VOTRE TABLEAU DE

GARANTIES AU 01/01/2020
 VOTRE TABLEAU DE GARANTIES AU 01/01/2020

Les prestations s'entendent sous déduction du remboursement de l'Assurance Maladie, sauf pour les forfaits exprimés en numéraire ou en pourcentage du PMSS ou indication contraire spécifique : "Non pris
en charge par l'AM".
Les garanties sont qualifiées de responsable conformément aux dispositions des articles L.871-1 et R.871-1 II du Code de la Sécurité Sociale modifiés par la LFSS pour 2019 et du décret du 11 janvier 2019
visant notamment à garantir un accès sans reste à charge de certains soins ou équipements en optique, dentaire et audiologie. En tout état de cause, le contrat prend en charge le ticket modérateur dans les
conditions fixées à l'article R.871-1 II du code de la Sécurité Sociale.
Les éventuelles options choisies s’expriment en complément du niveau de base souscrit.

FORMULE 4 RENFORT 2

HOSPITALISATION

Hospitalisation chirurgicale et médicale (hors centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, établissement ou service psychiatrique, maison de santé)
Frais de séjour Conventionné : 100 % BR -
Chambre particulière(1) Conventionné : 100 € par jour Conventionné : 20 € par jour
Honoraires
Honoraires du chirurgien, de l'obstétricien et de l'anesthésiste Médecin DPTAM :400 % BR -
réanimateur Médecin non DPTAM :200 % BR
Forfait sur les actes lourds 100 % FR -
Hospitalisation en centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, établissement ou service psychiatrique, maison de santé
Frais de séjour Conventionné : 100 % BR -
Chambre particulière(1) Conventionné : 100 € par jour Conventionné : 20 € par jour
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier 100 % FR -
Autres frais hospitaliers
Frais d’accompagnant d’un enfant de moins de 18 ans ou d’un 40 € par jour 10 € par jour
adulte (2)
Forfait confort (téléphone fixe, télévision, internet), limité à 10 jours - 15 € par jour
par an
Frais de transport Conventionné : 100 % BR -
Maternité
Chambre particulière(1) Conventionné : 100 € par jour Conventionné : 20 € par jour
Forfait naissance ou adoption (par enfant) - 300 €

SOINS COURANTS

Honoraires médicaux
Médecin DPTAM : 400 % BR
Médecin généraliste -
Médecin non DPTAM : 200 % BR
Médecin DPTAM : 400 % BR
Médecin spécialiste -
Médecin non DPTAM : 200 % BR
Médecin DPTAM : 400 % BR
Actes techniques dispensés par le médecin -
Médecin non DPTAM : 200 % BR
Médecin DPTAM : 400 % BR
Actes de radiologie et échographie -
Médecin non DPTAM : 200 % BR
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux 400 % BR -
Médicaments
Médicaments et vaccins pris en charge par l'AM 100 % BR -
Autres soins courants
Analyses et examens de laboratoire 400 % BR -
Analyses et examens de laboratoire non pris en charge par l'AM - 80 €
Matériel médical 400 % BR 100 % BR
Forfait supplémentaires pour les prothèses liées à la chimiothérapie - 100 €
(capillaires, mammaires)

DENTAIRE

Soins et prothèses 100% santé *

Prothèses fixes, amovibles, provisoires, inlays core 100 % PLV -
Soins
Soins conservateurs, chirurgicaux et actes techniques 100 % BR -
Radiologie dentaire 100 % BR -
Parodontologie non prise en charge par l'AM - 80 € par année civile
Voir liste en annexe
Prothèses
Plafond sur les prothèses dentaires et sur l'implantologie 1800 € par année civile 200 € par année civile
Au-delà du plafond, remboursement du TM + 25 % de la BR
Prothèses à tarifs limités à 100 % PLV – MR et à tarifs libres
Prothèses dentaires : dents du sourire (incisives, canines):
Prothèses fixes : couronnes et bridges
Prothèses amovibles 50 % BR
400% BR
Prothèses provisoires Bonus fidélité(3) : 100 % BR
Inlays core
Inlays / onlays
Prothèses non prises en charge par l'AM 53,75 € par dent
430 € par dent
Voir liste en annexe Bonus fidélité(3): 107,50€
Prothèses dentaires : dents du fond (pré-molaires, molaires):
Prothèses fixes : couronnes et bridges
Prothèses amovibles 250% BR 50% BR
Prothèses provisoires
Inlays core
Inlays / onlays
Prothèses non prises en charge par l'AM 268,75 € par dent 53,75 € par dent
Implantologie
Implant intraosseux (racine) non pris en charge par l'AM 50 € par dent
500 € par dent
Inlay core non pris en charge par l'AM Bonus fidélité(3) : 100 € par dent
Orthopédie dento-faciale
Orthodontie prise en charge par l'AM 100 % BR + 500 € par année civile 200 € par année civile
100 % BR reconstituée
Orthodontie non prise en charge par l'AM 200 € par année civile
+ 500 € par année civile
 VOTRE TABLEAU DE GARANTIES AU 01/01/2020

OPTIQUE

Paire de lunettes
Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un
équipement.
A l’exception des cas mentionnés dans la liste visée à l’article L. 165-1 du CSS notamment** pour les enfants de moins de 16 ans et les adultes de 16 ans et plus pour lesquels un renouvellement est
prévu chaque année en cas de dégradation des performances oculaires d’au moins 0.5 sur un œil ou 0.25 sur les deux yeux.
Pour un équipement qui associe deux verres appartenant à deux catégories différentes, le remboursement est égal à la moyenne des remboursements des deux catégories.
Pour les assurés presbytes ne pouvant ou ne souhaitant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser un équipement pour la vision de près et un équipement pour la vision de loin toutes
les périodes de 2 ans.
Equipements 100% Santé*
Monture, verres, suppléments et prestation optique 100 % PLV -
Equipements à tarifs libres
Adultes :
Plafond sur les montures 100 € - MR -
Equipement simple (y compris monture)
Classe A : verres unifocaux dont la sphère est comprise entre -6 et 350 € - MR 40 €
0 avec cylindre inférieur ou égale à 4, dont la sphère est positive
avec la somme (sphère + cylindre) inférieure ou égale à 6
Equipement complexe (y compris monture)
Classe C : verres unifocaux différents de la classe A, verres
multifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -4 et 4, 40 €
470 € - MR
sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8 et 0 avec Bonus fidélité(3): 80 €
cylindre inférieur ou égale à 4, sphéro-cylindrique dont la sphère est
positive avec la somme (sphère + cylindre) inférieure ou égale à 8
Enfant de moins de 18 ans :
Plafond sur les montures 100 € - MR -
Tout équipement y compris montures 250 € - MR -
Lentilles cornéennes
Lentilles prises en charge ou non par l'AM 350 € par année civile 40 € par année civile
Au-delà du plafond, remboursement de 100 % de la BR – MR
Chirurgie réfractive 235 € par œil 40 € par œil

AIDES AUDITIVES JUSQU'AU 31/12/2020

Prothèses auditives 100 % BR + 600 € par prothése 200 € par prothèse

AIDES AUDITIVES À PARTIR DU 01/01/2021

Le renouvellement de la prise en charge ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance précédente. Ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment.
Equipements 100% Santé*
Aides auditives 100 % PLV -
Equipements à tarifs libres dans la limite du plafond en vigueur
Aides auditives jusqu'à 20 ans 100 % BR + 600 € par prothése 200 € par prothèse
Aides auditives plus de 20 ans 100 % BR + 600 € par prothése 200 € par prothèse

CURES

Cures thermales, forfait annuel (année civile) 100 % BR + 200 € 100 €

PRÉVENTION NON PRISE EN CHARGE PAR L'AM

Ostéopathe, Chiropracteur, Acupuncteur, Homéopathe, 50% FR limités à 160 € par année civile + 40 € par année civile
Psychologue
Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux oui -
dispositions du contrat responsable

ASSISTANCE

Assistance santé oui -

Protection juridique oui -
Service à la personne oui -

SERVICE

Téléconsultation oui -

* tels que définis réglementairement.

** Article qui renvoie à la liste prévue par l’Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associés pour la prise en charge d’optique
médicale au chapitre 2 du titre II de la liste des produits et prestations remboursés prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale (§ VIII qui vise les cas de renouvellements anticipés).

Lexique
AM : Assurance Maladie
BR : Base de Remboursement de l'Assurance Maladie
BR-MR : Base de Remboursement de l'Assurance Maladie sous déduction du
Montant Remboursé par l’Assurance Maladie
FR-MR : Frais Réels sous déduction du Montant Remboursé par l'Assurance
Maladie
TM : Ticket Modérateur
PMSS : Plafond Mensuel Sécurité Sociale, les calculs présentés dans les
exemples de remboursements sont basés sur la valeur estimée au 1er janvier
2020 de 3424 €
DPTAM : le Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée est applicable à l'ensemble
des spécialités de médecins. Il s'agit d'un engagement du médecin envers
l'Assurance Maladie, visant à encadrer la prise en charge des dépassements
d'honoraires. Ce dipositif recouvre le C.A.S (Contrat d'accès aux soins), l'OPTAM
ET l'OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) (CO pour chirurgie et
obstétrique).
PLV : Prix Limite de Vente
HLF : Honoraires Limites de Facturation
Liste des actes limitativement couverts par le forfait "Parodontologie non prise en charge par l'AM" : Bilan parodontal (HBQD001), Ostéoplastie soustractive
de l'arcade alvéolaire, secteurs de 1 à 7 dents (HBFA003, HBFA004, HBFA005), Gingivectomie (HBFA006, HBFA008), Exérèse d'hypertrophie gingivale ou
de crête flottante (HBFA012, HBFA013), Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant (HBGB006), Assainissement parodontal par lambeau sur un sextant
(HBJA003), Pose d’un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite (HBLD050, HBLD052), Séance de préparation tissulaire des
surfaces d'appui muqueux d'une prothèse, sur une arcade (HBMD018)
Liste des actes limitativement couverts par le forfait "prothèses non prises en charge par l'AM" : Rescellement et/ou recollage de couronnes ou d'un ou deux
ancrages d'une prothèse dentaire fixée (HBMD009, HBMD016), Pose d’une prothèse dentaire plurale transitoire (bridge) (HBLD034), Pose de mainteneur
d'espace interdentaire (HBLD002, HBLD006), Pose d’un arc de maintien d’espace interdentaire (HBLD001, HBLD003), Pose d'une facette céramique ou en
équivalents minéraux sur une dent d’un secteur incisivocanin (HBMD048), Pose d'un attachement coronoradiculaire sur une dent (HBLD008), Réfection de la
base d'une prothèse dentaire amovible complète (HBMD004), Réfection des bords et/ou de l'intrados d'une prothèse dentaire amovible partielle (HBMD007),
Réparation de l'artifice cosmétique d'une dent prothétique par technique directe / indirecte (HBMD076, HBMD079), Ablation d’un ancrage coronoradiculaire
(HBGD005), Ablation d'une prothèse dentaire implantoportée (HBGD009)
__________________________________________________________________________________________________________________
(1) Forfait limité à 90 jours par année civile
(2) Dès le 1er jour d’hospitalisation si l’hospitalisation dure au moins 24 h. Forfait limité à 5 jours par hospitalisation pour l’hospitalisation d’un adulte de 18
ans et plus.
(3 ) Bonus fidélité : augmentation de vos garanties la 2ème année. Ces augmentations de garanties la 2ème année, annulent et remplacent vos garanties de
la 1ère année.
2ème année = 1er jour de l’année civile suivante.
 QUELQUES EXEMPLES DE REMBOURSEMENT AU 01/01/2020
Régime Général

REMBOURSEMENT
REMBOURSEMENT DE VOTRE REMBOURSEMENT
POSTE DÉPENSE DE L'ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE RESTE À CHARGE RENFORT 2
MALADIE SANTÉ
(FORMULE 4)

HOSPITALISATION

Forfait journalier hospitalier en court séjour (1) 20 € 0€ 20 € 0€ -

Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires maîtrisés
(adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) pour une 355 € 247,70 € 107,30 € 0€ -
opération chirurgicale de la cataracte (2)
Honoraires du chirurgien avec dépassement
d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : 431 € 247,70 € 183,30 € 0€ -
l’OPTAM ou l’OPTAM-CO)pour une opération chirurgicale de la
cataracte (2)
Chambre particulière en chirurgie/jour 70,86 € 0€ 70,86 € 0€ + 20 €
Honoraires du chirurgien avec dépassement 1609,30 € 435,80 € 1173,50 € 0€ -
d’honoraires pour une pose de prothèse totale de hanche (3)

SOINS COURANTS

Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement 25 € 16,50 € 7,50 € 1€ -

d’honoraires (4)
Consultation d'un médecin traitant généraliste avec dépassement 43,36 € 15,10 € 27,26 € 1€ -
d'honoraires (non adhérent DPTAM) (4)
Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie sans 30 € 20 € 9€ 1€ -
dépassement d’honoraires (4)
Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec
dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : 44 € 20 € 23 € 1€ -
l’OPTAM ou l’OPTAM - CO) (4)
Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec
dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : 56 € 15,10 € 29,90 € 11 € -
l’OPTAM ou l’OPTAM - CO) (4)

DENTAIRE

Détartrage 28,92 € 20,24 € 8,68 € 0€ -

Couronne céramo - métallique sur incisives, canines et premières 500 € 84 € 416 € 0€ -
prémolaires (prothèse 100% santé)
Couronne céramo - métallique sur deuxièmes prémolaires 538,70 € 84 € 216 € 238,70 € + 60 €
Couronne céramo - métallique sur molaires 538,70 € 75,25 € 193,50 € 269,95 € + 53,75 €
Orthodontie prise en charge par l'AM 743 € 193,50 € 500 € 49,50 € + 200 €

OPTIQUE

Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres 125 € 22,50 € 102,50 € 0€ -

unifocaux (équipement 100% santé) (5)
Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres 345 € 0,09 € 344,91 € 0€ + 40 €
unifocaux (6)
Lentilles jetables non prises en charge par l'AM 176 € 0€ 176 € 0€ + 40 € par année civile

AIDES AUDITIVES

Aide auditive de classe I par oreille (équipement 1100 € 210 € 890 € 0€ -

100% santé) (7)
Aide auditive de classe II par oreille (8) 1476 € 210 € 740 € 526 € + 200 €

(1) Hors hospitalisation en milieu psychatrique

(2) Opération de la cataracte (acte BFGA427)

(3) Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale (acte NEKA020)

(4) Basé sur le respect du parcours de soins, avec participation forfaitaire de 1€ à la charge de l’affilié

(5) Myopie entre -4 et -6 sur chaque œil pour un adulte

(6) Myopie entre -4 et -6 sur chaque œil pour un adulte (la monture est limitée à 100 € - MR)

(7) Pour un adulte de 21 ans et plus à compter du 01/01/2021

(8) Pour un adulte de 21 ans et plus (dans la limite de 1700 € - MR conformément à la réforme 100% Santé)
 La mutuelle GSMC
vous informe

Comprendre
le 100% Santé
 100% Santé,
qu’est-ce que cela vous apporte ?
L’objectif de la réforme est de réduire
le reste à charge* des assurés sur l’optique,
le dentaire et l’audioprothèse,
grâce à un panier de soins remboursé à 100%
par la Sécurité sociale et votre mutuelle GSMC.

Chez l’opticien, le dentiste et l’audioprothésiste

vous avez le choix entre plusieurs paniers

Panier « 100% Santé »

I En choisissant un équipement figurant dans ce panier,
vous bénéficiez d’une prise en charge de l’ensemble des frais.

Panier « Tarif maîtrisé »

II Votre tarif est plafonné pour un reste à charge modéré.
Autrement dit, votre équipement ne sera pas obligatoirement
remboursé intégralement.

Panier « Tarif libre »

III Choisissez vos équipements sans plafonnement de prix à respecter par votre
professionnel de santé. Le remboursement se fera sur la base du tarif
de la Sécurité sociale et selon les garanties de votre mutuelle.
*somme restante à payer après le remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle

LES
CO NSE ILS
DE
GSMC

Comparez…
Demandez toujours plusieurs devis à
votre professionnel de santé : il devra
obligatoirement vous faire au moins une
offre 100% Santé.
… et choisissez
Vous restez parfaitement libre du choix de
votre équipement et de vos soins : la prise
en charge varie cependant en fonction
du panier choisi (100% Santé, maîtrisé ou
libre) et des garanties de votre contrat.
100% Santé,
les essentiels en optique, dentaire et audiologie
100% Santé en Optique
• Une sélection variée de montures
Un choix minimum de deux coloris sur 17 modèles adultes et 10 modèles enfants. Ces montures, dont
le coût ne dépassera pas 30€, respecteront les normes de qualité européennes.

• La possibilité de mixer son équipement

Vous êtes libre de choisir la monture et les verres dans des paniers différents. EXEMPLE DE RESTE À CHARGE
pour un équipement de correction
• Des verres pour toutes les corrections d’une myopie modérée
L’indice de réfraction, c’est à dire d’amincissement du verre, (Myopie entre -2 et -4 sur chaque œil)
devra être adapté à tous les troubles visuels existants.
AUJOURD’HUI 100% SANTÉ
• Vous faites votre choix sur la base d’un devis repensé TARIF MÉDIAN TARIF MAXIMAL
Quel que soit votre problème de vue : 290€
dont 135€ de monture
105 €
dont 30€ de monture
- Vous aurez accès à une prise en charge intégrale parmi une sélection
RESTE À CHARGE RESTE À CHARGE
d’équipements optiques (verres + monture).
- Votre opticien doit vous présenter dans son devis 65€ 0€
un équipement (verres + monture) avec un remboursement intégral.
Dans la pratique : L’opticien devra systématiquement vous proposer une solution sans reste à charge et établir
un devis le mentionnant.

100% Santé en Dentaire

*céramo métalliques, monolithique zircone et céramique monolithique

Couronnes céramiques* sur les incisives,

• Une distinction entre dents «visibles» et «non-visibles» canines et premières prémolaires
Vous aurez accès à une prise en charge intégrale de vos soins et
Couronnes céramiques
prothèses en fonction de la localisation de la dent (visible ou non) et du monolithiques zircone
type de matériau utilisé. sur la deuxième prémolaire

• Un large choix de prothèses inclus

- Couronnes : les matériaux inclus dans le panier 100% Santé dépendent Couronnes
de la position de la dent (voir encadré ci-contre) métalliques
- Inlays core et couronnes transitoires
- Bridges céramo-métalliques (pour les incisives et canines) ; bridges
full zircone et métalliques (toute localisation de la dent) ; prothèses EXEMPLE DE RESTE À CHARGE
amovibles à base résine. pour une couronne en céramique*
pour un prix moyen de 500€
Dans la pratique : Le dentiste doit vous remettre obligatoirement un devis avant
la réalisation d’un traitement. Il devra vous proposer une alternative thérapeutique 2018 100% SANTÉ
sans reste à charge ou reste à charge modéré (si cela est possible). RESTE À CHARGE RESTE À CHARGE
195€ 0€

100% Santé en Audiologie

• Tous les types d’appareils inclus dans le panier
Vous aurez accès à une sélection d’équipements permettant un remboursement intégral.
Tous les types d’appareils sont concernés : contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté
et dispositif intra-auriculaire. Le choix entre ces différents types d’appareillages se fait sur les conseils du médecin
ORL et / ou d’un audioprothésiste.

• Des appareils qui doivent respecter un standard de qualité

Les équipements du panier « 100% Santé » devront obligatoirement être dotés d’au moins 12 canaux de réglage.
Le système devra permettre l’amplification des sons extérieurs restitués à hauteur d’au moins 30 décibels.

• Des options supplémentaires incluses EXEMPLE DE RESTE À CHARGE

- 30 jours minimum d’essai de la prothèse auditive avant achat pour 2 prothèses auditives*
- 4 ans de garantie 2019 2020 2021
- Des prestations de suivi (1 fois par an minimum) pour adapter le réglage 2018
de l’appareil en fonction de l’évolution du trouble auditif. 100% SANTÉ
1 700€ 1 300€ 800€ 0€
Dans la pratique : Le professionnel devra vous proposer systématiquement une * Le remboursement intégral se fera
progressivement entre 2019 et 2021
solution sans reste à charge et établir un devis le mentionnant.
100% Santé,
quelques informations clés
Vrai ou Faux ?
• La prise en charge des soins par votre mutuelle va s’accroître. Calendrier de mise en œuvre
Vrai ! Les organismes complémentaires ont été des acteurs majeurs de cette de la réforme
réforme et ont engagé des moyens importants pour assurer sa mise en œuvre.
2019
Plafonnement des tarifs du panier 100% santé
• Souscrire des garanties optionnelles n’est plus utile ; tout est pris en charge. en audiologie et dentaire
Faux ! Seuls certains postes en optique, dentaire et audiologie sont
2020
concernés. Des prestations non prises en charge et dépassements
Les couronnes / bridges Les lunettes et verres
d’honoraires sont toujours possibles, avec un reste à charge variable selon du panier pris en charge du panier pris en charge
votre niveau de couverture (ex. orthodontie en dentaire). à 100% à 100%
2021
• Sur le «Panier libre», rien ne change par rapport à avant la réforme. Les prothèses dentaires Les audioprothèses du
Vrai ! Sur les soins et équipements disponibles dans le panier libre, du panier prises en panier prises en charge
charge à 100% à 100%
vos remboursements se font comme aujourd’hui, c’est à dire à hauteur
de vos garanties.

Bon à savoir

Soucieuse du budget de ses adhérents, la Mutuelle GSMC a décidé de

ne pas vous impacter le surcoût lié à cette réforme !

NOUS TRAVAILLONS EN PERMANENCE À L’AMÉLIORATION DE NOS OFFRES,

POUR VOUS GARANTIR UNE COUVERTURE OPTIMALE DÈS À PRÉSENT !

GSMC445-09/2019
VOTRE MUTUELLE VOUS ACCOMPAGNE !

Agence de Berck-sur-Mer Agence de Lille

03 21 84 12 74 03 20 82 82 26
Agence de Béthune Agence de Saint-Omer
03 21 68 78 68 03 21 12 25 50
Agence de Boulogne-sur-Mer Agence de Villeneuve d’Ascq
03 21 10 15 99 03 20 47 62 00
(Centre Relation Clients)

Retrouvez plus d’informations et de nombreuses actualités santé sur

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Pour les particuliers Pour les entreprises Pour les courtiers

particuliers@mutuelle-gsmc.fr entreprises.tns@mutuelle-gsmc.fr courtage@mutuelle-gsmc.fr

Santé - Prévoyance - Retraite

Mutuelle GSMC (Groupe SIMSO Mutuelle des Cadres) - Siège social : 7-9, place du Théâtre - 59800 Lille - Té l. 03 20 82 82 26
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - SIREN n°324 310 614 - Partenaire de Henner, mandataire de la mutuelle, ORIAS n° 07.002.039
Mutuelle affiliée à la FNIM (Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles) - TVA intra-communautaire : exonération article 261C du C.G.I.
Centre Administratif - Héron Parc - 40, rue de la Vague - 59650 Villeneuve d’Ascq - Té l. : 03 20 47 62 00
 REGLEMENT MUTUALISTE
Votre contrat santé / 100 % Nous
Vous adhérez à la gamme GSMC 100 % Nous de la Mutuelle GSMC
(Groupe Smiso Mutuelle des Cadres).
La Mutuelle GSMC est une mutuelle régie par le livre II du Code de la
mutualité et immatriculée au répertoire Sirene sous le n°324 310 614
dont le siège social se situe au 7-9 place du Théâtre 59800 Lille. Elle
est ci-après dénommée la Mutuelle.
Votre adhésion régie par le Code de la mutualité donne lieu à la remise
des documents suivants par ordre de priorité croissante :
• les statuts de la Mutuelle,
• le présent Règlement Mutualiste qui précise le
fonctionnement de notre relation contractuelle,
• votre Bulletin d'Adhésion qui précise les garanties que vous
avez choisies.
Conformément à l’article L. 114-1 du Code de la mutualité, la
signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des
dispositions des statuts de la Mutuelle et des droits et obligations
définis par le présent Règlement Mutualiste.
DÉFINITIONS
MEMBRES PARTICIPANTS
Conformément à l’article L. 114-1 du Code de la mutualité, les
membres participants sont les personnes physiques qui bénéficient
des prestations de la Mutuelle à laquelle elles ont adhéré et en
ouvrent le droit à leurs ayants droit. Vous répondez à cette
définition en tant que signataire du bulletin d’adhésion. Cette qualité
vous permet de participer au fonctionnement de la Mutuelle dans les
conditions définies par les statuts de la Mutuelle qui vous ont été
remis préalablement à votre adhésion. Vous pouvez donc élire vos
Délégués à l'Assemblée générale ou candidater pour être délégué et
le cas échéant élire les membres du Conseil d’administration et
candidater pour être administrateur.
Pour adhérer au contrat GSMC 100% Nous, le membre participant
doit :
• être âgé de 18 ans au moins,
• être domicilié en France métropolitaine,
• être affilié à un régime obligatoire d’assurance maladie.
AYANTS DROIT
Les personnes suivantes peuvent bénéficier en qualité d'ayants droit
des garanties que vous avez souscrites :
• votre Conjoint : conjoint non-séparé de corps judiciairement ou à
défaut votre concubin tel que défini à l'article L.515-8 du Code Civil
ou à défaut votre partenaire lié avec vous par un PACS. La qualité
d'ayant droit au titre du présent alinéa ne peut bénéficier qu'à une
Particulier
- qu'ils poursuivent des études ou,
- qu'ils soient inscrits dans un cursus de formation en
alternance (contrats de qualification ou de
professionnalisation...) ou en contrat d'apprentissage ou,
- qu'ils soient demandeurs d'emploi et domiciliés à votre
adresse et sous réserve de la présentation d'une
attestation du Pôle emploi.
- quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de
revenus, les enfants infirmes titulaires de la "carte
d'invalidité" définie à l'article L.241-3 du Code de l'Action
sociale et des familles, sous réserve qu'ils répondent à une
des conditions suivantes :
o être pris en compte dans le calcul de votre
coefficient familial ou de celui de votre Conjoint,
o ouvrir droit à un abattement applicable à votre
revenu imposable ou à celui de votre Conjoint.
• vos ascendants, descendants ou collatéraux fiscalement à
charge.
CONTRAT SOLIDAIRE ET RESPONSABLE
Le Contrat est solidaire car la Mutuelle ne pratique aucune sélection
médicale.
Les garanties souscrites sont conformes au cahier des charges des «
contrats responsables » tel que défini aux articles L.871-1 et R.871-2
du Code de la Sécurité sociale.
Dans ce cadre, les garanties comprennent la prise en charge :
1° De l'intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur)
sur les tarifs servant de base à la prise en charge par l'assurance
maladie obligatoire pour l'ensemble des dépenses de santé
remboursées par cette dernière, notamment :
• les consultations et les actes réalisés par les professionnels de
santé,
• les médicaments dont la prise en charge par le régime général de
la Sécurité sociale est fixée à 65%,
• les honoraires de dispensation en lien avec l’ordonnance ou avec
un médicament dont le ticket modérateur est obligatoirement
pris en charge,
• les soins dentaires, y compris les soins d’orthopédie dento-faciale
et les soins prothétiques dentaires à prise en charge renforcée
(panier dit « 100% santé ») ou non,
• les frais d'acquisition des équipements d'optique médicale (verres
et monture) à prise en charge renforcée ou non,
• les frais d’acquisition des aides auditives à prise en charge
renforcée ou non, y compris les consommables, piles ou
accessoires, pris en charge par le régime obligatoire de l’assuré,
• les frais d'hospitalisation avec ou sans hébergement,
100% Nous – 11/2019

seule personne par Membre Participant.
• vos enfants à charge, au sens de la législation sur la Sécurité
Sociale, âgés de moins de 21 ans figurant sur votre carte de
Sécurité Sociale ou sur celle de votre Conjoint, concubin ou
partenaire sous réserve que celui-ci ait la qualité d'ayant droit.
• vos enfants âgés de 18 à 28 ans, sous réserve :
2° De l’intégralité des frais d’acquisition exposés par l’assuré pour
des prestations et équipements du panier de soins à prise en charge
renforcée dit 100% santé :
• en optique médicale dans la limite des prix limites de vente des
montures et des verres de classe A (panier 100% santé) fixés par la
Liste des Produits et Prestations (LPP) mentionnée à l’article L.

Santé – Prévoyance - Retraite

Mutuelle GSMC - Siège social : 7-9, place du Théâtre - 59800 Lille - Tél. : 03 20 82 82 26 - www.mutuelle-gsmc.fr
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - SIREN n°324 310 614 - Partenaire de Henner, mandataire de la mutuelle, ORIAS n° 07.002.039
Mutuelleaffiliée àlaFNIM (Fédération NationaleIndépendante desMutuelles)-TVAintra-communautaire:exonération article 261CduC.G.I.
Centre Administratif - Héron Parc - 40, rue de la Vague - 59650 Villeneuve d’Ascq - Tél. : 03 20 47 62 00
1
 REGLEMENT MUTUALISTE
165-1 du code de la Sécurité sociale. La prestation d’appairage
pour des verres de classe A d’indice de réfraction différents ainsi
que le supplément pour les verres avec filtre de classe A sont
intégralement pris en charge dans la limite du prix limite de vente,
• en audiologie, dans la limite des prix limites de vente des aides
auditives de classe I (panier 100% santé) fixés par la LPP,
• pour les soins prothétiques dentaires à prise en charge renforcée
définis par arrêté, dans la limite des honoraires limites de
facturation fixés par la convention nationale signée entre les
chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie.
3° Des dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré au
dispositif pratique tarifaire maîtrisé (DPTAM) prévu par la
convention nationale médicale (avenant n° 8), dans la double limite :
• de 100 % du tarif de responsabilité,
• du montant pris en charge pour les dépassements des médecins
ayant adhéré au DPTAM minoré d'un montant au moins égal à 20
% du tarif de responsabilité.
Dans le cas où le médecin n'est pas conventionné par l'assurance
maladie, la base de remboursement retenue pour ces
dépassements sera le tarif d'autorité.
4° Des dépenses d'acquisition d'équipements d'optique médicale,
autre que ceux du panier 100% santé, à hauteur des minima et
dans la limite des maxima fixés ci-dessous incluant le ticket
modérateur et le remboursement du régime obligatoire de l’assuré
visé ci-dessus et dans les conditions suivantes :
a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 420 euros par
équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre
-6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +
4,00 dioptries ;
b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 560 euros par
équipement comportant un verre mentionné au a et un verre
mentionné au c ;
c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 700 euros par
équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -
6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00
dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ;
d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par
équipement comportant un verre mentionné au a et un verre
mentionné au f ;
e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par
équipement comportant un verre mentionné au c et un verre
mentionné au f ;
f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par
équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-
cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries
ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est
hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries.
Pour l'application des maxima mentionnés ci-dessus, la prise en
charge des montures incluant le ticket modérateur et le
remboursement du régime obligatoire de l’assuré, au sein de
l'équipement est limitée à 100 euros.
En cas de sélection par l’assuré d’un verre de classe A (panier
100% santé) et d’une monture de classe B (hors panier 100%
santé) ou réciproquement, la prise en charge de chacune des
composantes s’effectue dans la limite de ces minima et maxima.
Santé – Prévoyance – Retraite
Mutuelle GSMC - Siège social : 7-9, place du Théâtre - 59800 Lille - Tél. : 03 20 82 82 26 - www.mutuelle-gsmc.fr
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Si l’achat par l’assuré des composantes de son équipement est
dissocié, le montant de prise en charge des différents éléments
du même équipement se cumule jusqu’à saturation du maxima
appliqué.
Il est précisé que cette garantie s'applique, s'agissant des lunettes,
aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de
deux verres et d'une monture, par période de 24 mois. Cette période
s'apprécie à compter de la date d’acquisition de l’équipement.
Par dérogation, pour les assurés âgés de moins de 16 ans ou en cas
de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la
vue (sur présentation soit d'une nouvelle prescription médicale
portant une correction différente de la précédente, soit d'une
prescription initiale comportant des mentions portées par
l'opticien), la garantie s'applique pour les frais exposés pour
l'acquisition d'un équipement par période de 12 mois.
5° Des dépenses d'acquisition des dispositifs médicaux d'aides
auditives dans les conditions suivantes :
a) A hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de
responsabilité, dans la limite des prix fixés en application de l'article
L. 165-3, pour les appareils appartenant à une classe à prise en
charge renforcée définie en application du deuxième alinéa de
l'article L. 165-1 ;
b) Au maximum à 1 700 euros par aide auditive, incluant la part des
dépenses prise en charge par le régime obligatoire de l’assuré et la
participation mentionnée au 1° pour les appareils appartenant à une
classe autre que celles à prise en charge renforcée.
Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'une
aide auditive par période de 48 mois à compter de la date
d’acquisition de l’équipement dans les conditions précisées par la
liste prévue à l'article L. 165-1.
6° Du forfait journalier des établissements hospitaliers prévu à
l'article L. 174-4, sans limitation de durée, ainsi que de la
participation forfaitaire applicable aux actes affectés d'un
coefficient égal ou supérieur à 6o ou d'un tarif égal ou supérieur à
120 euros,
Les garanties prévoient également la prise en charge d'au moins
deux actes de prévention mentionnés dans le tableau descriptif des
garanties.
L'article « Frais exclus de la garantie ‘Frais médicaux’ » cite les actes,
participations forfaitaires et majorations ne pouvant donner lieu à
une prise en charge dans le cadre du cahier des charges des «
contrats responsables ».
GARANTIES
Les garanties qui découlent de votre contrat ont pour objet de vous
garantir ainsi qu'à vos éventuels ayants droits affiliés des
remboursements complémentaires à ceux de votre régime
obligatoire d'assurance maladie et de vous indemniser pour tout ou
partie des différents frais occasionnés par une maladie ou un
accident.
2
 REGLEMENT MUTUALISTE
TÉLÉTRANSMISSION
La télétransmission désigne l'échange informatique entre votre
régime obligatoire d'assurance maladie et la Mutuelle. La
télétransmission vous évite dans certains cas d'envoyer les feuilles de
soins aux organismes de santé, telles l'Assurance Maladie ou la
Mutuelle.
TIERS PAYANT
Mécanisme grâce auquel vous êtes dispensé de l'avance des frais pris
en charge par les régimes obligatoires et la Mutuelle chez certains
professionnels de santé. Le tiers payant vous permet notamment, à
l'aide d'une carte remise par la Mutuelle, de ne pas faire l'avance de
vos frais de pharmacie pour tout médicament prescrit et
remboursable.
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
ARTICLE 1. OBJET DU CONTRAT
Les dispositions du présent règlement déterminent les conditions
dans lesquelles la Mutuelle assure des garanties « frais de soins de
santé », dans un cadre individuel, au profit des membres participants
(Vous, en tant que souscripteur du contrat) et de ses ayants droit et
ce, dans le respect des principes mutualistes définis à l’article L.110-
1 du Code de la mutualité.
Le Règlement Mutualiste définit les engagements contractuels
existants entre chaque membre participant et la Mutuelle en ce qui
concerne les cotisations et les prestations conformément à l’article
L. 114-1 du Code de la mutualité.
Ces dispositions sont conformes au cahier des charges des contrats
responsables.
Ce règlement a été adopté par le Conseil d’Administration par
délégation de l’Assemblée générale.
Le présent règlement est régi par le Code de la mutualité.
ARTICLE 2. MODIFICATION DU RÈGLEMENT
ET DES GARANTIES
Toute modification par le Conseil d’administration sur délégation de
l’Assemblée générale de la Mutuelle du règlement ou des garanties
prévues au bulletin d'adhésion est portée à votre connaissance. Elle
prend effet après vous avoir été notifiée sans qu'il soit nécessaire de
signer un avenant.
Le montant des garanties peut être revu en cours d'année par
l'Assemblée générale de la Mutuelle ou le Conseil d'administration
sur délégation de cette dernière, dès lors que cette mesure est
nécessaire au maintien des équilibres techniques de la gamme.
Santé – Prévoyance – Retraite
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Les modifications des montants de cotisations ainsi que des
prestations sont applicables dès qu’elles vous ont été notifiées.
ARTICLE 3. RECOURS ET PRESCRIPTIONS
DES ACTIONS
Conformément à l’article L. 221-11 du Code de la mutualité, toute
action résultant de l’application du présent règlement est prescrite
par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou
inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant,
que du jour où la Mutuelle en eu a connaissance,
- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés
en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré
jusque-là.
Quand l’action du membre participant, d’un ayant droit ou d’un
bénéficiaire contre la Mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le
délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une
action en justice contre le membre honoraire, le membre participant,
l’ayant droit ou le bénéficiaire ou a été indemnisé par celui-ci.
Conformément à l’article L. 221-12 du Code de la mutualité, la
prescription est interrompue par l’une des causes ordinaires
d’interruption de la prescription (notamment action en justice,
reconnaissance du droit de celui contre lequel il est prescrit) et par la
désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de
l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée
par la Mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l’action en
paiement de la cotisation, et par le membre participant, le
bénéficiaire ou l’ayant droit à la Mutuelle, en ce qui concerne le
règlement de la prestation.
ARTICLE 4. ORGANISME DE CONTRÔLE
Le présent règlement est soumis au contrôle de l'Autorité de
contrôle prudentiel et de Résolution (ACPR), située au 4, place de
Budapest – 75436 PARIS cedex 09.
ARTICLE 5. PROTECTION DES DONNÉES
PERSONNELLES
Les données à caractère personnel concernant les membres
participants et concernant les ayants droits, collectées dans le cadre
de l’adhésion au présent contrat font l’objet d’un traitement par
GSMC, en tant que responsable de traitement pour les finalités
suivantes : l’instruction des demandes d’adhésion, la gestion et
l’exécution du contrat d’assurance souscrit y compris les
réclamations et contentieux, la gestion commerciale des adhérents,
la réalisation d’enquêtes marketing ou de satisfaction, l’élaboration
de statistiques et d’études actuarielles, la lutte contre la fraude,
l’organisation de la gouvernance mutualiste, l’analyse de
l’utilisation des services proposés par GSMC afin d’améliorer la
qualité, la réalisation de propositions commerciales en lien avec le
contrat souscrit auprès de GSMC pour des produits d’assurance
3
 REGLEMENT MUTUALISTE
distribués ou assurés par GSMC de et la mise en œuvre d’obligations
légales en vigueur.
Les données demandées dans les questions adressées aux futurs
membres participants et ayants droits sont nécessaires et
obligatoires pour la gestion et l’exécution du contrat.
Le contrat d’assurance constitue la base juridique du traitement,
avec le consentement explicite du souscripteur en cas de collecte, le
cas échéant, de données concernant la santé. Dans le cadre des
finalités précédemment énoncées, les destinataires des données
sont les services internes de GSMC et les sous-traitants, y compris
les prestataires et les intermédiaires d’assurance partenaires de
GSMC.
À chaque fois que cela est possible, les données sont préalablement
anonymisées avant d’être communiquées à des tiers.
Les données collectées sont conservées pendant une durée
adéquate, proportionnée aux finalités des traitements et conforme
aux exigences de la Commission Nationale de l’Informatique et des
Libertés (CNIL). Les durées de conservation sont précisées dans la
politique de protection des données de GSMC.
Dans les conditions fixées par la réglementation en vigueur sur la
protection des données personnelles, le membre participant ainsi
que ses ayants droits peuvent exercer leur droit d'accès, de
rectification, d’effacement et d’opposition, de limitation du
traitement et de droit à la portabilité des données en joignant la
copie d'un justificatif d'identité à :
Service réclamations – GSMC
7/9 Place du théâtre 59800 LILLE
Ou à l’adresse électronique suivante : rgpd@mutuellegsmc.fr
Par ailleurs, à l’issue de ces démarches, en cas de difficultés dans
l’exercice de ces droits, il est possible de faire une réclamation
auprès de la CNIL sur son site internet : www.cnil.fr
ADHÉSION
ARTICLE 6. ADHÉSION - PRISE D'EFFET DE
L'ADHÉSION
Votre adhésion à la Mutuelle, à ses statuts et au Règlement
Mutualiste est matérialisée par la signature d'un bulletin d'adhésion
qui vous permet de choisir la formule de garanties destinée à vous
couvrir ainsi que vos éventuels ayants droit.
Votre adhésion prend effet au plus tôt le lendemain du jour où vous
signez votre bulletin d'adhésion, sous réserve de la réception par la
Mutuelle de toutes les pièces nécessaires à l'adhésion dans les 30
jours qui suivent la signature du bulletin d'adhésion. La date d'effet
de vos garanties est mentionnée sur votre bulletin d'adhésion et sur
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Mutuelle GSMC - Siège social : 7-9, place du Théâtre - 59800 Lille - Tél. : 03 20 82 82 26 - www.mutuelle-gsmc.fr
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Mutuelleaffiliée àlaFNIM (Fédération NationaleIndépendante desMutuelles)-TVAintra-communautaire:exonération article 261CduC.G.I.
Centre Administratif - Héron Parc - 40, rue de la Vague - 59650 Villeneuve d’Ascq - Tél. : 03 20 47 62 00
le certificat d'adhésion qui vous est adressé par la Mutuelle en
confirmation de votre adhésion.
ARTICLE 7. AJOUT DES AYANTS DROIT
Vous pouvez ajouter à votre adhésion, au titre des garanties que
vous avez souscrites, votre Conjoint ou vos éventuels Enfants &
Ascendants tels que définis ci-dessus (cf. rubrique définitions).
Vous procédez à cet ajout directement sur votre bulletin d'adhésion.
En cas de changement de votre situation de famille, vous pouvez
ajouter un nouvel ayant droit en adressant une demande écrite à la
Mutuelle.
L’ajout du nouvel ayant droit prend effet au plus tôt le lendemain de
la réception de la demande par la Mutuelle, sous réserve que le
dossier d’ajout soit complet.
ARTICLE 8. FACULTÉ DE RENONCIATION
En application des articles L. 221-18 et L. 221-18-1 du Code de la
mutualité, en cas de vente à distance (notamment par téléphone ou
internet) ou de démarchage à domicile, à sa résidence ou à son lieu
de travail, vous pouvez renoncer à votre adhésion par lettre
recommandée avec accusé de réception sans motifs ni pénalités
dans un délai de quatorze jours à compter du jour où l’adhésion a
pris effet (en cas de vente à distance) ou à compter du jour de la
signature du bulletin d’adhésion (en cas de démarchage).
Vous devez adresser votre renonciation par lettre recommandée
avec avis de réception au « Service adhésion Mutuelle - Héron Parc
- 40 rue de la Vague CS 20 455 59 658 Villeneuve d'Ascq », en
utilisant le modèle ci-joint (cette demande doit être accompagnée
de votre carte de tiers payant pour être prise en compte si celle-ci
vous a été adressée dans l’intervalle de temps) :
Je, soussigné(e) ........................................................ (Nom, Prénom),
déclare annuler la demande d'adhésion ci-après :
N° d'adhésion (ou joindre une copie du bulletin d'adhésion) :
Date de la demande d'adhésion .........................................................
Adresse :
Fait à:
Le: .......................................................
Signature du membre participant :
En cas de renonciation, les dispositions suivantes s'appliquent :
• si des prestations ont été versées, vous vous engagez à
rembourser à la Mutuelle les montants éventuellement perçus
dans un délai de 6o (soixante) jours,
• si des cotisations ont été perçues, la Mutuelle vous les
remboursera dans un délai de 6o (soixante) jours.
4
 REGLEMENT MUTUALISTE
Ces principes s'appliquent également en cas de démarchage à
domicile ou de vente à distance (vente par téléphone, Internet…).
ARTICLE 9. DURÉE DE L'ADHÉSION –
RÉSILIATION À L’ÉCHÉANCE
Votre adhésion initiale prend effet, dans les conditions stipulées à
l'article 2, jusqu'au 31 décembre de l'année d'adhésion. Elle se
renouvelle ensuite annuellement au 1er janvier de chaque année par
reconduction tacite pour une période de 12 mois calendaires, sauf si
vous utilisez votre faculté de résiliation annuelle prévue à l’article L.
221-10 du Code de la mutualité. Pour mettre en œuvre cette faculté
de résiliation annuelle, vous devez envoyer une lettre
recommandée avec accusé de réception ou un envoi recommandé
électronique au moins deux mois avant l’échéance à savoir au plus
tard le 31 octobre de l’année en cours.
ARTICLE 10. FIN DE L'ADHÉSION OU DE
GARANTIES
Evénements mettant fin à votre adhésion :
• L'adhésion du membre participant prend fin :
- le jour où il ne remplit plus les critères d'adhésion au
contrat auquel il a souscrit,
- le jour du décès du membre participant, dans ce cas la
Mutuelle propose aux éventuels ayants droit de souscrire
une adhésion. Ces personnes disposent d'un délai de 6
mois à compter du décès pour adhérer à la Mutuelle.
L'adhésion répondant à ces critères prend effet à titre exceptionnel
au jour du décès du membre participant (la Mutuelle exigera tous les
documents justificatifs nécessaires),
- le jour de son exclusion conformément à l'article 12 des
statuts,
- en cas de non-paiement des cotisations selon les
modalités décrites à l’article 13,
- en cas de démission du membre participant. Le membre
participant qui souhaite mettre fin à son adhésion doit
adresser sa demande de démission au siège de la Mutuelle
par lettre recommandée avec accusé de réception ou
lettre recommandée électronique au moins deux mois
avant la première date d'échéance.
- En cas d'obligation pour le participant d'adhérer à un
contrat « d'assurance frais de soins de santé » collectif
d'entreprise, la Mutuelle pourra accepter de résilier
l'adhésion du membre participant en cours d'année sous
réserve de la présentation des justificatifs qu'elle exigera
(attestation de l'employeur et/ou de l'organisme assureur
ou tout autre justificatif demandé par la Mutuelle). Dans
ce dernier cas, la date d'effet de la fin de l'adhésion est le
dernier jour du mois de réception de l'attestation par la
Mutuelle.
• Votre adhésion peut également prendre fin en cas de survenance
d'un des événements suivants :
- changement de domicile,
- changement de situation matrimoniale,
- changement de profession,
Santé – Prévoyance – Retraite
Mutuelle GSMC - Siège social : 7-9, place du Théâtre - 59800 Lille - Tél. : 03 20 82 82 26 - www.mutuelle-gsmc.fr
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - SIREN n°324 310 614 - Partenaire de Henner, mandataire de la mutuelle, ORIAS n° 07.002.039
Mutuelleaffiliée àlaFNIM (Fédération NationaleIndépendante desMutuelles)-TVAintra-communautaire:exonération article 261CduC.G.I.
Centre Administratif - Héron Parc - 40, rue de la Vague - 59650 Villeneuve d’Ascq - Tél. : 03 20 47 62 00
- retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité
professionnelle,
- toutefois, vous ou la Mutuelle ne pouvez mettre fin à
l'adhésion que si votre couverture était en relation directe
avec l'ancienne situation et que ce lien ne se retrouve plus
dans la nouvelle situation (par exemple, vous vous
expatriez et n'êtes plus affilié à un régime français de
Sécurité Sociale, à contrario le fait de déménager sans
changer de régime de Sécurité Sociale ne justifie pas la
résiliation de votre adhésion).
La fin de l'adhésion ou la résiliation du contrat ne peut intervenir que
dans les trois mois suivant la date de l'événement ou la date de sa
révélation.
La résiliation prend effet un mois après réception de sa notification.
La Mutuelle doit vous rembourser la partie de cotisation
correspondant à la période pendant laquelle le risque n'a pas couru,
période calculée à compter de la date d'effet de la résiliation.
Il ne peut être prévu le paiement d'une indemnité à la Mutuelle dans
les cas de résiliation susmentionnés.
Retrait d'un ayant droit :
Les garanties des ayants droit prennent fin :
• pour tous les ayants droit :
- automatiquement au jour où votre adhésion prend fin,
- en cas de demande de la part de l'ayant droit par courrier,
les garanties cessent après un préavis de 2 mois qui suit la
réception de cette lettre par la Mutuelle,
- en cas de demande de votre part par courrier, les garanties
cessent après un préavis de 2 mois qui suit la réception de
cette lettre par la Mutuelle. Vous devez nous transmettre
les coordonnées de votre ancien ayant droit afin que nous
puissions l'informer de la cessation de ses garanties.
• pour l’éventuel Conjoint :
o automatiquement en cas de divorce, dans ce cas
les garanties cessent le premier jour du mois qui
suit la notification de ce jugement à la Mutuelle,
o automatiquement en cas de rupture du PACS ou
du concubinage, les garanties cessent le
premier jour du mois qui suit la notification de
cette rupture à la Mutuelle.
• pour les enfants :
L'enfant à charge est couvert de votre chef jusqu'à l'une des dates
suivantes :
- le jour où l'enfant cesse d'être ayant droit au sens de la
Sécurité Sociale,
- à la fin du mois au cours duquel prend fin le contrat de
qualification, de professionnalisation ou d'apprentissage
ou la formation en alternance et au plus tard le dernier jour
du mois où il atteint ses 28 ans,
- le dernier jour du mois au cours duquel l'enfant
demandeur d'emploi trouve un emploi et au plus tard le
dernier jour du mois où il atteint ses 28 ans,
- le dernier jour de l'année scolaire au cours de laquelle il ne
remplit plus les critères statutaires qui lui permettaient
d'être considéré comme enfant à charge et, en tout état
de cause, le dernier jour du mois où il atteint la date
anniversaire de ses 28 ans,
• pour les ascendants, descendants ou collatéraux à charge :
5
 REGLEMENT MUTUALISTE
- le jour où ces personnes cessent d’être rattachées
fiscalement au membre participant ou au Conjoint.
Attention : la non-notification dans un délai d’un mois d'un
événement entraînant la perte de la qualité d'ayant droit est
constitutive d'une fausse déclaration.
ARTICLE 11. VERSEMENT DES PRESTATIONS
APRÈS LA FIN DE GARANTIES
Les demandes de remboursement de soins adressées à la Mutuelle
après la fin de votre adhésion ou le retrait d'un ayant droit seront
prises en compte à la condition que la date des soins indiquée sur les
décomptes du régime obligatoire du demandeur soit antérieure à la
date de fin de la couverture.
COTISATIONS
ARTICLE 12. MONTANT DES COTISATIONS
Le montant des cotisations est fixé par l'Assemblée générale ou par
le Conseil d'administration sur mandat de celle-ci.
La structure de vos cotisations est dite « par personne protégée ».
Cela signifie qu'une cotisation est due pour chaque personne
couverte au titre de votre adhésion.
Le montant de cette cotisation varie pour chaque assuré en
fonction:
• des garanties que vous avez souscrites,
• de la régime où est situé votre domicile principal,
• du régime obligatoire d'assurance maladie auquel est affiliée la
personne assurée,
• de l'âge de la personne au 1er janvier de chaque année.
Si vous ajoutez au moins trois enfants à charge à la Mutuelle en
qualité d'ayant droit, le troisième enfant et les suivants sont assurés
sans contrepartie de cotisation.
Le montant des cotisations peut être revu par l'Assemblée générale
de la Mutuelle ou le Conseil d'administration sur délégation de cette
dernière. Ces modifications s'imposent à vous dès qu'elles vous sont
notifiées par la Mutuelle sans qu'il soit nécessaire de signer un
avenant. Le montant de vos cotisations est repris sur votre bulletin
d'adhésion et votre certificat d'adhésion. Il vous est communiqué au
moins annuellement par écrit par la suite.
ARTICLE 13. PAIEMENT DES COTISATIONS
• Procédure de paiement des cotisations
Vous êtes débiteur de l'ensemble des cotisations dues à la Mutuelle
de votre propre chef ainsi que de celui de vos éventuels ayants droit.
Vous êtes débiteur de l'intégralité de la cotisation annuelle, y
compris si celle-ci est résiliée de votre fait en cours d'année (sauf
exception prévue par la loi). Toutefois, le paiement de la cotisation
s'effectue, selon votre choix, en 12 mensualités ou 4 trimestrialités.
Elles sont payées mensuellement ou trimestriellement d'avance par
prélèvement automatique sur votre compte bancaire. La date
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Mutuelleaffiliée àlaFNIM (Fédération NationaleIndépendante desMutuelles)-TVAintra-communautaire:exonération article 261CduC.G.I.
Centre Administratif - Héron Parc - 40, rue de la Vague - 59650 Villeneuve d’Ascq - Tél. : 03 20 47 62 00
d'échéance de ces cotisations est le 5 de chaque mois (cette
échéance peut être fixée au 15 sur simple demande). Si la Mutuelle
accepte que les cotisations soient payées par chèque, celles-ci sont
alors payées trimestriellement d'avance avec une date d'échéance
fixée au 5 du premier mois du trimestre civil.
• En cas de non-paiement des cotisations
A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due
dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit
pour la Mutuelle de poursuivre l'exécution de l'engagement
contractuel en justice, la garantie est suspendue trente jours après
votre mise en demeure. Au cas où la cotisation annuelle a été
fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-
paiement d'une des fractions de cotisation, produit ses effets
jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée.
La Mutuelle a le droit de résilier sa garantie dix jours après
l'expiration du délai de trente jours prévu à l'alinéa précédent.
La garantie non résiliée reprend pour l'avenir ses effets, à midi, le
lendemain du jour où a été payée à la Mutuelle la cotisation arriérée
ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions
de cotisation ayant fait l'objet de la mise en demeure et celles
venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que,
éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. La
Mutuelle peut appliquer des majorations de retard en cas de non-
paiement à la date d’échéance.
GARANTIES
ARTICLE 14. DATE D'EFFET DES GARANTIES
ET PÉRIODES DE CARENCE
Les présentes garanties ne prévoient aucun délai de carence. Elles
prennent effet avec l'adhésion.
ARTICLE 15. CHOIX DES GARANTIES
Vous choisissez les garanties qui vont vous couvrir ainsi que vos
éventuels ayants droit sur votre bulletin d’adhésion.
La gamme « 100 % Nous » est composée de :
• 4 formules de base « 100 % Nous » (Formule 1, Formule 2, Formule
3,ou Formule 4). Vous pouvez choisir la formule qui convient le
mieux à vos besoins. Vous pouvez décider d’améliorer vos
garanties en souscrivant un des deux niveaux de renfort propre à
la formule de base que vous avez choisie. Le montant de certaines
des prestations garanties par ces renforts est majoré dès votre
deuxième année d’adhésion à celui-ci.
En adhérant à une formule « 100 % Nous », vous pouvez également
souscrire l'option « Mes Garanties Préférées » qui vous permet de
bénéficier, dans la limite d'un plafond annuel de remboursement
exprimé en euros, de la prise en charge de certains actes médicaux
non remboursés par la Sécurité Sociale. Les différentes formules de
la gamme « 100 % Nous » sont décrites dans les tableaux annexés
au présent règlement.
ARTICLE 16. CHANGEMENT DE GARANTIES
6
 REGLEMENT MUTUALISTE
Lorsque vous êtes adhérent de la Mutuelle au titre des garanties
« 100 % Nous » depuis plus de 12 mois, vous pouvez demander à
changer de formule, de renforts ou d’option en cours d’année. Il
vous suffit d’en faire la demande par écrit auprès de la Mutuelle.
Lorsque vous demandez à souscrire des garanties de niveau
supérieur, cette demande de modification est subordonnée à
l’application d’un délai d’attente, qui court à compter du 1er jour du
mois civil suivant sa date de réception. Il est fixé à :
• 3 mois pour les frais médicaux, paramédicaux et frais
d’hospitalisation,
• 6 mois pour les garanties « Dentaire » et « Optique ».
Pendant cette période, les prestations correspondant aux garanties
antérieurement souscrites sont appliquées.
Toute augmentation de garantie est subordonnée à une adhésion
minimum d’une année.
Lorsque vous demandez à souscrire des garanties de niveau
inférieur, les nouvelles garanties prennent effet au 1er jour du mois
civil suivant sa date de réception.
ARTICLE 17. CONDITIONS D'ATTRIBUTION
DES GARANTIES
• Nature du risque
Peuvent donner lieu à prestations les dépenses engagées par vous
ou un de vos ayants droit pour des actes ayant fait l'objet d'une
prescription médicale en raison d'une maladie ou d'un accident et
ayant, sauf mention expresse dans les tableaux descriptifs des
garanties, fait l'objet d'un remboursement par le régime
d'assurance maladie obligatoire dont le bénéficiaire des soins
relève.
Certains actes n'ayant pas fait l'objet d'une prescription médicale
peuvent donner lieu à prestations s'ils sont mentionnés
expressément dans le tableau de garanties.
Il est à noter que si vous ou un ayant droit êtes atteint d'une
affection ou victime d'un accident susceptible d'être indemnisé, soit
au titre de la législation sur les accidents de travail ou les maladies
professionnelles, soit selon les règles du droit commun pour un
accident causé par un tiers responsable, la Mutuelle n'intervient que
dans la mesure où les indemnités que vous ou votre ayant droit avez
perçues par d'autres organismes en réparation du dommage
matériel subi, ne font pas double emploi avec celles versées par elle.
Vous bénéficiez également d’une prestation
• Prestation d’allocation de naissance ou d’adoption
Il s’agit d’une prestation forfaitaire qui est versée en cas de
naissance ou d’une adoption plénière au sein de votre foyer
(l’adoption simple n’établissant pas juridiquement de lien de
filiation, il n’est pas possible de l’assimiler à une naissance).
Seule la naissance de votre enfant (peu importe que vous soyez le
père ou la mère) ouvre droit à prestation. De même, en cas
d’adoption plénière, l’enfant doit être adopté par vous. La Mutuelle
se réserve le droit d’exiger tout justificatif nécessaire au versement
de sa prestation.
• Date de survenance
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Les conditions d'ouverture du droit aux prestations correspondent à
la date de soins indiquée sur les bordereaux de la Sécurité Sociale
ou sur la facture détaillée acquittée en cas de refus de prise en
charge par celle-ci. Pour les prothèses dentaires non prises en
charge, la date prise en compte est celle de la notification du refus
par la Sécurité Sociale.
Pour les implants dentaires et les piliers dentaires, la date des soins
retenue pour le paiement des prestations est celle de la pose de
l'implant, même si le pilier dentaire est posé ultérieurement. Pour le
remboursement de l'implant dentaire, les frais engagés du pilier
(acte hors nomenclature) seront cumulés avec ceux de l'implant.
ARTICLE 18. LES REMBOURSEMENTS
• Procédure, documents exigés (maladie, accident)
Pour que le remboursement des frais médicaux engagés soit pris en
charge par la Mutuelle, le bénéficiaire des soins doit nous adresser
dès que possible, et au plus tard dans les deux ans qui suivent la date
des soins :
1. tous les documents originaux justifiant des frais engagés pour
un montant supérieur à 400 € et précisant la date et la nature
des soins,
2. les originaux des feuilles de décompte du régime maladie
obligatoire,
3. pour les dépassements d'honoraires en clinique conventionnée
(si vous avez souscrit une garantie prévoyant la prise en charge
de tout ou partie de ces dépassements), le bordereau de
facturation acquitté,
4. pour les lentilles, une facture acquittée de l'opticien
mentionnant le type de lentilles et une copie de la prescription
médicale,
5. pour les cures thermales, le forfait cure sera versé sur
présentation du décompte du Régime obligatoire où figure le
forfait de surveillance,
6. pour la garantie naissance, un extrait d’acte de naissance du
jugement d’adoption plénière rendu par une juridiction
française.de l’enfant en cas d’adoption, une copie certifiée
conforme Lorsque l’adoption est réalisée à l’étranger, la
prestation ne peut être payée qu’après que vous ayez adressé
à la Mutuelle une copie certifiée conforme de la transcription
de la décision d’adoption plénière sur les registres d’état civil
français),
7. pour toutes les garanties non prises en charge par le régime
obligatoire, une facture acquittée délivrée par le professionnel
de santé et précisant l'objet de la dépense si le montant des
frais engagés est supérieur à 400 €,
8. un justificatif du remboursement par le premier organisme
complémentaire le cas échéant.
9. si vous avez adhéré aux renforts “Hospitalisation/Soins
Courants” des formules 3 ou 4 et bénéficiez de la garantie
“forfait confort ” qui permet la prise en charge, dans les limites
prévues par vos garanties de vos frais de télévision, internet et
téléphone fixe, au cours de votre hospitalisation, vous devez
adresser à la Mutuelle la facture originale acquittée établie par
l’établissement hospitalier ou le trésor public.
7

Les documents visés au 2 ne sont pas nécessaires au paiement des
prestations en cas de télétransmission entre la Caisse Primaire
d'Assurance Maladie dont relève le bénéficiaire des soins et la
Mutuelle. Dans ce cas, le décompte du Régime obligatoire informe
le bénéficiaire des soins que la demande de prestations a été
effectuée directement auprès de la Mutuelle. Il est de la
responsabilité du bénéficiaire des soins de s’assurer que le
décompte comporte bien cette mention. En l'absence de
télétransmission, il doit envoyer les décomptes du Régime
obligatoire de Sécurité Sociale à la Mutuelle.
Avant ou après le paiement des prestations, la Mutuelle, afin
d'éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit la
production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre
renseignement permettant d'établir la réalité des dépenses
engagées.
ARTICLE 19. FRAIS GARANTIS EN
D'HOSPITALISATION
Pour que la Mutuelle prenne en charge les frais résultant d'une
hospitalisation, il faut que le Régime obligatoire ait accordé sa prise
en charge.
Dans ce cas, la Mutuelle prendra en charge :
• le ticket modérateur afférent aux actes médicaux dispensés à
l'assuré, aux frais de séjour et à la salle d'opération,
• le forfait journalier hospitalier.
Il est précisé que le forfait journalier hospitalier n'est pas pris en
charge par la Mutuelle dans les cas suivants :
• lorsque vous ou vos ayants droit séjournez dans une Maison
d'Accueil Spécialisé (MAS),
• en cas d'accueil temporaire dans un centre médico-social.
Par ailleurs, si les garanties que vous avez souscrites le stipulent, et
dans la limite prévue par celles-ci, la Mutuelle prendra en charge
pour tout ou partie :
- le supplément pour chambre particulière. La prise en
charge de ce supplément est limitée en cas
d’hospitalisation chirurgicale et médicale à 90 jours par
année civile,
- les dépassements d'honoraires du chirurgien et de
l'anesthésiste dans les limites prévues par le tableau
descriptif des garanties,
- les frais d'accompagnement d'un enfant jusqu'au 18ème
anniversaire (hébergement de l'accompagnant dans la
structure hospitalière et repas) dès le 1er jour
d'hospitalisation si l'hospitalisation dure au minimum 24
heures,
- les frais d'accompagnement d'un adulte (membre
participant ou ayant droit, hébergement de
l'accompagnant dans la structure hospitalière et repas)
dès le 1er jour d'hospitalisation si l'hospitalisation dure au
minimum 24 heures dans la limite de 30 jours par an et 5
jours indemnisés par hospitalisation.
Ces frais ne sont pris en charge qu'au titre d'une seule personne
accompagnante par personne hospitalisée, y compris en ce qui
concerne les repas.
Sont exclus de la prise en charge les frais de l’accompagnant
relatifs à la téléphonie, à l’utilisation d’internet, à l’achat de livres,
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REGLEMENT MUTUALISTE
revues, journaux ou magazines, et toutes autres dépenses de
confort.
Ne font l'objet d'aucune prise en charge par la Mutuelle :
• les frais annexes de l’assuré et de l’accompagnant ne se
rapportant pas directement au traitement médical de l'assuré
tels que les dépenses pour confort personnel, de téléphone
fixe, de télévision, etc,
• l’hospitalisation pour rééducation professionnelle,
• l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou
dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers,
• les séjours en maison de convalescence, de diététique, non pris
en charge par la Sécurité Sociale,
• les soins dans les sections de cure médicale des maisons de
retraite, des logements-foyers ou des hospices,
CAS • toute hospitalisation en vue d'un acte de chirurgie esthétique
non pris en charge par la Sécurité Sociale,
• les hospitalisations antérieures ou en cours à la date
d'adhésion. Cet événement n'étant pas aléatoire, il ne peut
faire l'objet d'une prestation d'assurance (article 1080 du Code
civil).
* Il est précisé que ce type d'hospitalisation ne donne pas lieu à
l'acquittement par l'assuré d'un forfait journalier ou d'un ticket
modérateur.
ARTICLE 20. FRAIS EXCLUS DE LA GARANTIE
« FRAIS MÉDICAUX »
Ne sont pas garantis :
• les soins antérieurs à la date d'adhésion,
• les frais non pris en charge par la Sécurité Sociale, sauf
exceptions expressément mentionnées dans les tableaux
descriptifs des garanties,
• la chirurgie esthétique,
• les actes hors nomenclatures Sécurité Sociale ou classification
commune des actes médicaux, sauf exceptions expressément
mentionnées dans les tableaux descriptifs des garanties,
• la participation forfaitaire, prévue à l'article L.322-2 II du Code
de la Sécurité Sociale, acquittée par le membre participant ou
ses ayants droit pour chaque acte ou consultation réalisé par un
médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé,
à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une
hospitalisation, ainsi que pour tout acte de biologie médicale,
• la majoration du ticket modérateur appliquée au participant
et/ou à ses ayants droit qui n'ont pas choisi de médecin
traitant, tel que défini à l'article L.162-5-3 du Code de la
Sécurité Sociale, ou qui ont consulté un autre médecin sans
prescription de leur médecin traitant,
• la prise en charge des dépassements d'honoraires sanctionnant
le non-respect du parcours de soins (article L.162-518 du Code
de la Sécurité Sociale). Une franchise égale au montant
maximal de ce dépassement sanction, dans la limite du
dépassement réellement appliqué par le professionnel de
santé, sera donc appliquée sur la prestation versée par la
Mutuelle,
8

• le remboursement des franchises annuelles prévues au III de
l'article L322-2 du Code de la Sécurité Sociale,
• la prise en charge des actes ou prestations pour lesquels le
participant et/ou ses ayants droit n'ont pas accordé
l'autorisation au professionnel de santé de consulter leur
dossier médical personnalisé.
NOTA : L'omission ou l'utilisation intentionnelle de documents ou
renseignements inexacts, notamment l'exagération frauduleuse du
montant des frais médicaux, entraîne la perte du droit à prestation
pour les actes correspondants, indépendamment des poursuites
judiciaires que la Mutuelle pourrait engager.
ARTICLE 21. GARANTIES « MÉDECINES
DOUCES ET PSYCHOLOGIE »
Vous pouvez souscrire des garanties qui prévoient le
remboursement de tout ou partie des actes de professionnels de
santé dont la spécialité ou la pratique ne fait pas l'objet
actuellement d'une prise en charge par le Régime obligatoire.
Toutefois, afin de vous garantir une bonne qualité de soins, la
Mutuelle ne versera des prestations que si le professionnel de santé
répond aux conditions suivantes :
• Ostéopathe : le professionnel de santé ayant pratiqué les soins
doit être titulaire d’une autorisation d’exercice de l’ostéopathie ou
du droit d’user de ce titre, délivré par une autorité administrative
en application des articles 9 ou 16 du décret 2007-435,
• Chiropracteur : le professionnel de santé ayant pratiqué les soins
doit être inscrit sur la liste de l’agence Régionale de la Santé
répertoriant les praticiens habilités à faire usage de ce titre,
• Homéopathe : celui-ci doit être un médecin diplômé inscrit au
conseil de l’Ordre des médecins,
• Acupuncture : elle doit être pratiquée par un docteur en
médecine, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste,
• Psychologue : i doit être titulaire du diplôme exigé par la loi n°85-
772 du 26 juillet 1985.
La Mutuelle se réserve la possibilité de demander tous les
justificatifs établissant la qualification et le statut du praticien.
ARTICLE 22. BÉNÉFICIAIRE DES PRESTATIONS
• Ensemble des prestations hors « allocation de naissance ou
d’adoption »
Les prestations sont versées par virement sur votre compte en
banque. Toutefois, vos ayants droit de plus de 16 ans peuvent
demander par courrier à ce que les prestations destinées à
rembourser des dépenses qu'ils ont générées soient versées sur leur
propre compte bancaire.
En cas d'utilisation du système dit de « tiers payant », le
remboursement est effectué directement auprès du professionnel
de santé.
• Allocation de naissance ou d’adoption
La prestation est versée par virement sur votre compte en banque.
ARTICLE 23. FAUSSE DÉCLARATION
CONTROLE
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REGLEMENT MUTUALISTE
Toute fausse déclaration de votre part ou d'un de vos éventuels
ayants droit quant à la réalité et/ou à l'étendue du sinistre entraîne
la nullité de la garantie. Les cotisations payées à ce titre restent
acquises à la Mutuelle. La Mutuelle se réserve le droit de soumettre
à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout
autre professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui
formule une demande ou bénéficie de prestations au titre du
présent contrat. En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce
contrôle, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge de la part
de la Mutuelle.
La charge des vacations et honoraires du médecin chargé du
contrôle est supportée par la Mutuelle.
Avant ou après le paiement des prestations, la Mutuelle, afin
d’éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit, la
production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre
renseignement permettant d’établir la réalité des dépenses
engagées.
ARTICLE 24. PRINCIPE INDEMNITAIRE
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés
par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder
le montant des frais restant à votre charge après les
remboursements de toute nature auxquels vous avez droit.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs
organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de
chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette
limite, vous pouvez obtenir l'indemnisation en vous adressant à
l'organisme de votre choix.
ARTICLE 25. SUBROGATION
Si vous, ou vos ayants droit, êtes victimes d'un accident, la Mutuelle
est subrogée dans vos droits lors de votre action contre le tiers
responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée.
Cette subrogation s'exerce dans la limite du montant des
prestations que la Mutuelle a versé.
ARTICLE 26. TERRITORIALITÉ
• Les soins couverts par les garanties de la Mutuelle doivent avoir
été effectués en France. Les cotisations et les prestations sont
versées en euros. Les prestations sont payables uniquement sur
des comptes bancaires ouverts en France.
• Pour les actes effectués à l'étranger, ne seront indemnisés par la
Mutuelle que les sinistres ayant fait l'objet d'une prise en charge
par votre régime français d'assurance maladie obligatoire ou celui
de vos ayants droit ou par la Caisse des Français de l'Étranger. Les
remboursements seront effectués sur la base des tarifs français
(notamment ceux résultant de la nomenclature des actes
médicaux) pour le type d'actes ou de soins dont a bénéficié la
personne.
• En aucun cas, vous ou vos ayants droit, ne pouvez demander une
- indemnisation ou des remboursements sur la base des tarifs
appliqués dans le pays où ils ont bénéficié des soins.
9
 REGLEMENT MUTUALISTE

• Pour bénéficier des prestations de la Mutuelle, vous devez lui faire
parvenir la facture acquittée et le décompte du régime français de
Sécurité Sociale afférent à ces soins.
• Pour les actes effectués à l'étranger et non pris en charge par votre
régime français d'assurance maladie obligatoire, la Mutuelle ne
prendra en compte que les actes qu'elle aurait indemnisés malgré
l'absence de prise en charge par la Sécurité Sociale si ces soins
avaient eu lieu en France. Ce remboursement se fait uniquement
sur la base des tarifs français.
ARTICLE 27. RÉPÉTITION DE L'INDU
Les prestations versées à tort par la Mutuelle font l'objet d'action à
répétition dans les conditions prévues aux articles 1302-1 et 1302-2
et suivants du Code Civil dans les 2 années qui suivent leur
versement. Le membre participant est donc tenu de restituer ces
sommes à la Mutuelle.
médiateur désigné par le Conseil d’administration de la Mutuelle, à
savoir :
Le médiateur de la FNIM (Fédération nationale indépendante des
mutuelles)
4, avenue de l’Opéra
75001 PARIS
Avant de pouvoir saisir le médiateur, il convient que l’Assuré ait
épuisé toutes les procédures internes de règlement amiable du
litige, contractuelles ou autres, propres à la Mutuelle contre laquelle
est dirigée la réclamation et ne pas avoir saisi les tribunaux. Les
coordonnées du service réclamation de la Mutuelle ou de son
délégataire sont indiquées dans la notice d’information remise à
chaque participant ou sur simple demande de l’Assuré à la Mutuelle.
La médiation obéit aux règles de « la charte de médiation de la FNIM
», qui est envoyée sur simple demande adressée à la Mutuelle.

ARTICLE 28. RÉCLAMATION DU PARTICIPANT
ET MÉDIATION
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation des
statuts et du Contrat, tout Assuré peut avoir recours au service du
Les décisions des commissions d’actions sociales, la motivation des
résiliations des contrats ou adhésion, les décisions d’augmentation
des cotisations et les procédures de recouvrement des cotisations
ne peuvent faire l’objet d’un recours devant le collège des
médiateurs.

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