Lyria stature

Le tableau ci-dessous a pour but de définir les prestations accordées par la mutuelle, en vigueur au 1 er janvier 2020.
Sauf exceptions, les pourcentages s'appliquent à la Base de remboursement (BR), c'est-à-dire au montant défini par l'Assurance maladie obligatoire (AMO) pour déterminer le montant
de son remboursement.

ACTES Part AMO Part MGP Total remboursé AMO + MGP

SOINS COURANTS
Participation forfaitaire sur actes lourds - 24 € / acte 24 € / acte
Honoraires médicaux - Médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO
Généraliste (consultation, visite, majorations) 70% BR 100% TM 100% BR
Spécialiste (consultation, visite, majorations) 70% BR 100% TM + 40% BR 140% BR
Neuropsychiatre (consultation, visite, majorations) 70% BR 100% TM + 40% BR 140% BR
Actes techniques médicaux, chirurgie 70% BR 100% TM + 30% BR 130% BR
Honoraires médicaux - Médecins non adhérents OPTAM/OPTAM-CO
Généraliste (consultation, visite, majorations) 70% BR 100% TM 100% BR
Spécialiste (consultation, visite, majorations) 70% BR 100% TM + 20% BR 120% BR
Neuropsychiatre (consultation, visite, majorations) 70% BR 100% TM 100% BR
Actes techniques médicaux, chirurgie 70% BR 100% TM + 10% BR 110% BR
Autres actes
Soins à l’étranger 70% BR 100% TM 100% BR
Médecine douce (ostéopathe, chiropracteur, étiopathe, homéopathe, réflexologue, - 80 € / an 80 € / an
acupuncteur)
Consultation psychologue - 100 € / an 100 € / an
Consultation diététicien - 100 € / an 100 € / an
Honoraires paramédicaux
Actes et indemnités de déplacement des auxiliaires médicaux (infirmier, orthophoniste, 60% BR 100% TM 100% BR
orthoptiste, pédicure-podologue, kinésithérapeute ...)
Analyses et radiologie
Analyses et examens de laboratoire 60%/70%BR 100% TM 100% BR
Radiologie et imagerie médicale 70% BR 100% TM 100% BR
Ostéodensitométrie non remboursée par l’AMO - 40 € / an 40 € / an
Médicaments
Médicaments remboursés à 65% 65% BR 100% TM 100% BR
Médicaments remboursés à 30% 30% BR 100% TM 100% BR
Médicaments remboursés à 15% 15% BR 100% TM 100% BR
Honoraires de dispensation 70% BR 100% TM 100% BR
Médicaments, vaccins et contraception prescrits non remboursés, automédication, sevrage - 70 € / an 70 € / an
tabagique (sur facture détaillée et ordonnance le cas échéant)
Matériel médical
Véhicule pour handicapé 100% BR 135% BR - AMO 135% BR
Appareil, pansement et orthèse 60% BR 100% TM 100% BR
Petit appareillage, prothèse interne ou externe 60% BR 100% TM 100% BR
Cure thermale
Honoraires médicaux et forfait thermal 65%/70%BR - 65%/70%BR
HOSPITALISATION
Honoraires et forfait journalier
Frais de séjour 80% BR 100% TM 100% BR
Honoraires des praticiens conventionnés adhérents OPTAM/OPTAM-CO 80% BR 100% TM + 30% BR 130% BR
Honoraires des praticiens conventionnés non adhérents OPTAM/OPTAM-CO 80% BR 100% TM + 10% BR 110% BR
Participation forfaitaire sur actes lourds 24 € / acte 24 € / acte
Forfait journalier hospitalier - 100% frais réels 100% frais réels
Forfait journalier hospitalier psychiatrie - 100% frais réels 100% frais réels
Autres dépenses hospitalières
Chambre particulière court séjour et psychiatrie (séjour > 24 heures) - 45 € / jour 45 € / jour
Chambre particulière soins de suite et réadaptation - 15 € / jour 15 € / jour
Bonus hospitalisation sur justification de reste à charge des frais hospitaliers et en cas - 10 € / jour - maximum 450 € / an 10 € / jour - maximum 450 € / an
d'hospitalisation de plus de 24 heures (hors honoraires)
Frais de transport 65% BR 100% TM 100% BR
Frais supplémentaires : TV, Téléphone, Internet - 40 € / an 40 € / an
MATERNITÉ
Consultation grossesse 70% BR 100% TM 100% BR
Échographie ou amniocentèse non remboursée par l’AMO - 40 € / acte - 2 x / an 40 € / acte - 2 x / an
Honoraires des sages-femmes 70% BR 100% TM 100% BR
Chambre particulière maternité - 45 € / jour 45 € / jour
Prime de naissance-adoption - 120 € / enfant 120 € / enfant
Procréation médicalement assistée - 100 € / an 100 € / an
DENTAIRE
Soins et prothèses 100% santé, tels que définis règlementairement
Couronne céramique et céramo-métal sur incisive, canine, 1ère prémolaire, bridge céramo- 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
métal sur incisive
Couronne céramique zircone sur incisive, canine, prémolaires 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Couronne et bridge métallique, toutes dents 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Inlay core 100% santé 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Couronne transitoire dento-portée 100% santé 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Autres soins et prothèses 100% santé 70% BR 100% frais réels 100% frais réels
Soins et prothèses à tarif maitrisé ou libre
Plafond de remboursement annuel applicable aux soins et prothèses hors 100% santé, soins - 2000 € / an 2000 € / an
conservateurs et consultations - au-delà du plafond, seul le ticket modérateur est pris en
charge
Soins dentaires (consultation, soins conservateurs, détartrage) 70% BR 100% TM 100% BR
Réparation de prothèse 70% BR 100% TM + 100% BR 200% BR
Couronne transitoire dento-portée 70% BR 30 € / prothèse 30 € / prothèse
Couronne transitoire implanto-portée - 30 € / prothèse 30 € / prothèse
Couronne dento-portée céramique zircone sur molaire 70% BR 250 € / prothèse, TM inclus 250 € / prothèse + AMO
Couronne dento-portée céramométallique ou céramique non zircone sur 2ème prémolaire ou 70% BR 250 € / prothèse, TM inclus 250 € / prothèse + AMO
molaire, bridge céramo-métal hors incisive
Prothèse fixe céramo-céramique, bridge alliage précieux 70% BR 250 € / prothèse, TM inclus 250 € / prothèse + AMO

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 ACTES Part AMO Part MGP Total remboursé AMO + MGP
Prothèse dentaire amovible à châssis métallique, prothèse amovible supra-implantaire 70% BR 100% TM + 100% BR 200% BR
Couronne implanto-portée sur incisive, canine, 1ère prémolaire 70% BR 250 € / prothèse, TM inclus 250 € / prothèse + AMO
Couronne implanto-portée sur autre dent 70% BR 250 € / prothèse, TM inclus 250 € / prothèse + AMO
Implant dentaire (racine ou pilier) remboursés ou non par l'AMO - 300 € / an 300 € / an
Inlay core 70% BR 70 € / inlay, TM inclus 70 € / inlay + AMO
Inlay onlay 70% BR 30 € / inlay, TM inclus 30 € / inlay + AMO
Prothèse amovible base résine (hors supra implantaire) 70% BR 100% TM + 100% BR 200% BR
Prothèse amovible de transition base résine (hors supra implantaire) 70% BR 100% TM 100% BR
Bonus dans le réseau santéclair, pour les bénéficiaires ayant souscrit l'option dentaire
Couronne ou inter de bridge pris en charge par l'AMO sur la 2ème prémolaire - + 100 € + 100 €
Couronne ou inter de bridge pris en charge par l'AMO sur une molaire - + 50 € + 50 €
Inlay core - + 20€ + 20€
Bridge 3 éléments - + 100 € + 100 €
Couronne Transitoire - + 10 € + 10 €
Prothèse dentaire amovible à châssis métallique, prothèse amovible supra-implantaire - + 200 € + 200 €
Couronne implanto-portée (max 2 par an) - + 200 € + 200 €
Implant racine (max 2 par an) - + 200 € + 200 €
Pilier implantaire (max 2 par an) - + 50 € + 50 €
Orthodontie
Soins orthodontiques 70% BR 100% TM 100% BR
Orthodontie - semestre actif pris en charge par l’AMO 100% BR 100% TM 100% BR
Contention prise en charge par l’AMO 70%/100%BR 100% TM 100% BR
OPTIQUE
Équipements "100% santé", tels que définis règlementairement
Monture de classe A 60% BR 100% frais réels 100% frais réels
Verres de classe A 60% BR 100% frais réels 100% frais réels
Adaptation de la correction visuelle (verres classe A) 60% BR 100% frais réels 100% frais réels
Appairage (verres classe A) 60% BR 100% frais réels 100% frais réels
Verres avec filtre (verres classe A) 60% BR 100% frais réels 100% frais réels
Équipements à tarif libre
Monture de classe B 60% BR 45 €, TM inclus 45 € + AMO
Supplément pour monture de lunettes à coques (avant 6 ans) 60% BR 100% TM 100% BR
Verre unifocal sphérique avec sphère de [-6,00 à +6,00] ou verre neutre 60% BR 30 € / verre, TM inclus 30 € / verre + AMO
Verre unifocal sphéro-cylindrique avec sphère de [-6,00 à +6,00] et cylindre de [+0,25 à 60% BR 30 € / verre, TM inclus 30 € / verre + AMO
+4,00]
Verre unifocal sphéro-cylindrique avec sphère hors zone de -6,00 à +6 et cylindre de [+0,25 à 60% BR 90 € / verre, TM inclus 90 € / verre + AMO
+4,00], verre unifocal sphéro-cylindrique avec cylindre >+4,00
Verre unifocal sphérique avec sphère hors zone de -8,00 à +8,00 60% BR 90 € / verre, TM inclus 90 € / verre + AMO
Verre multifocal ou progressif sphérique avec sphère [-4,00 à +4,00] 60% BR 90 € / verre, TM inclus 90 € / verre + AMO
Verre multifocal ou progressif sphérique avec sphère hors zone de -4,00 à +4,00, verre 60% BR 90 € / verre, TM inclus 90 € / verre + AMO
multifocal ou progressif sphéro-cylindrique avec sphère de [-8,00 à +8,00] et cylindre de
[+0,25 à +4,00], verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique avec sphère de [-8,00 à
0,00[ et cylindre >+ 4,00
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique avec sphère hors zone de -8,00 à +8,00 et 60% BR 90 € / verre, TM inclus 90 € / verre + AMO
cylindre ≥+0,25, verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique avec sphère positive et S >
+8,00
Adaptation de la correction visuelle (verres classe B) 60% BR 100% TM 100% BR
Verres avec filtre (verres classe B) 60% BR 100% TM 100% BR
Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) 60% BR 100% TM 100% BR
Bonus dans le réseau santéclair, pour les bénéficiaires ayant souscrit l'option optique
Verres de classe B - 100% frais réels sur certains verres 100% frais réels sur certains verres
Monture de classe B, 16 ans et plus - 70 €, TM inclus 70 € + AMO
Monture de classe B, jusqu'à 15 ans - 50 €, TM inclus 50 € + AMO
Lentilles, accessoires et autres
Accessoires optiques 60% BR 100% TM + 15 € / an 100% BR + 15 € / an
Lentilles remboursées 60% BR 45 € / an, TM inclus 45 € / an + AMO
Lentilles non remboursées par l'AMO - 45 € / an 45 € / an
Plafond du forfait lentilles, remboursées ou non - 45 € / an 45 € / an
AIDES AUDITIVES
Aides auditives "100% santé" (classe I) 60% BR 100% TM 100% BR
à concurrence des prix limites de vente (PLV) et dans le respect des conditions de
renouvellement règlementaires
Aides auditives classe II 60% BR 100% TM 100% BR
dans le respect des conditions de renouvellement règlementaires
Aides auditives : entretien, piles et accessoires 60% BR 100% TM 100% BR

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 Lyria stature
exemples de remboursements

Les exemples ci-dessous concernent la situation la plus courante suivante : un adulte relevant du régime général d'assurance maladie obligatoire, sans exonération du ticket modérateur,
respectant le parcours de soins coordonnés. Les montants de remboursements indiqués ne tiennent pas compte des éventuelles limites dues aux actes non cumulables entre eux,
notamment en application des critères des contrats responsables.
Prix moyen
Reste
Exemples au 1er janvier 2020 pratiqué ou tarif Part AMO Part MGP Précisions éventuelles
à charge
réglementé
Hospitalisation
Forfait journalier hospitalier en court séjour 20,00 € 0,00 € 20,00 € 0,00 € Tarif réglementaire
Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent
355,00 € 247,70 € 105,51 € 1,79 € Prix moyen national de l’acte
OPTAM ou OPTAM-CO) pour une opération chirurgicale de la cataracte (un œil)
Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent
431,00 € 247,70 € 51,17 € 132,13 € Prix moyen national de l’acte
OPTAM ou OPTAM-CO) pour une opération chirurgicale de la cataracte (un œil)
Optique
Équipement optique de classe A : monture + 2 verres unifocaux sphériques de
125,00 € 22,50 € 102,50 € 0,00 € Prix limite de vente
niveau 2 - sphère ]-4,00 à -6,00] ou ]+4,00 à +6,00]
Équipement optique de classe B : monture + 2 verres unifocaux de niveau 2 -
345,00 € 0,09 € 105,00 € 239,91 € Prix moyen national de l’acte
sphère ]-4,00 à -6,00] ou ]+4,00 à +6,00]
Équipement optique de classe B : monture + 2 verres progressifs avec sphère
565,00 € 0,09 € 225,00 € 339,91 € Prix moyen national de l’acte
[+4,00 à +8,00]
Dentaire
Détartrage 28,92 € 20,24 € 8,68 € 0,00 € Tarif conventionnel
Couronne céramométallique sur incisives, canines et premières prémolaires
500,00 € 84,00 € 416,00 € 0,00 € Honoraire limite de facturation
(prothèses 100% santé)
Couronne céramométallique sur 2èmes prémolaires 538,70 € 84,00 € 250,00 € 204,70 € Prix moyen national de l’acte
Couronne céramométallique sur molaire 538,70 € 75,25 € 250,00 € 213,45 € Prix moyen national de l’acte
Actes non remboursés AMO
Ostéopathie (1 séance) 53,00 € 0,00 € 53,00 € 0,00 € Prix moyen national de l’acte
Pilule contraceptive (pour un mois) 24,00 € 0,00 € 24,00 € 0,00 € Prix moyen constaté
Vaccin non remboursé par l'assurance maladie obligatoire 34,00 € 0,00 € 34,00 € 0,00 € Prix moyen constaté
Aides auditives
Aides auditives de classe I - personne de plus de 20 ans (une paire) 2 200 € 420 € 280 € 1 500 € Prix limite de vente
Aide auditive de classe II - personne de plus de 20 ans (une paire) 2 952 € 420 € 280 € 2 252 € Prix moyen national de l’acte
Soins courants
Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires 25,00 € 16,50 € 7,50 € 1,00 € Tarif conventionnel
Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie sans dépassement
30,00 € 20,00 € 9,00 € 1,00 € Tarif conventionnel
d’honoraires
Consultation d’un médecin spécialiste avec dépassement d’honoraires maîtrisés
44,00 € 20,00 € 21,00 € 3,00 € Prix moyen national de l’acte
(adhérent OPTAM ou OPTAM-CO)
Consultation d’un médecin spécialiste avec dépassement d’honoraires libres (non
56,00 € 15,10 € 11,50 € 29,40 € Prix moyen national de l’acte
adhérent OPTAM ou OPTAM-CO)

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