REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LA SANTE, DE LA POPULATION ET DE LA REFORME

HOSPITALIERE

DOSSIER DE SOINS
INFIRMIERS

IDENTIFICATION DU PATIENT :
Nom :………………………………….Prénom :……………………………….Age :…………

N° de sécurité social :……………………………………………………………………………

Groupe sanguin :………………………………………………………………………………….

SERVICE D’HOSPITALISATION :
Service :………………………………………………………………………………………….

N° de chambre :………………………………………………………………………………….

Nom du médecin traitant :………………………………………………………………………..

Date d’entrée :……/…./………. Date de sortie : ……./……/……….

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 SOMMAIRE

1. FICHE D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE ……………………………...02

2. FICHE DE RECUEIL DE DONNEES..……………………………………………03

3. FICHE DE PROJET DE SOINS……………………………………………………05

4. FICHE DES PRESCRIPTIONS MEDICALES……………………………………07

5. FICHES D’EXAMENS COMPLEMENTAIRES………………………………….10

6. FICHE DE PANSEMENT…………………………………………………………..12

7. FICHE DE DIAGRAMME DE SOINS…………………………………………….14

8. FICHE DE SURVEILLANCE……………………………………………………..16

9. FICHE DE TRANSMISSION………………………………………………………18

10. FICHE DE LIAISON……………………………………………………………….20

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 FICHE D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE

FICHE D’IDENTIFICATION MEDICO-SOCIALE

IDENTITE ENTREE

N° de matricule :……………….. HOSPN°1 :

Nom : ……………………………
Prénom :…………………………
Motif d’hospitalisation :…………………………………….
Sexe : F M
Date d’entrée :…………….Heure :………….
Date et lieu de naissance :……………………..
Groupe sanguin :…………. Mode :
Tel :………………………. Urgence : Consultation : Programmée : Transfert :

PERSONNE POUVANT ETRE CONTACTEES

Nom :………………………………. HOSPN°2 :

Prénom :…………………………….
Lien de parenté :……………………. Motif d’hospitalisation :…………………………………….
fixe :…………………………….. Date d’entrée :…………….heure :………….
mobile :………………………….. Mode :
Adresse : …………………………………………
Urgence : Consultation : Programmée : Transfert :
……………………………………………………

Nom :………………………………. HOSPN°3 :

Prénom :…………………………….
Lien de parenté :…………………….
Motif d’hospitalisation :…………………………………….
fixe :……………………………..
mobile :………………………….. Date d’entrée :…………….heure :………….
Adresse : ………………………………………… Mode :
…………………………………………………… Urgence : Consultation : Programmée : Transfert :

Antécédents :

Chirurgicaux : …………………………………………………………………………….
Médicaux : ..........................................................................................................................
DID DNID
Anesthésie : ………………………………………………………………………………
Allergie : …………………………………………………………………………………
Tabac :
Fumeur Non fumeur

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 FICHE DE RECUEIL DE DONNEES N°1

Service :……………………………………….
Date de recueil :……………………………….
Identification de l’infirmier(e)/ aide soignant (e) :………………………………….
Recueil effectué avec la participation de la (famille, entourage) : Oui Non
N° de chambre :………………
Motif d’hospitalisation : …………………………………………….

Capacités fonctionnelles Perturbation des besoins

Habitudes de vie Source de difficulté
RESPIRER

Respiration normal Dyspnée

Position ½ assise position assise

MANGER

Risque de fausse route

BOIRE et

Mange seul Avec AP Avec AT

Boit seul Avec AP Avec AT
Régime :………………………………………….
Interdit alimentaire : ……………………………..

Continent Urinaire Incontinent Urinaire Etui Pénien Stomie

ELIMINER

Continent Fécal Incontinent Fécal Sonde vésicale à demeure

Va Aux WC Seul Avec Aide
Utilise Des Laxatifs Tendance Diarrhéique
Tendance Constipation
SE MAINTENIR
SE MOUVOIR

Autonome Se déplace seul A besoin d’aide

Appui total Appui partiel
Cannes Fauteuil roulant Déambulateur
SE REPOSER
DORMIR

Se couche seul A besoin d’aide A des insomnies

Prend des somnifères Fait une sieste

SE DEVETIR
SE VETIR

S’habille seul Avec AP Avec AT

Se déshabille seul Avec AP Avec AT

AT : Aide total AP : Aide partielle

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 FICHE DE RECUEIL DE DONNEES N°2

Capacités fonctionnelles Perturbation des besoins

Habitudes de vie Source de difficulté
Température du
MAINTENIR

Frileux Souffre de chaleur

corps

Porte des lainages

Porte des chaussettes
PROPRE

Se lave seul
ETRE

Avec AP
Avec AT
LES DANERS

Personne désorientée Agitée Angoissée Risque de chute

EVITER

Dépressif Risque de fugue

Dispositif médical implante
A préciser :………………………………………
COMMUNIQUER

Aime communiqué Exprime ses sentiments

Expressions verbale normale
Difficulté d’élocution
Vision bonne Port de lunette Non voyant
Audition bonne Mal entendant
Prothèse auditive
ROYANCE

Fait la prière Non

AGIR

Normalement
Assis
REALISER

Aime lire Aime écrire Aime la radio

SE

La TV La musique
DOULEUR

Existence d’une douleur exprimée : OUI NON

Douleur physique : OUI NON
Traitement en cours : OUI NON

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 FICHE DE PROJET DE SOINS N°1

Service :……………………………………….
Date :…………………………………………..
Identification de l’infirmier(e)/ aide soignant (e) :………………………………….

PROBLEME, RISQUE OBJECTIFS ACTION EVALUATION

ou diagnostic infirmier de la prise en charge (intervention infirmières)

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 FICHE DE PROJET DE SOINS N°2

Service :……………………………………….
Date :…………………………………………..
Identification de l’infirmier(e)/ aide soignant (e) :………………………………….

PROBLEME, RISQUE OBJECTIFS ACTION EVALUATION

ou diagnostic infirmier de la prise en charge (intervention infirmières)

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 FICHE DE PRESCRIPTION MEDICALE N°1

Service :
N° de chambre :
Date de début du TRT :
Date fin du TRT :

PRESCRIPTION MEDECIN HORAIRE EXECUTANT

MEDICALE PRESCRIPTEUR DOSAGE D’EXECUTION DATE (NOM-PRENOM) GRADE EMARGEMENT
et Voie D’admission

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 FICHE DE PRESCRIPTION MEDICALE N°2

Service :
N° de chambre :
Date de début du TRT :
Date fin du TRT :

PRESCRIPTION MEDECIN HORAIRE EXECUTANT

MEDICALE PRESCRIPTEUR DOSAGE D’EXECUTION DATE (NOM-PRENOM) GRADE EMARGEMENT
et Voie D’admission

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 FICHE DE PRESCRIPTION MEDICALE N°3

Service :
N° de chambre :
Date de début du TRT :
Date fin du TRT :

PRESCRIPTION MEDECIN HORAIRE EXECUTANT GRADE EMARGEMENT

MEDICALE PRESCRIPTEUR DOSAGE D’EXECUTION DATE (NOM-PRENOM)
ET VOIE D’ADMISSION

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 FICHE D’EXAMENS COMPLEMENTAIRES N°1

EXAMENS BIOLOGIQUES
MEDECIN
DATE PRESCRIPTEUR PRESCRIPTIONS L’ISP EMARGEMENT

EXAMENS RADIOLOGIQUES
MEDECIN
DATE PRESCRIPTEUR PRESCRIPTIONS L’ISP EMARGEMENT

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 FICHE D’EXAMENS COMPLEMENTAIRES N°2

EXAMENS BIOLOGIQUES
MEDECIN
DATE PRESCRIPTEUR PRESCRIPTIONS L’ISP EMARGEMENT

EXAMENS RADIOLOGIQUES
MEDECIN
DATE PRESCRIPTEUR PRESCRIPTIONS L’ISP EMARGEMENT

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 FICHE DE PANSEMENT N°1

Type de plaie : ………………………………….

Allergie (s) :……………………………………..

DATES HEURES Jours (J) EVOLUTION DES PLAIES LE SOIGNANT SCHEMA LOCALISANT LES PLAIES
(Nom-Prénom-Grade) (Noter en rouge les zones de pansement)

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 FICHE DE PANSEMENT N°2

Type de plaie : ………………………………….

Allergie (s) :……………………………………..

DATES HEURES Jours (J) EVOLUTION DES PLAIES LE SOIGNANT SCHEMA LOCALISANT LES PLAIES
(Nom-Prénom-Grade) (Noter en rouge les zones de pansement)

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 FICHE DE DIAGRAMME DE SOINS N°1

Service :……………………………………………………… Mois :…………………………

Nom Prénom : ……………………………………………….
N° de chambre :

Date J1 J2 J3 J4
Le ……………………. Le ……………………. Le ……………………. Le …………………….

SOINS HEURES HEURES HEURES HEURES

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 FICHE DE DIAGRAMME DE SOINS N°2

Service :……………………………………………………… Mois :…………………………

Nom Prénom : ……………………………………………….
N° de chambre :

Date J5 J6 J7 J8
Le ……………………. Le ……………………. Le ……………………. Le …………………….
SOINS HEURES HEURES HEURES HEURES

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 FICHE DE SURVEILLANCE N°1

Service :……………………………………………………… Mois :…………………………

Nom Prénom : ……………………………………………….
N° de chambre :

Date J1 J2 J3 J4
Le ……………………. Le ……………………. Le ……………………. Le …………………….

HEURES HEURES HEURES HEURES

CONSTANTES

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 FICHE DE SURVEILLANCE N°2

Service :……………………………………………………… Mois :…………………………

Nom Prénom : ……………………………………………….
N° de chambre :

Date J5 J6 J7 J8
Le ……………………. Le ……………………. Le ……………………. Le …………………….

HEURES HEURES HEURES HEURES

CONSTANTES

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 FICHE DE TRANSMISSION N°1

Service :………………………………………………………
Nom Prénom : ……………………………………………….
N° de chambre :

Date et Nom TRANSMISSION CIBLEES

heure Fonction Cible
Données Actions Evaluation Résultat

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 FICHE DE TRANSMISSION N°2

Service :………………………………………………………
Nom Prénom : ……………………………………………….
N° de chambre :

Date et Nom TRANSMISSION CIBLEES

heure Fonction Cible
Données Actions Evaluation Résultat

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 FICHE DE LIAISON N°1

Etablissement hospitalier :………………………………………….

Médecin traitant :………………………
Lieu du transfert : ……………………………………………….
Famille prévenue : Oui Non
Tel :…./…./…./…../…./

HYGIENE Seul Aide Partielle Aide Totale

ALIMENTATION Seul Aide Partielle Aide Totale
MOBILITE Seul Aide Partielle Aide Totale
SELLES Continence Incontinence Colostomie
URINES Continence Incontinence Sonde vésicale
ETATS PSYCHIQUE Bon Moral Besoin De Soutient Anxieux
Déprimé Agressif Désorienté

Traitement reçu ce jour :

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 FICHE DE LIAISON

Date et Nom TRANSMISSION CIBLEES

heure Fonction Cible
Données Actions Résultat

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