’empreinte de
pilier en acier, à la main, de façon douce pour percevoir la moindre résistance qui révélerait
une déformation du filetage. Cette vis de transfert peut recalibrer le filetage mais en aucun cas
le recréer.
Ne pas hésiter à changer la vis de pilier lors d’une fracture de vis prothétique, en cas de doute,
et vérifier le bon état de la tête hexagonale de la vis de pilier qui pourrait être arrondie par des
manœuvres intempestives antérieures, empêchant son serrage précis.
S’assurer du bon état de la zone d’appui du cylindre sur l’épaulement périphérique du pilier/
Vérifier l’adaptation passive de l’infrastructure sur les implants et le serrage contrôlé de toutes
les parties lors de la remise en place de l’ensemble.

Prévention :

Visser au couple de serrage préconisé.

Bien vérifier l’adaptation radiologiquement.

264
8. Desserrement de vis de moignon ou de vis de prothèse :
Traitement :

Déposer et changer la vis.

Vérifier l’intégrité des autres vis et les changer au besoin.

Prévention :

Visser au couple de serrage préconisé.

Vérifier l’absence de défaut au niveau de l’armature.
Vérifier le serrage des vis régulièrement.

9. Usure des faces occlusales :

Traitement :

Refaire la prothèse.

Prévention :

Les dents en céramique sont plus résistantes que les dents en résine ou composite qui doivent
être remplacée après 6 à 8 ans d’utilisation selon la puissance masticatoire.
Avoir une équilibration occlusale correcte.

10. Mauvais positionnement des moyens de rétention :

Traitement :

Poser un implant supplémentaire suffisamment éloigné pour pouvoir placer un cavalier.

Prévention :

Respecter une distance minimale entre 2 implants pour pouvoir placer un cavalier sur la barre.

265
11. Fracture de la prothèse de recouvrement :
Traitement :

Réparer la prothèse en y incluant, si nécessaire, l’ajout d’un renfort métallique.

Prévention :

Ménager un espace suffisant entre l’infrastructure et les dents prothétiques.

Utiliser une armature métallique.

12. Fracture de la prothèse antagoniste :

Traitement :

Réparer la prothèse en y incluant l’ajout d’un renfort métallique.

Prévention :

Renforcer la prothèse antagoniste par une plaque coulée incluse dans la résine.

13. Fracture de l’armature métallique :

Traitement :

Changer l’armature en utilisant une section, un volume et un alliage adapté à la situation

clinique.

Prévention :

Les armatures doivent présenter un volume suffisant, avec une section résistant aux
contraintes.
Utiliser un alliage adapté.

266
14. Corrosion des composants métalliques :
Traitement :

Déposer l’élément prothétique corrodé et le remplacer par une couronne en alliage semi
précieux ou non métallique.

Prévention :

Ne pas mélanger différents métaux en bouche.

Privilégier des alliages semi précieux voire l’utilisation se suprastructures non métalliques
(zircone).

15. Mauvais positionnement de l’implant :

Traitement :

Si l’axe implantaire n’est pas correct, on peut tenter de le rattraper par l’utilisation de piliers
angulé.
Si la position de l’implant est incompatible avec la réalisation prothétique, le déposer ou le
laisser en nourrice et poser un nouvel implant, si possible.

Prévention :

La largeur mésio-distale entre les implants est idéalement de 7mm en antérieur lorsque chaque
implant correspond à une dent,
La largeur mésio-distale entre les implants est idéalement de 9mm en région molaire lorsque
chaque implant correspond à une dent,
La largeur mésio-distale entre les implants est idéalement de 12mm lors de la réalisation d’un
bridge de trois éléments.
Utiliser un guide chirurgical.

16. Niveau d’enfouissement des implants :

Traitement :

Réaliser une chirurgie muco-gingivale pour réadapter le niveau gingival.

Prévention :

Techniques d’augmentation du volume des crêtes en amont de l’implantation.

Enfouir les implants au maximum dans l’os.
Disposer d’une hauteur satisfaisante de muqueuse supra-crestale, dense et kératinisée.

267
17.Implantation avant la fin de la croissance :
Traitement :

Déposer le plus atraumatiquement possible pour limiter les pertes osseuses.

Effectuer un comblement osseux avec du matériau synthétique avant de réimplanter, à l’âge
adulte, un nouvel implant en bonne position 6 mois minimum après la dépose.

Prévention :

Ne pas poser d’implant chez un patient n’ayant pas terminé sa croissance.

Vérifier la fin de croissance par une radiographie du poignet droit chez un sujet jeune.

18.Mauvais positionnement du collet gingival :

Traitement :

Utiliser des techniques muco-chirurgicales.

Prévention :

Situer l’implant de façon à préserver une épaisseur de gencive suffisante

Utiliser des implants festonnés
Utiliser des piliers céramiques.

268
19. Perte des papilles interdentaires.
Traitement :

Si la hauteur de la papille est la même que celle des dents adjacentes, donner une forme plus
carrée à la dent.
Faire un traitement orthodontique ou restaurateur pour diminuer le volume de l’embrasure.
Dans les situations où l’on ne peut pas reconstruire une papille correcte, des moyens peuvent
donner illusion : de la porcelaine rose peut être cuite sur la restauration implantaire afin de
masquer la perte des tissus gingivaux.
Réaliser un aménagement des tissus mous.

Prévention :

Combler les alvéoles après extraction.

La distance entre le point de contact et la crête alvéolaire doit être :

inférieure à 5 mm lors de la pose d’un implant.

de 3,5 mm lors de la pose de deux implants.

Avoir une distance mésio-distale minimale de 3mm d’os entre les implants.
Avoir un contact carré.
Avoir une dent carrée.
Extraction prudente et atraumatique et l’implantation doit se réaliser, autant que faire ce peut,
sans lambeau.
Réaliser une couronne provisoire au long terme pour pouvoir adapter la couronne définitive
selon le profil gingival définitif par la suite.
L’épaisseur de la table externe doit être de 2mm minimum en zone antérieure.
Réaliser une prothèse immédiate avec un pontique ovoïde collé à la dent adjacente qui permet
de mouler la hauteur de la papille et la forme de l’embrasure.

20. Perte osseuse inesthétique :

Traitement :

Réaliser une greffe osseuse.

Réaliser des fausses gencives.

Prévention :

Réaliser une prothèse amovible dépourvue de gencive préfigurant la position des couronnes.
Réaliser un comblement osseux ou une greffe en amont de l’implantation.

269
21. Axe de la vis la rendant visible :
Traitement :

Refaire le composite afin de masquer l’émergence de la vis.

Ou refaire la prothèse supra-implantaire.

Prévention :

L’émergence de la vis doit se faire dans la face occlusale de la couronne implantaire où elle
sera aussi discrète que possible. De plus, elle sera masquée par un composite de la teinte
appropriée.

22. Complications phonétiques :

Traitement :

Effectuer une modification des pontiques de la prothèse.

Obturer les espaces interproximaux par de fausses gencives vestibulaires ou palatines,
amovibles ou fixes.
Utiliser des piliers plus courts qui permettent de réduire les espaces.

Prévention :

Eviter les implants antérieurs au maxillaire et privilégier les intermédiaires de bridge

classiques dans cette région qui seront mieux intégrés phonétiquement.

23. Rétention alimentaire :

Traitement :

Meuler le surplomb.
Vérifier la présence de points de contacts.

Prévention :

Eviter un surplomb important au niveau de la jonction implant - armature prothétique d’un

bridge complet implanto-porté.

270
 Complications retardées gingivales

1. Inflammations et hyperplasies gingivales :

Traitement :

Gingivectomie.
Intensification des mesures d’hygiène.
Contrôler l’accès aux espaces interpiliers.
Modifier la forme de la prothèse si elle ne permet pas une hygiène adaptée.

Prévention :

Passer du fil dentaire entre la barre et la gencive, voire une brossette si l’espace est suffisant.

2. Morsure linguale :
Traitement :

Dans les cas extrêmes, une plastie linguale peut être nécessaire.

Prévention :

Vestibuler au maximum dans les secteurs postérieurs, sans compromettre l’occlusion, afin de
libérer un espace pour la langue.

3. Récession gingivale.
Traitement :

Techniques muco-chirurgicales.

Prévention :

Si la gencive péri-implantaire vestibulaire n’est constituée que de muqueuse mobile non

kératinisée, reconstruire une bande de gencive attachée dans le même site

271
4. Fistules, ulcérations:
Traitement :

Déposer la suprastructure pour exciser la muqueuse entre l’implant et le pilier.

Refaire complètement la reconstitution prothétique.

Prévention :

Vérifier cliniquement et radiologiquement l’absence de mauvaise connexion d’un pilier.

5. Mucosite
Traitement :

Motivation à l’hygiène bucco-dentaire.

Nettoyage supra et sous gingival à l’aide de curettes en plastique ou en titane associées à une
instrumentation sonique ou ultrasonique équipée en inserts en téflon ou fibrés.
Polissage.
Modification de la suprastructure en cas de rétention de plaque.
Prescription d’un bain de bouche à la chlorhexidine 0,1 ou 0,2% 3 fois/jour pendant 3 à 4
semaines.

Prévention :

Maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire.

272
6. Péri-implantite avec défaut osseux ≤ 2 mm
Traitement :

Déterminer les facteurs étiologiques et les supprimer.

Motivation à l’hygiène bucco – dentaire.
Nettoyage supra et sous gingival à l’aide de curettes en plastique ou en titane associées à une
instrumentation sonique ou ultrasonique équipée en inserts en téflon ou fibrés ou utilisation
d’aéropolisseurs.
Polissage.
Dépose et nettoyage de la suprastructure qui sera modifiée en cas de rétention de plaque.
Dépose et nettoyage du pilier implantaire.
Nettoyage de la surface interne de l’implant.
Irrigation sous gingivale à la chlorhexidine 0,06%
Prescription d’un bain de bouche à la chlorhexidine 0,1 ou 0,2% 3 fois/jour pendant 3 à 4
semaines et d’une antibiothérapie : ordinazole (1g, 1 fois/jour, pendant 10 jours) ou
métronidazole ( 250mg, 3 fois/jour, pendant 10 jours ).

Une fois l’infection maîtrisée et l’hygiène satisfaisante, si la perte osseuse est toujours
présente :
Décoller un lambeau muco-périosté
Assainir la surface implantaire exposée par utilisation de curettes en plastique ou en titane ou
par des instruments soniques ou ultra-soniques avec inserts en téflon ou fibrés ou passage en
alternance de compresse imbibées de chlorhexidine et de sérum physiologique (implants
rugueux )
En cas de lambeau d’accès, ostéoplastie et repositionnement apical du lambeau, rendre les
surfaces implantaires cervicales lisses avec des fraises et des cupules à polir en silicone.

Prévention :

Maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire et une occlusion équilibrée.

273
7. Péri-implantite avec défaut osseux ≥ 2 mm
Déterminer les facteurs étiologiques et les supprimer.
Motivation de l’hygiène bucco-dentaire.
Nettoyage supra et sous gingival à l’aide de curettes en plastique ou en titane associées à une
instrumentation sonique ou ultrasonique équipée en inserts en téflon ou fibrés ou utilisation
d’aéropolisseurs.
Polissage.
Dépose et nettoyage de la suprastructure qui sera modifiée en cas de rétention de plaque.
Dépose et nettoyage du pilier implantaire.
Nettoyage de la surface interne de l’implant.
Irrigation sous gingivale à la chlorhexidine 0,06%
Prescription d’un bain de bouche à la chlorhexidine 0,1 ou 0,2% 3 fois/jour pendant 3 à 4
semaines.
Prescription d’une antibiothérapie : ordinazole (1g, 1 fois/jour, pendant 10 jours) ou
métronidazole ( 250mg, 3 fois/jour, pendant 10 jours ).

Une fois l’infection maîtrisée et l’hygiène satisfaisante :

Anesthésier.
Décoller un lambeau muco-périosté
Assainir la surface implantaire exposée par utilisation d’aéropolisseurs et de chlorhexidine.
Si la morphologie du défaut permet le maintien du greffon : greffe d’os autogène ou
xénogreffe osseuse.
Si ré-enfouissement de l’implant : ROG.
Si la morphologie du défaut osseux ne permet pas le maintien du greffon osseux seul ou
l’obtention d’un effet de tente avec une membrane seule : greffe osseuse associée à une
membrane.
Repositionner le lambeau de façon hermétique.
Prescrire une antibiothérapie.

Prévention :

Maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire et une occlusion équilibrée.

274
8. Exposition d’une membrane de régénération.
Anesthésier
Récliner un lambeau.
Débrider le défaut.
Nettoyer les surfaces implantaires à l’eau oxygénée et stériliser les piliers implantaires.
Repositionner une membrane au besoin.
Repositionner le lambeau de façon hermétique.
Prescription d’une antibiothérapie.

275
 Complications retardées osseuses.

1. Non ostéo-intégration :
Traitement :

Déposer l’implant.
Le remplacer par un implant de plus large diamètre ou plus long, si les conditions le
permettent, afin d’obtenir une stabilité primaire correcte.
Si les conditions ne le permettent pas, le site opératoire sera refermé, avec un comblement de
l’alvéole, si nécessaire, et l’implantation sera repoussée après cicatrisation osseuse

Prévention :

Eviter toute contamination bactérienne.

Juger de la qualité et de la quantité osseuse.
Réaliser une la chirurgie atraumatique.
Ne pas exercer de forces de compression excessives sur l'implant pendant la période de
cicatrisation osseuse.

2. Désostéo-intégration :
Traitement :

Déposer l’implant, attendre la cicatrisation osseuse et réimplanter un implant de diamètre et

de taille adaptée.
Si la désostéo-intégration est liée au revêtement d’hydroxyapatite, réaliser un lambeau pour
cureter l’hydroxyapatite restante et laisser une surface en titane sain où l’os va pouvoir
adhérer. Perforer la corticale osseuse pour favoriser la vascularisation et donc la régénération
osseuse. Malheureusement, le plus souvent, il faut envisager la dépose des implants. Si le site
implantaire ne présente pas de défaut vertical osseux, la pose d’un nouvel implant sans
hydroxyapatite est réalisable le jour même.

Prévention :

Motiver l’hygiène du patient.

Eviter toute surcharge occlusale.
Adapter le diamètre et la longueur de l’implant à la situation clinique.
Eviter d’utiliser des implants recouverts d’hydroxyapatite.
Utiliser des implants à surface rugueuse.

276
3. Lyse osseuse :
Traitement :

Améliorer l’hygiène du patient.

Régler l’occlusion.
Traiter comme une péri-implantite.

Prévention :

Eliminer les facteurs de rétention de plaque.

Les implants doivent posséder un col lisse,
Les implants ne doivent pas être sablés ou mordancé au niveau des premières spires situées
sous le col, en prévision d’un potentiel contact avec la gencive péri-implantaire en cas d’une
résorption osseuse localisée.

4. Lésion apicale implantaire :

Traitement :

Réséquer l’extrémité de l’implant à la fraise diamantée sous irrigation abondante.

Cureter.
Nettoyer la surface polluée de l’implant.
Réaliser un contrôle radiographique permettant d’objectiver le résultat jusqu’à la guérison
totale.

Prévention :

Enlever toute lésion antérieure de la dent remplacée par l’implant.

277
 Complications des greffes osseuses

1. Décollement du greffon.
Traitement :

Resynthéser le greffon.

Prévention :

Les vis d’ostéosynthèse doivent être placées de manière intelligente pour ne pas gêner la mise
en place de l’implant ce qui permet de les laisser en place lors de l’autotaraudage (phase la
plus à risque).

2. Infection généralisée des sinus.

Traitement :

Les curages du sinus sont des techniques longues et, le plus souvent, les techniques de greffe
et d’implant ne sont plus applicables après.

Prévention :

Evaluer le rapport bénéfice/risque avant d’envisager une telle thérapeutique.

Des alternatives thérapeutiques doivent être envisagées, comme les implants tubérositaires.

Suites opératoires :

La pansinusite aiguë peut être fatale.

3. Hématome
Traitement :

Evacuation chirurgicale des caillots.

Prévention :

Réaliser des sutures permettant le drainage.

Mettre en place un pansement compressif durant les 24 premières heures.

278
4. Exposition du greffon
Traitement :

Selon les manifestations locales et la possibilité ou non de sauver le greffon.

Si le greffon n’adhère pas à la muqueuse : fermer la plaie par des techniques chirurgicales
adaptées, le plus souvent sous anesthésie générale.
Si les berges de la plaie adhèrent au greffon, que l’inflammation est minime et que la quantité
d’os exposée peut être perdue sans compromettre l’objectif : soins locaux jusqu’à
séquestration et exérèse chirurgicale ou spontanée de l’os exposé après 2 à 3 mois.

Prévention :

Eviter les excès de tension lors de la suture.

Interdire la consommation de tabac.
Ne pas comprimer trop précocement par une prothèse amovible.

5. Infection du greffon
Traitement :

Antibiothérapie prolongée jusqu'à la fin du 2ème voire du 3ème mois.

Un scanner pourra être réalisé pour localiser un éventuel foyer d’ostéite qui devra être cureté.
Si les manifestations persistent après une semaine d’antibiotiques, un drainage chirurgical
devra être pratiqué et des lavages quotidiens seront à réaliser jusqu’à cicatrisation.
Lorsque la collection suppurée s’évacue spontanément et que la fistule se referme d’elle
même après quelques jours, il n’y a pas lieu de poursuivre l’antibiothérapie.

Prévention :

Motiver l’hygiène du patient

Suites opératoires :

En absence de traitement, cette cellulite évolue vers la fistulisation.

Dans le cas de greffe osseuse sinusienne, l’infection peut contaminer le sinus maxillaire et se
manifestera par une rhinorrhée purulente.

6. Pseudarthrose
Traitement :

Dépose du greffon

Prévention :

Bien préparer le site.

Immobiliser suffisamment les éléments osseux.

279
 Complications de la distraction alvéolaire

1. Difficultés à finir l’ostéotomie en lingual

Traitement :

Utiliser des ostéotomes ultra-soniques.

2. Fracture de la mandibule
Traitement :

Repositionnement chirurgical immédiat des fragments et ostéosynthèse.

3. Fracture du segment transporté

Traitement :

Enlever le fragment osseux ou l’ostéosynthéser à l’aide d’une minivis.

4. La tige filetée interfère avec l’occlusion

Traitement :

Couper la partie inférieure de la tige avant le placement intraosseux.

Prévention :

Planifier la hauteur de la tige avec le montage des modèles sur articulateur.

5. Paresthésie
Traitement :

Conservateur : résolution en 6-8 semaines.

Prévention :

Utiliser des ostéotomes ultra-soniques.

280
6. Hématome extra-oral
Traitement :

Conservateur par antibiothérapie : résolution spontanée.

7. Inconfort
Traitement :

Réduction de la vitesse de distraction à 0,5mm 2 fois par jour.

Prévention :

Diminuer la vitesse de distraction

8. Fracture du dispositif de distraction

Traitement :

Interrompre la distraction et remplacer le dispositif si possible

9. Relâchement des sutures

Traitement :

Réduction de la vitesse de distraction et application de chlorhexidine

Ou deuxième suture.

Prévention :

Diminuer la vitesse de distraction

10. Perforation de la muqueuse

Traitement :

Elimination du bord pointu du distracteur par fraisage

Prévention :

Lisser les irrégularités des arêtes

281
11. Vecteur de distraction incorrect
Traitement :

Traction ou ostéotomie du fragment osseux déplacé.

Prévention :

Bien orienter la tige de distraction

12. Ulcération liée au distracteur

Traitement :

Raccourcir ou enlever précocement la tige du distracteur

13. Formation d’un défaut osseux

Traitement :

Régénération osseuse guidée

Prévention :

Ne pas augmenter de plus de 6mm ou de 25% de la hauteur initiale.

Masser le cal osseux

282
 Complications sur implants basaux

1. Infections créant un abcès sous muqueux.

Traitement :

Pratiquer une large incision afin d’ouvrir l’abcès.

La muqueuse située directement auprès du support fileté peut également être excisée par
électro-chirurgie.
Une ostéotomie de réduction peut être réalisée si besoin.
Le remplacement des implants est parfois, mais rarement, nécessaire.

Prévention :

Eviter toute rétention alimentaire.

2. Ostéolyse de surcharge
Traitement :

Curetage du tissu de granulation

Rétablir un schéma de mastication uniforme et symétrique s’il n’existe plus par soustraction
ou addition sur la prothèse.
Evaluer la possible reminéralisation des implants mobiles, avec ou sans traitement : mettre en
sous-occlusion temporairement quelques implants afin de permettre à l’os qui les entoure de
se reminéraliser.
Remplacer la prothèse fixe par une prothèse amovible sur barres de conjonction si des
parafonctions et/ou des latéropositions nocturnes de la mandibule sont suspectées.
Mettre en place d’autres implants basaux sans enlever l’implant basal mobile et répartir les
forces de mastication sur les différents implants.
Combiner plusieurs des mesures ci-dessus.
Prendre la bonne décision rapidement et l’exécuter de manière cohérente.
Le temps de cicatrisation est très variable.
Le plus souvent, une réimplantation simultanée est possible, voire conseillée.

Prévention :

Equilibrer les forces de mastication.

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Healing of intrabony peri-implantitis defects following application of a nanocristalline
hydroxyapatite (Ostim™) or a bovine-derived xenograft (Bio-Oss™) in combination with
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297
 AUTORISATIONS
-----Message d'origine-----
De : Sophie.Caulier@nobelbiocare.com [mailto:Sophie.Caulier@nobelbiocare.com] De la part
de info.france@nobelbiocare.com
Envoyé : vendredi 20 avril 2007 14:13
À : deloncle florence
Objet : Re: Copyright nobel: autorisation thèse urgente
Importance : Haute

Mesdemoiselles,

Nous vous donnons l'autorisation de présenter des schémas de notre société en précisant la mention suivante

: Illustrations Nobel Biocare - Avec l'aimable autorisation de Nobel Biocare.

Très Cordialement,

Nobel Biocare France

Message du 23/04/07 22:29

> De : "deloncle florence"
> A : contact@toursceram.com
> Copie à :
> Objet : autorisation thèse ( suite)
>

Mademoiselle,

Je vous autorise à faire figurer sur votre thése des illustrations de notre site internet

Au plaisir de vous recevoir au laboratoire

Gilles Frémont, Prothésiste dentaire

Tours Céram, 26bis rue A. Bosse 37000 TOURS

Gilles Frémont, Prothésiste dentaire, laboratoire Tours Céram

298
299
 MMes Florence DELONCLE & Audrey PLOTEAU

Paris, le 4 Mai 2007

Objet : Accord reproductions extraits d’Ouvrages

Madame,

En réponse à votre mail du 27 Avril dernier, c’est bien volontiers que nous vous
accordons l’autorisation de reproduction des figures mentionnées, sous réserve de faire
apparaître sous chacune d’elles la mention :

« extrait du livre Gestion des Complications Implantaires »

de Marc BERT
(Quintessence International)

Vous souhaitant bonne réception, veuillez agréer, Madame, nos salutations distinguées.

Madalena da Costa

300
 Docteur Alain HOORNAERT
Chirurgien-dentiste
Maître de Conférences des Universités
Faculté d’Odontologie
1 place Alexis Ricordeau
44000 Nantes

NANTES le vendredi 4 mai 2007

Je soussigné docteur Alain Hoornaert, autorise Mesdemoiselles Deloncle Florence

et Ploteau Audrey de faire figurer dans leur mémoire de thèse, les photos réalisées
à partir des cas cliniques pris en charge dans le cadre de l’unité d’activité implantaire
du C.S.R.E.D. de Nantes.

Docteur Alain HOORNAERT

301
PLOTEAU AUDREY et DELONCLE FLORENCE.- Maintenance implantaire et
Gestion des complications en odontologie.-301f. ;ill. ;tabl. ;96ref. ;30cm. (Thèse : Chir.
Dent. ; Nantes ; 2007)

RESUME

Les progrès réalisés en implantologie orale ces 30 dernières années permettent d’en élargir
les indications. De plus en plus de patients peuvent bénéficier de ce type de traitement. Par
conséquent, les complications pouvant survenir sur ces fixtures ou les prothèses qu’elles
supportent sont plus fréquemment observés en cabinet dentaire. Heureusement, ces
incidents peuvent généralement être traités sans mettre en péril le succès du traitement
implantaire. L’omnipraticien doit donc savoir gérer une péri-implantite ou même une
fracture d’un composant implantaire ou prothétique. Il devra également savoir suivre son
patient dans le temps afin que ce dernier puisse profiter pleinement de sa prothèse et mordre
la vie à plein implant !
RUBRIQUE DE CLASSEMENT : Implantologie

DOMAINE BIBLIODENT : Implantologie

MOTS CLES MESH :

Dental implant, intraoperative complications, postoperative complications, maintenance.
Implant dentaire, complications per-opératoires, complications post-opératoires,
maintenance.

MOTS CLES BIBLIODENT : Implant, échec traitement, complication, prothèse

implantaire, maintenance parodontale.

JURY

Président : Professeur Alain JEAN

Assesseur : Docteur Léon-Philippe CLERGEAU
Assesseur : Docteur Alain HOORNAERT
Assesseur : Docteur Assem SOUEIDAN
Invité : Docteur Afchine SAFFARZADEH
Directeur de thèse : Docteur Yves AMOURIQ

ADRESSE DES AUTEURs :

PLOTEAU Audrey 5 place de l’Eglise 44230 St Sébastien sur Loire

audrey.jou@voila.fr

DELONCLE Florence Villa Pérelle 8 bis rue Columelle 44000 NANTES

deloncle.florence@aliceadsl.fr

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