ANNEXE N° 1 AU CONTRAT N° 673822 / 00000

TABLEAU DE GARANTIES

Les montants des garanties, hors prestations forfaitaires en %PMSS ou en €, sont exprimés en incluant les
remboursements du Régime Obligatoire de protection sociale

Dans la limite des frais réels Base Option 1

HOSPITALISATION (y compris maternité)
Honoraires
Médecin adhérent à un DPTAM 220 % BR 220 % BR
Médecin non adhérent à un DPTAM 200 % BR 200 % BR
Actes chirurgicaux
Médecin adhérent à un DPTAM 220 % BR 220 % BR
Médecin non adhérent à un DPTAM 200 % BR 200 % BR
Forfait journalier hospitalier (1) 100 % FR 100 % FR
Frais de séjour
conventionné 200 % BR 200 % BR
non conventionné 200 % BR 200 % BR
Frais d'accompagnement enfant de moins de 18 ans par
60 € 90 €
jour
Chambre Particulière y compris Maternité, y compris
60 € 90 €
ambulatoire, par jour
LE + MATERNITE
Indemnité naissance simple 200 € 200 €
SOINS COURANTS B
Actes médicaux
Médecin généraliste
adhérent à un DPTAM 150 % BR 220 % BR
non adhérent à un DPTAM 130 % BR 200 % BR
Médecin spécialiste
adhérent à un DPTAM 220 % BR 300 % BR
non adhérent à un DPTAM 200 % BR 200 % BR
Petite chirurgie et actes de spécialité
Médecin adhérant à un DPTAM 170 % BR 170 % BR
Médecin non adhérant à un DPTAM 150 % BR 150 % BR
Radiologie et Imagerie Médicale
Médecin adhérant à un DPTAM 145 % BR 170 % BR
Médecin non adhérant à un DPTAM 125 % BR 150 % BR
Honoraires paramédicaux 100 % BR 100 % BR
Analyses et examens de laboratoire 100 % BR 100 % BR
Pharmacie prescrite prise en charge par le RO 100 % BR 100 % BR

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Groupama Gan Vie
Société anonyme au capital de 1 371 100 605 euros - RCS Paris 340 427 616 – APE : 6511Z
Siège social : 8-10 rue d’Astorg - 75383 Paris Cedex 08 - Tél. : 01 44 56 77 77
Entreprises régies par le code des assurances et soumises à l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 place de Budapest - CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09
Les produits d’assurances de Groupama Gan Vie sont notamment distribués par Gan Assurances et, sous la marque Gan Eurocourtage, par les courtiers et Gan Prévoyance.
Dans la limite des frais réels Base Option 1
SOINS COURANTS (suite)
Vaccins prescrits non pris en charge par le RO, par an et
NEANT 90 €
par personne assurée
Aide au sevrage tabagique non pris en charge par le RO,
NEANT 50 €
par an et par personne assurée
Moyens contraceptifs prescrits non pris en charge par le
NEANT 50 €
RO, par an et par personne assurée
Matériel médical
Prothèses médicales et orthopédiques (hors aides
200 % BR 200 % BR
auditives) prises en charge par le RO
Frais de transport du malade en véhicule sanitaire 100 % BR 100 % BR
Médecine Douce, par séance, par personne et par
personne assurée, incluant :
Ostéopathe, chiropracteur, pédicure-podologue,
acupuncteur, diététicien, psychologue, psychomotricien,
30 € limité à 3 séances 30 € limité à 4 séances
tabacologue, par séance, par an et par personne assurée,
incluant
60 € limité à 1 séance par
Consultation de Diététicien NEANT
an
Cures thermales prises en charge par le RO (y compris
hospitalisation)
Frais d'hospitalisation et actes médicaux
médecin adhérent à un DPTAM 100 % BR 100 % BR
médecin non adhérent à un DPTAM 100 % BR 100 % BR
AIDES AUDITIVES
Prise en charge d'une aide auditive par oreille par période de 4 ans
Pris en charge dans la limite des Prix Limites de
Equipements 100 % santé (2)
Vente (PLV)
Equipements hors 100 % santé
Prothèses auditives prises en charge par le RO 600 € 1 000 €
OPTIQUE
Prise en charge d'un équipement (une monture et deux verres) par période de deux ans pour les adultes et
enfants de 16 ans et plus (sauf évolution de la vue, un par an, et sauf situation médicale particulière entrant dans
la liste des cas de renouvellements anticipés autorisés, sans délai) (3)
Pris en charge dans la limite des Prix Limites de
Equipement 100 % santé
Vente (PLV)
Equipements hors 100 % santé
Équipement optique : 1 monture et 2 verres Cf Grille Optique
Lentilles prescrites prises en charge ou non par le RO, par
100 € 200 €
an et par personne assurée
Chirurgie réfractive (correction des défauts visuels), par
700 € 750 €
œil
Adaptation de la prescription médicale de verre correcteur 100 % TM
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Groupama Gan Vie
Société anonyme au capital de 1 371 100 605 euros - RCS Paris 340 427 616 – APE : 6511Z
Siège social : 8-10 rue d’Astorg - 75383 Paris Cedex 08 - Tél. : 01 44 56 77 77
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Les produits d’assurances de Groupama Gan Vie sont notamment distribués par Gan Assurances et, sous la marque Gan Eurocourtage, par les courtiers et Gan Prévoyance.
par l'opticien
Dans la limite des frais réels Base Option 1
DENTAIRE
Pris en charge dans la limite des honoraires limites
Soins et prothèses 100 % santé (2)
de facturation dès 2020
Soins et prothèses hors 100 % santé
Soins et Inlay / Onlay 200 % BR 200 % BR
Prises en charge par le RO (y compris provisoires) par
an, limité à 3 prothèses par an et par personnes assurée
Prothèses sur les dents du sourire 300 % BR 450 % BR
Prothèses sur les autres dents 200 % BR 350 % BR
Non prises en charge par le RO, par an, limité à 3
200 € 300 €
prothèses par an et par personne assurée
Implantologie dentaire et parodontologie, par an et par
personne assurée
Implantologie dentaire, par an et par personne assurée 500 € 500 €
Parodontologie, par an et par personne assurée 200 € 300 €
Orthodontie
Prise en charge par le RO 300 % BR 350 % BR
Non prise en charge par le RO, par semestre et par
484 € 484 €
personne assurée
PREVENTION ET SANTE AU QUOTIDIEN
Assistance PREMIUM Inclus Inclus
Actes de prévention pris en charge par le RO Inclus Inclus
Solution(s) de télémédecine proposée(s) par l'assureur Inclus Inclus

1 : Cette prestation concerne uniquement le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé,
et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux.
2 : Tels que définis réglementairement et visés à l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale.
3 : Et, par période d'un an pour les enfants de moins de 16 ans et par période de 6 mois pour les enfants jusqu'à 6
ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte
d'efficacité du verre correcteur ; et sans délai pour les enfants de moins de 16 ans en cas d'évolution de la vue ou
situation médicale particulière entrant dans la liste des cas de renouvellements anticipés autorisés. Les cas pour
lesquels un renouvellement anticipé est prévu, notamment en cas d'évolution de la vue, figurent dans la liste
mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

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Groupama Gan Vie
Société anonyme au capital de 1 371 100 605 euros - RCS Paris 340 427 616 – APE : 6511Z
Siège social : 8-10 rue d’Astorg - 75383 Paris Cedex 08 - Tél. : 01 44 56 77 77
Entreprises régies par le code des assurances et soumises à l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 place de Budapest - CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09
Les produits d’assurances de Groupama Gan Vie sont notamment distribués par Gan Assurances et, sous la marque Gan Eurocourtage, par les courtiers et Gan Prévoyance.
 GRILLE OPTIQUE

GRILLE ADULTE BASE OPTION 1

Classification verre Forfait 1 verre Forfait 1 verre

UNIFOCAL
Verre unifocal De 0 à 4 et cylindre <= 2 (simple) 80 € 90 €
Verre unifocal De 0 à 4 et cylindre >2 et de 4,25 à 6 et
90 € 100 €
cylindre <=2 (simple)
Verre unifocal De 4,25 à 6 et cylindre >2 et de 6,25 à 8 et
100 € 110 €
cylindre <=2 (simple)
Verre unifocal De 6,25 à 8 et cylindre >2 et de >= 8,25 qqs
120 € 130 €
le cylindre (complexe)
MULTIFOCAL
Verre multifocal De 0 à 4 et cylindre <= 2 (complexe) 140 € 160 €
Verre multifocal De 0 à 4 et cylindre >2 et de 4,25 à 6 et
140 € 160 €
cylindre <=2 (complexe)
Verre multifocal De 4,25 à 6 et cylindre >2 et de 6,25 à 8 et
150 € 225 €
cylindre <=2 (complexe)
Verre multifocal De 6,25 à 8 et cylindre >2 et de >= 8,25
160 € 180 €
qqs le cylindre (très complexe)

GRILLE ENFANT BASE OPTION 1

Classification verre Forfait 1 verre Forfait 1 verre

UNIFOCAL
Verre unifocal De 0 à 4 et cylindre <= 2 (simple) 80 € 90 €
Verre unifocal De 0 à 4 et cylindre >2 et de 4,25 à 6 et
90 € 100 €
cylindre <=2 (simple)
Verre unifocal De 4,25 à 6 et cylindre >2 et de 6,25 à 8 et
100 € 110 €
cylindre <=2 (simple)
Verre unifocal De 6,25 à 8 et cylindre >2 et de >= 8,25 qqs
120 € 130 €
le cylindre (complexe)
MULTIFOCAL
Verre multifocal De 0 à 4 et cylindre <= 2 (complexe) 140 € 160 €
Verre multifocal De 0 à 4 et cylindre >2 et de 4,25 à 6 et
140 € 160 €
cylindre <=2 (complexe)
Verre multifocal De 4,25 à 6 et cylindre >2 et de 6,25 à 8 et
150 € 225 €
cylindre <=2 (complexe)
Verre multifocal De 6,25 à 8 et cylindre >2 et de >= 8,25
160 € 180 €
qqs le cylindre (très complexe)

9/11
Groupama Gan Vie
Société anonyme au capital de 1 371 100 605 euros - RCS Paris 340 427 616 – APE : 6511Z
Siège social : 8-10 rue d’Astorg - 75383 Paris Cedex 08 - Tél. : 01 44 56 77 77
Entreprises régies par le code des assurances et soumises à l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 place de Budapest - CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09
Les produits d’assurances de Groupama Gan Vie sont notamment distribués par Gan Assurances et, sous la marque Gan Eurocourtage, par les courtiers et Gan Prévoyance.