ASSOREA

Ensemble du personnel
Résumé de garanties Frais de santé
01/01/2023
Les garanties sont y compris les prestations versées par la Sécurité sociale, sauf pour les garanties exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale, en pourcentage du
ticket modérateur et en euros. Les prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

RÉGIME DE BASE SURCOMPLEMENTAIRE

Responsable Non responsable
La surcomplémentaire s'exprime en complément du
Adhésion obligatoire
régime de base
(5)
HOSPITALISATION CHIRURGICALE, MEDICALE ET OBSTETRICALE
Frais de séjour établissement conventionné 100% FR-SS -
Frais de séjour établissement non conventionné 90% FR -
Forfait journalier hospitalier 100% FR -
Honoraires :
- pour les médecins adhérents au DPTAM 500% BR -
- pour les médecins non adhérents au DPTAM ou non conventionnés 200% BR + 180% BR
Chambre particulière y compris maternité 120 € / jour / bénéficiaire -
Lit d'accompagnant - Enfant de moins de 16 ans 80 € / jour / bénéficiaire -
Participation forfaitaire sur actes lourds 100% Forfait -
FPU (forfait patient urgences) 100% FR -
TRANSPORT PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Frais de transport pris en charge par la Sécurité Sociale 100% BR -
SOINS COURANTS
HONORAIRES MÉDICAUX (EN SECTEUR CONVENTIONNÉ OU NON CONVENTIONNÉ)

Consultations et visites Généralistes - pour les médecins adhérents au DPTAM 500% BR -

Consultations et visites Généralistes - pour les médecins non adhérents au DPTAM ou non conventionnés 200% BR + 170 % BR

Consultations et visites Spécialistes - pour les médecins adhérents au DPTAM 500% BR -

Consultations et visites Spécialistes - pour les médecins non adhérents au DPTAM ou non conventionnés 200% BR + 170 % BR

Actes de spécialité, actes techniques médicaux - pour les médecins adhérents au DPTAM 500% BR -

Actes de spécialité, actes techniques médicaux - pour les médecins non adhérents au DPTAM ou non conventionnés 200% BR + 170 % BR

Actes d'imagerie, actes d'échographie - pour les médecins adhérents au DPTAM 500% BR -

Actes d'imagerie, actes d'échographie - pour les médecins non adhérents au DPTAM ou non conventionnés 200% BR + 170 % BR

Séances d'accompagnement psychologique réalisées par des psychologues prises en charge par la Sécurité sociale 100% TM -

HONORAIRES PARAMÉDICAUX
Actes remboursés par la Sécurité sociale réalisés par des auxiliaires médicaux 450% BR -
ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE
Analyses et examens de laboratoire y compris actes de prélèvement 100% BR -
MÉDICAMENTS

Médicaments, vaccins, substituts nicotiniques et préparations magistrales pris en charge par la Sécurité Sociale 100% TM -

Médicaments et préparations magistrales non pris en charge par la Sécurité Sociale 150 € / an / bénéficiaire -

Contraception féminine prescrite non prise en charge par la Sécurité Sociale : pilules et patchs contraceptifs 100 € / an / bénéficiaire -

Vaccins prescrits non pris en charge par la Sécurité Sociale 50 € / an / bénéficiaire -

Vaccin antigrippal prescrit non pris en charge par la Sécurité Sociale 100% FR-SS -
Substituts nicotiniques prescrits non pris en charge par la Sécurité Sociale 50 € / an / bénéficiaire -
MATÉRIEL MÉDICAL
Dispositifs médicaux (orthopédie, prothèse, petit appareillage) pris en charge par la Sécurité sociale, hors optique et
450% BR -
audiologie
AIDES AUDITIVES
Renouvellement des équipements de classe I et de classe II une fois tous les 4 ans par oreille. Le délai s'apprécie à compter de la date de facturation de l'appareil.
(1)
Equipement 100% santé (Classe I) 100% PLV-SS -
Prothèses auditives (Classe II) - Bénéficiaire âgé de moins de 20 ans ou patient atteint de cécité
310% BR -
Plafond: 1 700 €-SS / oreille

Prothèses auditives (Classe II) - Bénéficiaire âgé d'au moins 20 ans - Plafond: 1 700 €-SS / oreille 310% BR -

Consommables, piles, accessoires pris en charge par la Sécurité Sociale 100% TM -

 RÉGIME DE BASE SURCOMPLEMENTAIRE
Responsable Non responsable
La surcomplémentaire s'exprime en complément du
Adhésion obligatoire
régime de base
(2)
DENTAIRE
(1)
Soins et prothèses 100% santé 100% HLF-SS -
SOINS - Hors 100% santé (conventionnés et non conventionnés) - panier maîtrisé et panier libre. La prise en charge des actes du panier maîtrisé est plafonnée aux honoraires limites de facturation.
Soins dentaires (consultations médicales, soins conservateurs, actes d'imagerie dentaire, d'endodontie, de
100% BR -
prophylaxie, de chirurgie dentaire, actes techniques médicaux)
300% BR
Inlay, Onlay - Panier maîtrisé (3) -
Limité à 100% HLF-SS
Inlay, Onlay - Panier libre 300% BR -
Actes de parodontologie pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR -
PROTHÈSES - panier maîtrisé et panier libre. La prise en charge des actes du panier maîtrisé est plafonnée aux honoraires limites de facturation.
(6)
Plafond : Limite de 2 500€ / an / bénéficiaire, au titre des prothèses et uniquement pour les frais engagés dans le cadre du panier maîtrisé et du panier libre.
550% BR
Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité Sociale - Panier maîtrisé (3) -
Limité à 100% HLF-SS
Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité Sociale - Panier libre 550% BR -
(3) 300% BR
Inlay core - Panier maîtrisé -
Limité à 100% HLF-SS
Inlay core - Panier libre 300% BR -
Implantologie prise en charge par la Sécurité Sociale 270% BR -
ORTHODONTIE
Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale 550% BR -
206% BRR
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité Sociale -
Sur la base d'un TO90
ACTES DENTAIRES NON PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité Sociale 600 € / an / bénéficiaire -
850 € / implant
Implant dentaire (pose de l'implant + faux moignon implantaire) -
Limités à 2 550 € / an / bénéficiaire
Parodontologie non prise en charge par la Sécurité Sociale 500 € / an / bénéficiaire -
OPTIQUE (y compris le remboursement de la Sécurité Sociale)

Renouvellement des équipements optiques. Un équipement (monture + 2 verres) pour les adultes et enfants à partir de 16 ans tous les 2 ans. Un équipement (monture + 2 verres) par an pour les enfants de moins de 16 ans.
Renouvellement anticipé : selon la réglementation en vigueur. Le délai de renouvellement de l'équipement (monture + 2 verres), qu'il relève de la classe A ou de la classe B, s'apprécie à compter de la date d'achat de l'équipement.

Equipement 100% santé (classe A) (1) 100% PLV-SS -

EQUIPEMENT PANIER LIBRE (classe B) (4) - y compris le remboursement de la Sécurité Sociale
Verres CF GRILLE OPTIQUE -
Dont monture 100 € + 75 €
Suppléments pour monture de lunettes à coque < 6 ans et autres suppléments 100% TM -
Frais d'adaptation 100% TM -
300 € / an / bénéficiaire
Lentilles y compris jetables prises en charge par la Sécurité Sociale -
au-delà 100% TM
Lentilles y compris jetables non prises en charge par la Sécurité Sociale mais prescrites médicalement 350 € / an / bénéficiaire -
Chirurgie réfractive 800 € / œil / bénéficiaire -
PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES
50 € / séance
Ostéopathe, Chiropracteur, Acupuncteur, Micro-kinésithérapeute, Hypnose, Etiopathie, Homéopathe, Kinésiologue,
Limités à 4 séances / an / bénéficiaire -
Réflexologue, Naturopathe, Sophrologue, Pédicure-Podologue, Psychomotricien, Psychologue, Diététicien
Pour l'ensemble du poste
Cures thermales prises en charge par la Sécurité Sociale 11% PMSS -
Allocation naissance/d'adoption 400€
-
Sur présentation de l'acte de naissance ou du jugement d'adoption doublée en cas de naissance multiple
PRÉVENTION

Actes de prévention pris en charge par la Sécurité Sociale (définis par arrêté du 8 juin 2006) 100% TM -
ASSISTANCE ET SERVICES ANNEXES
EUROP ASSISTANCE
GENERALI SANTE ASSISTANCE + N° de téléphone: 01 41 85 92 34
Protocole : EA8

Réseau de soins

Med&Vous
Téléconsultation Médicale 24H/24 - 7 Jours sur 6 N° de téléphone: 01 41 85 91 59
https://generali.medetvous.fr/
Deuxième avis médical https://generali.medetvous.fr/
Lexique : TM : Ticket Modérateur / BR : Base de Remboursement retenue par le régime obligatoire / RO : Régime Obligatoire (Sécurité sociale) / BRR : Base de Remboursement Reconstituée / FR : Frais Réels / PMSS : Plafond Mensuel de
la Sécurité Sociale (valeur 2023 : 3 666 €) / DPTAM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO...) liste des médecins disponible sur le site www.annuairesante.ameli.fr / PLV : Prix Limites de Vente / HLF :
Honoraires Limites de Facturation / SS: Sécurité Sociale TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité /
(1) Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge pour certaines prestations en dentaire, optique et pour les aides auditives. Cette réforme est définie réglementairement par décret et débute progressivement à
er
partir du 1 janvier 2020. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des prestations comprises dans ces paniers, les remboursements se feront selon les garanties inscrites ci-dessus.
(2) Si plusieurs actes sont réalisés sur une même dent (ex : prothèse provisoire, inlay core, prothèse définitive, …), ils doivent tous relever du même panier : panier 100% santé, panier maîtrisé ou panier libre.
(3) La prise en charge des inlays / onlays et prothèses dentaires du panier maîtrisé est limitée aux honoraires limites de facturation (la Sécurité Sociale + complémentaire santé).
(4) Vous pouvez opter pour un équipement mixte : des verres de classe A et une monture de classe B ou des verres de classe B et une monture de classe A. Dans ce cas, chaque élément sera pris en charge selon les garanties
correspondantes.
(5) Les séjours en psychiatrie, sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sociale sont compris dans la garantie.
(6) Sont concernés par l’application de ce plafond : la Prothèse dentaire, l’Inlay-Core et l’Implantologie, tous trois remboursés par la Sécurité sociale. Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements postérieurs
s’effectueront sur la base du Ticket Modérateur + 25% de la base de remboursement Sécurité sociale.

Nos applications (Sur Android ou Apps store)

Les fonctionnalités
Consulter vos remboursements
L'espace assuré (www.baloo-gestion.fr) & L'application mobile
Modifier vos informations personnelles
Votre compte est créé automatiquement dès votre adhésion
Editer votre carte de tiers payant
Votre identifiant et votre mot de passe provisoire vous sont communiqués par email
Envoi direct de documents
ou avec votre carte de tiers payant
(remboursements frais de santé, devis, …)
Rechercher et géolocaliser des professionnels de santé
Nous contacter
Adresse postale : baloo - service santé - 118 rue Roger Mathurin
CS 10160 - 13395 Marseille Cedex 10
Téléphone : 04 13 421 421
Contact email : fraisdesante@baloo-gestion.fr
Document non contractuel v1

baloo, S.A.S de courtage en assurances au capital social de 298 000 €

Siège social : 118, rue Roger Mathurin - CS 10160 -13395 Marseille Cedex10 – 797 566 833 RCS Marseille – Immatriculée à l’ORIAS sous le numéro 13 009 219 (www.orias.fr)
Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances
Sous le contrôle de l’ACPR, 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 (https://acpr.banque-france.fr)
Réclamations : baloo /Service Réclamations, 118 rue Roger Mathurin - CS 10160 - 13395 Marseille Cedex 10
Médiation (uniquement après échec de la réclamation) : La Médiation de l’Assurance, Pôle CSCA, TSA 50110 75441 Paris Cedex 09 (http://www.mediation-assurance.org).
 GRILLE OPTIQUE

Limites de remboursements par équipement

Catégorie Types de verres
(Verres et monture)

A) Equipement a) 420 €

B) Par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) 560 €

C) Equipement c) 700 €

D) Par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) 610 €

E) Par équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) 750 €

F) Equipement f) 800 €

La prise en charge des montures au sein de l'équipement est limitée à 100€

Equipement a) :
Par équipement à verres simples foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries

Par équipement à verres simples foyer sphéro-cylindriques dont :

-le cylindre est inférieur pi égal à +4.00 dioptries, la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries
- la somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +6.00 dioptries

Equipement c) :

Par équipement à verres simples foyer dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries

Par équipement à verres simples foyer, sphéro-cylindriques dont :

- le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries
- le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptries, la sphère est inférieure à -6.00 dioptries
- la somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +8.00 dioptries

Par équipement à verres multifocaux ou progressifs, sphéro-cylindriques dont :

- la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries
-le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, la sphère est comprise entre -8.00 et 0 dioptries
- la somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +8.00 dioptries

Equipement f) :

Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries

Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont :

- le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptries, la sphère est inférieure à -8.00 dioptries
- le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, la sphère est comprise entre -8.00 et 0 dioptries
- la somme sphère + cylindre est supérieure à + 8.00 dioptries

baloo, S.A.S de courtage en assurances au capital social de 298 000 €

Siège social : 118, rue Roger Mathurin - CS 10160 -13395 Marseille Cedex10 – 797 566 833 RCS Marseille – Immatriculée à l’ORIAS sous le numéro 13 009 219 (www.orias.fr)
Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances
Sous le contrôle de l’ACPR, 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 (www.acpr.banque-france.fr)
Réclamations : baloo /Service Réclamations, 118 rue Roger Mathurin - CS 10160 - 13395 Marseille Cedex 10
Médiation (uniquement après échec de la réclamation) : La Médiation de l’Assurance, Pole CSCA, TSA 50110 75441 Paris Cedex 09 ou le.mediateur@mediation-assurance.org
Exemples de remboursement
ASSOREA
BASE
MONTANT DE REMBOURSEMENT DE
EXEMPLES(*) RÉFÉRENCE L'ASSURANCE MALADIE REMBOURSEMENT BALOO RESTE À CHARGE PRÉCISIONS
(FRAIS RÉELS) OBLIGATOIRE

HOSPITALISATION

Hors hospitalisation en milieu

Forfait journalier hospitalier 20.00 € 0.00 € 20.00 € 0.00 €
psychiatrique

Honoraires du chirurgien avec dépassement

Opération de la cataracte
d'honoraires maîtrisés (adhérent au DPTAM) 355.00 € 271.70 € 83.30 € 0.00 €
(Acte BFGA427)
pour une opération chirurgicale de la cataracte

Honoraires du chirurgien avec dépassement

Opération de la cataracte
d'honoraires libres (non adhérent au DPTAM) 431.00 € 271.70 € 159.30 € 0.00 €
(Acte BFGA427)
pour une opération chirurgicale de la cataracte

OPTIQUE

Équipement optique de classe A (monture +

verres) de verres unifocaux (équipement 100% 125.00 € 22.50 € 102.50 € 0.00 € Zéro reste à charge
santé)

L'équipement est composé d'une

Équipement optique de classe B (monture +
345.00 € 0.09 € 309.91 € 35.00 € monture à 135€ et de verres à
verres) de verres unifocaux
210€ pour un adulte

DENTAIRE

La participation forfaitaire de
1 € ne s'applique pas aux soins
Détartrage 28.92 € 20.24 € 8.68 € 0.00 € réalisés par un chirurgien-dentiste.
Mais uniquement si ils sont réalisés
par un médecin stomatologiste.

Couronne céramo-métallique sur incisives,

Zéro reste à charge PLV pour cet
canines et premières prémolaires (prothèse 500.00 € 84.00 € 416.00 € 0.00 €
acte : 500 €
100% Santé)

Couronne céramo-métallique sur deuxièmes

538.70 € 84.00 € 276.00 € 178.70 € PLV pour cet acte : 550 €
prémolaires (prothèse RAC maîtrisé)

Couronne céramo-métallique sur molaires

538.70 € 84.00 € 276.00 € 178.70 €
(panier libre)

AIDES AUDITIVES

PLV 2021: 950.00€

Aide auditive de Classe I par oreille (Panier 100%
950.00 € 240.00 € 710.00 € 0.00 € avec une BRSS 400.00€
Santé) pour un adulte
0€ reste à charge dès 2021

Aide auditive de Classe II par oreille 1 400.00 € 240.00 € 1 000.00 € 160.00 € Prix moyen national

SOINS COURANTS ET PHARMACIE

Consultation d'un médecin traitant généraliste

sans dépassement d'honoraires (adhérent à un 25.00 € 16.50 € 7.50 € 1.00 €
DPTAM)
Consultation d'un médecin spécialiste en
gynécologie sans dépassement d'honoraires 30.00 € 20.00 € 9.00 € 1.00 €
(adhérent à un DPTAM) Participation Forfaitaire de 1 €
Consultation d'un médecin spécialiste en retenue par l'assurance maladie
gynécologie avec dépassement d'honoraires 44.00 € 20.00 € 23.00 € 1.00 € obligatoire.
maîtrisés (adhérent à un DPTAM)

Consultation d'un médecin spécialiste en

gynécologie avec dépassement d'honoraires 56.00 € 15.10 € 29.90 € 11.00 €
libres (non adhérent à un DPTAM)
(*) Les exemples ci-dessus sont mentionnés à titre indicatif.

baloo, S.A.S de courtage en assurances au capital social de 298 000 €

Siège social : 118, rue Roger Mathurin - CS 10160 -13395 Marseille Cedex10 – 797 566 833 RCS Marseille – Immatriculée à l’ORIAS sous le numéro 13 009 219 (www.orias.fr)
Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances
Sous le contrôle de l’ACPR, 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 (www.acpr.banque-france.fr)
Réclamations : baloo /Service Réclamations, 118 rue Roger Mathurin - CS 10160 - 13395 Marseille Cedex 10
Médiation (uniquement après échec de la réclamation) : La Médiation de l’Assurance, Pole CSCA, TSA 50110 75441 Paris Cedex 09 ou le.mediateur@mediation-assurance.org