Reconstitution Corono Radiculaire

UNIVERSIT DE NANTES
UNIT DE FORMATION ET DE RECHERCHE

DODONTOLOGIE
Anne 2006 Thse n8
LES RECONSTITUTIONS
CORONO-RADICULAIRES
THSE POUR LE DIPLME DETAT DE

DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Prsente
et soutenue publiquement par :
Monsieur Pierre-Alain CHOLLET

N le 27 juin 1979
Le 28 Mars 2006, devant le jury ci-dessous :
Prsident : Monsieur le Professeur Bernard GIUMELLI

Assesseurs : Monsieur le Professeur Olivier LABOUX (co-directeur)
Monsieur le Docteur Pierre LEBARS
Monsieur le Docteur Michel GUYOT
Directeur de thse : Monsieur le Docteur Jean-Franois BREMONT
1
Table des matires
INTRODUCTION ..................................................................................................................... 3
1 - Critres de choix................................................................................................................... 6
1.1 - Situation de la dent dpulpe................................................................................................... 7
1.1.1 - Comportements biomcaniques.......................................................................................................... 7
1.1.2 - Etat rsiduel coronaire..................................................................................................................... 14
1.1.3 - Etat rsiduel radiculaire .................................................................................................................. 16
1.1.4 - Situation du traitement endodontique .............................................................................................. 18
1.2 - Paramtres fonctionnels......................................................................................................... 22
1.2.1- Type de dent ...................................................................................................................................... 23
1.2.2 - Le plan de traitement........................................................................................................................ 26
1.3 - Paramtres esthtiques........................................................................................................... 27
1.4 - Paramtres lis au patient...................................................................................................... 29
2 - Lancrage ........................................................................................................................... 31
2.1 - Influence du tenon .................................................................................................................. 31
2.2 - Critres de choix ..................................................................................................................... 34
2.2.1 - Selon sa forme .................................................................................................................................. 34
2.2.1.1 - Les tenons prfabriqus ............................................................................................................ 34
2.2.1.2 - Les tenons anatomiques............................................................................................................ 36
2.2.2 - Selon sa longueur ............................................................................................................................. 37
2.2.3 - Selon son diamtre ........................................................................................................................... 40
2.2.4 - Selon sa composition........................................................................................................................ 42
2.2.4.1 - Les alliages ............................................................................................................................... 43
2.2.4.2 - Les tenons fibrs....................................................................................................................... 45
2.2.4.3 - Les tenons cramiss ................................................................................................................ 56
2.2.4.3.1 - Caractristiques................................................................................................................ 56
2.2.4.3.2 - Proprits ......................................................................................................................... 58
2.2.5 - Selon son tat de surface.................................................................................................................. 62
2.2.6 - Selon sa localisation......................................................................................................................... 63
2.2.7 - Scellement ou collage....................................................................................................................... 64
3 - Les reconstitutions corono-radiculaires directes .............................................................. 76
3.1 - Indications / contre-indications ............................................................................................. 77
3.2 - Lamalgame-tenon.................................................................................................................. 78
3.2.1 - Description....................................................................................................................................... 78
3.2.2 - Proprits......................................................................................................................................... 79
3.2.3 - Le mercure ....................................................................................................................................... 81
3.2.4 - Avantages / inconvnients de lamalgame tenon.............................................................................. 82
3.2.5 - Protocole .......................................................................................................................................... 83
3.3 - Le composite-tenon................................................................................................................. 85
1
3.3.1 - Description....................................................................................................................................... 85
3.3.2 - Proprits......................................................................................................................................... 87
3.3.3 - Avantages / inconvnients ................................................................................................................ 89
3.3.4 - Protocole .......................................................................................................................................... 90
3.4 - Les ciments verre ionomre ................................................................................................... 95
3.4.1 - Composition ..................................................................................................................................... 95
3.4.2 - Proprits......................................................................................................................................... 96
4 - Les reconstitutions corono-radiculaires indirectes........................................................... 97
4.1 - Principes .................................................................................................................................. 98
4.2 - Le faux-moignon mtallique ................................................................................................ 100
4.3 - Le faux-moignon cramique ................................................................................................ 114
4.3.1 - Principe .......................................................................................................................................... 114
4.3.2 - Proprits....................................................................................................................................... 116
4.3.3 - Protocole ........................................................................................................................................ 117
4.3.4 - Intrts ........................................................................................................................................... 120
4.4 - Le faux-moignon en composite renforc par des fibres (FRC)......................................... 120
4.4.1 - Caractristiques ............................................................................................................................. 121
4.4.2 - Protocole ........................................................................................................................................ 122
4.4.3 - Intrts ........................................................................................................................................... 126
5 - Cas particuliers ................................................................................................................ 128
5.1 - La dent tenon .................................................................................................................... 129
5.1.1 - Principe .......................................................................................................................................... 129
5.1.2 - Protocole ........................................................................................................................................ 130
5.2 - La technique Monoblok* ..................................................................................................... 131
5.2.1 - Indications / contre-indications...................................................................................................... 131
5.2.2 - Recommandations .......................................................................................................................... 132
5.2.3 - Protocole ........................................................................................................................................ 133
5.2.4 - Intrts / critiques........................................................................................................................... 134
6 - La dpose des reconstitutions corono-radiculaires......................................................... 135
6.1 - La dpose des reconstitutions directes en amalgame......................................................... 137
6.2 - La dpose des reconstitutions indirectes scelles ............................................................... 139
6.3 - La dpose des reconstitutions colles .................................................................................. 144
6.4 - La dpose des ancrages entirement intra-radiculaires .................................................... 149
CONCLUSION...................................................................................................................... 151
2
INTRODUCTION
3
La reconstitution dune dent dpulpe est un acte quotidien de pratique
clinique. Elle constitue, la plupart du temps, le pralable la ralisation de lacte
prothtique, et sinscrit de ce fait dans une dmarche thrapeutique globale. Elle
assure ltanchit de laccs endodontique en prvenant la contamination
bactrienne. Elle doit redonner une cohsion lorgane dentaire en tenant
compte de lanatomie, de ltendue de la perte de substance coronaire, des
contraintes fonctionnelles qui sexercent sur les rhabilitations et, enfin, du type
de restauration prothtique.
Relier une couronne artificielle une racine naturelle existante fut trs
vite lun des besoins les plus frquemment rencontrs en prothse fixe. Cela
commena par un simple clou dont la tte en matire minrale simulait
grossirement la forme dune dent. La premire reconstitution corono-
radiculaire mtallique rpertorie serait japonaise et remonterait au moyen-ge.
Ainsi dbuta lre des dents pivot (47).
Une priode assez longue sensuit durant laquelle, au gr des multiples
descellements et destructions de racines, diffrentes tentatives furent menes
pour maintenir la dent en place, cote que cote. Le pivot fit peau neuve et
sanoblit en prenant le titre de tenon. Ainsi naquirent les tenons prfabriqus de
toutes formes : cylindriques, cniques, cylindro-cniques, lisses, visss, Seul
coin de ciel bleu durant cette priode meurtrire, la couronne Richmond qui
sest intresse au devenir du support radiculaire en le cerclant au niveau du
collet, pour viter lclatement !
Il fallut attendre de nombreuses annes pour voir les premires tentatives

de restaurations corono-radiculaires anatomiques coules : apparition de linlay
de reconstitution mtallique coul (= inlay-core ). Cest aujourdhui la forme
la plus rpandue et la plus volue de ces rhabilitations mtalliques. Pourtant,
la progression en qualit de ce type de restauration reste paradoxalement trs
lente.
Les rsultats cliniques de ces travaux ne se manifestent en effet qu des
chances plus ou moins diffres, pouvant masquer lorigine exacte de nos
checs. Il apparat que nos efforts sont davantage ports sur la solidit de
lancrage et sa fixation dans la racine que sur le respect des structures dentaires
porteuses dont lintgrit reste la condition sine qua non du succs.
4
Les restaurations coronaires ancrage corono-radiculaire sont ainsi
destines compenser le dficit tissulaire, mcanique et esthtique des dents
dlabres, avec pour objectif :
- Protger la dent dpulpe des multiples forces intraorales en

rpartissant les contraintes occlusales lensemble des tissus de
soutien par lintermdiaire de la racine.
- Assurer ltanchit du traitement endodontique et protger lorgane
dentaire de toute infection.
- Remplacer les tissus dentaires dtruits en assurant, grce lancrage
radiculaire, la rtention du matriau de reconstitution.
- Assurer la prennit de lorgane dentaire au sein de la cavit buccale.
Pour atteindre ces objectifs, de nombreuses techniques sont proposes.

Mais, devant la multitude de situations cliniques, aucune systmatisation nest
possible et de nombreuses questions restent en suspens : le tenon radiculaire,
considr de tout temps comme llment de base de la restauration, est-il
toujours indispensable ? Quel type dancrage choisir ? Quels matriaux de
reconstitution ? Restauration directe ou indirecte ?
Pour tenter de trouver la meilleure rponse chaque cas clinique, il est

ncessaire de connatre les spcificits biologiques, mcaniques, et anatomiques
de la dent dvitalise, ainsi que le cahier des charges auquel doivent rpondre les
solutions de rhabilitations possibles.
Nous commencerons par prsenter les critres de choix des reconstitutions

corono-radiculaires.
Nous poursuivrons notre expos en dtaillant plus particulirement
lancrage : son rle, ses caractristiques (longueur, diamtre, forme,
composition, tat de surface,).
Nous prsenterons ensuite les diffrentes restaurations possibles en
commenant par les reconstitutions directes (ralisables au fauteuil en une seule
sance clinique), puis les reconstitutions indirectes (ncessitant lintervention du
laboratoire), ainsi que deux cas particuliers : la dent tenon et la couronne
Monoblok.
Enfin, nous aborderons le sujet dlicat mais indispensable de la dpose de
ces reconstructions.
5
1 Critres de choix
6
1.1 - Situation de la dent dpulpe
1.1.1 - Comportements biomcaniques
La dpulpation tant un acte irrversible, il est prfrable, lors dun

dlabrement coronaire sans incidence sur la pulpe, de prserver celle-ci.
Cependant, certains dlabrements coronaires imposent une dpulpation et la
reconstitution de la couronne clinique.
Se pose alors une question : selon son tat (pulpe vivante, ou dent
dvitalise ), les proprits de la dent sont-elles diffrentes ?
Le comportement biomcanique de la dent dpulpe est dtermin par :

- la mutilation tissulaire subie par la dent cause de la pathologie
ayant entran la dpulpation (carie, fracture,) et de lacte
endodontique lui-mme (ralisation dune cavit daccs,
largissement des canaux)
- la modification du comportement de la dentine aprs la
dvitalisation.
Pendant de nombreuses annes, il tait admis de tous que le traitement

endodontique fragilisait la dent. Ainsi, Rosen (127), en 1961, dcrit la dent
dpulpe comme dessche et inlastique. Johnson et coll. (80) confirment la
perte dlasticit dune dent traite.
Toutefois, de nombreuses tudes remettent ce dogme en cause.
Reeh et coll. (123) ont ainsi valu, dans une tude portant sur 42 prmolaires
extraites, les modifications de dformation lastique subies sous une force
occlusale maximum de 111 Newton.
Deux rsultats ont t mis en vidence :
- les diverses tapes de lendodontie (prparation de la cavit
daccs, prparation canalaire, et obturation endodontique) ne
modifient que trs peu le comportement lastique des
prmolaires.
7
Ainsi, pour une contrainte constante, la dformation des dents aprs
dpulpation naugmente en moyenne que de 4 6% par rapport
une dent saine. Mais, la ralisation dune cavit msio-occluso-
distale (MOD) sur ces mmes dents, aprs traitement endodontique,
provoque une augmentation de dformation de plus de 60%.
dformation lastique d'une dent
dent saine
cavit d'accs
preparation canalaire Srie1
obturation endodontique
prparation MOD
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Tableau 1 : Influence respective des diverses tapes du traitement endodontique,

suivies de la ralisation dune cavit msio-occluso-distale (en % par rapport au
comportement de la dent saine).
Daprs Reeh et coll. (123).
- La ralisation de cavits occlusales, msio-occlusales (MO), et

msio-occluso-distales (MOD) sur dents saines entrane une
dformation de respectivement 20, 45, et plus de 60%.
Lendodontie ralise par la suite ne modifie que peu ces valeurs.
dformation lastique d'une dent
dent saine
cavit occlusale
cavit MO ou DO
cavit MOD Srie1
cavit d'accs
prparation canalaire
obturation endodontique
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

8
Tableau 2 : Influence respective du dlabrement coronaire, suivi dun traitement
endodontique (exprim en % par rapport au comportement de la dent saine).
Daprs Reeh et coll. (123).
Sedgley et Messer (138) ont valu les proprits biomcaniques (la

rsistance sous contraintes de cisaillements, la duret sous contraintes de
cisaillement, la duret, la rsistance la fracture) des dents dvitalises. Leurs
rsultats tant toujours retenus actuellement, nous nous proposons de nous
appuyer sur ceux-ci :
But : valuer si le traitement endodontique dune dent modifie sa

structure.
Mthode :
A Melbourne (Australie), vingt trois dents traites endodontiquement et
leurs controlatrales vitales sont tudies. Elles prsentent toutes des canaux
droits et larges. Elles sont regroupes par paire (compose dune dent dvitalise
et de sa controlatrale vitale). La vitalit de la dent est confirme par tests
thermiques et par la prsence de pulpe lors de sa section. Chaque paire a t
extraite par le mme chirurgien, lors du mme rendez-vous.
Les dents sont dposes dans une solution saline associe 0.05% dazide de
sodium.
17 paires sont testes juste aprs lextraction (de 3 5h).
1 3 jours aprs
2 2 mois aprs
3 3 mois aprs
Tous les examens se font temprature ambiante.
Prparation des dents :
On supprime la couronne jusqu la jonction amlo-cmentaire, la dent est

ensuite place dans une bague de cuivre, et fixe sur ses trois derniers
millimtres par de la rsine acrylique.
9
Figure 1 : reprsentation
schmatique dune dent
prpare pour valuer sa
rsistance la fracture.
Daprs Sedgley et coll. (138).

Paralllement, une tude est ralise sur huit groupes de dents afin de
mesurer les effets de la conservation des dents et leur influence sur les rsultats ;
dans cette partie, une dent subit les tests immdiatement aprs extraction, et
lautre est conserve trois mois, dans les conditions dcrites prcdemment :
influence du temps de conservation sur les proprits physiques

des dents
800
700
600 test immdiat
500
400
300 test aprs trois mois dans
200 milieu de conservation
100
0 variation
rsistance sous duret sous rsistance la
contrainte de contrainte de fracture (N)
cisaillement cisaillement
(Mpa) (MJ/m-3)
Tableau 3, daprs Sedgley et Messer (138).
Nous nobservons pas de diffrences significatives entre les deux groupes.

Ces rsultats montrent que le temps de conservation ninfluent que peu sur les
proprits physiques ; lensemble des groupes, y compris ceux tests aprs trois
mois, peut tre inclus dans lanalyse.
Rsultats :
10
proprits mcaniques des dents dpulpes et des dents
pulpes
700
600
500
400
300
200
100
0
rsistance sous duret sous duret (Vickers) rsistance la
contrainte de contrainte de fracture (N)
dents dpulpes
cisaillement cisaillement
(Mpa) (MJ/m-3) dents pulpes
Tableau 4, daprs Sedgley et Messer (138).

Rsistance sous contrainte de cisaillement = contrainte maximale quun
matriau peut supporter avant la fracture. On lexprime en MgaPascal (MPa).
Duret = on la dfinit (26) comme la rsistance quun corps oppose la

dformation locale, sous charge. Il en existe autant que de mthodes de mesure ;
nous utiliserons ici la duret Vickers ( dans ce cas, le pntrateur est constitu
dune pyramide de diamant base carre dont les faces latrales opposes
forment un angle de 136).
On constate une certaine stabilit des proprits, les dents traites ne

prsentant une variation de duret que de 3.5% par rapport aux dents vitales
(66.79 contre 69.15).
Ainsi, il semble quil ny ait pas de modifications des caractristiques

mcaniques et biologiques de la dentine ; ces chiffres tant confirms par Linn
et Messer (93).
Conclusion :
Il convient toutefois de prciser que lors de ltude, certains paramtres

(une extraction sans dommage, une modification thermique au cours de la
prparation de la dent) ne peuvent tre contrls.
Huang et coll. (78) ont, quant eux, valu les effets de la dshydratation
dentinaire sur ses proprits mcaniques.
Voici leurs rsultats :
11
La dshydratation augmente le module dYoung. Ce module, encore
appel module dlasticit (symbole E), sexprime en Pa et traduit la rigidit
dun matriau. Dans ce cas, laugmentation de sa valeur signifie laugmentation
de la rigidit de la dent, et donc une perte de sa souplesse.
valuation du module d'lasticit de la dentine des taux

d'humidit diffrents
3
2,5
2
couronne
1,5
racine
1
0,5
0
humide seche dsseche humide seche
dents vitales dents dpulpes
Tableau 5, daprs Huang et coll. (78).
- La perte deau modifie la limite lastique (mettant en vidence

llasticit du matriau) et la rsistance la traction (traduisant la
tnacit)
limite lastique (en Pa) de la dentine
40
35 12
30
25
valuation de la rsistance la traction (en Pa) en

fonction du taux d'humidit de la dentine
couronne racine
80
70
60
50
40
30
20
10
0
humide sche dsche humide sche
dents vitales dents dpulpes
Paralllement, Papa et coll. (113), et avant eux, Helfer et coll. (75) nont
pas mis en vidence de perte significative de la teneur en eau de la dentine dune
dent dvitalise (<9%).
Ainsi, au travers de ces tudes, nous pouvons constater que :
13
- Plus que lacte de dpulpation, cest la perte de substance
dentinaire, et plus particulirement les crtes marginales, qui
sont responsables de la fragilit.
- Trs peu de modifications mcaniques et biologiques sont
observes entre la dentine dune dent dpulpe et celle dune
dent saine.
- Le comportement biomcanique de la dent dpulpe dpend de
son dlabrement coronaire. Que celui-ci soit minime ou impose
une reconstitution corono-radiculaire, le choix du matriau doit
rpondre des critres ninduisant pas un surcrot de fragilit.
- Ltanchit de lobturation coronaire est fondamentale pour
viter tous phnomnes de percolation ou de corrosion
intracanalaire (11) afin de conserver la dentine lensemble de
ses proprits (voir photo 1).
Photo 1 : phnomnes de corrosion aprs descellement ayant

entrain une fracture radiculaire. (68)
1.1.2 - Etat rsiduel coronaire
14
La perte de substance dentaire est due soit au processus carieux, soit un
traumatisme, et entrane gnralement un traitement endodontique. Cette perte
de substance provoque une fragilisation, voire une disparition du tissu dentaire,
rendant impossible une reconstitution en ltat.
Lanalyse de la couronne dentaire restante va nous permettre de juger si la
structure subsistante est compatible avec une reconstitution directe ou non. En
effet, lhtrognit du complexe tenon/matriau et les impratifs de champ
opratoire impliquent un dlabrement moins important dans lindication dune
reconstitution directe.
Trois paramtres sont prendre en compte, quelque soit le type de dent :
- Le nombre de parois restantes : chiffre allant de 0 4.
- La hauteur : hauteur dorigine divise en 3.
- Lpaisseur des parois : < ou > 1mm.
Nous dfinissons ainsi pour chaque paramtre une valeur minimale en-
dessous de laquelle lindication dune reconstitution indirecte est pose :
- Le nombre de parois restantes ne doit pas tre infrieur 3.
- La hauteur des parois doit au moins tre gale au 2/3 de la
hauteur initiale.
- Lpaisseur des parois doit tre > 1mm.
Reconstitutions indirectes
4 3 2 1 0
Nombre de parois
Hauteur des parois totale 1/3 2/3 0
Epaisseur des parois >1mm <1mm
Reconstitutions directes
Tableau 8, daprs Aboudharam et coll. (2).
Si, en traant une diagonale se situant la limite des valeurs maximales

dfinies (voir tableau 8), un seul des paramtres se situe droite de celle-ci, et
mme si les deux autres paramtres sont favorables, il est quasiment impossible
dviter une reconstitution indirecte (2).
Bien que schmatique et extrmement simplifi, ce tableau est propos
pour servir de guide dans lindication du mode de reconstitution.
Il faut noter, en clinique, que le praticien doit souvent faire une projection
de la perte de substance lie la prparation. Le dlabrement avant ne permet
pas toujours de poser lindication de la reconstitution.
15
1.1.3 - Etat rsiduel radiculaire
La racine est le site receveur de lancrage de la restauration. Son analyse

permet de sassurer que les parois restantes aprs prparation du logement de
tenon pourront supporter les contraintes lies la prsence de celui-ci.
Que ce soit dans la mise en forme canalaire lors dun traitement
endodontique, dans la prparation mcanique du logement, ou dans le choix du
tenon lui-mme, les morphologies radiculaires des groupes de dents prsentent
de nombreuses diffrences.
Deux constatations prliminaires simposent :

- La prsence dun tenon dans une racine est gnratrice de forces
internes auxquelles la dentine doit pouvoir rsister : selon la
dent, lpaisseur dentinaire rsiduelle doit se situer entre 1 et
1.5mm (45).
- La prservation de la dentine implique de ne pas dcentrer le
logement canalaire lors des diffrentes manuvres : tout
dplacement entrane un amincissement des parois radiculaires
pouvant aller jusqu la perforation (87).
Figure 2, daprs Bartala et

coll. (13)
Ces impratifs sont plus ou moins difficiles respecter selon les alas
anatomiques et les moyens mcaniques mis en uvre, ces deux facteurs tant
indissociables.
Nous rappelons ici certaines notions morphologiques importantes car elles

guideront le choix de restauration et le site de lancrage :
- Les dents monoradicules (incisives et canines maxillaires et
canines et prmolaires mandibulaires) sont des dents dites sans
risque . Elles prsentent classiquement un canal rectiligne et de
forme arrondie ; lpaisseur rsiduelle aprs traitement
endodontique, prparation priphrique pricanalaire est
16
suffisante pour supporter les contraintes exerces par un tenon
(ces forces seront prcises dans la deuxime partie de notre
expos).
- La morphologie de la racine palatine des molaires maxillaires et
de la racine distale des molaires mandibulaires permet
denvisager la mise en place dun ancrage bien que les
angulations ncessitent une prparation dlabrante au niveau
cervical.
Coupe de la morphologie
canalaire dune premire
molaire maxillaire.
Figure 3, daprs Papathanassiou

(115).
- A linverse, on observe des dents haut risque . Celles-ci

prsentent en effet des racines dangereuses , savoir :
Les racines des prmolaires maxillaires (notamment la
racine palatine).
Les racines vestibulaires des prmolaires maxillaires.
Les racines msiales des molaires mandibulaires.
La clinique montre tous les jours que les dents concernes par les
fractures sont les prmolaires maxillaires de par leur morphologie
dite en haricot trs caractristique et lextrme variabilit de leur
profil canalaire.
17
Figure 4, daprs Papathanassiou
(114).
- Cas particulier : les incisives mandibulaires.

Leurs racines sont rectilignes (ce qui les classerait parmi les cas
favorables) mais souvent trs fines et toujours trs aplaties dans le
sens msio-distal, ce qui les rend trs fragiles. Elles sont donc
inclassables et chaque situation clinique sera apprcier
diffremment.
Un soin tout particulier devra tre apport lanalyse de la zone cervicale.

Cest dans la rgion situe 2.5mm de part et dautre du collet anatomique que
se rencontre la majorit des fractures.
La fragilit de cette zone sexplique par plusieurs facteurs :

- en regard des contraintes exerces, lanatomie osseuse de
lenvironnement parodontal ce niveau est de faible paisseur
par rapport la structure de los alvolaire du reste de la racine.
- La destruction tissulaire aprs lalsage canalaire fragilise les
parois radiculaires.
Ainsi, il est important de prserver, en paisseur, le maximum de tissu

dentinaire ce niveau.
1.1.4 - Situation du traitement endodontique
La reconstitution corono-radiculaire, afin dtre prenne, doit reposer sur

une structure dentaire rsiduelle parfaitement saine, ou assainie.
A ce titre, nous insistons sur limportance du traitement endodontique

ralis au pralable. Une restauration parfaitement adapte, tant sur le choix du
matriau, de la mthode, que dans sa ralisation, ne nous sera daucune utilit si
le traitement canalaire nest pas durable. Plusieurs auteurs ont valu le succs
en fonction du traitement canalaire et de la restauration coronaire qui suit.
Ainsi, Tronstad et coll. (156) ont montr, partir dune tude portant sur
la qualit radiographique de 1001 dents traites luniversit dOslo, que :
18
Tableau 9 : succs des traitements endodontiques en fonction de la qualit du
traitement endodontique et de la qualit de la restauration coronaire,
D'aprs Tronstad et coll. (156).
La qualit de la restauration coronaire joue un rle certain dans le

pronostic du traitement endodontique correctement ralis ;
La qualit technique du traitement endodontique est significativement
plus importante pour la sant priapicale que la qualit de la restauration
coronaire (voir figure 14).
Ces rsultats ont t confirms par dautres analyses, comme celles de

Sidaravicius et coll. (139), de Kirkevang et coll. (82), qui montrent que le
facteur primordial du succs reste la qualit du traitement endodontique et que la
restauration coronaire joue un rle dans le succs long terme.
De plus, une dent a priori bien traite sans lsion apicale peut savrer tre
un foyer infectieux potentiel en labsence de retraitement. Il est donc vivement
cons
% de succs (absence de eill
qualit du traitement qualit de la restauration lsions d'origine
endodontique coronaire endodontique visibles de
radiologiquement repre
bonne bonne 81
ndre
syst
bonne mdiocre 71
mati
mdiocre bonne 56
que
mdiocre mdiocre 57
ment
le traitement des dents supports (25), sauf au risque de les fragiliser par une
dpose impliquant une modification des facteurs biomcaniques.
Nous nallons pas expliquer ici en dtail le protocole, mais rappeler

certains points essentiels.
19
Le rle des bactries intracanalaires et de leurs toxines dans la gense de
la pathologie pulpaire et apicale a t clairement tabli. Quelque soit la raison du
traitement (pulpite, pathologie du pri-apex, raisons prothtiques), le but du
traitement radiculaire est de fournir un environnement permettant la cicatrisation
des tissus pri-apicaux et de conserver ainsi la dent comme unit fonctionnelle
sur arcade.
Le non respect des principes de mise en forme et de dsinfection canalaire

conduit une perte dtanchit apicale.
Figure 5 : abcs
apical li un
dfaut de
dsinfection
canalaire (50).
Troisime composante de la triade endodontique (136), lobturation
radiculaire permet dassurer la prennit de la mise en forme et du parage
canalaire (canaux accessoires, tubulis dentinaires). Lobtention de ce scellement
apical et latral doit prvenir toute irritation ultrieure provoque par
llimination incomplte de produits bactriens persistant mme aprs un
dbridement canalaire minutieux. Cette tanchit permet galement
dempcher les fluides tissulaires dorigine pri-apicale, sources de nutriments,
datteindre les bactries au sein du canal et de permettre leur survie.
Les rapports de lextrmit de lobturation radiculaire avec lapex de la
dent ont une influence significative sur les rsultats de la thrapeutique
endodontique.
Dans une tude de suivi long terme sur des dents ncroses avec
pathologie apicale, Sjgren et coll. (141) ont dmontr que les dents obtures
pratiquement jusqu lapex (1 2mm) prsentaient un taux de succs de 94%,
alors que celles avec une obturation plus courte, pour une mme technique
opratoire voyaient leur taux de russite chuter 68%.
De mme, non limine par les techniques dirrigation canalaire

classiques (hypochlorite de sodium), la boue dentinaire (appele smear layer)
20
jouerait un rle dans la perte dtanchit en reprsentant une voie de passage
pour les endotoxines bactriennes. Par ailleurs, sa prsence empche la
pntration et ladaptation des matriaux dobturation lintrieur des tubuli
dentinaires ; il est donc aujourdhui recommand dliminer la smear layer par
une solution dirrigation dEDTA 17% (135).
Enfin, si lobturation radiculaire tanche tridimensionnelle est

dterminante, un facteur longtemps nglig du pronostic moyen et long
terme est linfluence de la qualit de lobturation coronaire. Le taux de succs
dun traitement apparemment couronn de succs peut en tre affect.
La recontamination du rseau endocanalaire survient ds que lextrmit
coronaire de lobturation est en contact avec la flore microbienne locale (135).
Les bactries salivaires ont la capacit denvahir une obturation radiculaire dans
les quarante huit jours (81). Streptococcus pidermidis et Porphyromonas
vulgaris traversent une obturation radiculaire depuis sa portion coronaire jusqu
lapex dans les 5 73 jours suivant lobturation (153) (voir figure 16).
Pour Trope et coll. (157), les endotoxines bactriennes peuvent pntrer

un canal obtur par de la gutta percha et du ciment aprs seulement 21 jours
(chez 31.5% des spcimens).
Figure 6 : progression
salivaire lintrieur du
traitement endodontique
(leakage) sans restauration
coronaire tanche.
Daprs Fox et coll. (58).
Dans une tude comparative plus rcente, Jay Jacobson et coll. (79) ont
dmontr des variations dans la cintique de recontamination selon la technique
21
dobturation canalaire employe. La percolation microbienne coronaire
survenait plus rapidement.
Dans labsolu, il est vident quune restauration dfinitive ralise dans la

sance offre les meilleures garanties. Cependant, par manque de temps, ou par
choix de technique (dans le cas dune restauration indirecte), nous sommes
amens avoir recours des restaurations provisoires :
- les pansements provisoires (Cavit, eugnate)

Malgr de bonnes proprits de scellement, ils tendent se dissoudre
progressivement en prsence de salive ; leur tanchit se dgrade rapidement
dans le temps (8 jours pour un Cavit, 15-20 jours pour un eugnate) (135).
Leur utilisation ne peut tre envisageable que pour de courtes priodes et sil
prsente une paisseur suffisante (> 3.5mm). (163).
- les ciments verre ionomres

Saunders et Saunders (135) ont dmontr in vitro que la pratique
habituelle de compactage des excs de gutta percha et de ciment de scellement
au-del du plancher de la chambre pulpaire ne permettait pas dobtenir un
scellement coronaire suffisant des canaux radiculaires ni des canaux accessoires.
Afin dassurer une tanchit coronaire immdiate, ils recommandaient
dliminer les excs de gutta percha puis dobturer les entres des canaux et le
plancher pulpaire par un matriau de restauration tel quun amalgame, ou mieux
un ciment verre ionomre. Ceux-ci en effet (classiques ou modifis par
adjonction de rsine) sont les matriaux possdant lactivit antibactrienne la
plus forte (33). Leur bonne tanchit, associe cette activit bactricide, en
fait des matriaux de choix dans la prvention de la recontamination
endodontique par voie coronaire.
Plus rcemment, Barthel et coll (14) ont mis en vidence que seul un
ciment verre ionomre empche une pntration bactrienne au-del dun mois,
vraisemblablement en raison de ses proprits intrinsques dadhsion la
dentine. Moins rsistant mcaniquement (158), ces ciments ne doivent toutefois
tre considrs que comme restauration provisoire, avant la reconstitution
corono-radiculaire.
1.2 - Paramtres fonctionnels
Rappelons nous que le but dune reconstitution corono-radiculaire est la

restauration de la dent, et ainsi sa rintgration dans son cadre fonctionnel. A ce
titre, deux lments sont importants :
22
- Le type de dent : une incisive na pas le mme rle, et donc ne
subit pas le mme type de force quune molaire.
- Le plan de traitement : la reconstruction dune dent sintgre
dans une restauration globale des maxillaires et de la cavit
buccale, la dent tant sollicite diffremment selon le type de
restauration choisie.
1.2.1- Type de dent
Nous distinguons :
- Les sollicitations axiales se rpartissent dans la racine selon des
directions voisines de son axe.
- Les sollicitations obliques correspondent aux fortes pressions
qui vont sexercer depuis le contact dento-dentaire jusqu
lobtention de la position dintercuspidie maximale, lors de la
mastication. Ce sont les forces les plus traumatisantes car elles
peuvent commencer par des percussions et des sommations plus
ou moins anarchiques rgules par la proprioception
parodontale. Langle form avec laxe de la racine varie de 20
45.
- Les sollicitations horizontales correspondent aux contacts
traumatiques exceptionnels ou certains engrnements trs
particulier tels ceux des incisives, canines, voire prmolaires
dans les cas de forte supracclusion, ou de prognathisme svre.
Chaque dent subit des forces de directions et de puissances diffrentes de
par sa fonction qui lui est propre :
- Le bloc antrieur intervient lors de l'incision et lors de la
mastication et subit ce titre deux types de forces :
Une composante axiale lors de l'incision puisque les
incisives s'affrontent par leur bord libre
Une composante oblique lors du cycle de mastication,
force dont l'orientation varie selon la pente palatine de
l'incisive maxillaire (51).
Figure 7 :
reconstruction
palatine
errone dune
incisive
maxillaire
centrale et
consquences.
23
Daprs Exbrayat
- Les secteurs postrieurs, en occlusion normale, tablissent entre
eux : soit des rapports cuspide-fosses, soit des rapports cuspide-
embrasure, assurant un calage dans le plan frontal par les points
A, B, C. L'absence de ces points est source de dsquilibre (51).
Figure 8 : les
sollicitations sont
essentiellement
axiales.
Daprs Exbrayat et coll.

(51).
En fonction, les dents cuspides ralisent entre elles un
guidage harmonieux selon la pente cuspidienne ;
Figure 9 : daprs Berteretche et coll.

(17).
Dans ce cas, les sollicitations obliques s'opposent : vestibulaires au

maxillaire, et linguales la mandibule.
24
Une analyse prcise de locclusion limitera ainsi les forces nocives
transversales sur les dents reconstitues (154).
Nous remarquons limportance pour la reconstitution corono-radiculaire
davoir les mmes proprits mcaniques que la dentine afin de sintgrer au
mieux et de ne pas perturber les fonctions ; ainsi le matriau de restauration
devra possder un module dlasticit se rapprochant de celui de la dentine :
Matriaux Module d'lasticit (GPa)
mail 82.5
dentine 20
composite hybride 14/24
titane 140
alliage non prcieux (nickel,
210
chrome)
alliage prcieux 80/100
fibre de carbone 20/40
fibre de carbone/quartz 46
fibre de verre 40
zirconium 170
Comparaison des modules dlasticit de diffrents matriaux.

Tableau 10, d'aprs Burdairon (26), Duret et coll. (47-48), et Bolla et Bennani (20).
Un matriau dont le module dlasticit est lev (alliages, titane),
concentrera la majeure partie des forces pour les retranscrire son extrmit,
sollicitant excessivement la partie apicale au dtriment dune rpartition
harmonieuse et gale des contraintes.
Dans les zones fortement sollicites (pointe de cuspides), les lments

composant (prismes dmail, canalicules dentinaires coronaires et radiculaires,
traves dentinaires interradiculaires), sont perpendiculaires la surface de la
dent et semblent prts rpondre toutes directions de contraintes.
Dans le contexte de la reconstitution corono-radiculaire, les structures
dentaires rsiduelles vont supporter des contraintes nouvelles, amplifies par nos
inclusions prothtiques. Il faut donc dfinir :
- Les directions des contraintes dans une dent saine.
- leffet produit par toute inclusion prothtique sur la valeur et
lorientation de ces contraintes dans les structures dentaires
rsiduelles.
- En troisime lieu, concevoir une reconstitution corono-
radiculaire telle que les contraintes transmises ces structures
25
concident en intensit et en direction avec les contraintes de la
dent saine.
Rpartition des forces selon le module dlasticit de la restauration.

Figure 10, daprs Duret et coll. (49)
Si le module d'lasticit est faible, la rpartition des forces se fait de faon

uniforme et dans des directions proches de celles de la dent saine. A l'inverse, si
le module est lev, les forces sont concentres dans les zones de forte friction
(49).
1.2.2 - Le plan de traitement
En fonction du rle de la dent dans la restauration finale, lapproche de la

reconstitution se doit dtre diffrente :
- En prsence dune maladie parodontale provoquant une perte du

support alvolaire, la dent doit subir le minimum de contraintes.
- dans le cas dune restauration unitaire, dans un environnement
sain, une reconstitution foule semble favorable.
26
- En vue dune restauration multiple, il peut tre intressant de
solliciter le laboratoire afin dobtenir un paralllisme parfait et
ne pas rencontrer de problmes au cours de linsertion.
- Si la dent se trouve support de crochet, ou dun attachement de
prcision, elle subira des forces plus importantes (celles subies
par sa fonction, auxquelles sajoutent celles lies la stabilit de
la prothse)
- Si la situation occlusale est dfavorable (faible hauteur, mais
dimension verticale correcte), la ralisation dune couronne
tenon de type Richmond (que nous dtaillerons dans la
cinquime partie) semble prfrable une restauration deux
tages.
1.3 - Paramtres esthtiques
La valeur esthtique dune dent naturelle est dtermine par les paisseurs
dmail et de dentine sur lesquelles la lumire se rfracte et se rflchit. Ces
paisseurs variant du collet de la dent au bord libre prsentent travers la
translucidit de lmail des qualits optiques diffrentes.
27
Photo 2
Photo 3
Influence de l'paisseur d'mail sur la diffusion de la lumire (68).
Mac Lean prcisait que lmail dentaire naturel est notre meilleur
matriau de restauration et sa destruction au nom dune dentisterie esthtique ne
devrait intervenir quaprs mre rflexion . Partant de ce principe, le
blanchiment devrait permettre de conserver les qualits optiques de la substance
organique dentinaire (fluorescence) et, dautre part, lopalescence gnre par la
substance minrale de lmail.
En revanche, lors dun dlabrement coronaire ayant entrain la
dpulpation de la dent, le choix prothtique doit tre rflchi. Les impratifs
esthtiques, de plus en plus prsents dans lactivit quotidienne, pas seulement
au niveau antrieur, doivent guider ce choix.
Actuellement, les matriaux composites ou cramiques, renforcs par une

armature mtal assurent un bon compromis. Cependant, labsence darmature
mtallique et lamlioration des proprits mcaniques des systmes tout
cramique orientent les conceptions prothtiques vers ce type de restaurations
aux qualits optiques videntes.
Figure 11 : transmission de la lumire

en fonction du bandeau mtallique (12).
Figure 12 : la lumire
circule totalement
travers la couronne
cramique sans mtal,
visible gauche (68).

28
Les diffrents procds permettant labsence darmature en mtal seront
prciss ultrieurement (4.2, 4.3).
Lenvironnement praodontal joue un rle important galement,

notamment au niveau antrieur par la position des collets (alignement, rcession,
absence de disymtrie lors du sourire).
1.4 - Paramtres lis au patient
Nous abordons ici les difficults que nous pouvons rencontrer cause de
ltat gnral et lattitude du patient. Ces facteurs doivent tre valus afin soit
de diffrer le traitement, soit lannuler purement et simplement :
- Pathologies gnrales :
Lentretien avec le patient permet de prendre en considration les
antcdents. Le respect des confrences de consensus, rsumes par lANAES
(8), concernant la conduite adopter en endodontie, maintient ou non la dent
dans le plan de traitement.
- Motivation du patient
La restauration dune dent dans son intgralit ncessite de nombreuses
tapes, et donc plusieurs rendez-vous (endodontie, parodontie, reconstitution, et
ventuellement couronne) qui devront tre ralises dans un dlai relativement
court (voir I.1.4). Il nous semble judicieux dexpliquer le droulement du
traitement au patient avant de dbuter les soins et percevoir ainsi sa motivation
pour la thrapeutique envisage.
- Ouverture buccale limite

Les risques sont essentiellement reprsents par limpossibilit datteindre
les objectifs fondamentaux de prparation suite un dfaut daccs (ralisation
dun mauvais axe de prparation, insertion difficile des instruments pour le
logement canalaire, difficult de pose des matriaux dempreinte, pas de
contrle du flux salivaire, )
- Dlais de cicatrisation et aspect conomique

Les dlais ncessaires pour obtenir la gurison de pathologies radiculaires
et apicales sont variables. Classiquement, un dlai minimal de six mois est
demand pour apprcier pertinemment les premiers signes de gurison.
29
En effet, dterminer la fiabilit et le pronostic dun traitement
endodontique nest pas toujours ais (62). Il est donc parfois ncessaire de
diffrer la thrapeutique prothtique pour attendre les premiers signes
dune ventuelle gurison et ne pas engager le patient dans des frais
prothtiques onreux alors que le pronostic est incertain, voire mauvais.
La mme remarque peut tre faite en cas de traitements

parodontaux, ou si une remise en condition occlusale est ncessaire
(articulaire, musculaire, dentaire).
Lors de ces situations, une phase de temporisation est ncessaire, par des
prothses fixes ou par lutilisation de prothses adjointes provisoires.
30
2 - Lancrage
Plusieurs interrogations nous viennent lorsque nous voquons ce mot :
. Quel est lintrt dun tenon radiculaire ?

. Doit-il tre systmatique ?
. Sil est utilis, quelle forme, quel diamtre, quelle longueur doit-il
avoir ?
. Quelle doit tre sa composition ?
Dans cette partie, nous nous attacherons dcrire le rle du tenon dans la
reconstitution, puis nous verrons les paramtres prendre en compte au cours de
sa ralisation.
2.1 - Influence du tenon
Il nous semble tout dabord utile de prciser que, classiquement, on

attribue deux rles au tenon :
31
- celui de renforcer la dent support, par la participation la
rpartition des forces auxquelles sont soumises les dents
reconstitues.
- Celui de servir de moyens dancrage au matriau de
reconstitution.
Or, plusieurs analyses montrent que le renforcement dune dent par la

prsence dun tenon radiculaire est impossible, quelque soit le tenon choisi :
Ainsi, ds 1979, Guzy et Nicholls (72) ont montr, dans une tude in
vitro, que la mise en place dun tenon radiculaire naugmente pas la rsistance
la fracture de la racine ; dautres tudes ont confirm ce rsultat depuis, comme
celles de Mc Donald et coll. (102).
Sidoli et coll. (140) sont parvenus mettre en vidence une plus grande
rsistance dune dent dpulpe sans tenon, et ce quelque soit le type de tenon
utilis (fibr ou mtal, scell ou coll).
comparaison de la force ncessaire la fracture d'une dent
dvitalise en fonction de son type de restauration
35
30
25
20
15
10
5
0
alliage/restauratio
sans restauration
or/couronne or
tenon en fibres
dent dvitalise
variation d'une dent

de carbone
n composite
tenon en
tenon en
l'autre en MN.m-2
force ncessaire la
fracture en MN.m-2
Tableau 11, daprs Sidoli et coll. (140)
Si un tenon doit tre utilis, cest comme moyen dancrage du matriau de

reconstitution coronaire.
Le systme constitu par la dent, le tenon, le matriau de reconstitution et

le ciment de scellement est htrogne. Cette htrognit se manifeste
diffrents niveaux :
- Htrognit mcanique : avec des durets et des

modules dlasticit diffrents, la dentine, le tenon, le
32
ciment et le matriau de restauration se comportent
diffremment faces aux forces occlusales. La multiplicit
dinterfaces cre forcment des zones de fragilit, sources
de descellements rpts ou mme de fracture de la dent
support.
- Htrognit chimique : chacun des lments du systme
prsente plusieurs constituants pouvant interagir, mettant
en pril lquilibre biologique du systme, avec un risque
accru de corrosion et datteinte de lintgralit apicale
suite la dgradation de lobturation canalaire.
- Htrognit structurale : la dentine est de structure
tubulaire ; le tenon de structure phasique. Il en rsulte des
comportements physiques diffrents face aux variations
thermiques, pHmtriques.
De plus, dans certaines situations cliniques, les tenons radiculaires

peuvent tre dangereux :
- la courbe des racines ; les dents postrieures nont que
rarement des canaux radiculaires rectilignes.
Dents racines courbes et/ou aplaties ou ovales
16 et 26
- concavit paroi distale de la racine MV 94%
- concavit paroi msiale de la racine DV 31%
- concavit de la paroi vestibulaire de la racine P 17%
36 et 46
- concavit paroi distale de la racine M 100%
- concavit paroi msiale de la racine D 99%
14 et 24
- concavit msiale
- racines frles
Tableau 12, daprs Duret et coll. (48)
Lutilisation de forets (principale technique utilise lors de la ralisation

du logement canalaire) conduit un dplacement du canal, avec un
affaiblissement des parois au niveau de la courbure et dans le 1/3 coronaire de la
racine.
33
- Canaux de section ovalaire ou aplatie : frquemment
rencontr sur les prmolaires maxillaires, la mise en place
dun tenon prfabriqu dans de tels canaux conduit soit
laffaiblissement de la racine si le tenon est efficacement
appliqu, soit une baisse considrable de la rtention du
tenon (voir figure 2).
- Au cours de la ralisation de son logement : une
statistique faite par Rud et coll. (130) en 1998, montre que
83% des problmes iatrognes rencontrs ont lieu lors de
la ralisation du tenon.
Le tenon doit tre une extension dans un canal mis en forme et non une
intrusion dans la dentine radiculaire.
Il sert de rtention au matriau de restauration et doit donc, pour ne pas
accentuer la fragilit dentaire, rpondre plusieurs critres que nous dtaillons
maintenant.
2.2 - Critres de choix
2.2.1 - Selon sa forme
On distingue deux grandes formes de tenons :

- Les tenons dits prfabriqus .
- Les tenons anatomiques.
2.2.1.1 - Les tenons prfabriqus
Quelque soit leur composition (mtal, carbone, verre, zircone,

titane), ils sont usins et prforms.
Trois formes existent :
- cylindrique : reconnus comme trs rtentifs. Cependant, leur
insertion ncessite une mise en forme largie dans la partie apicale de la racine,
rduisant de faon importante lpaisseur dentinaire pouvant aller jusqu la
perforation dans le cas de racines troites (pas toujours visible
radiographiquement). Dans cette zone o se concentrent dj les contraintes
occlusales, les angles vifs de lextrmit du tenon sont gnrateurs de tensions
supplmentaires, responsables des flures ou des fractures radiculaires (102).
Fragilit des
parois
radiculaires 34
lextrmit du
logement
- cnique : plus conome en tissu dentaire,
mais leur rtention est bien infrieure celles des
tenons cylindriques, des tenons de faible cnicit
tendent rsoudre ce problme. La forme effile de
lextrmit apicale tant plus anatomique, on peut
envisager une longueur du tenon suprieure celle des
tenons cylindriques. Mais, une cnicit importante
diminue lpaisseur dentinaire dans la zone
coronoradiculaire et augmente les risques de fractures.
Figure 14, daprs Laviole - cylindro-cnique : compos dune partie

et coll. (87). cylindrique amliorant la rtention et la stabilit du
tenon dans son logement, et dune partie apicale
cnique plus respectueuse de la morphologie
radiculaire.
Certains tenons peuvent tre composs de deux tages cylindro-cniques

assurant une meilleure stabilisation.
35
Exemples de double
tage cylindro-
cnique issus des
tenons en fibre de
carbone.
Figure 15, daprs Duret et

coll. (48).
Cette forme permet de diffuser les contraintes mcaniques dans des

directions peu traumatisantes pour la dent et de rpondre la majorit des cas
cliniques, condition quaucune erreur ne se produise lors de toutes les tapes
propres aux pices prothtiques coules.
Ces tenons existent en plusieurs diamtres et longueurs adapter en

fonction de la racine rceptrice.
2.2.1.2 - Les tenons anatomiques
Ils sont indiqus dans les racines ovalaires, retrouves essentiellement sur
les prmolaires (130).
Figure 16 : un tenon
de section
cylindrique est
inadapt la
morphologie
canalaire la
diffrence du tenon
anatomique (65).
36
En pousant la morphologie de la racine aprs prparation homothtique,
ils offrent lavantage dviter daffaiblir la racine dans le sens msio-distal et
permettent dexploiter toute la surface rtentive du canal.
Figure 17 : les prmolaires

maxillaires sont lexemple
mme des dents de
morphologie varie et
complexe. Les tenons
anatomiques peuvent
prsenter les formes les plus
diverses, nayant parfois
quun lointain rapport avec
un tenon classique (87).
Toutefois, des tudes ralises in vitro, comme celles de Felton et coll.

(52) ou Yaman et Thorsteinsson (166), ont montr que, dun point de vue
mcanique, la forme du tenon ninfluence pas vraiment la rsistance la fracture
dune dent traite. Ainsi, le choix doit plutt tre ralis en fonction des besoins
de rtention, et de sa composition :
- Les tenons en mtal existent sous les trois formes cites

dans les tenons prfabriqus.
- Les tenons fibrs sont soit tage, soit cylindro-cniques
de faible diamtre.
- Les tenons en zircone sont cylindro-cniques.
Tous ces tenons sont dits passifs , car ils sinsrent dans le logement
canalaire de faon lisse. A linverse, il existe des tenons actifs : ceux-ci sont
en fait visss dans la dentine radiculaire. De par leur filetage, la rtention est
considrablement accrue ; cependant, les contraintes imposes la racine
provoquent une fracture quelle soit immdiate ou tardive ; ce procd est donc
proscrire (125).
2.2.2 - Selon sa longueur
Aucune longueur arbitraire nest dfinie. Elle dpend de la morphologie et

de lorientation de la racine.
Dun point de vue mcanique, il est pr-tabli quune grande profondeur
du tenon produit une meilleure distribution des charges. Les tenons longs
rpartissent mieux les contraintes sur toute la racine.
Ce constat a t mis en vidence par la mthode des lments finis (117) =
mthode numrique danalyse des contraintes dans les solides de forme
complexe. Le principe est de substituer une structure relle, un modle
37
simplifi, ne ralisant que quelques proprits juges importantes. Cette
mthode est base sur la fragmentation (discrtisation) de la structure relle en
un nombre fini dlments de forme gomtrique simple que le logiciel
analysera sparment puis globalement ;
Une force axiale de 15N est applique sur une prmolaire reconstitue
dun tenon titane cylindrique (diamtre=1.3mm), dont la longueur varie, et
dune couronne en Ni-Cr :
1/ L tenon = L radiculaire
Figure 18-19-20 : visualisation des contraintes quivalentes de Von Mises

Contrainte quivalente de Von Mises = visualise globalement, de faon
(117).
trs claire, les endroits o le risque de dformation pastique est le plus
important.
On observe des concentrations de contraintes de compression localises
entre lapex et lextrmit du tenon dune part, et au niveau de la limite cervicale
dautre part.
Les rsultats montrent que leffet de coin est plus fort pour des tenons
courts. Ainsi, les tenons dont la longueur atteint les canalaires gnrent
globalement moins de contraintes sur le substrat dentinaire que les tenons plus
courts.
De mme, les contraintes de traction et de compression diminuent en
intensit, mais surtout en volume avec laugmentation de la longueur :
38
Figure 21-22-23 : visualisation des contraintes de traction (117).
Figure 24-25-26 : visualisation des contraintes de compression (117).

De plus, idalement, pour assurer une rtention optimale, la longueur
doit :
- tre suprieure ou gale la hauteur de la couronne
clinique.
- Correspondre la moiti de la hauteur osseuse.
Cependant, certains critres cliniques nous amnent poser des

restrictions ce constat :
Quelque soit la racine :
- La prparation du logement de tenon peut constituer une source de

recontamination des canaux obturs si la partie apicale de lobturation rsiduelle
nest pas dune longueur ou dune densit suffisante. Une perte dtanchit est
galement observe en cas de dsobturation au-del dun canal latral (104).
Alves et coll. (7) ont ainsi mis en vidence in vitro que la pntration
bactrienne, pour franchir 5 mm dobturation rsiduelle, est de 62 jours, mais
seulement de 23 jours pour les toxines.
39
La qualit du scellement est directement proportionnelle la longueur
dobturation rsiduelle, et ce quelque soit la technique de dsobturation
employe.
Plusieurs tudes ont tent de quantifier un seuil minimum pour que le
scellement apical reste efficace : Mattison et coll. (103) ds 1984 avait estim
5 mm la longueur persistante de traitement ncessaire. Plusieurs tudes lont
confirm depuis, dont Abramovitz en 2001 (3).
- Le tenon doit sadapter la morphologie radiculaire. Un tenon au

de la longueur sur une racine grle peut fragiliser les parois.
Pour les racines courbes :
Le tenon ne doit jamais dpasser lamorce de la courbure, au risque de

fragiliser la paroi radiculaire, voire datteindre la perforation.
Fig. a : racine de 15 prsentant

une courbure matrialise par
linstrument endodontique.
Fig. b : le forage a dpass la

naissance de la courbure, la
limite de la perforation.
Figure 27, daprs Geoffrion et coll. (65).

La rgle nest donc pas absolue et la situation clinique nous impose des
compromis : il est prfrable denvisager deux tenons courts sur deux racines
diffrentes dune molaire, plutt que de concentrer lensemble sur un seul tenon,
et rendre ainsi une seule racine responsable des contraintes de la restauration.
2.2.3 - Selon son diamtre
Une rflexion simpose tout dabord : dun point de vue thique, il nous
semble choquant dimposer la dent une mutilation parfois excessive pour
ladapter la forme du tenon, autrement dit devoir ajuster les structures
rsiduelles de la dent dj fragilise aux dimensions du tenon plutt que de
tenter dadapter lancrage radiculaire la morphologie de lespace
endodontique.
De plus, sur le plan purement anatomique, lajustage du tenon, qui devrait

sappliquer toute la priphrie du logement canalaire est irralisable. On sait
40
que la section des canaux est, non circulaire, mais le plus souvent aplatie, parfois
en forme de huit (notamment les prmolaires maxillaires).
Forme du (des) canal(aux) au 1/3 moyen des racines.
Figure 28, daprs Duret et coll. (48).
En consquence, moins datteindre des diamtres de forages levs et

trs mutilants, impensables au vu des risques de perforation, un logement de
section circulaire prpar avec un foret de section raisonnable laisse
obligatoirement des zones non instrumentes souilles de matriaux
endodontiques et dbris dentinaires. Dautant plus quun diamtre important ne
majore pas la rtention de la reconstitution (121).
De nombreux auteurs sont daccord pour reconnatre que llargissement

excessif du canal affaiblit la dent et est responsable de fractures sous des charges
fonctionnelles. Ainsi, Mattison, ds 1982 (100), Lloyd et Palik (94), ou Creugers
(38) plus rcemment lont dmontr.
Asmussen et coll. (11) ont valu linfluence du diamtre du tenon par la
mthode des lments finis :
contrainte maximale supporte par le dentine
diamtre
35 (en mm)
30
25
1
20
en MPa
15 41
1.4
10 1.8
5 2.2
Tableau 13, daprs Asmussen et coll. (11).
Il en ressort que la rsistance la traction et la contrainte de Von Mises

sont inversement proportionnelles au diamtre du tenon.
Ainsi, plus le diamtre est lev, moins la dent est rsistante.
Nous pouvons ainsi dfinir un diamtre conseill du tenon en fonction du

type de dent restaure et de la taille de la racine dappui (70) :
- pour les dents aux racines de faible paisseur (comme les

incisives mandibulaires), un diamtre de forage de 0.6
0.7 mm est recommand.
- pour les dents aux racines paisses (incisives et canines
maxillaires, racine palatine des molaires maxillaires,
racine distale des molaires mandibulaires) ; nous
recommandons un diamtre de 1 1.2 mm.
- en ce qui concerne les prmolaires, surtout maxillaires, un
diamtre de 0.7 mm est conseill. En effet, ces dents
prsentent souvent des canaux de forme ovalaire et une
section trop large affaiblit les parois.
Dans tous les cas, il faut conserver 1.2 mm dpaisseur dentinaire

radiculaire. En dessous de ce seuil, le risque de fracture est trs lev.
2.2.4 - Selon sa composition
De nombreux matriaux sont utiliss actuellement pour composer les

tenons. Nous pouvons les classer en trois grands groupes :
- Les alliages : compos de mtal, ce sont les premiers mis

en uvre et encore actuellement les plus utiliss.
42
- Les tenons fibrs : opposs aux prcdents, ils sont
constitus dune base en rsine laquelle on adjoint des
fibres (verre, quartz, carbone)
- Le zircone : le dernier n, dvelopp en regard des
souhaits esthtiques des patients.
2.2.4.1 - Les alliages
Les tenons issus des alliages mtalliques (quils soient prcieux ou non)
prsentent les proprits mcaniques les plus leves :
Cobalt-Chrome Nichel-Chrome
alliage d'or durci Titane durci
durci durci
module d'lasticit (en
240 210 95 130
GPa)
limite lastique (en MPa) 1000 900 550 700
rsistance la rupture (en

1800 1350 825 1000
MPa)
duret B.H.N 250 225 220 225
allongement la rupture
2 1 3
(en %)
Proprits mcaniques compars des alliages (26) Tableau 14.
Le cobalt chrome (symbolis Co-Cr) apparat comme le matriau le plus

rigide, le nickel chrome tant trs proche, suivi par le titane, et les alliages
prcieux ( base dor).
Une tude rcente (106) a mme estim que les tenons en titane
prsentaient des valeurs de rsistance la fracture similaires aux tenons en
alliage classique.
Ainsi observs, ces tenons semblent les plus appropris car les plus
mme de soutenir les fortes contraintes appliques la restauration.
Cependant, quelques remarques complmentaires sont ncessaires :

- le module dlasticit lev empche une diffusion des
forces sur lensemble de la dentine radiculaire, mais les
concentre lextrmit apicale du tenon, augmentant le
risque de fracture au niveau de cette zone (voir figure 10,
p.25)
43
- Ces matriaux sont dits isotropes : nous admettons
alors quils ont, en un mme point, les mmes proprits
mcaniques dans toutes les directions.
- La duret, variant de 200 350 VHN, selon la structure et

les traitements thermiques antrieurs, rend lusinage
difficile, et implique surtout la ncessit dune finition
parfaite des maquettes en cire, limitant considrablement
les ventuelles retouches.
- La corrosion lectro-chimique :
Elle se dfinit comme laltration dun matriau sous laction du milieu

ambiant. Encore appele galvanique, elle se produit entre deux matriaux ayant
des potentiels doxydo-rduction trs diffrents. Ceux-ci vont se comporter
comme une pile, par lintermdiaire dun lectrolyte (la salive dans la cavit
buccale).
Ce couplage induit un courant galvanique : plus ce courant est lev, plus
la vitesse de corrosion de lalliage le moins noble augmente. Cette corrosion
peut se produire entre deux alliages situs distance sur larcade ou entre une
reconstitution corono-radiculaire et la suprastructure prothtique ;
Lalliage le plus lectrongatif saltre. Cest pourquoi il faut toujours

associer des alliages de potentiel identique ou neutre, ce qui est facile lorsque
tenon, inlay et reconstitution sont couls. Dans le cas dune restauration foule,
le tenon, sil se corrode, provoque une fragilisation de la racine, pouvant aller
jusqu la destruction compte de celle-ci.
Mtaux Potentiel
Ca -2,87
Al -1,67
Cr -0,71
Ti -0,336
Ni -0,25
H 0
Cu 0,522
Ag 0,7995
Hg 0,854
Au 1,42
Tableau 15, daprs
Burdairon (26).
44
Lor est le seul des alliages utiliss en dentisterie ayant un potentiel
positif ; leffet de pile jouera au maximum sil est associ un autre mtal
(titane, Ni-Cr, Aluminium).
Comme lont montr Anusavice et coll. (9), le titane est lalliage le plus
rsistant la corrosion.
Ces paramtres vont provoquer une dsolidarisation progressive qui peut

aboutir : une fracture radiculaire ;
la destruction du tenon ;
mais plus frquemment au descellement de la restauration.
2.2.4.2 - Les tenons fibrs
Afin de contourner ces inconvnients, dviter les phnomnes de

corrosion, et prsenter des proprits mcaniques se rapprochant le plus possible
de celles de la dentine, la recherche sest oriente vers des tenons non
mtalliques : ainsi, des tenons composite renforcs par des fibres sont apparus il
y a une quinzaine dannes.
Exemples de tenons
fibrs :
T. fibre de carbone (
gauche)
T. fibre de quartz (au

centre)
T. fibre de verre (
droite)
Figure 29, daprs Ricketts

et coll. (125)
45
Les tous premiers faisaient appel aux fibres de carbone. La naissance de
ce matriau, utilis dans de nombreux domaines comme laronautique, les
technologies de lespace et de communication, lindustrie automobile, et la
fabrication de biomatriaux, remonte aux annes 1950 avec les travaux, publis
en 1961, de Shindo, de linstitut de recherches industrielles dOsaka.
En odontologie, le premier tenon en fibres de carbone, apparu en 1988, a

t le composipost (RTD, distribu par Bisico) (47-48). Ces tenons sont
composs de deux parties :
- des fibres de carbone, de 7m de diamtre, quitendues et
unidirectionnelles dans laxe du tenon. Elles reprsentent 64%, en
volume, du tenon.
- une matrice organique qui sert de liant aux fibres ; elle en
reprsente 36%.
Avant de pouvoir tre utilises dans les composites matrice organique

polymre, les fibres de carbone doivent subir deux traitements pour amliorer
leur maniabilit et leur compatibilit avec les rsines.
Le premier consiste en une oxydation par air chaud ou par voie chimique
ou lectrolytique afin de crer sur leur surface des groupes ractifs qui se
combinent la rsine pour faciliter son accrochage lors de la mise en uvre.
Le second est un ensimage, c'est--dire un enrobage de la fibre avec un
alcool polyvinylique ou une rsine poxyde ; cet ensimage assure une protection
mcanique de la fibre, qui garantit son intgrit pendant son transport et son
tissage et qui amliore galement ladhrence de la matrice.
Les fibres de carbone se caractrisent par une rsistance leve, allie

une grande lgret : densit de 1.75 (fibres haute rsistance) 1.9 (fibres
trs haut module). Elles sont donc associes, pour former le matriau composite,
une matrice organique : celle-ci pouvant tre soit de type polypoxyde, soit un
ester de vinyle.
Ces tenons sont fabriqus par usinage au moyen de meules, dun jonc de 2
mm de diamtre. Le principe de fabrication de ce jonc est dit de pultrusion.
46
Schma dune installation de pultrusion.
1-bobine de fibres. 2- rsine. 3- filire de calibrage. 4- tuve.
Figure 30, daprs Trotignon et coll (159).
Le procd de pultrusion (to pull : tirer) consiste tirer des fibres

imprgnes de rsine thermodurcissable travers un moule filire o
seffectuent la mise en forme et la rticulation.
Tout en maintenant la tension des fibres, le volume du faisceau de fils
continus imprgns se voit progressivement diminu. Au fur et mesure que ce
volume diminue, le taux de fibres du matriau augmente dautant, jusqu
lobtention du pourcentage exig pour atteindre les valeurs mcaniques
recherches, tout en respectant le taux limite pour le respect dune bonne
interface fibre-matrice. Lors du passage dans la dernire filire, le matriau non
encore polymris se prsente ainsi :
- les fibres sont quitendues
- limprgnation des fibres par la matrice est maximum
Toute cette fabrication est ralise en continu. Les fibres sont quitendues
en permanence et cest le temps de passage dans le site de polymrisation qui
fixe le temps de polymrisation et de stabilisation.
A la sortie de la chane, le matriau se prsente sous la forme dun jonc
continu de 25/10 de diamtre.
Lusinage de lchantillon permet de raliser un tenon de forme et de
diamtre choisi. Deux formes principales existent :
47
Figures 31-32 : formes possibles dun tenon carbone :
cylindro-conique (endopost) ou double cylindro-conique
(composipost).
Daprs Duret et coll. (49).
Les proprits mcaniques de ce tenon sont particulirement leves :
- Cisaillement : le taux de fibres lev (64% en poids)

donne au tenon des valeurs en cisaillement
exceptionnellement leves (170MPa), ce qui rduit
considrablement le risque de fracture dans des conditions
physiologiques normales.
- Compression : sa rsistance en compression de 440MPa le

situe lgrement au dessus des structures dentaires
associes.
- Module dlasticit : il sagit dun matriau anisotrope.

Dans ce cas, le module en traction/compression est
variable suivant langle dapplication de leffort par
rapport laxe des fibres. Cette proprit va moduler les
effets des contraintes et nous permettra daugmenter sans
danger la surface de linterface tenon/dentine.
Effets dune valeur anisotrope sur les valeurs
du module dlasticit :
Dans laxe des fibres, le module dlasticit est

proche de celui de la dentine coronaire = 90 GPa
pour 80 Gpa.
Si la contrainte fait un angle de 20 avec la

perpendiculaire laxe des fibres, il nest plus que
de 34 Gpa.
Si la contrainte fait un angle de 0 avec la

perpendiculaire laxe des fibres, il tombe 8
GPa.
Dans le cas dun tenon mtallique, le module

dlasticit reste le mme, quelque 48 soit
lorientation de la force.
Figure 33, daprs Duret et coll.
(48).
Ainsi, lors des contraintes exerces lors de la mastication, les plus

frquentes et qui provoquent fissures et fractures, au moment o lon broie les
aliments avant le retour en relation centre, le module dlasticit a une valeur
moyenne de 21 GPa, ce qui le positionne trs proche du module de la dentine
radiculaire (18GPa). Ceci permet de rduire le risque de fracture radiculaire et le
risque de descellement.
Plusieurs tudes ont t ralises pour valuer la prnnit de ces tenons :

- Dallari et coll. (40) ont relev deux fractures sur 575
restaurations dans une tude clinique faite sur six ans.
- Une tude rtrospective (60) a valu les rsultats

cliniques des tenons en carbone aprs trois ans en bouche :
Un panel de 236 patients a t trait pendant un an ; 146 ont accept de

participer ltude pour un total de 236 dents soignes et restaures avec un
tenon en fibre de carbone (130 maxillaires, 106 mandibulaires). Au moment de
lanalyse, lge moyen des restaurations tait de 32 mois (de 27 41 pour les
extrmes). Lobservation portait sur ltat parodontal, dventuels signes
radiologiques, et les rsultats prothtiques.
Rsultats : 5 dents (2%) ont t extraites, mais la perte na pas t

attribue au tenon carbone.
Aucune diffrence entre les dents traites et les dents de

contrle na t observe au niveau parodontal (accumulation de plaque,
inflammation gingivale, poches parodontales).
Aucune fracture des tenons na t enregistre.
Le bilan, aprs quelques mois cliniques est probant.
- Ltude de Ferrai et coll. (54), elle aussi sur six annes,

mais sur un chantillon plus large de 1304 dents traites,
ne rvle que 3.2% de perte.
Il semble ainsi que la prennit de ces restaurations soit bonne.
49
Cependant, dautres tudes ont t ralises afin de comparer ces tenons
ceux dj utiliss :
- Sur le plan physique :
Ces tenons prsentent une plus faible rsistance la fracture que les
tenons en alliage, comme lont montr Sidoli et coll. (140).
force ncessaire la fracture de la dent en fonction

de la nature du tenon
10
tenon en or 15.25
4.07 nombre dents
testes
10 force applique pour
tenon Ni-Cr 14.18
3.49 fracture (MN.m-2)
tenon en
variation d'une dent
10 l'autre (MN.m-2)
fibre de 8.89
carbone 2.4
Tableau 16, daprs Sidoli et coll. (140)
Ces rsultats sont confirms par Martinez un an plus tard (98).
force moyenne applique maximum (en

type de restauration minimum (en kg)
provoquant une fracture (en kg) kg)
tenon en fibre de
carbone+restauration 103.7 34 260
composite
tenon en alliage+
restauration en mtal 202.7 54 488
Tableau 17 : tude ralise in vitro sur deux groupes de 22 prmolaires

chacun, dvitalises et rcemment extraites.
50
Leurs proprits mcaniques semblent assez proches de celles de lor.
Une tude, ralise en 2002 (107), a compar les deux types de tenons et
constate quils prsentent tous les deux une mme rsistance la fracture.
Toutefois, les auteurs ne comparent que le tenon, et pas la restauration
entire. Il semble quune restauration complte en or soit plus rsistante quune
reconstitution associant tenon carbone et composite de restauration, comme lont
montr Sidoli et coll. (rsultats dvelopps prcedemment). Ceci met en
vidence la plus faible rsistance du composite (nous y reviendrons dans la
troisime partie de notre expos).
Enfin, on leur attribue une meilleure rsistance que le titane.
- Sur le plan de la corrosion :

Foret et coll. (55) ont valu le potentiel lectrochimique dun tenon en
fibre de carbone, en lassociant avec de lor, du Ni-Cr, et de lamalgame dans
une salive artificielle ;
On observe une activit lectrochimique lorsque le tenon est mis en
contact avec lamalgame et avec lalliage Ni-Cr ; rien ne se passe avec le mtal
prcieux ;
Ainsi, deux conclusions peuvent tre tires :
- Le tenon en fibre de carbone doit tre intgralement
recouvert par le matriau de restauration pour ne pas crer
une pile par voie salivaire.
- Le matriau de reconstitution ne peut tre un amalgame.
De plus, une tude base sur la mthode des lments finis (167), a
montr que le tenon fibr ragissait plus aux modifications thermiques quun
tenon mtal. La haute conductivit thermique du mtal tend rduire le gradient
de temprature, et donc diminue le flux de chaleur dirig vers la dentine. A
linverse, un tenon fibr transmet ces variations et peut provoquer un
remaniement dentinaire.
Lauteur recommande dutiliser un tenon mtal sous une restauration
mtallique.
Le tenon en fibre de carbone nest pas un isolant thermique pour la
dentine.
Au final, on se rend compte que ces tenons prsentent une rsistance la

fracture plus faible que les tenons mtalliques. Mais, si lon observe la
localisation des fractures, on remarque que, si les tenons mtal rsistent mieux,
grce leur module dlasticit et la transmission des forces qui en rsultent, la
fracture se localisera essentiellement au niveau de la dent elle-mme, entranant
51
une perte de substance supplmentaire. A linverse, la cassure dune
reconstitution corono-radiculaire avec tenon carbone concerne le plus souvent la
restauration elle-mme, permettant une rponse et un pronostic positif de la
dent.
Ainsi, Martinez-Insua et coll. (98) rvlent que seulement 5% des
fractures touchent la dent elle-mme, contre 91% des restaurations mtalliques
coules (122).
Figure 34 ; reprsentation schmatique du mode de fracture de dents restaures par
tenon carbone, composite , puis couronne : A=59%, B=18%, C=18%, D=5%.
52
Figure 35 : reprsentation schmatique du mode de fracture de dents
restaures par inlay-core mtallique, puis couronne Ni-Cr : A=59%,
B=32%, C=4.5%, D=4.5%.
Daprs Martinez et coll. (98).
Akkayan et Glmez (5) vont mme plus loin : leur analyse porte sur
quatre tenons de composition diffrentes (titane, fibre de quartz, fibre de verre,
zircone). Dans 100% des cas, une fracture sur une dent restaure par un tenon en
titane est catastrophique, contre seulement 20% pour les tenons fibre de quartz.
Groupe 1 : tenon titane
Groupe 2 : tenon fibre de

quartz
Groupe 3 : tenon fibre de

verre
Figure 36 : mode de fracture selon la composition

du tenon.
consquende du site de fractrure en fonction de

la composition du tenon
100%
50%
0%
titane fibre quartz fibre verre zircone
fracture favorable fracture catastrophique
Tableau 18, daprs Akkayan

et coll. (5).
53
Remarque : il nous semble toutefois intressant de prciser que la
majorit des tudes sur lesquelles nous nous basons ont t ralises in vitro. Or,
la rsistance la fracture, par exemple, est dtermine dans ce cas par la force
applique en un seul point un instant t . In vivo, les fractures sont la
rsultante de faibles contraintes appliques rgulirement sur une longue
priode.
De plus, le support parodontal nest pas pris en compte.
Depuis peu, devant la demande des patients pour des soins esthtiques,
particulirement en secteur antrieur, symbolise par le dveloppement des
couronnes cramo-cramiques, nous nous devons dutiliser des matriaux
affectant le moins possible le rsultat des soins.
En effet, il a t dmontr (162) quavec une paisseur de 2 mm de
cramique, aucune diffrence de couleur ntait visible. Par contre, si lpaisseur
diminue 1.5 mm, lutilisation dun spectrophotomtre montre une diffrence
de brillance. Et si lon descend moins d1.5 mm dpaisseur, le matriau de
restauration sous-jacent ressort et les avantages de la couronne tout cramique
sont perdus.
De plus, les recherches actuellement menes tendent montrer lintrt
dun ancrage coll, permettant une meilleure distribution des forces dans la
racine support (nous dvelopperons ce point ultrieurement).
Pour rpondre ces nouveaux principes, se sont dvelopps des tenons

composite base de fibres de verre ; la fabrication reste la mme que pour les
tenons carbone, mais on remplace les fibres de carbone par des fibres de verre.
Leur composition, bien que variables selon les fabricants, est globalement
comme suit :
- Une matrice de rsine associe de micro-charges (40%
du volume).
- Des fibres de verre uni-directionnelles, dun diamtre de
10m environ, reprsentant 60% du volume.
Ces tenons existent sous forme cylindro-cniques, ou bien sous forme dite
tages .
Leurs proprits mcaniques sont similaires au tenon carbone :

E = 40 GPa
Rsistance de cisaillement = 90 MPa (sensiblement
plus faible que celle des tenons carbone)
Plusieurs tests ont t appliqus ces tenons, et notamment par Newman

et coll. (112). Ils opposent les tenons fibre de verre des tenons fibrs standards
et des tenons mtaux :
54
comparaison de la rsistance la fracture de tenons en
fonction de leur composition
20 t. fibre verre
15 t. fibre verre
force applique 10
(en kg) t.fibre polythylne
5
0 t.mtal
canaux troits canaux larges
Tableau 19, daprs Newman et coll. (110).

On constate que, comme pour les tenons carbone, leur rsistance la
fracture est plus faible (de 9 12.9Kg) que celles des tenons mtaux. Mais, ces
tenons provoquent moins de fractures radiculaires (aucune dans cette tude) que
les mtaux (3/10 ici).
Toujours pour les mmes raisons, et pour mieux rpondre aux souhaits
esthtiques, des tenons forms en fibre de quartz ont t crs. Selon les
fabricants, leurs proprits similaires celles des tenons carbone, ils sont
biocompatibles, faciles utiliser, et apportent un bonus esthtique.
Une tude clinique (96), in vivo, sur une priode de 30 mois, a t ralise
en 2003 ; elle porte sur 180 dents restaures par 205 tenons en fibre de quartz.
On observe trois fractures, toutes touchant la reconstitution. Aucune ne se situe
au niveau du tenon, ni au niveau de la racine. Dans les trois situations, il a t
possible de remplacer la reconstitution.
Ces tenons semblent prsenter les mmes caractristiques que les tenons
en fibre de carbone ;
- mme rsistance, plus faible que les tenons mtalliques
- moins de fractures radiculaires
- pas de corrosion si non exposs
Ils prsentent lavantage davoir de meilleures proprits optiques et donc
doffrir de meilleures possibilits esthtiques.
Toutefois, il faut noter qu lheure actuelle, trs peu dtudes cliniques

ont t raliss (encore plus pour les tenons en quartz). Mme si les premiers
rsultats paraissent positifs, nous manquons incontestablement de recul clinique
55
ncessaire pour tirer des conclusions catgoriques sur leur utilisation plus
systmatique.
2.2.4.3 - Les tenons cramiss
Depuis lavnement de combinaisons de cramiques haute rsistance

mcanique, la voie sest ouverte de nouvelles possibilits en matire de
rhabilitation post-endodontique. Parmi celles-ci, le dveloppement de la
zircone est un atout incontestable.
Ce terme peut prter confusion tant est grande la palette de ses formes
utilises dans notre activit. Le mot zircone viendrait du nom persan Zar
gun (couleur dor) donn une pierre prcieuse. Mis en vidence pour la
premire fois par le chimiste allemand Klaproth, au 19 sicle, ce dernier
dsigna un mtal dont cette pierre est compose par le zirconium ; il sagit
donc dun mtal (n40 du tableau priodique de Mendeleev) reprsentant 0.02%
du poids de la terre, ce qui en fait le dix-neuvime lment le plus courant (23).
A ltat naturel, le zirconium se prsente sous forme de silicate de Zr
SiO4 (sable dalvit) ou doxyde (Baddelyit ou Brasilit) alli des impurets. Les
chimistes parlent de zircon pour voquer le silicate de zirconium.
A partir du zirconium absorbant loxygne (oxydation par brlage qui
aboutit une cramique) on obtient du dioxyde de zirconium (ZrO2). Cet oxyde
est llment de base de presque tous les produits appels zircone
( zirconia en anglais).
2.2.4.3.1 - Caractristiques
Il sagit dun oxyde cramique polycristallin dans lequel de trs fortes

liaisons covalentes ou ioniques entre atomes assurent dexcellentes proprits
mcaniques et chimiques. La structure cristallographique de la zircone explique

ses proprits particulires.
On observe trois phases structurelles en fonction de la temprature :
phase monoclinique : jusqu 1170. Matriau stable, compos de

ttradres ct paralllpipdiques.
phase quadratique : de 1170 2370. Les cristaux sont

ttragonaux angle droits.
phase cubique : partir de 2370, se maintenant jusquau point de

fusion 2690.
56
Figure 37, daprs Lebras (68).
Par addition doxydes comme le MgO, CaO, ou Y2O3 (oxyde dyttrium,

le plus utilis en dentisterie), nous pouvons partiellement stabiliser la phase
quadratique mtastable jusqu temprature ambiante = zircone partiellement
stabilise qui possde un renforcement par microfissuration . Cette proprit
est lie la diffrence de volume entre la phase monoclinique et la phase
quadratique (3 5% de plus).
Si on apporte un supplment dnergie, la phase quadratique se transforme
en une phase monoclinique stable et plus volumineuse. Lnergie de propagation
de la fissure est absorbe et la fissuration est stoppe, coince par
laugmentation de volume de la zircone monoclinique. Ce principe donne la
zircone une tnacit de 28MPA*m contre 1 pour une vitrocramique (69).
Toutefois, ce procd ncessite de recouvrir de loxyde de zirconium trs pur
associ de loxyde dyttrium, le rsultat tant une granulomtrie trs fine,
infrieure au micron, et dune distribution trs serre.
De multiples formes de zircone se sont dveloppes en odontologie, mais

nous nous intresserons tout particulirement la forme prfritte, forme qui
savre la plus adapte lutilisation de la zircone dans les ancrages.
Afin dobtenir une zircone plus tendre usiner, des blocs sont presss
isostatiquement, mais une temprature infrieure celle qui permet dobtenir
la densification totale du matriau. On parle alors de zircone prfritte ; c'est--
dire une zircone polycristalline ttragonale (TZP) partiellement stabilise
loxyde dyttrium (Y-TZP). Aprs usinage, ce matriau de consistance crayeuse,
est fritt une seconde fois une temprature de 1300 1500 pendant six sept
heures pour lui donner ses qualits mcaniques optimales. La densification des
57
grains peut alors conduire une rduction de volume par rtraction de lordre de
20 30%.
2.2.4.3.2 - Proprits
*mcaniques :
- rsistance initiale :
On ne sattache pas ici qu la rsistance la flexion car les matriaux
cramiques ont des valeurs de rsistance cinq dix fois suprieures en
compression quen flexion ou en tension. Ainsi, la rsistance globale du
matriau slve 1000MPa.
- rsistance la fracture :
Nous devons prendre en compte le coefficient kic (tnacit du matriau),
qui matrialise la capacit du matriau sopposer la propagation dune
fissure, en MPa*m :
b : tension de fracture
Kic = b (ya) Y : facteur gomtrique
a : dimension du dfaut
Plus un dfaut est petit, plus la rsistance la fracture est grande.
Plusieurs tudes ont valu cette rsistance :

Pour Suthor et coll. (148), la rsistance la fracture dune zircone
TZP renforce dyttrium varie de 5 10 MPa*m.
Takagi et coll. (149) ont analys la zircone TZP renforc de 3.5%
dyttrium et des grains de 0.8 de moyenne ; ils ont relev un module
dlasticit moyen de 200GPa, et une rsistance la fracture de 8.4 MPa*m.
La rsistance en fonction serait suprieure 1000 MPa.
Tinschert et coll. (150) font tat dune rsistance en flexion de 913

+/- 50.2 MPa.
De plus, une pice en zircone ne doit recevoir que trs peu de

rectifications, que ce soit en clinique ou au laboratoire. Kosmac et coll. (83) ont
constat que la rsistance en flexion tait rduite par une finition, sec ou sous
spray, ralise par des instruments diamants de 50 150 .
Heydecke et coll. (76) ont compar la rsistance la fracture des tenons
zircone par rapport aux tenons en alliage (titane et or), sur des incisives
maxillaires : quelque soit le mode de restauration (composite ou couronne
cramique) les tenons zircone prsentent une rsistance au moins gale. On
retrouve les mmes rsultats dans ltude mene par Strub et coll. (146).
58
valuation de la rsistance des tenons zircone
408
force ncessaire la 521
fracture (en N) 503
450
mtal mtal
87.5
100 zircone cramique
% de rsistance
93.8 zircone composite
93.8
titane composite
2
nombre de dents 0
perdues 1
1
Etude ralise sur quatre groupes de seize incisives centrales maxillaires,

subissant une force de 30 N pendant 60 secondes une vitesse de
1.5mm/mn (cycle rpt 1.2 million de fois). (76). Tableau 20.
*biologiques :
Les zircones sont des matriaux particulirement biocompatibles. Une

tude (148) a valu la possibilit, pour les cramiques, de diminuer leur solidit
dans un milieu humide (la salive dans la cavit buccale) ; des chantillons de
cramiques sont ainsi placs une semaine dans leau. On peut observer une
propagation des fissures, c'est--dire une fissuration par contrainte de corrosion
qui conduit une dcomposition de la phase vitreuse.
Rsistance en flexion bi-axiale de cramiques stockes lair et leau (en MPa).
Figure 38, daprs Sorensen et coll.

(145).
59
On remarque que la TZP ne perd pas de sa solidit.
Busson (28) et Cales (30) ont synthtis ces proprits :

- haute rsistance la corrosion
- inertie chimique
- absence de toxicit
- absence de bimtallisme
- excellente tolrance tissulaire
Malgr tout, ces analyses ont t ralies in vitro. Aussi, attardons nous
maintenant sur une tude clinique ralise par Paul et coll. (116). Ces auteurs
ont valu la prennit de tenons en zircone aprs quelques annes de mise en
charge clinique :
Mthode :
145 dents, sur 88 patients, sont restaures avec des tenons zircone (tenons
cylindro-coniques, zircone ttragonale polycristalline renforce par 3% doxyde
dyttrium).
87 sont restaures par un tenon puis une restauration directe en

composite ; 79 ont pu tre rvalues
58 sont restaures par un inlay-core tout cramique ; 34 ont t analyses.
rpartition des restaurations selon le numero de la dent restaure
25
restauration
20 composite
nombre de 15
restaurations 10 restauratio
indirecte en
5 cramique
0
11 12 13 14 15 16 21 22 23 24 25 31 32 34 41 42 44 45
numro de la dent
Tableau 21, daprs Paul et coll. (116)
60
Rsultats :
Sur les 79 tenons poss et dont la dent a t restaure avec un composite,

aucune fracture na t observe.
Les restaurations sont en place depuis 57.7 mois en moyenne (de 14 118
mois). On obtient ainsi un rsultat de : 100% si lon exclut les 8 tenons perdus,
et 91% si lon suppose que les 8 tenons non analyss lont t pour cause de
fracture.
Sur les 58 tenons poss, dont les dents sont reconstitues par un inlay-
core tout cramique (depuis 46.3 mois en moyenne ; de 14 97 mois), seuls 34
sont rvalus : on constate 3 fractures.
Le bilan est ainsi de 95% sur les tenons cliniquement observs
53% si lon considre que les 24 tenons qui nont pu
tre tudis ont t fracturs.
Conclusion :
Le bilan esthtique est satisfaisant, quelque soit la restauration choisie.

On constate un excellent succs clinique pour les tenons zircone associs
une restauration composite. Ils offrent une bonne alternative aux tenons en
mtal standard, surtout en secteur antrieur o les exigences esthtiques sont les
plus importantes.
Le risque de fractures par cisaillement est assez important.
Il est difficile de tirer des conclusions prcises pour les tenons associs
une restauration tout cramique devant le nombre lev de pertes au cours
de lanalyse (24/58).
Aucun meulage slectif pour rendre le tenon plus rtentif ne doit tre
ralis, sous peine de crer des zones de fragilit pouvant tre lorigine de
fracture.
Les proprits, mcaniques et biologiques, tendent montrer lintrt des
matriaux en zircone et leur possible utilisation en remplacement des tenons en
mtal. Leur apparition tant rcente, il nous manque toutefois le recul clinique
ncessaire pour tirer des conclusions dfinitives.
De plus, Usumez et coll. (160) ont valu rcemment le collage des

tenons zircone. Ils constatent une baisse de qualit du joint avec le temps.
Linfiltration est similaire aux tenons en mtal lors des premiers mois, mais
diminuent ensuite ; ces ancrages semblent donc prsenter un risque plus
important dinfiltration.
Nous avons donc pu remarquer les trs bonnes proprits mcaniques des
tenons en mtal (notamment ceux en Ni-Cr), mais aussi leur propension
61
concentrer les forces leur extrmit, et donc solliciter excessivement une partie
radiculaire assez rduite et donc fragile.
De nombreux matriaux se sont dvelopps ces dernires annes,

matriaux dont les proprits, surtout mcaniques, semblent plus appropries.
Les premiers rsultats cliniques semblent probants, mme si leur utilisation doit
rester confine des critres prcis (nous dvelopperons leurs indications dans
les troisime et quatrime parties).
2.2.5 - Selon son tat de surface
Pour augmenter leur rtention et leur adhsion, que ce soit avec le

matriau de restauration sus-jacent dans le cadre des reconstitutions directes, ou
avec le ciment de scellement ou de collage, les tenons peuvent tre traits.
Ils peuvent tre tout dabord taraudage dentinaire (sous forme de pas de
vis, comme le screw-post ). Ce sont les plus rtentifs, mais leur vissage lors
de la pose implique des contraintes pour la racine, souvent au-del de la limite
lastique de la dentine. De plus, lhermticit canalaire est mise en cause du fait
du hiatus persistant entre les parois et le pas de vis. Ce principe est donc
proscrire.
Tenon taraudage dentinaire.
Photo 4, daprs Laviole et coll. (87).
De nombreux tenons sont munis dune ou plusieurs gorges longitudinales

dans leur partie cervicale. Ce systme prsente deux avantages :
- amliorer la rtention avec le matriau de restauration
- faciliter le repositionnement du tenon dans lempreinte
dans le cas des reconstitutions indirectes.
Les tenons mtal peuvent tre traits par silanisation ou par acide
polyacrylique afin de crer des microrugosits leur surface.
Les tenons fibrs, pour leur part, prsentent des irrgularits leur
surface, aprs usinage, rugosits de 10 15 m disposes de faon rgulire.
62
Etat de surface du
tenon aprs usinage.
Figure 39, daprs Duret

et coll. (49).
Les tenons en zircone ne peuvent tre traits ; un sablage loxyde

daluminium provoque de microfissures. De plus, ces tenons sont prsabls lors
de leur ralisation.
2.2.6 - Selon sa localisation
Les tenons sont gnrateurs de tensions importantes sur la racine. Ainsi, il

convient de slectionner les racines les plus rsistantes pour prparer le
logement :
- les racines palatines des molaires maxillaires et distales
des molaires mandibulaires sont des sites prfrentiels. A
linverse, les racines vestibulaires des molaires maxillaires
et les racines msiales des molaires mandibulaires ne
doivent tre considres quen deuxime choix, plutt en
vue de la ralisation dune clavette. Le risque de fracture
est alors plus lev.
Figure 40, daprs Rousseau et coll. (129).

- Pour les prmolaires maxillaires, il semble que la racine
vestibulaire soit gnralement la plus paisse et la plus
rsistante.
Lorsque le dlabrement dentaire est tel quil ne reste plus de parois

coronaires, il est tentant dajouter un deuxime ancrage, la clavette . Ce
procd doit tre limit aux cas extrmes, et ce pour trois raisons :
- leur situation dans des racines haut risque , qui sont

souvent fines avec des courbures.
- Laugmentation de la mutilation tissulaire, notamment de
la zone de jonction radiculaire.
63
- Laugmentation des tensions intraradiculaires lie
linsertion et au scellement de la clavette.
Pour ce type de dlabrement, la rtention peut tre amliore sans

solliciter une deuxime racine : il est intressant de profiter des cnes dentre
larges et profonds des dents antrieures, ou dexploiter les cavits camrales et
coronaires des dents postrieures. Ces cavits doivent prsenter une dpouille a
minima. Ce double tage procure une rtention efficace, pouvant tre accru par
de possibles appuis, comme les forages raliss lentre des canaux msiaux et
vestibulaires des racines des molaires forages de 1 2mm de profondeur et de 1
mm de diamtre).
Rtention accrue par un double tage camral et par la ralisation de

puits.
Photo 5-6, daprs Geoffrion et coll. (65).

2.2.7 - Scellement ou collage
Scellement, scellement adhsif, collage ? Le praticien dispose aujourdhui

dun ventail important et disparate de matriaux destins assurer le lien entre
les diffrents lments prothtiques et les structures dentaires :
- Les ciments de scellement = ciments de phosphate de zinc
(not ZP) et ciments polycarboxylates.
- Les ciments verre ionomre (nots C.V.I)
- Les ciments verre ionomre modifis par adjonction de
rsine (nots C.V.I.M.A.R)
- Les rsines adhsives, charges ou non
64
- Les rsines non adhsives = composite de scellement
associ un systme adhsif classique
Quelques dfinitions tout dabord :
Scellement : n.f. Agrgation dune restauration sur une dent

naturelle ou dun implant par lintermdiaire dun ciment.
Collage : n.m. Liaison dun matriau sur un autre laide dune
substance intermdiaire non friable, constitue de polymres.
Le plus ancien est le ciment au phosphate de zinc, dont le succs clinique

Tableau rcapitulatif des matriaux d'assemblage disponibles
groupes composition raction produits
acide-base Fleck's (Mizzy)

oxyde de zinc
phosphate de zinc (phosphate Zinc Cement
acide orthophosphorique
trizincique hydrate) (SS White)
oxyde de zinc acide acide-base

polycarboxylate Durelon (Espe)
polycarboxylique (chlation du ZU)
FUJI I (GC)
verre d'alumino-silicate acide
CVI acide-base Ketac Cem
polycarboxylique
(Espe)
verre d'alumino-silicate acide acide-base + Fuji Plus (GC)

CVIMAR
polycarboxylique HEMA-TEGDMA Tableauchmo
22, daprs Gonthier et coll.(3M)
Vitremer (69).
rsine adhsive non Superbond

PMMA MMA+4 META chmo
charge (Sun Medical)
Panavia 21
rsine adhsive charge Bis GMA + MDP silice chmo dual dual (Kuraray)
Panavia F
(Kuraray)
Variolink
(Vivadent)
composite Bis GMA + MDP silice dual Nexus (Kerr)
Duo Link (Bisico)
Rely x (3M)
est indniable. Une tude clinique (37) rvle un taux de succs de 74% 15 ans
pour les bridges scells avec ce type de ciment.
65
De mme, une tude rcente (16) rvle un taux dchec infrieur 13%
pour les reconstitutions corono-radiculaires scelles avec ce ciment. Lanalyse
des causes de ces checs fait ressortir trois facteurs :
- le manque de rtention dans 50% des cas
- les fractures radiculaires 30%
- les checs dorigine endodontique 20%
Le matriau dassemblage doit donc possder des proprits suprieures

celles des ciments phosphate de zinc dans trois domaines : la rtention, la
prvention de fractures et ltanchit.
Le choix du matriau sera galement guid par les facteurs de risques

correspondant chaque situation clinique :
- Une restauration unitaire en secteur mandibulaire

postrieur chez un patient jeune prsente un faible taux
dchecs lorsquelle est scelle avec un ciment au
phosphate de zinc. Les proprits de ce matriau sont
suffisantes pour cette situation clinique.
- En revanche, chez un patient masculin, g de plus de 60

ans, chez qui il est ncessaire de raliser un inlay-core
avec tenon anatomique sur une incisive maxillaire support
de bridge, les risques sont maximaux.
66
Facteurs de risques des reconsitutions corono-radiculaires.
Tableau 23, daprs Torbjrner (155), Bergman (16), Meulink (105).
* la rtention :
Les ciments de scellement non adhsifs assurent une rtention

micromcaniques par simple microclavetage dans les infractuosits de la
surface. Les prparations doivent avoir une forme gomtrique stricte limitant
les axes de dsinsertion.
La rgle n96 de lA.D.A. fixe lpaisseur du joint 25m. Les ciments
au phosphate de zinc, les C.V.I, les C.V.I.M.A.R, et les rsines non charges
rpondent cette norme. Cependant, celle-ci est fixe par rapport aux proprits
des ciments ZP. Chaque matriau ncessite un espacement spcifique en
fonction de ses proprits : un composite de scellement prsente une paisseur
de joint plus importante, lie sa viscosit (164).
Cheylan et coll. (43) ont valu la rtention des diffrents matriaux

dassemblage :
Cest un test dexpulsion dun inlay mtallique scell ou coll dans un

disque de dentine coronaire de 2mm dpaisseur. Les cavits sont standardises
avec une conicit de 7. Linlay, en alliage base de Ni-Cr, est pralablement
sabl (alumine 50m).
67
Figure 41, daprs Cheylan
(43).
La disposition de ce processus confre une certaine analogie avec celle

dun tenon dans son logement canalaire.
Rsultats :
ZP=ciment au phosphate de zinc
PC=ciment aux polycarboxylates
20
CVI=ciment aux verres ionomres
18
SB=rsine adhsive non charge
16
P21=rsine adhsive charge
14
CVI+PAA=ciment verres
ionomres avec traitement de la
12
dentine lacide polyacrylique
10 COMPO=compomre de scellement
8 CVIMAR=ciment verres
6
ionomres modifis par adjonction
de rsine
SB+MA=rsine adhsive non
4
2
charge avec application de
0
ZP PC CVI SB P21 Cvi+PAA Compo CVIMAR SB+MA
monomre activ.
Tableau 24, daprs Cheylan (43).
Les ciments ZP et polycarboxyllates prsentent la plus faible rtention de

tous les matriaux tests.
Le C.V.I a une rtention suprieure celle du ciment au phosphate de
zinc. Elle augmente nettement quand la dentine est pralablement traite avec
une solution dacide polyacrylique. Les valeurs sont alors comparables celles
des rsines adhsives, du compomre de scellement et du C.V.I.M.A.R.
La meilleure rtention est obtenue avec la rsine non charge, condition
dappliquer un monomre activ sur la dentine et sur le mtal avant le collage.
Remarques :
Les conditions du test sont idales : pas de difficult daccs, pas de souci
de manipulation, dentine coronaire saine.
La situation clinique est moins favorable. On observe une diffrence entre
la dentine radiculaire et la dentine coronaire :
- moins de tubulis dentinaires,
- plus de dentine intertubulaire,
- plus de dentine sclrotique.
Ainsi, la dentine radiculaire est moins favorable ladhsion que la

dentine coronaire (27).
68
Microscopie balayage dune interface Interface adhsif/dentine radiculaire.
adhsif/dentine coronaire. Noter la densit Noter la rarfaction des brides de rsine.
importante des brides de rsine ainsi que
lpaisseur de la couche hybride.
Figure 42, daprs Gonthier et coll. (69).
De fait, nous avons pu observer (168) que les performances des systmes
adhsifs qui utilisent un mordanage lacide phosphorique semblent peu
influences par le substrat. En revanche, les systmes automordanants
fonctionnent moins bien sur la dentine radiculaire. Ceux-ci sont donc proscrire
lors du collage dun tenon.
De plus, lobturation du systme endocanalaire utilise gnralement des

ciments base deugnol. Les groupements phnols peuvent perturber la
polymrisation des rsines.
Schwartz et coll. (137) ont valu linfluence du traitement eugnol.

Leur tude porte sur 60 canines obtures par de la gutta percha par condensation
latrale chaud. Deux ciments sont utiliss : 30 dents obtures avec eugnol,
30 sont obtures sans eugnol.
Deux ciments sont utiliss ensuite pour la restauration : lun au phosphate

de zinc, lautre base de rsine adhsive charge.
Rsultats :
force ncessaire la fracture du tenon selon le matriau

d'obturation
250
200
Force en N
150
100
69
50
0
Tableau 25, daprs Schwartz et coll. (137).
Aucune diffrence nest observe selon le mode de traitement canalaire.
Toutefois, leugnol fuse dans la smear-layer et dans les tubulis. Mais,

dans ce protocole, les auteurs utilisent un traitement du canal lE.D.T.A avant
la pose du tenon, ce qui permet dliminer les rsidus deugnol.
Cependant, lutilisation dun acide dans le logement lors du mordanage
limine les rsidus phnols et permet de retrouver des valeurs dadhrence
identiques celles dun tmoin non pollu par un ciment endodontique.
Si un collage de la reconstitution est envisag, il est souhaitable de choisir

un ciment endodontique avec un temps de prise court et de lutiliser en faible
quantit pour limiter la diffusion de leugnol au niveau dentinaire.
* la prvention des fractures :
Les dernires volutions des systmes adhsifs permettent dobtenir une

rsistance proche de celle de la dent intacte. Un collage efficace est donc
capable de prvenir les fractures radiculaires.
Ainsi, Mendoza et coll. (103) ont montr que, quelque soit le systme
adhsif choisi, la racine rsistait mieux quand le tenon est coll que lorsquil est
scell avec un ciment au phosphate de zinc.
force ncessaire la fracture de la racine en fonction

du type de scellement du tenon
100 force (kg)

80
variations
60
40
20
0
phosphate rsine composite rsine
de zinc adhsive adhsive non 70
charge charge
Tableau 26, daprs Mendoza et coll. (103).
Le matriau dassemblage peut galement aider prvenir les fractures en

absorbant ou en rpartissant les contraintes fonctionnelles de faon homogne.
Dans ce cas, les rsines adhsives non charges sont trs avantageuses. Il
peut tre intressant lors de lutilisation de crer un espacement important. Le
joint pais permet alors une meilleure rpartition des contraintes, la dformation
plastique de la colle assure une absorption de celles-ci.
Actuellement, seul le collage prvient efficacement les fractures. Il

semblerait que le scellement adhsif par les C.V.I.M.A.R ait un rle identique
(mais les proprits du matriau sont encore insuffisamment connues).
* ltanchit :
Les ciments classiques au phosphate de zinc sont peu tanches,

notamment parce quils sont dnus de proprits adhsives.
De mme, les composites de scellements utiliss sans systme adhsif ne
sont pas tanches. Utiliss avec un adhsif, ils prsentent la mme tanchit
que les rsines adhsives et les C.V.I.M.A.R qui sont les plus tanches.
microleakage (en % du phosphate de zinc)

ZP=ciments au phosphate de
zinc.
PC=ciments aux
20
CV IMAR polycarboxylates.
CVI=ciments aux verres
50
RA
ionomres (sans
prtraitement dentinaire
100
ZP
lacide polyacrylique).
135
PC RA=rsines adhsives.
RNA=rsines non
235
CVI
adhsives.
CVIMAR=ciment aux
325
RNA
verres ionomres modifis
0 50 100 150 200 250 300 350 par adjonction de rsine.
71
Perte dtanchit des diffrents matriaux compare celle du ciment au
phosphate de zinc.
Tableau 27, daprs Mash (99), Tjan (151), et White (165).
Dans ces tudes, les ciments au verre ionomre sont utiliss sans
prtraitement dentinaire lacide polyacrylique, ce qui explique leurs mauvaises
performances.
Cependant, le manque dtanchit dun matriau peut tre compens par

une activit bactricide ou bactriostatique. Ainsi, les C.V.I et les C.V.I.M.A.R
possdent la plus forte activit antibactrienne (33).
Les rsines ont une activit trop faible pour compenser un mauvais
collage. Leur utilisation doit donc tre rigoureuse et effectue dans de bonnes
conditions cliniques.
Les C.V.I.M.A.R, de par leur bonne tanchit et une activit bactricide

importante, sont des matriaux de choix dans la prvention de la
recontamination endodontique par voie coronaire.
* la manipulation :
Bien plus que le simple confort dutilisation dun matriau, la

reproductibilit des performances est capitale : le matriau doit tre peu sensible
la prparation et aux conditions cliniques.
72
Comparaison des temps de travail et de temps de prise des diffrents
matriaux.
Le matriau idal est celui qui a un temps de travail long et un temps de
prise court.
Tableau 28, daprs Gonthier et coll. (69).
Les proprits mcaniques, notamment la rsistance la
compression, des ciments au phosphate de zinc sont trs susceptibles aux
variations du rapport poudre/liquide du mlange. Un mauvais respect des
proportions savre catastrophique sur la solubilit de ces ciments. En revanche,
la mise en uvre dun scellement est simple et rapide. Elle peut sadapter
toutes les situations cliniques, y compris celles o il est dlicat de maintenir un
champ opratoire correct pendant longtemps. De plus, ces ciments ne sont pas
adhsifs, ni translucides. Ils sont relativement solubles en bouche (64).
Les polycarboxylates, base doxyde de zinc adhrent

chimiquement. Ils souffrent cependant dune faible rsistance au test de
compression et de dformation plastique.
Les C.V.I sont sensibles la balance hydrique pendant et aprs la

prise. Il faut gnralement les protger de la contamination hydrique par un
vernis. Cette technique est difficile mettre en uvre lors de la pose dlments
prothtiques. Une alternative consiste laisser les excs pendant dix minutes,
labri de lhumidit. Mais, ceci augmente considrablement le temps
dutilisation au fauteuil.
Les C.V.I.M.A.R sont nettement moins sensibles la
contamination hydrique immdiate. Ils constituent une volution apprciable
qui limite les erreurs de mise en uvre. Leur bonne rtention et leur bonne
tanchit en font des produits polyvalents.
Les temps de travail et de prise peuvent tre choisis selon la situation
clinique. Il leur faut toutefois prfrer un vritable collage si le risque de fracture
radiculaire est important, leurs proprits physiques tant infrieures celles des
composites de collage (18).
Les rsines adhsives non charges sont peu sensibles au rapport

poudre/liquide. Ils tolrent des variations de 30% sans altration de proprits
(108). Cette tolrance prsente un avantage pratique : lapplication de 5 gouttes
73
de monomre au lieu de 4, pour une dose de poudre, permet daugmenter le
temps de travail trop court de ce matriau.
Lutilisation du collage offre de nombreux avantages mais

prsente un risque majeur li sa mise en uvre : une mauvaise matrise du
protocole est sanctionne par une faible rtention et un manque dtanchit qui
compromettent la restauration. La non possibilit de pose dun champ opratoire
est une contre-indication de ce principe :
Loption dun scellement Situation aprs scellement

Un champ opratoire peut
adhsif est retenue. Le adhsif. Noter la position
tre obtenu, mais il est
matiau choisi est un supragingivale des limites de la
difficile maintenir.
CVIMAR conditionn en reconstitution prprothtique,
capsule prdose pour un garantissant labsence de
temps de prise plus court. contamination lors de la prise.
Photo 7, daprs Gonthier et coll. (69).
Ainsi, il nexiste pas de matriau permettant de subvenir toutes les

situations cliniques. Il est essentiel danalyser chaque cas pour dterminer les
proprits que doit possder le matriau dassemblage.
74
Rcapitulatif des principales proprits des matriaux
dassemblage.
Tableau 29, daprs Gonthier et coll. (69)
Pour rsumer, le tenon radiculaire ne doit pas tre considr comme

invitable lors de la reconstitution de la dent dpulpe. Il nest quun des outils
thrapeutiques, et son utilisation doit tre envisage en fonction de critres
cliniques objectifs, parmi lesquels figurent limportance du dlabrement, la
forme de la ou des racines utilisables, et, enfin, lenvironnement parodontal et
occlusal de la dent restaurer.
Le choix du tenon peut ainsi tre rsum par le schma qui suit :
75
A
Tenon actif
PROSCRIRE
Mtal NP Amalgame
Foules
Selon le Amalgame
Titane (composite)
type de
Tenon passif
RCR
indique Fibrs Composite
Zircone Dconseill
Choix du Canaux
Tenon cylindriques,
tenon prfabriqu gros diamtre
Coules
Tenon A privilgier
anatomique
Racine droite Ltenon = Lr 5mm
Longueur
Racine courbe Arrt avant courbure
Selon la
morphologie
Circuit prfrentiel 1 mm de paroi
radiculaire Racine cylindrique radiculaire rsiduelle
Risque important, Diamtre
restaurations non Racine aplatie, ou Diamtre= 1
prennes. avec concavit 1.2mm selon la dent
3 - Les reconstitutions
corono-radiculaires
directes
76
Cette partie est consacre aux reconstitutions corono-radiculaires insres
en phase plastique, ralises de faon extemporane au cabinet dentaire.
De faon gnrale, elle sont ralisables lorsque le dlabrement dentaire est

faible (voir 1.1.2). A ce titre, un rapport de lA.N.A.E.S recommande
notamment une hauteur rsiduelle minimum de 2 mm au dessus de la future
limite cervicale pour poser lindication dune R.C.R. directe ainsi que la
possibilit de mettre en place un champ opratoire en vue de lapplication dune
technique de collage :
3.1 - Indications / contre-indications
Indications :
- Lorsque la destruction coronaire est limite une ou deux parois, les

pans rsiduels tant suffisamment rsistants (une paisseur minimale
de 1 mm est gnralement admise).
- La limite cervicale de la reconstitution se situe 2 mm au moins de la
jonction amlo-cmentaire ou de la ligne de finition prothtique.
- La hauteur coronaire permet une paisseur suffisante de matriaux
autour de la tte du tenon pour supporter les forces masticatoires.
Elles sont donc principalement rserves aux dents postrieures avec un

dlabrement coronaire modr. Toutefois, en prsence dun guide antrieur
favorable, elles peuvent tre appliques sur les dents antrieures.
Contre-indications :
Elles dcoulent des rgles prcdemment dfinies :

- Si plus de deux parois coronaires sont dtruites, le soutien mcanique
du matriau nest plus assur.
- Si la limite de la cavit est juxta ou infra-gingivale, ltanchit de la
restauration devient alatoire.
- Les tenons prfabriqus utiliss dans ces techniques ne sont pas
toujours adapts la morphologie radiculaire.
- Lors de restaurations volumineuses, les variations dimensionnelles du
matriau lors de sa prise compromettent son adaptation la dentine
rsiduelle, entranant des infiltrations passant inaperues.
Ces restaurations se font en une seule sance, et peuvent tre obtenues

grce trois types de matriaux :
- lamalgame
77
- les composites de restauration
- les ciments verres ionomre
Nous verrons pour chacun quels sont les critres de choix, ainsi que leur
protocole.
Plusieurs types de tenons prsents dans la deuxime partie de notre
expos, sont utilisables pour ces restaurations. Nous prciserons quels sont les
tenons adquats pour chacune des restaurations.
Remarque :
Pour une facilit de mise en oeuvre, la prparation priphrique ne se

ralise qua posteriori. Il faut alors un il averti et un lger sens clinique pour
anticiper la situation des parois rsiduelles et dcider lindication de ce type de
restauration.
3.2 - Lamalgame-tenon
3.2.1- Description
Il sagit du plus ancien matriau utilis. Lamalgame rsulte de la

combinaison du Mercure (Hg) avec une poudre dalliage mtallique contenant
principalement de lArgent (Ag), de lEtain (Sn), et du Cuivre (Cu), associe
un autre lment en proportion mineure comme le zinc (Zn), le Palladium (Pd),
ou lIndium (In).
On distingue trois types damalgame en fonction de la proportion des
diffrents composants :
- les alliages conventionnels, dits faible teneur en cuivre , sont les
plus anciens (rpondant aux normes de lA.D.A de 1929).
- Les alliages actuels, haute teneur en cuivre, se divisent en deux
familles :
*les alliages enrichis en cuivre phases disperses. Ces
formules font co-exister une poudre en limaille dalliage
conventionnel avec des sphres deutectique Ag-Cu. Leur teneur
moyenne en cuivre de lalliage est de 12%.
*les alliages ternaires composition unique et haute teneur
en cuivre dits H.C.S.C (High Copper Single Composition). Ils se
caractrisent par une composition homogne enrichie en cuivre
(13%<Cu<30%) pour chaque particule de lalliage.
78
forme des
alliage Elment (%) en poids
particules
Ag Sn Cu Zn In Pd
faible teneur en Cu 63-70 26-28 05-Jan 0-2 0 0
teneur leve en Cu
mixtes limaille 40-70 26-30 2-30 0-2 0 0
sphrique 40-65 0-30 20-40 0 0 0-1
composition unique sphrique 40-60 22-30 13-30 0 0 0-1
Tableau 30 : composition moyenne des alliages pour amalgames

dentaires (36).
Ce sont ces derniers qui sont utiliss actuellement en clinique : en effet, en

quantit correcte, le cuivre permet soit dliminer la plupart sinon la totalit de
la phase 2 quelques heures aprs sa formation, soit de prvenir sa formation. La
phase 2 (la dernire de la raction de prise) ne contient que Sn et Hg, et
quelques autres en quantit infinitsimale. Cest la phase la moins rsistante et la
plus corrodable.
Ainsi, les amalgames dits non 2 prsentent des proprits physiques,

mcaniques et lectrochimiques nettement optimises.
Cest sur cette forme que nous nous appuierons pour prciser les
proprits de lamalgame, et le protocole dutilisation.
3.2.2 - Proprits
Mcaniques :
- la microduret de Vickers, aprs prise, est de 90 150 HVN.

- son module dlasticit (=module dYoung) varie de 52 60 GPa,
selon les fabricants.
- rsistance la compression : 250 290 MPa aprs une heure.
440-450 MPa aprs 7j. (12)
Thermiques :
Son coefficient de dilatation thermique est de 22 28. 10-6/C. (la dentine

a un coefficient de 8.3.10-6/C).
Cette variation est troitement lie ltanchit de lobturation de
lamalgame.
Il existe systmatiquement un hiatus estim entre 10 et 100m (35).
79
Fluage :
Cest une dformation permanente progressive et irrversible quun corps

subit dans le temps, sous charge constante. Un facteur essentiel pour lamalgame
est la temprature (lamalgame laisse chapper du mercure 79C). La T
buccale de 37C reste donc un facteur conditionnant le fluage de lamalgame,
lequel reprsente une cause essentielle de fracture marginale.
La composition et la structure tant de premire importance pour la
rsistance au fluage, les derniers amalgames utiliss (H.C.S.C.) prsentent une
faible aptitude au fluage (de 0.05 0.15%) quand ce dernier ne doit pas excder
3% (114).
Corrosion :
On distingue :
- La corrosion chimique : sulfuration de largent qui se traduit par un
ternissement de surface.
- La corrosion lectrochimique ; elle mrite toute notre attention afin de
limiter au maximum ce phnomne nuisible la prennit des
restaurations.
Comme expliqu prcdemment (voir 2.2.3.1), la salive est un milieu

propice au transfert dlectrons. Ainsi, la surface de lamalgame devient le sige
de pile lectrique. Deux ractions rversibles aboutissent la transformation de
lamalgame, qui prend alors spontanment un potentiel intermdiaire entre les
valeurs des potentiels dquilibre des deux ractions doxydo-rduction = il
sagit du potentiel de corrosion. Celui-ci se propage alors rapidement.
La corrosion est influence par plusieurs facteurs :

- La structure : la phase 2 ayant le potentiel le plus bas, cest la plus
attaque. Les amalgames H.C.S.C. sont les moins corrods.
- Le traitement de surface a une influence importante sur la raction la
corrosion. Un polissage soigneux rduit trs nettement la corrosion
lectrique.
- Le zinc semble avoir un rle bnfique dans les amalgames haute
teneur en cuivre (92).
Ce phnomne de corrosion peut provoquer :

- une dtrioration marginale,
- un descellement de la restauration,
- un phnomne de pile,
- trs rarement, un got mtallique.
80
3.2.3 - Le mercure
Le mercure reprsente 42 50% de la composition de lamalgame

dentaire. Seul ce mtal nous intresse puisque le risque toxique li la prsence
des autres mtaux est ngligeable (pour chacun, la dose quotidienne tolrable
(dose journalire maximale sans effet) est de lordre des mg, alors que
labsorption quotidienne maximale lie aux amalgames est de lordre du g.
Il existe une corrlation entre les surfaces dentaires traites, la dose de
mercure absorbe dune part, et la concentration en mercure plasmatique dautre
part (74).
Le mercure mtallique peut tre diffus lorganisme par inhalation, ou
par absorption digestive, touchant principalement le systme nerveux central et
le systme rnal.
Les risques de toxicit sont de deux types :
A court terme :
- localement = Aucune irritation sur la peau ou les muqueuses
Raction inflammatoire locale rcidivante en sous-cutan
et sous- muqueux.
Allergie de contact, raction de type IV.
- gnral = Toxicit aige
A long terme :
- cibles principales : le mercure pourrait provoquer des
encphalopathies, mais aucun cas na t mis en vidence en France.
On pourrait observer des nphropathies et des glomrulopathies.
- possible toxicit testiculaire (seulement dmontre sur le plan
exprimental).
Si nous rapportons ce risque lamalgame dentaire, plusieurs tudes et

consensus nous permettent dtablir le constat suivant :
Au niveau local :
- In vitro, il a t mis en vidence une cytotoxicit lors de sa mise en
place.
- In vivo, nous pouvons observer un tatouage gingival noir, sans raction
inflammatoire associe, des lsions orales lichnodes, un possible
galvanisme.
81
Au niveau gnral :
- Sur le systme nerveux central : il a t mis en vidence, dans les pays
scandinaves, des troubles neuropsychiatriques et daltration de ltat
gnralement imputs aux amalgames dentaires. Toutefois, ces tudes
ont t menes sans groupe tmoin pour isoler de faon objective
lamalgame dentaire comme agent causal.
- Au niveau rnal : les quelques tudes publies nont pas rapportes
deffet nphrotoxique des amalgames dentaires. Elles sont cependant
trs peu nombreuses et seraient insuffisantes pour conclure la toxicit
des amalgames, en labsence dtudes complmentaires.
- Toxicit aige : aucun rapport na t mis ce jour. Signalons
cependant que la concentration en mercure dans la cavit buccale des
porteurs damalgame peut atteindre 50g/m-3 aprs la mastication ; les
concentrations responsables dune toxicit aige sont suprieures
1000 g/m-3.
Enfin, il semble maintenant tabli, consensus gnral sur ce point, que les
amalgames apportaient moins de 5g de mercure inorganique par jour ; titre de
comparaison, deux repas de poissons/jour (300g) entranent un dpassement de
la dose journalire tolrable, puisquils apportent 30g de mercure (71).
3.2.4 - Avantages / inconvnients de lamalgame tenon
Avantages
Bonnes proprits mcaniques.

Facilit dapplication.
Dpose aise (voir sixime partie).
Inconvnients
Inesthtique.
Aucune adhsion => rtention uniquement mcanique.
Dlabrement excessif.
Fluage.
Corrosion.
Mercure => mauvaise image.
82
3.2.5 -Protocole
1me tape :
Dpose du pansement et du ciment dobturation endodontique.
Nettoyage de la chambre pulpaire puis reprage des entres canalaires.
2me tape :
Prparation du logement du tenon.
Aprs avoir repr la (ou les) racine(s) support(s),
- reprage de la longueur sur la radiographie,
- utilisation de forets (gates, mooser, ou largo) par ordre croissant,
- passage dun dernier foret calibr au diamtre et la forme du tenon.
Remarque : certains systmes proposent une grille calibre transparente qui,
applique sur la radiographie ( condition quelle soit argentique), permet de
choisir la longueur et le diamtre adapts.
Dans tous les cas, le forage seffectue vitesse lente et sous irrigation
pour viter lchauffement des tissus dentaires et osseux priphriques.
3me tape :
Essayage du tenon.
Contrle radiographique pour vrifier la bonne adaptation du tenon.
4me tape :
Nettoyage de la prparation :
- Le logement canalaire est trait par EDTA 17% (Ethylene Diamine
Tetra-acetic Acid) qui permet dliminer le matriau dobturation
lentre des canalicules dentinaires ; Une tude rcente (39) prcise
que 1ml dEDTA appliqu pendant 1 mn permettait une limination
complte des dbris canalaires.
- Rinage lhypochlorite de sodium.
- Schage par spray et par cnes de papier.
5me tape :
Mise en place du coffrage, laide de matrices.
6me tape :
Mise en place du tenon. La restauration seffectuant dans la sance,
lancrage sera un tenon prfabriqu.
Etant donn la nature du matriau (alliage de plusieurs mtaux), le tenon

sera en alliage mtallique galement : cependant, comme nous lavons montr
prcdemment, la mise en contact de deux matriaux au potentiel lectrique
83
diffrent peut tre lorigine de phnomnes de corrosion. Pour limiter ce
risque, la diffrence de potentiel entre le tenon et le matriau de restauration doit
tre le plus faible. Ainsi, les tenons en titane sont les plus appropris ; une tude
(9) montre que, parmi les diffrents alliages utiliss pour la ralisation
dancrages, le titane semble le plus rsistant aux phnomnes de corrosion.
De plus, leurs proprits mcaniques permettent dobtenir une bonne
Toutefois, malgr la faible diffrence de potentiel entre titane et
amalgame, de lgers phnomnes de corrosion peuvent se crer en cas de perte
dtanchit de la reconstitution et dinfiltration de fluide salivaire (jouant alors
le rle dlectrolytes) (77).
Le tenon va tre scell : introduction du ciment de scellement laide

dun lentulo (sur contre-angle, vitesse lente), le logement aura t trait au
pralable par une solution dacide polyacrylique (permettant au ciment de fuser
dans les tubulis dentinaires).
Nous avons pu voir (2.2.7) que les C.V.I, et plus encore les C.V.I.M.A.R,
offrent la meilleure rtention des ciments de scellement.
Une fois la prise complte, le retrait des excs seffectue laide dune
sonde, ou par fraise boule sur contre-angle.
7me tape :
Pose de lamalgame.
Son application se fait par couches successives, dans la cavit dlimite
par le coffrage. La rtention, purement mcanique, est assure par :
- La forme des parois de la cavit.
- La tte du tenon.
Cependant, est apparu ces dernires annes un nouveau principe de
collage des amalgames , renforcant la rtention :
En 1989, Parkell introduit le 4-META (MthanyloxyEthyl Trimetylate
Anhydride), lment de base du concept.
Le mcanisme de base, par lequel la rsine de collage se lie aux structures
dentaires est le mme que le systme de collage utilis pour les composites ; par
contre, le lien rsine-amalgame est particulier : le lien est entirement
mcanique. En effet, lamalgame est appliqu et condens avant la
polymrisation complte de la rsine, crant des tubes de rsine dans
lamalgame au niveau de linterface (109).
Plusieurs tudes in vitro ont montr que la rsistance dun amalgame ainsi
coll tait gale la rsistance dun amalgame renforc par des ancrages
dentinaires (126). Smales et coll. (142) ont valu 366 dents avec un amalgame
coll par cinq matriaux diffrents : 98.6% des restaurations sont intactes aprs
cinq ans.
84
Plus rcemment, Summitt et coll. (147) ont compar les performances
cliniques de 60 restaurations amalgames renforcs par :
- des ancrages dentinaires pour 28 dentre elles
- une rsine de collage pour les 32 autres.
Rsultats :
Aprs cinq ans, sur les 40 qui ont pu tre rvalues, 9 sont fractures (7
taient renforces par ancrage, 2 colles).
Aucune diffrence nest remarque quant aux colorations, ou bien aux
reprises de caries.
De plus, il apparat que le joint ralis par la rsine limite la percolation et
linfiltration.
Ainsi, coll un amalgame par une rsine 4-META apparat comme un

renforcement de la restauration.
8me tape :
Retrait du coffrage.
- contrle de locclusion,
- retrait des dbris gingivaux,
- les retouches et la prparation de la dent ne pourront seffectuer que
lors dune sance ultrieure.
3.3 - Le composite-tenon
Ce type de reconstitution trouve de plus en plus dindications depuis

lapparition des nouveaux composites et des systmes de collage de dernire
gnration. La seule contre-indication est une mutilation dentaire sous-gingivale
car, dans tous les cas, la limite cervicale doit se situer sur la dentine rsiduelle, et
non sur le matriau.
De plus, la pose dun champ opratoire est alors impossible et empche
lapplication du collage dans de bonnes conditions.
3.3.1 - Description
Les composites sont des biomatriaux organo-minraux. Chimiquement,

ce sont des polymthacrylates, chargs au moyen de substances minrales
pralablement silanises . ils peuvent, selon la taille et la rpartition des
85
particules de cette charge, tre classe en composites classiques, microchargs,
ou hybrides, et chaque classe, selon son mode de polymrisation, divise en
composites chmo ou photopolymrisables.
Ceux qui nous intressent (ceux ayant les meilleures proprits
mcaniques) sont les composites hybrides.
Commercialiss sous forme de pte, en pots ou en tubes, voire en capsules
prdoses, ils sont aussi livrs en seringues. Pour les chmopolymrisables, la
prparation seffectue par le mlange en parties gales de deux ptes contenant,
outre la base oragno-minrale, lune linitiateur (peroxyde de benzoyle), lautre
lactivateur (amine tertaire). Pour les photopolymrisables, une seule pte est
prsente :
La base : elle comprend en ralit trois phases :

- La matrice organique. Rpondant la formule de Bowen
(dimthacrylate complexe souvent dsign par = BIS-GMA), elle
rsulte de la raction dun phnol (bisphnol A) avec le mthacrylate
de glycidyle.
- Les charges. De taille et de formes variables, ce sont souvent des
particules minrales (quartz, silicate daluminium, silice fondue, fibres
de verre dont la granularit varie de 10 30m pour les composites
conventionnels, de 0.1 0.04m pour les microchargs, les composites
hybrides tant constitus dun mlange de ces deux granularits.
- Le liant. Pour obtenir lunion de ces particules avec la matrice, leur
surface est traite industriellement pour la rendre organophile laide
dagents de couplage (on parle d ensimage ). Ces agents de
couplage sont des silanes (vinyltrimthoxysilane ou
vinyltrithoxysilane).
La terminaison inorganique de leur molcule ragit avec la surface
de la cramique et y adhre, tandis que la terminaison organique participe
au processus de polymrisation de la matrice et sy lie.
Lactivateur : gnralement une amine tertiaire ou un driv sulfurique.
Le phnomne de prise :
- Composites chmopolymrisables. Mlanges en quantits gales, les
deux ptes donnent une masse plastique qui durcit au cours du temps ;
cest le phnomne de prise. La polymrisation seffectue selon le
systme classique initiateur-activateur, quoiquune erreur de 30% soit
cependant tolrable dans leur rapport.
- Composites photopolymrisables. La polymrisation peut tre induite
soit par un activateur spcifique tel que lther mthylique de la
benzone, qui sous laction des rayons ultra-violets (350 nm de
longueur donde) va se rompre et engendrer deux radicaux libres, soit
86
par un systme dictone-amine. Sous laction dune source de lumire
halogne, la dictone se combine lamine puis le complexe form se
fractionne en deux radicaux libres qui vont alors initier la raction.
3.3.2 - Proprits
Structure : cest une structure de matrice cur, la matrice organique

tant constitue par un polymthacrylate complexe aprs disparition de la
fonction poxy au cours de la raction et le cur par les particules minrales qui
occupent 50% du volume et reprsentant 70 80% de la masse totale en poids.
Mcaniques :
module d'lasticit (en

14 24
Gpa)
rsistance la
240 330
compression (en Mpa)
rsistance la traction
75 90
(en Mpa)
retrait volumtrique la
1.2-3.6
polymrisation(en %)
absorption d'eau aprs

deux semaines (en 0.2-0.6
mg/cm)
coefficient d'expansion
22-35
thermique (*10-6/C)
Tableau 31, daprs Burdairon (26).
La mise en place de tenon contenant une trame rsineuse et prsentant des

modules dlasticit proches des rsines composites (et de la dentine), comme
les tenons fibrs, doit tre privilgie.
En effet, les techniques adhsives et la liaison avec des matriaux
composites sont rendues plus difficiles sur les alliages mtalliques que sur les
tenons fibro-rsineux qui prsentent au sein de leur structure une proportion
importante de matriau rsineux.
Lutilisation de tenons en oxyde de zirconium (zircone), matriau connu

pour sa rsistance mcanique mais au module dlasticit suprieur celui de la
dentine, est dconseill. En effet, celui-ci limite fortement la participation du
87
tenon dans lamortissement et la rpartition des contraintes. De plus, la liaison
est difficile avec le composite de collage intracanalaire et avec le composite de
restauration car la prparation de ce matriau lacide fluorhydrique reste
inefficace ; ces tenons semblent donc peu intressants pour ce type
dassemblage (29).
Remarque :
Certains auteurs (4) voquent la possibilit dutiliser des tenons en titane.

En effet, ceux-ci peuvent tre traits par sablage avec un dpt de silice, ce qui
amliore sensiblement les possibilits de liaisons entre les tenons titane et le
composite de restauration.
Etat de surface initial dun tenon en Mme tenon aprs sablage

titane (Tenax*, Whaledent). lalumine (50m).
Figure 43, daprs Gonthier et coll. (69).
Lutilisation de ce matriau, et surtout labsence de liaisons chimiques

entre la rsine et le mtal, nous amne lassocier des tenons fibrs, donnant
une homognit structurelle la reconstitution. Ceux-ci (quils soient en
carbone, verre, ou quartz) sont utiliser selon un protocole strict. Leur choix
dpendra essentiellement de critres esthtiques, comme vus par ailleurs.
Dans le secteur antrieur, afin dviter les risques de coloration donnant
un aspect disgrcieux en prsence dun parodonte fin, les tenons en fibre de
verre ou de quartz sont indiqus.
88
Photo 8, daprs la socit Ivoclar Vivadent (143).
3.3.3 - Avantages / inconvnients
Avantages
Absence de corrosion.
Absorption et dissipation des contraintes par lintermdiaire du tenon fibr.
Respect de lconomie tissulaire : la rtention du systme nest pas uniquement
mcanique, et implique donc un dlabrement plus faible.
Esthtisme.
Inconvnients
Protocole plus long.

Mise en uvre dlicate.
Limites supra-gingivales.
Possibilit dhypersensibilit locale avec les mthacrylates (raction
inflammatoire rversible de type IV.
Risque de reprises de caries plus lev.
Mannocci et coll. (97) ont compar cliniquement, sur cinq ans, des
restaurations amalgame-tenon et dautres en composite-tenon (tenon en fibre de
carbone) ; cette analyse porte sur des prmolaires atteintes de lsions de classe
II, sans traitement endodontique antrieur. Les patients ne prsentent aucun
trouble occlusal, ni problme parodontal. Deux groupes sont constitus :
Groupe 1 : 109 patients dont les dents sont restaures par

amalgame-tenon.
89
Groupe 2 : 110 patients dont les dents sont restaures par tenon
carbone et composite.
10
8
groupe 1 (amalgame-
6 tenon) 100 dents
analys es
4 groupe 2 (composite-
tenon) 97 dents
2 analyses
0
fracture de fracture reprise de
la dent radiculaire caries
Comparaison clinique de longvit de deux restaurations directes

(97). Tableau 32.
Les rsultats montrent que :

- Aucune diffrence nest observe sur la proportion de dents
fractures entre les deux groupes (neuf pour le premier groupe, 10 pour le
deuxime).
- Par contre, nous enregistons plus de fractures radiculaires sur les
dents restaures avec des amalgames (6 contre aucune pour lautre groupe).
- De plus, des reprises de caries plus nombreuses sont remarques
sur les dents restaures par composite-tenon (10 reprises contre 3 pour le
premier groupe).
Ce dernier point est donc prendre en considration lors dune

restauration en composite : la limite ne doit pas tre sous-gingivale et le patient
doit prsenter une hygine dentaire irrprochable pour limiter les risques de
reprises.
3.3.4 - Protocole
Les diffrentes tapes seront illustres par un cas clinique (25).
1re tape :
Prparation coronaire.
90
- limination des excs du ciment endodontique jusqu dcouvrir la
dentine saine
- prparation priphrique (si celle-ci est ralise avant la restauration).
2me tape :
Prparation du logement du tenon.
- reprage des entres canalaires
- dtermination de la longueur et du diamtre du tenon
- passage dune srie de forets de diamtre croissant. L'utilisation de
forets "largo", pointe mousse, est privilgier.
- passage du dernier foret calibr au diamtre et la forme du tenon.
Toutefois, cette mise en forme ne reprsente quune bauche. Il est

impratif, compte tenu des variantes anatomiques dj soulignes et de la
ncessit dobtenir des interfaces de qualit, dinstrumenter les parois par
passage de fraises boule acier (diamtre = 0.1-0.14-0.28mm) ou laide
dinserts ultra-soniques. Ceci permet dexplorer tous les diverticules, en
particulier les zones aplaties.
Cette manuvre est indispensable pour permettre laccs et le remplissage

de toutes les anfractuosits non instrumentes et assurer la cohsion entre la
restauration et les structures rsiduelles.
3me tape :
Essayage du tenon
- contrle radiographique de la bonne adaptation du tenon
- rglage du tenon en hauteur = tenon coup, par pince coupante si le
tenon est en titane, par disque carbure de tungstne sous irrigation si le
tenon est fibr.
Photo 9 Photo 10
Remarque :
Bien que le tenon soit ajust dans sa partie apicale, il peut rester libre dans
la partie cervicale du logement radiculaire du fait de la section ovalaire du
systme canaliculaire.
4me tape :
Pose du champ opratoire.
91
5me tape :
Prparation au protocole de collage.
- suppression de la boue dentinaire ( smear-layer ) par EDTA 17%,
suivie dune solution dhypochlorite de sodium (dsinfecte le logement
limite le risque dune recontamination bactrienne).
- Mordanage par gel base dacide phosphorique 35%, sur la dentine

radiculaire et coronaire.
Photo 11
Photo 12
Les adhsifs auto-mordanants sont proscrire. En effet, des tudes, et
notamment celle ralise par Yoshiyama et coll. (168), ont dmontr une plus
faible efficacit des systmes auto-mordanants sur la dentine radiculaire que
sur la dentine coronaire.
Le rinage doit tre abondant, le logement est ensuite brivement sch,

mais sans provoquer de dshydratation de la dentine. En effet, lutilisation dun
adhsif mono-composant ncessite le maintien dune dentine humide. A cet
effet, llimination de leau seffectue laide de pointes de papier.
Il a t suggr que lutilisation dhypochlorite de sodium aprs le

mordanage pouvait altrer la qualit du collage, et notamment la liaison qui
stablit entre la rsine (quelle soit charge ou non) et la dentine. Deux tudes
ont pourtant montr linverse ; la premire en montrant une meilleure rsistance
de la rsine charge aprs irrigation par hypochlorite que sans (161). La
deuxime, concernant les rsines non charges, aboutit la mme conclusion
(10).
6me tape :
Collage du tenon.
- pose de ladhsif laide dun micro-applicateur
- schage par air comprim
- photopolymrisation (temps variable selon les fabricants). Il est
cependant conseill daugmenter le temps de polymrisation afin de
compenser la perte dnergie lumineuse au fond du logement.
Ladhsif employ doit tre compatible avec les composites
chmopolymrisants ou bipolymrisants (encore appel dual cure ).
92
Lexcs accumul au fond du logement est limin laide de cnes
de papier.
Photo 13 Photo 14
- Insertion de rsine composite laide dun lentulo ; il faut proscrire

toute technique visant introduire la rsine par simple enduction du
tenon. Cette rsine doit combler les espaces et enrober le tenon afin
damortir, et de rpartir, grce un module dlasticit proche de celui
de la dentine, les forces qui lui sont appliques.
Photo 15
Pour bnficier des meilleures conditions de polymrisation et daccder
un degr de conversion optimal dans ce site difficilement accessible la
lumire, une rsine chmopolymrisable est prfrable. De plus, il est admis
(63) que ce type de polymrisation plus progressive diminue sensiblement les
contraintes interfaciales lors de la rtraction de prise du matriau.
- Application du tenon.
Photo 16
93
Maintien dune force sur la tte du tenon durant la polymrisation de la
rsine pour le positionner intgralement dans son logement, sans espace
son extrmit.
7me tape :
Restauration coronaire.
- Application de la rsine composite (photo, chmo, ou double raction).
Lutilisation de matriaux de haute viscosit implique une mise en uvre

de deux matriaux :
Le premier, fluide, dans le logement
Le deuxime, plus pais, pour la restauration coronaire
- Une fois la polymrisation complte (4 5 minutes), le coffrage peut

alors tre retir. Un complment de polymrisation peut tre effectu
laide dune lampe.
- Polissage, retrait des excs
- La prparation priphrique peut alors tre entreprise dans la sance si
elle na pas t effectue prcdemment.
Photo 17 Photo 18
Actuellement, se dveloppent des matriaux microhybrides

chmopolymrisables injects en une seule et mme squence dans le logement
et, aprs la mise en place du tenon, dans la portion coronaire.
De plus, certains composites de restauration peuvent tre de couleur (bleu,

jaune,) afin de visualiser plus facilement son application et sa diffusion
lensemble de la surface dentaire.
94
Cas particulier : les tenons en fibre de quartz
Ces tenons sont galement translucides. Ils transmettent ainsi la lumire

au sein du logement endocanalaire pour permettre la polymrisation en
profondeur des rsines composite photopolymrisables.
Cependant, cela implique quelques modifications dans le protocole :
- La procdure dadhsion suppose lusage sur la dentine humide dun
adhsif monocomposant photopolymrisant. Afin dtre efficace dans
ces sites infractueux, il est recommand de doubler le temps de
polymrisation.
- La transmission lumineuse augmentant sensiblement avec son diamtre
(100), le tenon sera choisi de section plutt lev (1.8-2.2mm), ce qui
implique une indication rserve aux racines massives.
- Afin dobtenir les meilleures conditions de transmission de la lumire,
lextrmit du tenon doit tre laisse libre afin de permettre un contact
direct avec la fibre optique de la lampe, oriente dans laxe du tenon.
Une illumination oblique est en effet responsable dune perte
importante de la conduction de la lumire (15).
Photo 19
3.4 - Les ciments verre ionomre
3.4.1 - Composition
Mis au point par Wilson et Kent en 1972, ce sont des polyacrylates ou des
polyalknoates de verre (polymres ioniques) rsultant de laction dune
solution aqueuse homo ou copolymre dacide acrylique ou dacide
polyalknoque, sur un silicate double daluminium et de calcium.
Ils se composent de deux lments :
- La poudre : silicate complexe daluminium et de calcium. Elle
comprend en outre du fluorure de calcium.
- Le liquide : cest essentiellement une solution aqueuse dacide
acrylique homo ou copolymre, laquelle les fabricants ajoutent
parfois de lacide itaconique, de lacide tartrique.
95
3.4.2 - Proprits
adhrence et force dadhsion : Le ciment adhre mieux lmail (3.8

MPa) qu la dentine (2.4 MPa). La force dadhsion est comparable celle de
certains agents de collage dentinaire.
absorption deau et solubilit : laffinit pour leau varie de 0.4 0.9% en

24 heures. Toutefois, la contamination par lhumidit (10 premires minutes)
entrane la fragilit du ciment. La deshydratayion produit le mme effet
entranant fissures et craquelures. Sa rsistance la corrosion par les acides
faibles de la plaque est bonne.
Proprits mcaniques : elles sont trs infrieurs aux autres matriaux

(rsistance la compression <100MPa, rsistance la traction <10 MPa).
De par ses proprits, ce matriau ne peut tre utilis comme constituant

dune reconstitution corono-radiculaire. Sa composition et sa trs bonne
adhsion aux tissus dentaires en font par contre un trs bon matriau de
scellement, comme nous avons pu le voir par ailleurs.
Ainsi, ces reconstitutions permettent une conomie tissulaire et sont

avantageuses sur le plan mcanique.
Les inconvnients de ces reconstitutions sont lis la complexit de leur
ralisation, puisqu'elles ncessitent plusieurs matriaux. Le temps de mise en
uvre est beaucoup plus long que l'assemblage d'une reconstitution indirecte.
96
4 - Les reconstitutions
corono-radiculaires
indirectes
97
4.1 - Principes
La reconstitution par faux-moignon coul sadresse aux dents dpulpes

trs dlabres, sur lesquelles la pose dune prothse fixe est indispensable.
Ses indications sont nombreuses :
- Restauration de dents dont le dlabrement est important, ayant

une limite juxta- ou lgrement sous-gingivale et/ou des parois
rsiduelles insuffisantes pour envisager une restauration foule.
- Restauration dune dent dont lanatomie canalaire est
incompatible avec un tenon prfabriqu.
- Restauration de dents dont le volume est rduit (incisives
mandibulaires par exemple) ou ayant subi un traitement
prprothtique particulier (sparation de racines ou amputation
radiculaire dans le cas datteintes parodontales profondes de
pluriradicules).
- Dents situes dans un contexte occlusal ne permettant pas
dassurer la prennit dune association tenon-matriau plastique
(dents maxillaires postrieures).
- Correction de malposition lgre (version, rotation).
- Correction du paralllisme des piliers dans le cas de grandes
reconstitutions prothtiques scelles.
- Restauration de dents supports dancrage sur une prothse mixte
(mise en place dattachements, fraisages, dents support de
crochet).
A linverse, la contre-indication est pose si :
- La ralisation aggrave largement le dlabrement de la dent par

rapport ltat initial et va lencontre du principe dconomie
tissulaire.
- La hauteur coronaire disponible est insuffisante pour assurer la
rtention dune restauration deux tages (ce cas, ncessitant un
ancrage et la couronne en une seule partie, sera dvelopp dans
le V : cas particulier, la couronne Richmond ).
- La hauteur de los alvolaire est insuffisante.
- Le schma occlusal est dfavorable.
- Le patient prsente une parafonction non contrle (usure,
bruxisme).
98
Ces restaurations sont rgies par trois grands principes :
La caractristique principale de ces reconstitutions est labsence de

contre-dpouilles une fois la prparation termine, pour une bonne insertion et
application du faux-moignon. Ceci engendre un dlabrement dentaire plus
important, des pans dentinaires plus fins ; les volumes dentinaires dtruits sont
remplacs par la masse mtallique de linlay-core. La fonction dlasticit
dentinaire disparat, tout ou partie, diminuant voire annulant les capacits
damortissement.
Les forces occlusales sont donc intgralement retransmises, par
lintermdiaire des tenons, la dentine radiculaire, elle-mme affaiblie par le
forage.
Sur cette prmolaire maxillaire, la

volumineuse pice mtallique
coronaire et les deux tnons laissent
peu de dentine, les capacits
dabsorption du stress occlusal sont
rduites.
Figure 44, daprs Geoffrion

et coll. (65). Fracture radiculaire provoque par
le tenon.
Ces considrations confirment lintrt fondamental de minimiser la

prparation des logements canalaires, de raliser des ancrages passifs et
dutiliser les proprits adhsives et rtentives des nouveaux matriaux de
scellement et de collage pour viter dventuelles fractures radiculaires.
99
Deux grandes familles dancrages radiculaires peuvent tre utilises
dans ces restaurations :
- Les tenons normaliss (dits prfabriqus ) ont une morphologie

cylindrique ou le plus souvent cylindro-cnique.
- Les tenons anatomiques sont labors au laboratoire partir dune

empreinte de la lumire canalaire. Ils sont privilgier pour deux raisons
lies aux dfauts des tenons prsentant une partie cylindrique :
- Dun point de vue anatomique, peu de racines prsentent une

partie totalement cylindrique dans les deux tiers cervicaux (le
tenon ntant cnique que dans son tiers apical) : ainsi la
prparation peut initier une mutilation excessive notamment sur
des racines prsentant des dpressions ou concavits dans leurs
parties proximales. De ce fait, ce type de tenon doit tre vit au
niveau des dents considres haut risque (prmolaires
maxillaires, incisives mandibulaires) et chaque fois quun
examen radiographique ou une vision clinique directe nous
laisse supposer la prsence dune concavit radiculaire.
- Dun point de vue dimensionnel, la majorit des tenons calibrs

prsents sur le march ont des diamtres suprieurs 1.3mm
dans leur partie cylindrique ; or, il apparat quun diamtre
suprieur 1.2mm augmente les risques de fragilisation
radiculaire particulirement pour la zone cervicale, souvent point
de fractures radiculaires (118).
- Enfin, lintervention doit tre la plus aseptique possible,

prservant ainsi le traitement endodontique. Ce principe repose
en grande partie sur la rapidit dobturation des entres
canalaires. De par la faible tanchit des obturations transitoires
(1.1.4), le faux-moignon doit tre ralis dans les plus brefs
dlais ; thorie paradoxale puisque, par dfinition (la ralisation
se faisant au laboratoire) un dlai incompressible est ncessaire
avant la pose de la restauration.
4.2 - Le faux-moignon mtallique
Lutilisation des mtaux pour les reconstitutions indirectes est sans doute
justifie par un trs grand recul clinique, une relative simplicit de mise en
100
uvre, et, avec lexprience clinique, une bonne prdictibilit des rsultats
terme.
Les qualits mcaniques des mtaux permettent lobtention dune
rsistance suffisante de la reconstitution dans la quasi-totalit des situations
cliniques. Le cas extrme des incisives mandibulaires en est lillustration.
Quils soient prcieux ou non prcieux, les alliages mtalliques
prsentent, cependant, linconvnient dun module dlasticit lev. De ce point
de vue, et comme nous avons pu le voir par ailleurs, leur utilisation est
critiquable.
Protocole
1re tape : prparation camrale
Elle consiste en une mise de dpouille des parois internes par rapport
laxe du tenon, aprs avoir limin les matriaux coronaires htrognes :
ciment temporaire, composite, amalgame, , curet les zones caries, et retir
le matriau dobturation jusquaux entres canalaires.
Photo 20, daprs Aboudharam et coll. (2).
2me tape : prparation priphrique externe
La prparation des faces axiales externes sera fonction de la restauration

prvue. La limite cervicale de la future couronne doit recouvrir la totalit de la
reconstitution et tre en contact avec du tissu sain. Toutefois, dans le cas de
dlabrement sous-gingival sur une dent dont la morphologie rend un
allongement coronaire risqu (exposition de la furcation par exemple), la
couronne peut venir sappuyer sur une limite marque au dpens du faux-
moignon, celui-ci assurant lobturation de la partie cervicale de la cavit.
101
Ralisation de la prparation priphrique
dune dent reconstitue par inlay-core.
a- la ligne de finition est faite aux

dpens du tissu dentaire rsiduel et
la pice prothtique recouvre
totalement la restauration corono-
radiculaire.
b- La ligne de finition est ralise par
linlay-core, celui-ci assurant
lobturation de la cavit.
Ladaptation de la restauration est
ici fondamentale pour limiter les
infiltrations long terme.
Figure 45, daprs Laviole et coll . (87).
Cette procdure doit rester exceptionnelle.
Une fois la prparation termine, lpaisseur des parois est vrifie : tous
les pans dentaires rsiduels infrieurs 1mm sont supprims ;
Si la dent est trs dlabre, un ceinturage cervical priphrique sera
ralis ; plus celui-ci sera long (jusqu 2.5mm), plus la dent rsistera aux
contraintes avant fracture (6).
Intrados des ancrages couls

renforant les murs.
Figure 46, daprs Albouy

et coll. (6).
3me tape : prparation canalaire
Elle obit aux mmes principes et impratifs que pour les restaurations
foules, et doit tre mene avec la mme rigueur :
102
- Une radiographie pralable pour choisir le ou les canaux exploits ainsi
que la profondeur et le diamtre du logement.
- La prparation du logement doit tre la plus aseptique possible. Ainsi,

plusieurs techniques de retrait de la gutta sont possibles :
chimique : utilisation de solvant comme lhuile deucalyptus, le

chloroforme, ou lhuile de trbentine. Les deux derniers semblent les plus
efficaces (124). Cependant, ces lments, notamment le chloroforme, peuvent
tre toxiques et potentiellement cancrignes (21). Lhuile de trbentine est
moins toxique. De plus, ils provoquent des remaniements dimensionnels de la
gutta percha lors de lvaporation du solvant. Il est galement difficile de
contrler la profondeur daction de ces solvants.
thermique : sans danger galement, cette technique perd de son

efficacit dans les canaux troits, de par la perte rapide de chaleur des pluggers
et leur incapacit retirer lintgralit de la gutta percha.
mcanique : laide de forts, cette solution semble la plus

efficiente, surtout en prsence de stripping ou de canaux latraux.
La combinaison des techniques mcaniques et thermiques entranent

moins de modifications du scellement apical que la solution chimique.
Une tude (73) a compar les diffrentes possibilits :
Effets des prparations de logements sur l'tanchit

apicale (analyse spectrophotomtrique)
0.5 instrument chaud

0.4
fort de Gates
0.3
densit instrument GPX
0.2
0.1
0
3 5
longueur de gutta percha
apicale (en mm)
Tableau 33, daprs Haddix et coll. (73).
103
Dans ces conditions exprimentales (sur canines maxillaires, donc des
canaux larges et droits), le retrait thermique apparat comme le plus efficient.
Les instruments rotatifs agissent plus vite, mais perturbent plus. Leur vitesse de
rotation est une variable importante dans les remaniements du scellement
apical ; la qualit du ciment persistant augmentant lorsque la vitesse diminue.
Si le dlabrement est d une contre-dpouille dans la partie canalaire ou
dans le tronc radiculaire, trois attitudes peuvent tre adoptes :
- Comblement de la contre-dpouille avec un matriau de

restauration adhsif.
- Comblement transitoire de la contre-dpouille par un matriau
provisoire jusqu la phase dempreinte, puis comblement
dfinitif par le matriau dassemblage.
- Empreinte avec un matriau lastique en conservant la contre-
dpouille qui sera secondairement gre au laboratoire.
4me tape : enregistrement du modle
Cette tape peut se faire soit directement en bouche par modelage en

rsine ou en cire de la maquette de la reconstitution corono-radiculaire, soit
indirectement par une empreinte traite ensuite au laboratoire de prothse.
Technique directe :
Un tenon calcinable est mis en place ; il servira de tuteur.

De la rsine autopolymrisable, totalement calcinable, c'est--dire ne
laissant pas de rsidus aprs calcination, est appose par couches successives
dans les cavits canalaire et coronaire autour du tenon. Elle doit tre de
consistance crmeuse pour pouser intimement les parois, et sa couleur doit
trancher nettement avec les tissus dentaires pour une meilleure visualisation du
travail (rsine Duralay* dans notre illustration). La reconstitution se fait en
excs sur la prparation et retouche aprs polymrisation sous spray pour viter
lchauffement de la rsine.
Il existe des rsines photopolymrisables associes des prformes
transparentes cniques permettant un travail plus rapide et plus prcis au niveau
de ladaptation, la compression exerce pendant la polymrisation minimisant le
risque de manque et de bulles dans la rsine.
104
Photo 21-22, daprs
Aboudharam et coll. (2).
Llimination de toute trace deugnol, par un parfait nettoyage du

logement, est indispensable pour ne pas perturber la polymrisation de la rsine.
Cas particulier : linlay-core clavette
Nous utiliserons alors un tenon calcinable lubrifi comme clavette et le

montage se fera avec de la rsine autopolymrisable. Aprs la prise complte, la
clavette est retire avant de procder aux retouches.
Technique indirecte :
Lorsque les faux-moignons sont raliss au laboratoire, une empreinte de

la dent prpare et de son environnement (antagonistes compris) est
indispensable. Ces empreintes doivent prsenter non seulement les critres de
qualit dun enregistrement coronaire priphrique, mais galement des critres
spcifiques lis lenregistrement des logements canalaires :
- Atteindre le fond de cette cavit profonde.

- Enregistrer prcisment les contours.
- Eviter les dformations du matriau dempreinte lors de la
dsinsertion, du transport et de la coule de lempreinte.
Une empreinte mdiocre peut avoir des consquences nfastes :

- Le tenon ralis est trop court et la rtention de la reconstruction
diminue de manire importante.
105
- Ce mme tenon diminu dans sa longueur, ne permet pas une
rpartition quitable des forces transmises par son intermdiaire.
Les risques de fracture radiculaires sont augments.
- Le tenon est surdimensionn ou prsente une dformation axiale.
La mise en place de la reconstruction entranera immdiatement
ou terme une fracture radiculaire.
Deux techniques co-existent selon le choix du tenon : prfabriqu (dit

normalis ) ou anatomique. Quelle quelle soit, les lastomres sont
prconiss ; parmi eux, les silicones par addition regroupent le plus grand
nombre de qualits (84) :
- Ils possdent une grande stabilit dimensionnelle, une grande
prcision, une dformation permanente minimale.
- Toute la gamme des viscosits.
- Diffrents temps de prise, raccourcis (wash technique) ou
rallongs (double ou triple mlange).
- Ils sont naturellement hydrophobes (attnu par ajout de
surfactants).
- Lauto-malaxage du produit fluide et du produit lourd fournit
une meilleure homognit des mlanges, avec la possibilit de
double mlange par un seul oprateur, la conservation des gants
pendant lempreinte et enfin une conomie de temps, de
matriau, de matriel et de surfaces nettoyer.
Les polythers prsentent un caractre hydrophile qui leur permet de

suppler les silicones par addition dans beaucoup de situations cliniques. Ils
prsentent cependant une rigidit incompatible avec certaines contre-dpouilles.
Leur dsinsertion aussi bien en bouche quau laboratoire est difficile.
La premire, dite empreinte injecte , peut tre employe dans toutes

les situations cliniques ; deux possibilits soffrent nous :
- Soit une empreinte injecte la seringue seule. Dans ce cas,
nous utilisons une seringue spcifique munie dune aiguille
longue et fine permettant linjection directe du matriau
lastomre de basse viscosit dans le fond du logement
radiculaire. Le diamtre de laiguille doit tre suffisamment
rduit pour autoriser la pntration de laiguille jusquau fond du
logement et suffisamment gros pur assurer facilement le passage
du matriau de basse viscosit.
106
Photo 23, daprs Lecerf et
coll. (90).
Avant de procder linjection du matriau de basse viscosit, il est

conseill de :
*Contrler la parfaite propret du logement canalaire

(absence totale de rsidus de fraisage ou de dbris de ciment de
scellement de la prothse temporaire).
*Isoler le champ opratoire pour empcher toute
contamination par la salive.
*Procder au nettoyage du logement radiculaire
lhypochlorite de sodium.
*Eviter lutilisation de lair comprim de la seringue
multivoies qui a tendance propulser lhumidit vers lextrmit
apicale du logement.
*Prfrer lutilisation de pointes absorbantes qui seules
permettent de scher parfaitement le logement radiculaire sur toute
sa longueur ; ce geste est indispensable lorsque les lastomres sont
utiliss pour la prise dempreinte. Le logement ayant un diamtre
relativement important, la pointe absorbante peut avantageusement
tre utilise par sa grosse extrmit.
Photo 24, daprs

Lecerf et coll. (90).
*La seringue est charge de matriau choisi.

*Le matriau de basse viscosit est alors inject tout en
remontant doucement vers la partie camrale de la prparation. Les
107
dents proximales et les faces occlusales des autres dents de larcade
devront galement tre recouvertes de matriau de basse viscosit.
Ce dernier est alors recouvert par un porte-empreinte charg dun
lastomre de viscosit plus lev (double mlange) ou du mme
matriau (empreinte monophasique).
Photo 25-26, daprs Lecerf et coll. (90).
- Soit une empreinte injecte au bourre-pte. Nous utilisons alors

une seringue lastomre usage unique. Limportance du
diamtre de lembout dinjection interdisant linjection directe
du matriau de basse viscosit, ce dernier doit tre propuls au
fond du logement radiculaire grce un lentulo de gros
diamtre (communment appel lentulo de Tanaka ). Le
lentulo est alors mont sur un contre-angle rducteur bague
verte. Si un contre-angle bague bleue est utilis, il faut
diminuer la vitesse de rotation du moteur.

coll. (90).
*La prparation et le nettoyage du logement doivent obir

aux mmes rgles que lorsquon ralise une empreinte injecte.
*Le matriau est introduit dans la partie coronaire de la dent
avec une seringue usage unique.
108
*Le lentulo est plac dans le logement canalaire jusqu
son extrmit, mis en rotation, puis retir doucement en direction
coronaire.
*Les autres phases sont identiques.
Avantages :
- Cette technique est utilisable quelle que soit la forme
anatomique du logement radiculaire.
- La souplesse dutilisation de ce procd autorise
lenregistrement de plusieurs logements canalaires sur une mme
dent.
- Cest une technique particulirement adapte aux tenons
anatomiques.
- Cette empreinte ne ncessite pas lacquisition de coffrets
spcifiques.
- Elle permet un paralllisme des lments au laboratoire.
- Elle peut tre utilise lors dun dlabrement sous-gingival : la
limite cervicale est alors ralise au laboratoire sur cette pice
coule et non sur la dentine.
Linconvnient majeur de cette technique est le risque de dformation du

tenon lors de la dsinsertion et lors de la coule. A ce titre, plusieurs solutions
ont t proposes :
Mise en place dune armature dans la lumire du logement radiculaire

(screw-post, trombone, tire-nerf) aprs injection du matriau fluide. Lobjectif
est de rigidifier le tenon et dviter sa flexion. En ralit, lexprience clinique
dmontre le manque de fiabilit de cette technique. En effet, le matriau de
basse viscosit se dissocie souvent du tuteur. Cette dsolidarisation gnre alors
des dformations qui passent souvent inaperues. La mise en place correcte de la
reconstruction devient impossible.

coll. (90).
Utiliser un matriau de basse viscosit prsentant une grande rigidit

aprs polymrisation. Les lastomres polythers sont particulirement indiqus
dans ce type de situation clinique.
109
Immobiliser le tenon laide de bquilles mtalliques places
proximit immdiate de lenregistrement. Le tenon est ensuite maintenu
dans une position parfaite, grce une goutte de cire collante qui interdit
tout mouvement.

coll. (90).
La seconde est une empreinte laide de prformes calibrs. Elle implique

une prparation particulire du logement radiculaire et un matriel spcifique.
*Le logement se fait laide de forts permettant dune part la

dsobturation canalaire, et la mise en forme du logement dautre part.

coll. (90).
*Contrler quil ne reste pas de matriau sur les parois axiales du

logement.

coll. (90).
*Isoler le champ opratoire et scher le logement.

*Placer la prforme de prise dempreinte dans le logement.
110
coll. (90).
*Vrifier le parfait ajustage du tenon de prise dempreinte dans le

logement radiculaire (la prforme doit sadapter sa longueur). Un
contrle radiographique peut tre entrepris.
*Procder linjection de llastomre de basse viscosit (cne de
raccordement, partie coronaire de la dent, dents adjacentes).

coll. (90).
*Lensemble est recouvert par un porte-empreinte charg dun

matriau de basse viscosit.
*La polymrisation de lensemble acquise, lempreinte peut tre
dsinsre.

coll. (90).
111
Avantages :
- Le logement radiculaire, ayant t prpar avec des forts

calibrs, la mise en place de la prforme de prise dempreinte est
peu sujette erreurs.
- La qualit denregistrement de lanatomie du logement sen
trouve majore.
- Ce type dempreinte vite la prsence de bulles.
- Au moment de la coule de lempreinte, la rigidit de la
prforme calibre vite toute dformation sous le poids du
matriau utilis pour la confection du modle de travail.
Inconvnient :
Lobligation de raliser un logement radiculaire surdimensionn par

rapport la racine (les tenons prforms ayant un diamtre minimum de
1.3mm).
Quelque soit le mode dempreinte, la coule seffectue au laboratoire de

prothse, permettant la constitution dun modle de travail reprsentant larcade
implique. La partie figurant la prparation, appele modle Positif Unitaire
(not M.P.U), devra tre amovible et pouvoir se repositionner dans son site.
Le M.P.U sera dtour pour dgager les limites, les tracer et pour
exploiter favorablement lajustage.
Il est amovible pour :
- Faciliter ltablissement des marges de contour dans les espaces
proximaux, repositionnable sans ambiguit.
- Permettre des contacts proximaux et occlusaux prcis.
A la fin de cette sance, une obturation provisoire est applique afin de

protger le traitement radiculaire.
La sance suivante est consacre lessayage et la pose de linlay-core

si ladaptation est bonne.
La passivit des tenons est vrifie par labsence totale de frictions. Au
besoin, la partie radiculaire du faux-moignon est dpolie et lgrement sous-
dimensionne laide dune fraise diamante.
112
Photo 35, daprs Aboudharam et coll. (1).
Lassemblage du faux-moignon est alors ralis, aprs avoir nettoy et

dsinfect le logement canalaire (protocole identique celui des reconstitutions
foules).
Nous pouvons remarquer que les reconstitutions mtalliques peuvent tre

assembles avec tous types de matriaux :
Degrange et coll. (43) ont montr que les meilleures valeurs de rtention
sont obtenues avec des rsines non charges. Toutefois, les valeurs obtenues
avec les C.V.I.M.A.R sont intressantes : 15.5 MPa contre 19.6 MPa avec les
rsines non charges et 5.5 MPa avec un ciment au phosphate de zinc.
Le collage permet une plus grande rtention, une meilleure absorption des
contraintes et une meilleure tanchit. Les conditions cliniques doivent
nanmoins tre prises en compte, la pose dun champ opratoire tant
indispensable pour cet assemblage.
Ladhsion dune rsine adhsive linlay-core peut tre amliore en

enduisant le tenon et les parois dentinaires du monomre activ ; la mouillabilit
de la rsine est alors augmente.
Les C.V.I.M.A.R nous apparaissent comme un bon compromis entre

efficacit et simplicit de manipulation.
113
4.3 - Le faux-moignon cramique
4.3.1 -Principe
Devant la pousse de la demande esthtique en matire dentaire, les

techniques et les matriaux permettant la ralisation de prothses fixes sans
infrastructure mtallique se multiplient.
Parmi eux, les systmes tirant profit de lamlioration des qualits
mcaniques des cramiques. Deux types dindications justifient la suppression
du mtal :
- Indication esthtique : elle est particulirement justifie pour les
cramiques translucides. Les cramique dinfrastructure
alumineuse (In Ceram* - Vita, ou Procera* - Nobel Biocare),
beaucoup plus opaques, imposent moins de contraintes
esthtiques pour les restaurations sous-jacentes.
- Indication lie la biocompatibilit : la disparition des
phnomnes de corrosion et dallergie justifie llimination
totale des mtaux.
Lapplication dune couche de cramique sur la partie coronaire de

linlay-core est un moyen simple pour masquer le mtal (61). Cette couche de
cramique opaque mate et dpolie va rflchir les rayons lumineux de manire
uniforme dans toutes les directions. La teinte sera conforme celle choisie sur le
patient. Cependant, aucune retouche ne peut tre faite au risque de supprimer la
couche de porcelaine. Cela amliore fortement lesthtique, mais ne supprime
pas les ventuels problmes de corrosion et de biocompaibilit inhrents au
mtal.
Photo 36, daprs Frejlich et

coll. (61).
Afin de supprimer totalement le mtal, lutilisation de reconstitutions

indirectes en cramique a t suggre.
Plusieurs techniques de ralisation de la cramique sont envisageables,

mais la plus efficace pour les reconstitutions corono-radiculaires est celle dite de
114
la cramique presse. Reposant sur la technique de la cire perdue, cette mthode
utilise des lingotins de cramique rchauffs durant plusieurs heures, puis
injects dans un moule en revtement de llment fabriquer. La presse
permet dobtenir des armatures sur lesquelles sont stratifies des composants
esthtiques. Elle fait appel des cramiques conventionnelles haute teneur en
leucite (59), ou charge de 60% de cristaux de disilicate de lithium (128). Dans
ce cas, le systme fait appel des tenons prfabriqus englobs dans la
cramique (42). Les tenons sont en zircone (voir 2.2.3.3).
La zircone tant cependant difficilement usinable, une autre technique
peut toutefois tre envisage : la cramique fritte puis infiltre. Mise au point
par Sadoun en 1985, cette technique repose sur lutilisation dune barbotine
(suspension stable de grains dans un milieu le plus souvent aqueux), monte sur
un modle poreux absorbant le milieu de dispersion des grains (41). Aprs
dshydratation, les grains sont souds entre eux par des ponts de frittage. A
ce stade, le matriau est facilement retouch ou usin. Les espaces libres entre
les grains sont secondairement infiltrs par un verre pour obtenir la rsistance
finale. Contrairement la technique conventionnelle, les grains ou charges qui
occupent la majeure partie du volume sont relis entre eux pour limiter la
propagation des fissures dans la matrice. Le verre comble les espaces laisss
libres entre les grains. Les tenons associs sont des tenons fibrs, qui vont venir
claveter le faux-moignon.
Faux-moignon en
zircone clavet par un
tenon en fibre de verre.
Photo 37-38-39, daprs Zyman (169).
115
4.3.2 - Proprits
Mcaniques.
Les cramiques, contrairement aux mtaux et rsines, sont toujours des

matriaux fragiles, c'est--dire cassants sans dformation pralable. En
revanche, en fonction de leur constitution, la force mettre en jeu pour les
rompre est plus ou moins importante et la cramique est dite plus ou moins
rsistante.
De plus, si la rsistance est maintenue lors des sollicitations rptes, la
cramique a une bonne tnacit.
rsistance (en
Produits tnacit (en Mpa/m)
Mpa)
Empress* (Ivoclar
150 0.85
Vivadent) leucite
Empress II*
(Ivoclar Vivadent) 350 1.6
leucite +lithium
In-Ceram* Spinel
350 2.2
(Vita) MgAl2O3
In-Ceram*
Alumina (Vita) 500 4.5
grains d'alumine
in-Ceram*
Zirconia (Vita)
700 6.2
alumine + 30%
zircone
Tableau 34, daprs Laurent et coll. (86).
Cest laugmentation de la rsistance et de la tnacit des cramiques qui

permet la suppression du mtal comme infrastructure. Ces amliorations des
qualits mcaniques sont directement lies la diminution de la phase vitreuse
fragile et laugmentation des charges qui sont autant de barrires la
progression des dislocations.
Prcision dadaptation.
Les valeurs du joint obtenues sont infrieures aux 120m considrs par
Mac Lean comme cliniquement acceptables et durables (95).
116
Biocompatibilit.
Elle semble davantage lie la nature du matriau qu une hypothtique
diminution du joint dento-prothtique.
Qualits esthtiques.
La rflexion de la lumire est lie au nombre et la composition des
charges dans la cramique, les qualits esthtiques en dcoulent.
4.3.3 - Protocole
Celui-ci est semblable aux faux-moignons mtalliques.
Cependant, faisant appel des tenons prfabriqus, quelques particularits

de protocole sont prvoir :
*La prparation du logement canalaire ncessite le passage de forets

calibrs. Elle doit rpondre certaines rgles, savoir labsence dangle vif
entre le tenon et son logement. De plus, le rattrapage daxe ntant pas possible
avec ce type de faux-moignon, le tenon doit donc se trouver dans laxe du bord
libre de la future restauration (56).
*Les tenons peuvent

- soit tre en zircone, la reconstitution se fera alors par de la
cramique presse.
Daprs Fougerais et coll. (56).
117
- soit en fibre de carbone, la reconstitution sera en cramique
fritte.
Le tenon vient claveter le faux-moignon.
Le tenon est ici en carbone, mais les tenons en

fibre de verre sont de plus en plus utiliss, pour une
meilleure diffusion de la lumire (56).
*Lempreinte peut se faire soit de faon injecte , soit laide de

prformes calibrs, si elle est indirecte.
Empreinte double mlange du logement

de tenon.
Faux-moignon en cramique avec tenon zircone.
Photo 40-41-42, daprs Fougerais et coll. (56).

Remarquons cependant que le silicone inject nadhre pas au tenon
zircone. De plus, la partie mergeante du tenon hors de la racine ne devant pas
tre sectionne, linsertion du porte-empreinte est parfois difficile. Nous
conseillons donc dinjecter le matriau dempreinte directement dans les canaux.
118
Le faux-moignon peut aussi tre ralis de manire directe, la cramique
tant alors usine au laboratoire.
*Aucune retouche ne peut tre ralise lors de lessayage, sous peine de
crer des fissures sur le faux-moignon.
*Le moignon doit rpondre aux critres de prparation pour la ralisation

dune couronne cramo-cramique (133) :
- Epaulement ou cong angles internes arrondis.
- La rduction axiale peut varier de 0.8 1.5mm.
- La rduction occlusale doit tre de 2mm au minimum.
Rduction coronaire et
nouvelle cramique :
1-3 = 1 1.2 mm.

2 = 0.8 1 mm.
4 = 2 mm.
5 = 2.5 mm.
Daprs Gombeaud (68).
- La forme de contour de la prparation doit suivre la morphologie

de la dent intacte.
- Pas de rainures ni de botes pour augmenter la rtention.
- Pas dangles vifs.
Photo 43-44, daprs Gombeaud (68).
119
- Polissage soigneux de la prparation afin de faciliter la lecture du
moignon par le scanner.
*Le faux-moignon est coll. Comme nous avons pu le voir, ce protocole

est stricte et implique la pose dun champ opratoire (difficile lorsque la dent est
trs dlabre). Les rsines adhsives, prise anarobie, laissent le temps
loprateur de raliser un assemblage satisfaisant, et semblent prfrables.
Lutilisation dun ciment verre ionomre peut galement se faore ; la procdure
est plus simple, et un ventuel dmontage sera moins problmatique que si le
tenon est coll.
4.3.4 - Intrts
Lutilisation de ces matriaux dans la ralisation de faux-moignons est

cependant discutable pour plusieurs raisons :
- Leurs qualits mcaniques restent plus proches de celles du mtal
que de la dentine, contrairement aux rsines renforces par des fibres.
- Le gain esthtique ne se justifie que lorsquune cramique trs
translucide doit les recouvrir.
- Le matriau est trs cassant.
- Le diamtre du tenon est important.
- La ralisation au laboratoire est complexe et coteuse.
Leur indication relle est cependant limite, et rserve gnralement aux

dents antrieures maxillaires, l o les souhaits esthtiques sont les plus
importants.
Ces restaurations sont formellement contr-indiques dans les cas de :
- Bruxisme.
- Prmolaires, gnralement au maxillaire, dont la morphologie
prsente un faible volume msio-distal.
4.4 - Le faux-moignon en composite renforc par des fibres (FRC)
Les techniques de reconstitutions directes en composite renforc par fibres

synthtiques sont avantageuses pour leurs qualits mcaniques et par la
prservation des tissus, mais sont quelquefois complexes d'utilisation. Elles ne
peuvent cependant pas toujours rpondre l'indication de reconstitution de la
dent dpulpe en fonction des structures rsiduelles. Par ailleurs, l'assemblage
120
est complexe car le praticien doit faire face des montages ncessitant des
coffrages dlicats. L'utilisation de composites de laboratoire renforcs par des
fibres peut constituer une bonne alternative ces problmes.
Dans les situations cliniques o l'indication d'une reconstitution corono-
radiculaire indirecte est pose, les inlay-cores en FRC prsentent les avantages
mcaniques des fibres synthtiques.
Par ailleurs, ces reconstitutions conviennent aussi bien aux dents
antrieures qu'aux postrieures.
La principale contrainte de ces restaurations est inhrente au collage. Il est

en effet obligatoire de pouvoir poser un champ opratoire pour une bonne
adhsion du matriau.
Les premiers cas (86) faisaient appel un tuteur, form de fibres

horizontales, servant de guide la reconstitution. Le prothsiste devait
cependant raliser de faon artisanale le tuteur partir de fibres avant d'laborer
la partie coronaire. Le dveloppement de fibres de verre, comme les tenons
Postec* de la socit Ivoclar Vivadent simplifie grandement la tche du
prothsiste. Ceci implique cependant la ralisation de logement pour tenon
prform, pouvant provoquer une fragilit excessive de la racine.
4.4.1 - Caractristiques
Les tenons utiliss sont en fibres de verre noyes dans une matrice
polymre constitue de dimthacrylate urethane et de dimethacrylate trithylne
glycol. Du trifluoride ytterbium peut tre ajout pour donner une relative radio-
opacit aux tenons.
Les fibres reprsentent 50 % du volume total et sont unidirectionnelles,
suivant le plus grand axe des tenons. Ceux-ci sont cylindro-cniques.
La pose de ces reconstitutions fait appel un assemblage coll. Ceci

ncessite l'utilisation de rsines, quelles soient charges ou non (voir 2.2.7).
Ce collage offre une continuit entre la dentine, le composite d'enrobage
du tenon, la matrice polymre et enfin les fibres de verre qui composent ces
tenons. Au regard de la biocompatibilit, le risque de corrosion inhrent
l'utilisation des tenons mtalliques est supprim.
La qualit esthtique de ces restaurations, sans offrir les possibilits des

cramiques, permet cependant la ralisation de prothse cramo-cramique.
121
4.4.2 - Protocole
Les diffrentes tapes seront illustres partir d'un cas clinique (1) ; restauration
de 11 et 12 avant la ralisation de coiffes cramo-cramiques.
Photo 45 : vue vestibulaire et palatine de 11 et 12. Nous pouvons

remarquer de fortes dyschromies et restaurations volumineuses.
1re tape :
Mise en forme priphrique.
Les dents sont prpares dans leur partie priphrique, sans tenir compte
des matriaux d'obturation transitoires ou dfinitifs mis en place. L'limination
des matriaux coronaires htrognes (ciment temporaire, composite), le
curetage des zones caries et le retrait du matriau d'obturation jusqu'aux entres
canalaires sont alors effectus.
Photo 46
2me tape :
Elimination des parois fragiles.
Toute paroi de moins d'1mm d'paisseur est limine.
3me tape :
Prparation du logement canalaire.
Aprs radiographie pour valuer la profondeur ncessaire du tenon,
passage de forets croissants (si l'empreinte se fait l'aide d'un tenon prform, et
passage du foret terminal calibr est indispensable).
122
Photo 47
4me tape :
Prise d'empreinte.
Celle-ci se fait selon deux modes (voir 4.1).
L'empreinte est ensuite coule au laboratoire.
Photo 48-49
5me tape :
Confection des faux-moignons par le prothsiste.
Les tenons, qui vont servir de tuteur au matriau composite sont sabls
sous pression l'oxyde d'alumine 25m. Ce sablage permet un nettoyage
parfait des tenons pour une bonne adhsion de la matrice composite. Un agent
de liaison silanique vient favoriser la liaison minrale entre les fibres de verre, la
matrice et les charges cristallines.
Le montage de la partie radiculaire est alors effectu.
Photo 50
Une photopolymrisation brve est applique.
123
La portion coronaire est ensuite confectionne, par rapport aux dents
latrales et antagonistes.
La cuisson finale s'effectue dans un four 95C, pendant 25mn, aprs

avoir recouvert la reconstitution d'un gel glycrin, qui va empcher la
formation d'une couche inhibe en surface.
Le polissage s'effectue alors l'aide de meulettes et de pointes silicones,

vitesse rduite pour ne pas brler la matrice polymre.
Photo 51
Un nettoyage la vapeur et un sablage permet de supprimer les dernires

impurets.
6me tape :
Pose de l'inlay-core.
L'insertion doit se faire sans friction. La relative fragilit du matriau
empche toute retouche en clinique.
Le champ opratoire est mis en place. Si les structures rsiduelles ne
permettent pas l'application du champ, la digue peut tre colle sur la muqueuse
(de faon trs transitoire!!!).
Mordanage l'aide d'un gel d'acide phosphorique 37%.
Photo 52
124
Rinage prolong.
Elimination des excs d'eau par air et l'aide de pointes de papier. Nous
rappelons que lors d'un collage, il est important de laisser la dentine humide.
Enduction des parois par le primaire
Photo 53
Elimination des excs par seringue air.

Application de l'adhsif dans sa version chmopolymrisable.
Photo 54
Mise en place de la rsine fluide d'assemblage, soit par capsule, soit

l'aide d'un lentulo. Il n'est pas utile de remplir en excs le logement radiculaire,
le matriau faisant seulement joint d'assemblage.
Photo 55-56
Insertion du faux-moignon.
125
7me tape :
Mise en forme du moignon coronaire.
Elimination des excs de matriau, la ralisation prothtique esra
effectue dans une tape ultrieure.
Photo 57-58
4.4.3 - Intrts
Avantages :
- Esthtisme.
- Qualits optiques.
- Protocole simplifi, par rapport au x reconstitutions directes.
- Absence de corrosion.
- Avantages mcaniques des reconstitutions utilisant des tenons
fibrs synthtiques.
Inconvnients :
- Champ opratoire obligatoire.
- R-intervention endodontique problmatique de par la difficult
de dposes des tenons fibrs (nous y reviendrons dans le 6).
Ces faux-moignons en composite tirent ainsi parti des avantages

mcaniques des reconstiutions utilisant des tenons fibrs synthtiques, tout en
rpondant aux indications des reconstitutions indirectes. Sils constituent une
alternative prometteuse par le recul clinique (les premiers cas traits datant de
plus de quatre ans), il convient cependant de respecter leur stricte indication et
de sassurer de la qualit du traitement endodontique (reprise canalaire difficile).
126
Conclusion :
Accessible au plus grand nombre, la technique des reconstitutions corono-

radiculaires coules, bien codifie, reste prfrable aux reconstitutions directes
lorsque celles-ci sont mal indiques, ou imparfaitement ralises.
La qualit de lempreinte conditionne en grande partie la prennit de la
reconstitution corono-radiculaire coule. L, peut-tre plus quailleurs, le
protocole opratoire doit tre suivi avec une rigueur particulire. On vitera ainsi
la formation de bulles lextrmit du tenon et/ou les flexions trs
prjudiciables la qualit de linlay-core.
127
5 - Cas particuliers
128
5.1 - La dent tenon
5.1.1 - Principe
Plus communment appele couronne Richmond (du nom de

linventeur de ce principe), cest la technique la plus ancienne dans laquelle la
reconstitution corono-radiculaire et la restauration prothtique sus-jacente ne
font quun. Nous parlons alors dune restauration un tage.
Ce principe nest cependant que rarement utilis car se systme

monolithique prsente de nombreux inconvnients :
- Difficult de lempreinte dans le cas dun tenon anatomique pour

enregistrer de faon parfaite et dans un seul temps lanatomie
canalaire et la limite cervicale de la prparation coronaire, cette
difficult tant majore lors de reconstitutions plurales.
- Risque de descellement plus frquent de par la transmission
directe des contraintes mcaniques au tenon.
- Problme dadaptation de lensemble prothtique : pour le tenon,
il est prfrable dutiliser un revtement compensateur faible
expansion thermique ; ainsi, la contraction de refroidissement de
lalliage cre un ancrage lgrement sous-dimensionn,
mnageant lespace ncessaire au ciment de scellement.
Cette pratique est toutefois contre-indique pour la partie coronaire car
son adaptation devient alatoire.
La ralisation dune dent tenon implique lutilisation dun vernis
despacement sur toute la prparation coronaire, y compris la ligne de finition,
en opposition avec les principes dadaptation marginale (131).
- Difficult de la dpose en cas de problme.
Cette restauration est formellement contre-indique lorsque :
- La destruction coronaire est profonde, rendant le cerclage des

tissus dentaires rsiduels insuffisant.
- La (ou les) racine(s) sont courbes ou courtes, ne permettant pas
un tenon de longueur suffisante par rapport la couronne
clinique.
- La restauration est un bridge dont les dents piliers ne sont pas
parallles.
129
- Les racines sont divergentes. Laxe du tenon est trs loign du
grand axe de la dent, ce qui provoque des problmes dinsertion
insurmontables, et des forces obliques en pression dpassant les
limites de rsistance de la dentine.
Indications :
Elles sont ainsi trs limites :

- si la hauteur coronaire disponible ne permet pas dintgrer
une restauration deux tages rtentive (dents anatomiquement trs
courtes ou abrases, occlusion trs serre),
- pour des dents au diamtre rduit (comme les incisives
mandibulaires) nautorisant pas une ralisation esthtique rsistante sur
une construction deux tages.
5.1.2 - Protocole
La prparation pour couronne Richmond utilise pendant de nombreuses

annes est juge dsormais trop mutilante pour la dent. Elle consistait rduire
la partie coronaire de la dent un plateau occlusal perpendiculaire son grand
axe, la partie vestibulaire tant rduite en forme de cuvette et la partie linguale
prpare de dpouille par rapport laxe du tenon : la ligne de finition en forme
de cong fin dlimitait lensemble de la prparation.
Schma dune prparation

pour couronne Richmond
traditionnelle.
Figure 47, daprs Laviole et

coll. (87).
Actuellement, la prparation pour dent tenon se rapproche de la

prparation pour faux-moignon mtallique :
Mise de dpouille des parois internes et externes de la cavit coronaire

par rapport laxe du tenon.
130
Contrle de lpaisseur des parois rsiduelles : les parois insuffisantes
sont rduites en hauteur jusqu retrouver une paisseur minimale dun mm.
Ralisation du logement canalaire selon la procdure de la technique
choisie (tenon prfabriqu ou anatomique).
Tous les angles vifs sont arrondis.
Cependant, pour amliorer la stabilit, crer une opposition aux forces

transversales de cisaillement, et surtout viter une rotation de la prothse, une
forme gomtrique peut tre donne la base de la cavit coronaire et une forme
ovalaire au dpart du logement canalaire.
5.2 - La technique Monoblok
5.2.1 - Indications / contre-indications
Celle-ci est le rsultat dune volution rcente des pratiques privilgiant

lconomie tissulaire et labsence de mtal. Pour les dents dpulpes, il est ainsi
apparu dans certains cas que labsence dancrage radiculaire, long et
volumineux comme il tait de coutume, par lexploitation da la chambre
pulpaire permettait de satisfaire lexigence de la rtention, allie ladhsion
offerte par le collage (67).
Cette technique tire parti de lanatomie des dents pluriradicules,
notamment leur chambre pulpaire. Le principe est simple : utiliser la partie
camrale de la pulpe comme lment de rtention et de stabilisation de la
restauration, vitant ainsi les ancrages longs traditionnels.
V.2.1 Indications / contre-indications

Photo 59, daprs Pissis et
coll. (120).
131
Indications :
- Molaires et prmolaires maxillaires.

- Molaires mandibulaires.
- Le logement camral doit tre ceintur par au moins 3 murs
rsiduels assurant lencastrement.
- Parodonte sain.
- Canines et incisives maxillaires dans certains cas : bons rapports
hauteur / section du tenon dancrage, et hauteur / section de la
couronne prothtique.
- Mauvais contrle de plaque

- Structures dentaires rsiduelles insuffisantes, ou ne respectant
pas les exigences (voir recommandations, chapitre suivant)
5.2.2 - Recommandations
La section du tenon doit tre suprieure ou gale 3.5*3.5mm pour les

molaires, et 2.5*3mm pour les prmolaires. Ceci permet daugmenter la
La hauteur doit tre au minimum gale 4mm.
Les parois du tenon (et du logement camral) doivent tre trs proches
du paralllisme (infrieur 4).
Les murs priphriques doivent avoir un hauteur minimum de 1 mm.
Lpaisseur de ces murs ne doit pas tre infrieur 1mm.
Les limites cervicales doivent tre supra-gingivales, une seule pouvant
tre infra-gingivale, pour des raisons de collage ;
Ainsi, les trois fonctions attendues de la restauration sont assures :

- La sustentation est assure par la marge priphrique, dresse en
forme dpaulement angle interne arrondi.
- La rtention est obtenue par lancrage dans la chambre pulpaire.
- La stabilisation est assure par le trottoir situ entre
lpaulement priphrique et le logement central.
132
Photo 60-61, daprs Pissis et coll. (120).
Cette technique ne pntre les canaux que sur les 1 2 premiers

millimtres. Si la rtention par la chambre centrale est estime insuffisante, il
faut renoncer la prparation pour une couronne Monoblok*.
5.2.3 - Protocole
La prparation est relativement simplifie :
Lutilisation de forets est inutile. Le passage dinstruments diamants va

nous permettre la fois
- dliminer les matriaux dobturation,
- de prparer les parois priphriques,
- de calibrer le logement central dancrage, court et large,
- de marquer lentre (ou les entres) canalaires.
La ralisation se fait au laboratoire. Pour des exigences esthtiques (la

reconstitution et llment prothtique ne font quun seul bloc), nous utilisons
une vitro-cramique renforce par des cristaux de leucite. Elle est presse
partir dun lingotin amen jusqu temprature plastique.
La reconstitution devra tre colle ; lintrados prothtique est ainsi

mordan au laboratoire ; il sera ensuite nettoy leau et par solvant organique
aprs lessai clinique.
Le polymre utilis est un composite de collage. En principe, il nadhre
que faiblement la surface lisse de lextrados de la prothse, facilitant
llimination des excs. Nous pouvons utiliser galement des rsines non
charges. La visco-lasticit de ce matriau aprs polymrisation et sa grande
capacit dadhsion sur la dentine sont des atouts pour la prennit de ldifice.
Toutefois, sa polymrisation trs lente et son adhsion aux tissus mous rendent
son limination difficile.
133
5.2.4 Intrts / critiques
Ce concept est utilis depuis une quinzaine dannes (119). Il faut

conserver lesprit que la rsistance mcanique en flexion reste assez faible, ce
qui ncessite une grande importance larchitecture de la prparation.
La prparation dentinaire doit tre suffisante pour viter un point de
moindre paisseur, risque de fracture.
Un paulement priphrique trop inclin ou insuffisamment large
constitue un lment dfavorable ; 1 mm dun paulement droit est ncessaire
pour assurer une bonne sustentation. Une insuffisance au niveau de la forme et
de la largeur peut se traduire par une fracture partielle dun bord vestibulaire ou
lingual.
Ainsi, cette technique semble offrir une possibilit supplmentaire de

restauration de la dent en diminuant les contraintes exerces sur la (les)
racine(s). Ses indications doivent tre cependant soigneusement slectionnes,
les critres particulirement respects.
134
6 - La dpose des
reconstitutions
corono-radiculaires
135
Mme si la ralisation dune reconstitution corono-radiculaire est vise
dfinitive, nous pouvons tre amens dposer celle-ci du fait :
- Des contraintes qui leur sont appliques et de la fragilit des
structures dentaires rsiduelles.
- Dune insuffisance biomcanique de la reconstitution.
- De lapparition de lsions apicales ncessitant un
retraitement endodontique.
- De lvolution dun projet prothtique.
Il peut tre demand soit de dposer simplement le tenon pour rviser et

remplacer la restauration, soit de le dposer pour r-intervenir sur le
traitement endodontique.
Nous observons trois indications pour cette dpose :
1- Indications dorigine dentaire
La prsence dune reprise carieuse sous prothtique ou dune infection pri-

apicale peut conduire dposer le tenon afin de raliser une r-intervention. Des
signes cliniques et radiologiques conduiront prendre la dcision de dpose de
lancrage.
Lindication est gnralement lie une insuffisance dtanchit de
lobturation canalaire, ncessitant un retraitement endodontique par voie
orthograde (53).
2 - Indications dorigine prothtique
Dans le cas de prothse inadapte, sur le plan esthtique, du changement

dtat de la cavit buccale (laboration dun bridge ou dune prothse amovible
partielle), doxydation ou de corrosion des lments mtalliques, le projet
thrapeutique peut voluer.
3 Indications lies au tenon
Si le tenon est inadapt ou trop court, des zones de tensions excessives

sont cres sur la racine et prsente des risques de dcollement ou de fracture
radiculaire (66).
La fracture du tenon lui-mme est assez rare. Cela peut cependant arriver,
notamment sur des tenons fibrs. Il faut alors envisager la dpose de la partie
reste dans la racine.
136
Ainsi, il est important dvaluer, lors de la reconstitution, la possibilit de
dmontage du systme.
Dans tous les cas, le problme principal de la r-intervention est le risque
de fracture radiculaire lors des diffrents manuvres. Cest pourquoi une tude
radiographique prliminaire permet dvaluer la morphologie gnrale du tenon,
son orientation et lpaisseur radiculaire rsiduelle. Ces informations nous
laisseront prjuger du pronostic favorable ou non de lopration de dpose. Il est
cependant ncessaire de toujours avertir le patient du risque inhrent la r-
intervention.
Nous observons trois cas distincts de restauration dposer :

- La premire est la reconstitution corono-radiculaire
indirecte scelle. Il sagit du faux-moignon mtallique,
scell par ciment carboxylate, ou par C.V.I.M.A.R.
- La deuxime est une restauration directe compos dun
tenon mtal (prcieux ou non), associ un amalgame.
- La troisime regroupe lensemble des restaurations colles
(directes ou indirectes), soit des reconstitutions utilisant des
tenons fibrs, ou cramiss (en zircone).
6.1 - La dpose des reconstitutions directes en amalgame
Il sagit du cas le plus favorable, par linterface existant entre le tenon et

le matriau de restauration.
Aprs avoir dpos la coiffe ventuelle qui chapeaute la restauration, la
dpose de lamalgame se fait relativement aisment, en prenant soin de ne pas
sectionner la partie mergente du tenon. Llimination du bloc doit se faire sans
morcellement excessif ; une fraise fissure en carbure de tungstne permet de
sparer les parois dentinaires de lobturation qui est ensuite mobilise grce un
insert ultrasonique.
Pour limiter lingestion de mercure et de ses vapeurs par le patient, la
dpose doit se faire sous digue. Dans certaines situations cliniques, une
aspiration chirurgicale fort dbit palliera labsence disolement.
La dpose du tenon peut se faire selon trois modes :
1- Par vibration :
Lutilisation dultrasons en sens inverse des aiguilles dune montre
(mouvement de dvissage) est souvent suffisante pour dposer ces tenons.
137
Linsert est positionn sur lextrmit du tenon pour une efficacit
maximale. La force exerce doit tre modre afin de ne pas entraner la
cavitation de la dentine radiculaire.
Nous appliquons ensuite linsert tangentiellement au tenon et nous le
faisons tourner dans le sens inverse des aiguilles dune montre. Le tenon
tournoie et remonte dans la cavit camrale o il peut tre saisi avec une pince.
2- Par rotation :
Si malgr lapplication des ultrasons, le ciment de scellement nest pas
fragment, la section cylindrique du tenon permet en lui imprimant un
mouvement de rotation dobtenir ce rsultat. Lextrmit du tenon doit tre
suffisamment dgage pour pouvoir la saisir laide dune pince dont les
dimensions doivent tre en adquation avec ltroitesse frquente des cavits
daccs sans ncessiter un dlabrement important.
3- Par traction :
Ce procd consiste en lutilisation darrache pivot ; ils sont constitus
dun mini tau agrippant le tenon grce une vis de serrage qui, actionn par
une vis, coulisse dans un guide pivot prenant appui sur la face cervicale de la
racine.
Toutefois, lorsque la partie mergeante noffre pas une prise suffisante, un
filetage de lextrmit du tenon permet laction dextracteurs. Il sagit dun
procd prenant appui dune part sur la racine rsiduelle, dautre part sur la tte
du tenon, type extracteur de Gonon.
Principe de lextracteur
de Gonon.
La force exerce sur le tissu

dentaire rsiduel est
importante, mais amortie
par la rondelle de
caoutchouc.
Figure 48, daprs Laviole et

coll. (87).
Un trpan permet de dcolleter et de calibrer le tenon.

Une filire trace un pas de vis sur le tenon.
138
Une pince spciale ajuste sur la filire visse sur le tenon, prend appui
sur la racine et permet de desceller le tenon.
Il est cependant impratif de crer une surface plane au pralable sur

laquelle la pince prendra appui.
Remarques :
- La conception de lextracteur rend son utilisation difficile
sur les molaires.
- La filire peut se rompre si elle nest pas dans laxe du
tenon.
- Le pas de vis cr dans un alliage trop mou peut se dchirer.
Il faut alors recalibrer le tenon avec une filire de diamtre
infrieur et reprendre les oprations.
- Un tenon en alliage peu rsistant peut se fracturer dans la
racine ncessitant lutilisation de la trousse de Masseran
(que nous dvelopperons ultrieurement).
6.2 - La dpose des reconstitutions indirectes scelles
Lexamen clinique et radiologique prliminaire permettent parfois

didentifier la nature de la reconstitution prothtique (dent tenon ou coiffe sur
faux-moignon).
Lintervention dbute obligatoirement par llimination de la partie
coronaire. Si la restauration est tages, la dpose de la coiffe ne pose
gnralement pas de problmes.
Une fois mis nu, linlay-core est soumis aux ultra-sons.
Ensuite, deus solutions soffrent nous :
Si lenvironnement parodontal est sain et

la dent non mobile, le faux-moignon est perfor
afin dinsrer une boucle mtallique, permettant
la mise en place dinstruments type arrache-
couronne.
Figure 49, daprs Laviole et coll. (87).
139
Une autre possibilit consiste crer une rainure
horizontale sur une des faces, vestibulaire ou linguale,
lidal tant de la raliser au niveau de la jonction
reconstitution/dentine rsiduelle. Cette technique
prsente cependant un inconvnient majeur : la
contrainte exerce ne sapplique pas dans laxe du tenon,
et peut provoquer un mouvement de bascule de
lancrage, augmentant le risque de fracture.
Figure 50, daprs Laviole et coll.

(87).
Si lenvironnement parodontal est dfavorable ou la dent mobile, ces

systmes imposent des forces trop importantes pour la dent.
Il faut alors raliser dans la masse mtallique de la partie coronaire
lquivalent dune tte de tenon. Celle-ci une fois isole, le recours aux ultra-
sons dans un mouvement inverse des aiguilles dune montre permet le retrait du
tenon.
Cependant, ceux-ci peuvent ne pas tre suffisants et ncessitent
lutilisation de pinces pour clipser le tenon.
La forme anatomique du tenon interdit la rotation et lutilisation du
systme de Masseran ; de mme, le volume du tenon peut fragiliser la racine.
Nous pouvons galement utiliser la traction, laide dextracteurs. Dans

ce cas, la partie rsiduelle de linlay-core est amnage :
- Les faces proximales de la reconstitution sont rduites afin
de permettre le positionnement de la pince extractrice sur
une surface plane et large.
- Pour le systme de Gonon, il faut rendre lextrmit du
tenon cylindrique.
De plus, dans le cas dun inlay-core clavette, le fraisage soustractif de

linlay-core implique une destruction des structures rsiduelles des parois
dentaires importantes. En effet, la tte de la clavette affleure dans le plan
cuspidien quelle transfixe. Sa section nest jamais perpendiculaire son axe
longitudinal. Le fraisage priphrique risque donc de ne pas tre parallle laxe
de la clavette et donc de laffaiblir.
140
Devant la difficult de la tche, il a t propos une nouvelle approche de
cet acte par une modification de la conception de la pice prothtique (31) :
Le principe est de raliser des inlay-cores uniquement clavets et

prsentant un avant-trou , ou plutt un ou plusieurs cnes de raccordement.
Au cours de la ralisation au laboratoire, seules des clavettes sont conues, sur
des maquettes en cire. Les cires sont ensuite coules.
Photo 62-63 : vues occlusale et vestibulaire des maquettes en cire (31).
Par fraisage secondaire, le prothsiste ralise alors une gorge denviron

2.5 mm de profondeur autour des clavettes ; le diamtre permet le
positionnement dun taraud dans laxe exact de la clavette.
Photo 64-65 : inlay-core coul,

taraud prsent dans la gorge cnique
(31). Photo 66 : vue occlusale de
linlay-core (31).
141
Photo 67 : vue occlusale,
clavettes en place (31).
Paralllement, une encoche est ralise sur la face vestibulaire pour

ventuellement positionner un arrache-couronne.
Nous obtenons ainsi un faux-moignon comprenant :

- La (ou les) clavette(s) ainsi que les encoches permettant leur
repositionnement ais lors de la pose.
- Labsence dinterfrences entre les clavettes.
- Les cnes de raccordement entre les clavettes et linlay-
core.
Photo 68
Que le faux-moignon ait t ralis sur une dent monoradicule ou sur une
pluriradicule, le protocole reste identique.
1re tape :
Elimination aux ultra-sons du ciment contenu dans la gorge qui ceinture la
clavette. La transmission des vibrations est nettement plus efficace puisque la
tte de la clavette nest pas en contact direct avec linlay-core.
142
2me tape :
Le taraud est alors appos sur la clavette et le taraudage effectu sur la
profondeur de la gorge. La prsence de cette gorge permet dappliquer les forces
dans laxe du tenon sans risque de fracture.
A ce stade, un reforage sur 1 2 mm est possible afin dassurer une
meilleure prise de la filire.
3me tape :
La filire est visse sur la clavette taraude, la pince fixe en appui sur
linlay-core et la clavette est dpose.
4me tape :
Les ultra-sons permettent de desceller linlay-core qui, priv de son tenon
radiculaire, prsente une moins bonne rtention.
Limites de cette mthode :
- lies lanatomie radiculaire :

Elles concernent les racines prsentant un canal trs ovalis avec un
tranglement central que nous retrouvons sur les prmolaires, et parfois sur les
racines distales des molaires mandibulaires ; dans ce cas, le diamtre msio-
distal trs faible du canal conduit une clavette anatomique de largeur infrieure
au diamtre de la filire n 1 et interdit par l mme lusage de lextracteur de
Gonon.
- lies lanatomie dentaire :

Si les racines sont trs convergentes et que cette convergence cre une
interfrence entre les clavettes un niveau situ apicalement par rapport la
face occlusale du faux-moignon, il est alors impossible de procder un double
clavetage.
- lies limpratif prothtique :

Le problme se pose en cas de version des dents restaures. Le point
dmergence de la clavette peut se retrouver sur une face proximale, interdisant
ainsi son positionnement.
- lies un impratif conomique :

Si la ralisation de la gorge et du taraudage de la clavette est facilement
ralisable dans un alliage semi-prcieux, la duret dun alliage base de Nickel-
Chrome rend le taraudage dlicat.
143
- lies lextracteur de Gonon :
Compte tenu de lanciennet du systme extracteur qui a t conu pour
dposer lorigine les dents tenon, il est clair que lutilisation dcrite nest
quune extension de la fonction pour laquelle il a t cr.
Les limites sont donc lies la possibilit dutiliser le taraud, la filire
ainsi que la pince extractrice.
Son usage est donc limit postrieurement aux premires molaires, si tant
est quune faible ouverture buccale nen limite les usages aux deuximes
prmolaires.
Cas particulier : la dpose dune dent tenon
La dpose des lments monoblocs corono-radiculaires est une opration

haut risque si elle est mal conduite.
Larrache-couronne ne peut tre utilis que si lon est en prsence dun

tenon de faible rtention (longueur infrieure au tiers radiculaire et de faible
section, adaptation approximative) condition de possder des doubles
mchoires permettant dobtenir un axe dapplication des forces parallles laxe
radiculaire.
Ainsi, le descellement de ces restaurations seffectuent presque toujours

en dissociant la partie coronaire du tenon radiculaire. La partie cosmtique, puis
la collerette cervicale sont supprimes. Les vibrations engendres par cette
tape, allies celles des ultrasons appliques longuement, permettent parfois la
dpose de lancrage.
Si tel nest pas le cas, il faut supprimer la partie mtallique restante afin de
lui donner une forme compatible avec les instruments permettant dextraire les
tenons.
6.3 - La dpose des reconstitutions colles
Les tenons fibrs colls prsentent de nombreux avantages au niveau du

respect et de la prservation de lorgane dentaire, comme nous avons pu le voir
prcdemment. Daprs les diffrents concepteurs, leur dpose est
particulirement aise et semble mme plus simple que les tenons en mtal. En
effet, il suffirait de dtruire ces tenons par des forts, mettant en avant les
proprits des fibres, quelles soient en carbone, silice, verre, ou quartz, guider
les instruments, vitant ainsi tout risque de fausse-route.
144
Daprs LeGoff, lutilisation dun extracteur de Gonon est sans effet sur
les tenons fibrs. La tte du tenon scrase sous leffet du taraudage, puis du
vissage du mandrin extracteur.
Le principe de dpose prconis par Sakkal (132) consiste crer un

avant-trou avec un foret, puis de pntrer au sein de la matrice rsineuse par un
foret en Nickel Titane tournant 15000 tours/minute, sans irrigation. Tout en
tant guid par les fibres jusqu lobturation endodontique, ce foret cre un
passage pour un dernier foret (type Largo) qui assurera llimination des dbris
des tenons.
Plusieurs tudes se sont portes sur les diffrents systmes de dpose, et

notamment deux thses dtat :
La premire a expriment les systmes sur simulateurs endodontiques.
Deux systmes sont observs :
- Le premier fait appel une fraise

diamante fine sur turbine, et des forets
largo sur contre-angle sans irrigation.
Photo 69
- Le deuxime est un systme de raccs,

comprenant notamment un foret Nickel-
Titane et un foret largo pour finir.
Photo 70
145
Lexprimentation a conclu des rsultats similaires quant lutilisation
de ces deux techniques sur simulateur.
Rien ne se passe pendant les premires secondes, puis, de faon brusque,

la pntration du tenon commence.
Llvation de la temprature est trs importante. Cest cette lvation de
temprature, engendrant une modification de la duret de la matrice poxy, qui
semble permettre le passage de linstrument.
De nombreuse de dviations des instruments sont possibles.
La deuxime a test la dpose de ces tenons dans des racines naturelles.

Les deux techniques vues prcdemment sont observes, tout comme
lutilisation dultrasons : les inserts utiliss, de type retraitement endodontique,
sont appliqus au centre du tenon et exercent une pression corono-apicale, dans
laxe du tenon.
Les rsultats se prsentent ainsi :
% de
type de dsobturation total Succs checs bouchon de colle fracture du foret
russite
ultrasons 6 2 4 2 0 33,33%
kits Raccs neufs 4 0 0

7 0 57%
kits Raccs rutiliss 0 3 3
largo 6 5 1 0 0 83,33%
total 19 11 8 2 3 57,89%
Tableau 35 : pourcentages de russite en fonction de la technique de dsobturation

(111).
146
En utilisant les ultra-sons, labsence de guidage par les fibres et le
composite de collage obligent raliser des radiographies per-
opratoires sous diffrents angulations pour contrler laxe et la
progression de linsert.
Figure 51-52
Cration dun faux-canal lors

de la dpose dun tenon
silice par ultrasons (111).
Cette technique nest pas recommande lors de dpose de tenons

passifs en raison de lpaisseur du joint de colle entre lapex du tenon
et le canal retraiter.
De plus, un chauffement important se dveloppe. Une telle lvation
de la temprature nest pas sans effet sur le parodonte (au niveau du
ligament alvolo-dentaire et de los), pouvant remettre en cause
lavenir de la dent concerne. En outre, un tel chauffement peut tre
lorigine dune expansion de la matrice rsineuse et donc augmenter le
risque de fractures radiculaires.
A laide du kit de r-accs, la flexibilit du Nickel titane semble en

effet tre un atout important qui permet au foret dobliquer et de suivre
les parois radiculaires, une fois lextrmit du tenon franchie.
Figure 53-54
Dpose dun
tenon laide
du kit de R-
accs (111).
147
Cependant, ce kit nest utilisable quune seule fois ; le foret est
changer chaque dpose de tenon. En effet, daprs lexprimentation,
les fractures se sont produites sur des kits rutiliss, alors que la dpose
a t ralise dans 100 % des cas avec un kit neuf.
Un chauffement trs important se produit lors du passage du foret,
avec comme pour la technique prcdente un risque au niveau
parodontal.
A laide de forets Largo, les mmes remarques, quant

lchauffement, sont mises.
Cette technique est, de plus, risque si le prolongement canalaire nest
pas dans laxe du tenon. En effet, la rigidit de ces forets engendre un
faux canal suivant laxe du tenon.
Cration dun faux canal lors de la

dpose dun tenon en quartz par foret
Largo (111).
Figure 55-56
Ainsi, la dpose des tenons fibrs savre trs dlicate, les fibres ne
guidant que trs peu les forets, et lchauffement de la matrice rsineuse,
ncessaire son limination, nest pas sans consquence sur lenvironnement
parodontal.
Si la dpose est cependant indispensable, plusieurs prcautions sont

prendre :
- ralisation minutieuse de lavant-trou,
148
- multiplier les radiographies per-opratoires,
- utilisation dun matriel neuf,
- irrigation frquente,
- alternance de forets et dultrasons,
- dpose impossible en cas de bouchon de colle visible
lapex du tenon.
6.4 - La dpose des ancrages entirement intra-radiculaires
Lorsque lextrmit des ancrages est intracanalaire ou nmerge que peu

dans la cavit camrale, les mthodes dcrites prcdemment sont inutilisables.
Sil sagit de tenons fibrs ou cramiss, le protocole reste le mme. En

revanche, si cela concerne des tenons mtaux, diffrentes possibilits soffrent
nous :
- la trousse de Masseran.
Des trpans de diffrents diamtres calibrs permettent de raliser une
gorge dans la dentine la priphrie de lancrage de manire dgager celui-ci
et permettre sa prhension laide dun trpan de diamtre infrieur insr.
Les trpans sont des tubes en acier inoxydable mallable prsentant leur
extrmit apicale deux dents de scie orientes en sens contraire diamtralement
opposes. Les trpans permettent de mordre la dentine ou le ciment de
scellement en travaillant dans le sens du dvissage, ce qui les rend utilisables
pour les tenons scells.
- Lusure :
Lorsque toute autre possibilit ne peut tre utilise, un fraisage progressif
peut tre entrepris malgr les hauts risques lis une telle intervention. Cette
technique dangereuse ne peut tre que dconseille. Cependant, afin den
minimiser les risques, nous pouvons monter linstrument rotatif utilis sur un
parallliseur de bouche dont la position est verrouille en regard et dans laxe du
tenon.
- La bascule :
La dentine radiculaire circonscrivant le tenon est dgage
circonfrentiellement ou partiellement laide de fraises de faible diamtre ou
dinserts endodontiques ultrasonores. Un instrument introduit dans cet espace
permet par action de levier de dbloquer le tenon.
- La traction :
Si lextrmit du tenon est faiblement enfouie (tiers cervical), nous
pourrons ventuellement utiliser lextracteur de Gonon. Le canal est prpar afin
149
dapprocher lancrage laide de fines fraises et dalsoirs type Largo*, puis le
trpan alse la dentine radiculaire et le mtal. Limportance du dlabrement fait
cependant rserver cette technique aux racines gros diamtre.
Si le tenon est localis plus en profondeur, la trousse de Masseran est
prfrable car :
Le dlabrement est moindre.
Les forces appliques sont circulaires et non uniquement
verticales.
Comme nous pouvons le voir, la dpose dune reconstitution corono-

radiculaire nest pas sans risque. Linformation et le consentement clair du
patient sont essentiels, tout comme lobligation de moyens techniques.
De plus, suite un arrt de la cour de cassation, lobligation de rsultats
est dsormais effective en prothse.
Le patient doit comprendre les traitements envisags, leurs avantages et
leurs inconvnients, et surtout les risques encourus.
150
CONCLUSION
151
La ralisation des reconstitutions corono-radiculaires est un acte quotidien
de la dentisterie clinique. Celles-ci sont pourtant rgies plus par les habitudes et
les automatismes des praticiens que par de vrais critres anatomiques. Elles
ncessitent ainsi une rflexion encore insuffisante : analyse fine de la situation
clinique (analyse de lenvironnement parodontal, intgration dans le schma
occlusal existant ou rtablir, rle fonctionnel de la dent), de la radiographie, de
lanatomie dentaire, et ventuellement, de la ncessit de rpondre une
demande esthtique.
Nous avons ainsi pu nous rendre compte, au travers de plusieurs tudes,

que la thorie affirmant quune dent dpulpe tait plus fragile quune dent
vitale est errone. Plus que lacte de dpulpation, cest la perte de substance
dentinaire, et plus particulirement les crtes marginales, qui sont responsables
de fragilit.
Le comportement biomcanique de la dent dpulpe dpend de son
dlabrement coronaire et de son environnement occlusal et parodontal. Que
celui-ci soit minime ou impose une reconstitution corono-radiculaire, le choix
du matriau doit rpondre des critres ninduisant pas un surcrot de fragilit.
Ltanchit de lobturation est fondamentale pour viter tout phnomne de
percolation ou de corrosion intracanalaire afin de conserver la dentine
lensemble de ses proprits.
Le point central de ces restaurations, lancrage radiculaire, nest pas

indispensable ; ainsi une dent dvitalise sans tenon prsente une meilleure
rsistance quavec un ancrage, et ce quelque soit le type de tenon (fibr ou
mtal, scell ou coll). Le tenon doit donc tre considr comme moyen
dancrage de la restauration. Il est une extension dans un canal mis en forme et
non une intrusion dans la dentine radiculaire.
A ce titre, de nombreux critres sont prendre en compte et respecter
lors de la mise en forme du logement canalaire : la forme, la longueur, le
diamtre, la composition, la localisation du tenon doivent tre tudis. Un autre
paramtre est le matriau destin assurer le lien entre les diffrents lments
prothtiques : scellement ou collage. Le collage, lorsquil peut tre appliqu
dans les conditions optimales (impliquant la pose dun champ opratoire),
offrent les meilleurs rsultats. Si lapplication dun champ opratoire ne peut se
faire, les ciments verre ionomre renforcs (C.V.I.M.A.R) sont les matriaux
idaux, que ce soit sur le plan de la rtention, de la prvention des fractures, de
ltanchit, et de la manipulation.
De mme, de par les sollicitations plus importantes quelles subissent, la
fracture dincisives dpulpes apparat plus frquente. Il convient donc de bien
spcifier la dent restaurer ; il est essentiel de bien diffrencier la restauration
des dents monoradicules et celle des pluriradicules.
152
Ainsi, dans labsolu, en tenant compte des critres uniquement physico-
chimiques (mcaniques, esthtiques, biocompatibilit), une reconstitution
directe doit tre ralise en composite stabilis par un tenon fibr (carbone ou
verre si lesthtique est une donne essentielle).
Si le dlabrement dentaire indique une reconstitution corono-radiculaire
indirecte, les composites renforcs par des fibres, cuits au laboratoire couplent
des proprits mcaniques et des qualits esthtiques intressantes. Sur le plan
clinique, ces restaurations tirent parti des avantages des reconstitutions corono-
radiculaires directes utilisant des tenons fibrs tout en supprimant des
manipulations dlicates.
Toutefois, deux inconvnients majeurs viennent attnuer ces qualits :

- ces restaurations utilisent des matriaux, que ce soit pour
lancrage ou pour la reconstitution, qui doivent tre colls.
Ceci ncessite dans les protocoles la pose dun champ
opratoire, ce qui, si la dent est dlabre, est impossible.
- de plus, ces reconstitutions font appel des tenons fibrs
comme lment dancrage. Or, ceux-ci, et malgr les dires et
conseils des fabricants, sont extrmement difficiles dposer.
Nous avons pu voir plusieurs tudes mettant en vidence les
risques pour la structure dentaire que nous prenions lorsque
la situation clinique impose leur dpose.
Devant lobligation de rsultats, et plus seulement de moyens, exigs tant

par les patients que par les organismes sociaux (voir larrt de la cour de
cassation), lavnement de ces nouveaux matriaux semble aller dans le bon
sens. Pour rpondre aux souhaits esthtiques des patients (proccupation qui
revient de plus en plus souvent lors des consultations), la recherche et
lintroduction sur le march de nouveaux lments, comme la zircone, ouvre de
nouvelles possibilits.
Il faut cependant remarquer que ces nouveaux matriaux, dvelopps
depuis une dizaine dannes, manquent encore de recul clinique pour affirmer
leur prennit et pouvoir largir leurs champs daction.
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Restaurations des dents antrieures dpulpes : quels choix pour une esthtique optimale ?
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168
Table des illustrations
Figures :
Figure 1, p.9 : reprsentation schmatique dune dent prpare pour valuer sa rsistance la
fracture.
Figure 2, p.16 : laugmentation du diamtre du tenon fragilise la racine, notamment lors de la

prsence de concavit radiculaire proximale.
Figure 3, p.16 : coupe de la morphologie canalaire dune premire molaire maxillaire.
Figure 4, p. 17 : coupe schmatique de la variabilit de la composition canalaire des

prmolaires maxillaires.
Figure 5, p.18 : abcs apical li un dfaut de dsinfection canalaire.
Figure 6, p. 21 : progression salivaire lintrieur du traitement endodontique sans

restauration coronaire tanche.
Figure 7, p.23 : reconstruction palatine errone dune incisive centrale maxillaire et ses
consquences.
Figure 8, p.23 : rapports occlusaux en secteur postrieur, en position dintercuspidie

maximale.
Figure 9, p.24 : guidage par la pente cuspidienne des dents postrieures en fonction.
Figure 10, p.25 : rpartition des forces selon le module dlasticit de la restauration.
Figure 11, p.28 : transmission de la lumire en fonction du bandeau mtallique dune

couronne cramo-mtallique.
Figure 12, p.28 : comparaison de la transmission de la lumire entre une couronne cramo-
mtallique et une couronne tout cramique.
Figure 13, p.34 : fragilit de lextrmit du logement lors de lutilisation de tenons

cylindriques.
Figure 14, p. 35 : fragilit des parois radiculaires latrales lors de lutilisation de tenons
coniques.
Figure 15, p 35 : exemples de formes de tenons carbone.
169
Figure 16-17, p.36 : intrts du tenon anatomique dans les racines ovalaires.
Figure 18 20, p.37 : visualisation des contraintes quivalentes de Von Mises en fonction de
la longueur du tenon, par la mthode des lments finis.
Figure 21 23, p.38 : visualisation des contraintes quivalentes de traction en fonction de la

longueur du tenon, par la mthode des lments finis.
Figure 24 26, p.38 : visualisation des contraintes quivalentes de compression en fonction

de la longueur du tenon, par la mthode des lments finis.
Figure 27, p.39 : problme des racines courbes lors de la prparation du logement de tenon.
Figure 28, p.40 : section du canal radiculaire au 1/3 moyen des racines.
Figure 29, p.45 : exemples de tenons fibrs.
Figure 30, p.46 : schma dune installation de pultrusion.
Figure 31-32, p.47 : formes rencontres dun tenon en fibre de carbone.
Figure 33, p.48 : effets dune valeur anisotropique dun matriau sur son module dlasticit.
Figure 34-35, p.51 : reprsentation schmatique du mode de fracture selon la restauration de

la dent (faux-moignon en mtal ou composite-tenon).
Figure 36, p.52 : mode de fracture dune dent selon la composition du tenon.
Figure 37, p.56 : schmas des structures cristallographiques quadratique et monoclinique de

la zircone.
Figure 38, p.59 : rsistance en flexion bi-axiale de cramiques stockes lair et dans leau
(en MPa).
Figure 39, p. 62 : tat de surface dun tenon fibr aprs usinage. Observation par microscopie
lectronique.
Figure 40, p.62 : concavit des racines des dents pluriradicules.
Figure 41, p.67 : schma du test dexpulsion, valuant la rtention des matriaux
dassemblage.
Figure 42, p.68 : observation par microscopie de linterface adhsif/dentine coronaire.
Figure 43, p.88 : tat de surface dun tenon en titane avant et aprs sablage lalumine.
Observation par microscopie lectronique.
Figure 44, p.99 : fracture radiculaire provoque par un faux-moignon en mtal.
Figure 45, p.102 : ralisation de la prparation priphrique dune dent en vue dun faux-
moignon en mtal.
170
Figure 46, p.102 : ceinturage cervical dune reconstitution pour renforcer les parois et
amliorer la rtention.
Figure 47, p.130 : schma dune prparation pour couronne Richmond.
Figure 48, p.136 : principe de lextracteur de Gonon.
Figure 49-50, p.137 : techniques de dpose dun faux-moignon par arrache-couronnes.
Figure 51 56, p.147 : technique de dpose des tenons fibrs.
Tableaux :
Tableau 1, p.8 : influence respective des diverses tapes du traitement endodontique, suivies
de la ralisation dune cavit msio-occluso-distale (en % par rapport au
comportement de la dent saine).
Tableau 2, p.8 : influence respective du dlabrement coronaire, suivi du traitement

endodontique (en % par rapport au comportement de la dent saine).
Tableau 3, p.10 : influence du temps de conservation sur les proprits physiques des dents.
Tableau 4, p.10 : proprits mcaniques des dents dpulpes et des dents pulpes.
Tableau 5, p.12 : valuation du module dlasticit de la dentine des taux dhumidit

diffrents.
Tableau 6, p. 12 : valuation de la limite lastique (en Pa) de la dentine selon son humidit.
Tableau 7, p.13 : valuation de la rsistance la traction (en Pa) en fonction du taux

dhumidit de la dent.
Tableau 8, p.15 : tableau schmatique des critres permettant lindication du mode de

reconstitution dune dent.
Tableau 9, p.18 : succs du traitement endodontique en fonction de la qualit du traitement et

de la restauration coronaire.
Tableau 10, p.24 : comparaison des modules dlasticit de diffrents matriaux.
Tableau 11, p.32 : comparaison de la force ncessaire la fracture dune dent dvitalise en
fonction de sa restauration.
Tableau 12, p.33 : valuation de la concavit des dents racines courbes et/ou aplaties ou
ovales.
Tableau 13, p.41 : contrainte maximale supporte par la dentine.
171
Tableau 14, p.42 : proprits mcaniques compares des alliages.
Tableau 15, p.44 : tableau des potentiels lectriques des mtaux les plus couramment utiliss
en dentisterie.
Tableau 16-17, p.49-50 : force ncessaire la fracture dune dent en fonction de la nature du
tenon.
Tableau 18, p. 53 : localisation de la fracture selon la composition du tenon.
Tableau 19, p. 54 : comparaison de la rsistance la fracture des tenons selon leur

composition.
Tableau 20, p.58 : valuation de la rsistance la fracture des tenons zircone.
Tableau 21, p.60 : rpartition des reconstitutions selon le type de dent soigne.
Tableau 22, p.64 : tableau rcapitulatif des matriaux dassemblage disponibles.
Tableau 23, p.66 : facteurs de risques des reconstitutions corono-radiculaires.
Tableau 24, p.67 : rtention des matriaux dassemblage.
Tableau 25, p.69 : force ncessaire pour fracturer un tenon en fonction de son matriau
dassemblage.
Tableau 26, p.70 : force ncessaire pour fracturer une racine en fonction du type de
scellement du tenon.
Tableau 27, p.71 : valuation de la perte dtanchit des matriaux dassemblage.
Tableau 28, p.72 : comparaison du temps de travail et du temps de prise des matriaux
dassemblage.
Tableau 29, p. 74 : rcapitulatif des proprits des matriaux dassemblage.
Tableau 30, p.79 : composition moyenne des alliages entrant dans la formation des
amalgames dentaires.
Tableau 31, p. 87 : proprits mcaniques des tenons en fibre de carbone.
Tableau 32, p.90 : comparaison clinique de la longvit de deux restaurations directes.
Tableau 33, p.103 : effets de la prparation du logement de tenon sur ltanchit apicale.
Tableau 34, p.116 : rsistance la fracture des diffrentes cramiques.
Tableau 35, p.146 : pourcentages de russite en fonction de la technique de dsobturation.
172
Photos :
Photo 1, p.14 : phnomnes de corrosion ayant entran une fracture radiculaire.
Photo 2-3, p.27 : influence de lpaisseur dmail sur la diffusion de la lumire.
Photo 4, p.61 : exemples de tenons taraudage dentinaire.
Photo 5-6, p. 63 : exemples de rtention accrue par un double tage camral sur la
reconstitution.
Photo 7, p.73 : scellement dun faux-moignon au CVIMAR.
Photo 8, p.89 : observation de la translucidit dun tenon en fibre de verre.
Photo 9 19, p.91 : illustrations cliniques du protocole de ralisation dun composite-

tenon.
Photo 20, p.101 : prparation coronaire avant prparation du logement de tenon.
Photo 21-22, p.105 : modle en cire dun faux-moignon ralis par mthode directe.
Photo 23 34, p.107 : illustrations clinique dune prise dempreinte pour raliser un faux-
moignon par mthode indirecte.
Photo 35, p.113 : polissage de lintrados dun inlay-core mtallique.
Photo 36, p.114 : faux-moignon en mtal cramis.
Photo 37 39, p.115 : faux-moignons en zircone, clavets par des tenons fibrs.
Photo 40 42, p.118 : faux-moignon en cramique avec tenon zircone.
Photo 43-44, p. 119 : critres de prparations pour nouvelles cramiques.
Photo 45 58, p.122 : illustrations cliniques du protocole de ralisation dun faux-moignon

en composite renforc par des fibres.
Photo 59, p. 131 : exemple dune couronne Monoblok.
Photo 60-61, p.133 : restauration par la technique Monoblok.
Photo 62 68, p.139 : illustrations cliniques dun faux-moignon mtal exclusivement clavet.
Photo 69-70, p.145 : forets du kit de R-accs.
173
ANNEXES
174
175
176
177
178
179
180
181
Rueil-Malmaison, le 15 fvrier 2006
Je, soussign, Dr Jean Schittly, rdacteur en chef des Cahiers de prothse,

autorise Mr Pierre-Alain CHOLLET utiliser, dans le cadre de sa thse de doctorat
de second cycle, intitule Les reconstitutions corono-radiculaires , les illustrations
issues darticles de la revue Les Cahiers de Prothse suivants :
1- Comportements mcaniques des structures dentaires et osseuses. Analyse

par la mthode des lments finis . Figure 2 4, p.26
PIERRISNARD L, et coll. Cah Prothse 1994;87:21-32.
2 - Reconstitution esthtique des dents dpulpes .

Figures 8a et 8b, p.14
GOMBEAUD F. Cah Prothse 2001;113:9-15.
3 - La technique Monoblok* . Figure p.51

PISSIS P. Cah Prothse 2001;113:69-74.
4 - Evolution et indications des reconstitutions corono-radiculaires

indirectes . Figures 2 et 3, p.63
ABOUDHARAM G, et coll. Cah Prothse 2001;116:61-71.
5 - Scellement et collage des reconstitutions corono-radiculaires .

Figure 3, p.38
GONTHIER S, et coll. Cah Prothse 2001 ;113 :35-46.
6 - Economie tissulaire et prparations des ancrages corono-radiculaires .

Figures 7a et 7b, p.65
GEOFFRION J, et coll. Cah Prothse 2003;124:63-70.
7 - Anatomie des dents humaines permanentes : la premire molaire

maxillaire . Figure p.48
PAPATHANASSIOU G ; Cah Prothse 2005;131:43-56.
Cette autorisation sapplique exclusivement lillustration de la thse de Mr P.A

CHOLLET, et devra tre renouvele en cas dutilisation autre.
Fait le 15/2/2006, Rueil-Malmaison., pour faire valoir ce que de droit.
182
183
CHOLLET (Pierre-Alain). - Les reconstitutions corono-radiculaires -
183f., ill., graph., tabl., 169 ref., 30 cm.-
(Thse : Chir. Dent. ; Nantes ; 2006)
N
Rsum de la thse :
U
La ralisation de reconstitutions corono-radiculaires est un acte quotidien de la

dentisterie clinique. Elles sont pourtant encore rgies par des principes errons. Le
comportement biomcanique de la dent dpulpe dpend de son dlabrement
coronaire, le choix du matriau devant rpondre des critres ninduisant pas un
surcrot de fragilit. Lancrage radiculaire, non indispensable, doit tre considr
comme moyen dancrage de la restauration, et non comme renforcement de la dent.
De nombreux paramtres sont valuer et plusieurs critres respecter. Selon les
besoins (mcaniques, esthtiques, biocompatibilit), de multiples matriaux sont
disponibles, chacun avec un protocole strict. Devant lobligation de rsultats exigs,
lavnement de nouveaux matriaux semble aller dans le bon sens. Nous manquons
cependant de recul clinique pour affirmer leur prennit et largir leur champ daction.
Rubrique de classement : Prothse
U U
Domaine Bibliodent : Prothse

U U
Mots-cls : - Prothse - Ancrage - Matriaux dentaires

U U
MeSH :
U U - Dental prosthesis/ Post and core /Dental Materials
Mots-cls Bibliodent : Tenon radiculaire Matriau restauration - protocole

U U
Jury : Prsident
U U M. Le Professeur Bernard GIUMELLI
Assesseurs M. Le Professeur Olivier LABOUX (co-directeur)
M. Le Docteur Pierre LEBARS
M. Le Docteur Michel GUYOT
Directeur : M. Le Docteur Jean-Franois BREMONT
U
Adresse de l'auteur : CHOLLET Pierre-Alain

U U
9 rue de la brasserie
44200 NANTES
184

Reconstitution Corono Radiculaire

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UNIVERSIT DE NANTES

UNIT DE FORMATION ET DE RECHERCHE

Anne 2006 Thse n8

THSE POUR LE DIPLME DETAT DE

Monsieur Pierre-Alain CHOLLET

Le 28 Mars 2006, devant le jury ci-dessous :

Prsident : Monsieur le Professeur Bernard GIUMELLI

Directeur de thse : Monsieur le Docteur Jean-Franois BREMONT

Il fallut attendre de nombreuses annes pour voir les premires tentatives

- Protger la dent dpulpe des multiples forces intraorales en

Pour atteindre ces objectifs, de nombreuses techniques sont proposes.

Pour tenter de trouver la meilleure rponse chaque cas clinique, il est

Nous commencerons par prsenter les critres de choix des reconstitutions

1.1.1 - Comportements biomcaniques

La dpulpation tant un acte irrversible, il est prfrable, lors dun

Le comportement biomcanique de la dent dpulpe est dtermin par :

Pendant de nombreuses annes, il tait admis de tous que le traitement

Toutefois, de nombreuses tudes remettent ce dogme en cause.

dformation lastique d'une dent

preparation canalaire Srie1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Tableau 1 : Influence respective des diverses tapes du traitement endodontique,

Daprs Reeh et coll. (123).

- La ralisation de cavits occlusales, msio-occlusales (MO), et

dformation lastique d'une dent

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Daprs Reeh et coll. (123).

Sedgley et Messer (138) ont valu les proprits biomcaniques (la

But : valuer si le traitement endodontique dune dent modifie sa

Tous les examens se font temprature ambiante.

Prparation des dents :

On supprime la couronne jusqu la jonction amlo-cmentaire, la dent est

Daprs Sedgley et coll. (138).

influence du temps de conservation sur les proprits physiques

Tableau 3, daprs Sedgley et Messer (138).

Nous nobservons pas de diffrences significatives entre les deux groupes.

Tableau 4, daprs Sedgley et Messer (138).

Duret = on la dfinit (26) comme la rsistance quun corps oppose la

On constate une certaine stabilit des proprits, les dents traites ne

Ainsi, il semble quil ny ait pas de modifications des caractristiques

Il convient toutefois de prciser que lors de ltude, certains paramtres

valuation du module d'lasticit de la dentine des taux

Tableau 5, daprs Huang et coll. (78).

- La perte deau modifie la limite lastique (mettant en vidence

limite lastique (en Pa) de la dentine

valuation de la rsistance la traction (en Pa) en

Tableau 7, daprs Huang et coll. (78).

Ainsi, au travers de ces tudes, nous pouvons constater que :

Photo 1 : phnomnes de corrosion aprs descellement ayant

1.1.2 - Etat rsiduel coronaire

Si, en traant une diagonale se situant la limite des valeurs maximales

La racine est le site receveur de lancrage de la restauration. Son analyse

Deux constatations prliminaires simposent :

Figure 2, daprs Bartala et

Nous rappelons ici certaines notions morphologiques importantes car elles

Figure 3, daprs Papathanassiou

- A linverse, on observe des dents haut risque . Celles-ci

- Cas particulier : les incisives mandibulaires.

Un soin tout particulier devra tre apport lanalyse de la zone cervicale.

La fragilit de cette zone sexplique par plusieurs facteurs :

Ainsi, il est important de prserver, en paisseur, le maximum de tissu

1.1.4 - Situation du traitement endodontique

La reconstitution corono-radiculaire, afin dtre prenne, doit reposer sur