NUT 6638

Diabète de type 1:
Aspects nutritionnels
Barrières reliées au mode de vie
Rémi Rabasa-Lhoret M.D, Ph.D. Endocrinologie
Chaire J-A De Sève, IRCM
Professeur titulaire, département de nutrition, Université de Montréal
Directeur PRO MD (Plateforme de Recherche en Obésité Métabolisme et Diabète), IRCM
Vice président IRCM
Service d’endocrinologie, CHUM
 Objectifs
• Rappels sur le diabète de type 1
• Barrières de mode de vie : aspects nutritionnels
– Le calcul des glucides
– Le double diabète : quand les patients T1D ressemblent aux
patients T2D
– La collation au coucher doit-elle être systématique ?
– Traitement des hypoglycémies : 15g/15min ?
– Fluctuations glycémiques induites par l’exercice

Certaines diapositives ont été préparées par des membres et étudiants de l’équipe de recherche
A-S Brazeau, K Desjardins, C Leroux, V Gingras et V Savard

2
L’insulinothérapie - 1922

Décembre 1922 Février 1923

 Physiopathologie de l’hyperglycémie:
trois anomalies clefs
Îlot
Cellules α
produisant un
excès de glucagon Pancréas
Cellules β
produisant moins 1. Déficit
d'insuline insulinique

Excès de
glucagon

Muscle et tissu adipeux

Hyperglycémie Diminution de
l’insuline
Diminution de
Foie l’insuline

2. Production excessive de 3. Insulinorésistance

glucose
 Types de diabète
• Diabète de type 1 (10%)
– Début : Jeune âge
– Cause principale : Destruction auto-immune des cellules  
insulinorequérance constante
– Prédisposition génétique (Antécédents familiaux ++)

• Diabète de type 2* (90%)

– Début : Âge plus avancé
– Cause principale : Insulinorésistance associée à une Insulinopénie
– Prédisposition génétique (Antécédents familiaux ++++)

• Diabète gestationnel
– Diabète survenant pendant la grossesse
– Disparaît le plus souvent à l’accouchement
– Risque ++ de diabète de type 2 ultérieur

• Autres
– Fibrose kystique, stéroïdes, etc..
* l’utilisation d’insuline n’est pas un critère pour classer les patients
 Clinique au diagnostic
• Syndrome polyuro-polydipsique (89%)
• Altération de l’état général (54%)
• Amaigrissement (45%)
• Douleurs abdominales (35%)
• Coma (12%)
• Cétose (87%)
• Acidocétose (50%)
 Diabète type 1 : Incidence
Nombre de cas / an / 100.000 habitants

35

30

25

20

15

10

0
Japon France Angleterre Danemark U.S.A Suède Finlande
 Mécanismes physiopathologiques
Terrain génétique de susceptibilité
Facteur déclenchant
Environnement ?

Rupture de la tolérance immunitaire

Activation de lymphocytes T autoréactifs / cellules 

Auto Anticorps Cytotoxicité

Destruction des cellules 

Histoire naturelle du diabète de type 1
Capital insulaire
Prédisposition
génétique
100 %
Insulite
Silencieuse

30 % Altération de la tolérance
au glucose
15 % Diabète clinique

Début de Temps
Diagnostic
la pathologie
Les différentes insulines

N Engl J Med 2005 352:174-183

Insuline : modes d’injection
 Hypoglycémie  iatrogène

Complications aigues
Hyperglycémie  3 types
Rétinopathie
Diabète
Spécifiques Néphropathie
Micro vasc
Neuropathie

Complications Chroniques Coronaropathie

Non Spécifiques ACV

Maco vasc

Artériopathie
Infections Oblitérante Mb. Inf.
Amputations
Le diabète n’est PAS une maladie bénigne
AVC
Multiplication par 2 à 4
Rétinopathie de la mortalité
diabétique cardiovasculaire et des
accidents vasculaires
Première cause de
cérébraux3
cécité chez les
adultes de la
population active1 Maladies
cardiovasculaires
Huit patients
diabétiques sur dix
Néphropathie décèdent des suites
diabétique d’un événement CV4
Première cause
d’insuffisance rénale Neuropathie
terminale2 diabétique
Première cause
d’amputation non
traumatique des
membres inférieurs5

1. Fong DS et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl 1):S99-S102. 2 Molitch ME et al. Diabetes Care 2003; 26
(Suppl 1):S94-S98. 3. Kannel WB et al. Am J Heart 1990; 120:672-6. 4. Gray RP and Yudkin JS. In: Textbook of
Diabetes. 1997. 5. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl 1):S78-S79.
 DCCT : Équilibre glycémique
HbA1c
12

11

10 Traitement Conventionnel
9

8
P < 0,01
7

6 Traitement Intensif
5
0 1 2 3
Normale
4 5 6 7 8 9
Conventionnel Intensif
Années d’étude
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
DCCT/EDIC: le contrôle glycémique réduit les
complications
DCCT1 (6.5 years) DCCT/EDIC2 (17 years)
MI, stroke or Any CVD
Retinopathy Neuropathy Nephropathy death from CVD event
0

-10
Risk reduction (%)

-20

-30

-40
42%
-50
§
-60 54%
60% 57%
-70
§

-80 76%
* Diabetes Control and Complications Trial; EDIC, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group
CV, cardiovascular; DCCT,
*P < 0.001; §P = 0.02 . Retinopathy: primary prevention cohort (no retinopathy at baseline; n = 726); neuropathy, nephropathy: combined cohort
(n = 715). Mean duration of follow-up shown.
1The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-86; 2Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.
 DCCT : A1c, complications &
hypoglycemia

Severe Hypoglycemia
Retinopathy 15
120
Nephropathy 13
Severe 100
Neuropathy
Microalbuminuria 11
Hypos( Relative
per 100 80 9 risk
patient
60 7
years)
5
40
3
20
1
0
6 7 8 9 10 11 12
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. HbA1c, %
 Cibles A1c personnalisées

Une cible < 6.5%

Considérer 7.1 à 8.5% si:
peut être considérée La plupart des
chez certains • Espérance de vie limitée
patients avec un patients avec • Dépendance fonctionnelle
• Maladie vasculaire sévère
diabète type 2 afin diabète type 1 • Co-morbidités multiples
de réduire • Hypoglycémies sévères à répétition
davantage le risque ou type 2 • Non-reconnaissance des hypoglycémies
de which
néphropathie
must be et • Diabète de longue date chez qui il est
difficile d’atteindre une A1C <7.0% malgré
de balanced
rétinopathie,
against des doses efficaces de multiples agents
mais
theenrisktenant
of antihyperglycémiants, incluant
compte du risque
hypoglycemia l’insulinothérapie intensive à doses multiples
(basal-bolus)
d’hypoglycémie
17
Une révolution :
la lecture en continue ou flash
de la glycémie
 FGM/CGM disponibles au Canada
Nom Compatibilité Calibration Durée du Image
avec Pompe et alarmes capteur
FreeStyle NA NA 14 jours
Libre

Dexcom Tandem G5-Q12h G5-7 jours

G5/G6 G6-NA G6-10 jours
Alarmes
hypo +
hyper
Enhanced Medtronic Q 12 h 6 jours
Enlite E2/ Alarmes
Guardian hypo +
Sensor GS3 hyper
 2017 Endocrine Society
Recommandations pour la lecture en continue de la
glycémie (SCG)

Les patients qui remplissent un ou plusieurs des critères suivants sont candidats à la SCG :
• Le patient est âgé de 2 ans et plus
Presque tout le monde …
• Actuellement traité par insulinothérapie intensive Mais aussi en pratique
• Hypoglycémies fréquentes a. Assurabilité / coûts
• Non-reconnaissance de l'hypoglycémie b. Ouverture à la technologie et
• Variabilité excessive du taux de glucose à porter en permanence un
• Activités variées et/ou énergiques dispositif
• Désir d'améliorer la maîtrise de la glycémie c. Gestion des alarmes
• Compréhension des comportements qui influencent la maîtrise de la glycémie
• Volonté et capacité d'utiliser la SGCtr presque tous les jours
• Volonté et capacité d'apprendre à utiliser l'appareil et à recevoir des soins continus
• Enceinte ou souhaite devenir enceinte*

*Pour l’instant, aucun système SCG n’est indiqué pendant la grossesse.

Aleppo G, et al. 2017 J Endocrine Society 1(12): 1445-1460
Ce qui influence la précision du CGM/FGM
Délai 5-10 minutes entre le taux de glucose dans
le sang et le taux de glucose dans le liquide
interstitiel (ce que mesure le CGM/FGM).

Milieu interstitiel
= en retard

Rose = Glucose dans le sang

Jaune = Glucose dans le liquide intersitiel
Qu’est-ce que le profil glycémique ambulatoire (PGA)?
Superposition de 14 jours de données de glucose en continu afin de
représenter une journée type et les tendances en un coup d’œil.

90% de toutes
50% de toutes les glycémies
les glycémies
10e au 90e perc.
25e au 75e perc.
Médiane
mmol/L

Minuit 6:00 midi 18h Minuit

 Le temps passé dans la cible
1% = 15 min
˂ 25%
˂ 3,9 ˂ 50%
mmol/L

3,9-10,0
mmol/L
˃70%
˃ 10,0
mmol/L ˃ 50%

˂ 4% ˂ 1%
Type 1 et Type 2 Personnes agées et à risques
Battelino T. et al. Diabetes Care, 2019
T1 et T2
Interprétation d’un PGA

① Évaluer la présence d’hypoglycémies

② Évaluer la tendance de la glycémie

③ Évaluer la variabilité de la glycémie

Comment l’interpréter?
① Hypoglycémies
② Tendance
③ Variabilité de la glycémie

Médiane 25e au 75e perc.

10e au 90e perc.

Ligne du 25p. touche le seuil de 4 mmol/L ? : une

Minuit 6:00 midi hypoglycémie 1 jour sur 4 pour cette période
18h Minuitde la
journée
Est-ce que le patient passe ˃ 4% du temps en hypo?
CDA Nutritional Recommendations:
macronutrients

Saturated Fibres 25 to
fat ≤7% <35% 50 g/day
of total
energy 45–60%
intake 15–20%

No specific nutritional profile

Carbohydrates Proteins Fats

CDA Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2013;37:S45–S55.

28
 CDA Guidelines 2013
Nutrition Checklist
 REFER for nutrition counseling by a registered
dietitian
 FOLLOW Eating Well with Canada’s Food Guide
 http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-
eng.php
 INDIVIDUALIZE dietary advice based on preferences
and treatment goals
 CHOOSE low glycemic index carbohydrate food
sources

guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca

Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
 Nutrition Checklist (continued) 2013

 KNOW alternative dietary patterns for type 2 diabetes

 ENCOURAGE nutritionally balanced, calorie-reduced
diet in overweight or obese patients
 ENCOURAGE matching of insulin to carbohydrate in
type 1 diabetes

guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca

Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
 L’A1C est supérieure aux cibles chez la
plupart des patients
9.5
Mean most recent A1C % (mmol/mol)

1014 525
(80)
9.0 1016
1001
913 965
543
546
787
650
(75)
8.5 92 564 413 286
209 469 237
145
364
(69)
8.0
144
279
170
102
128
109 103 129
119
88 116 102 98 112 110
111 126 114 94 110 98
110 108 89 77 81 69 46
107
(64)
7.5
95 117 114104 104 102 107 115 93 100 112 94 92 98 87
76 72 47 44
51
(58)
7.0
(53)
6.5 (48)
6.0 (42)
5.5 (37)
5.0 (31)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Age in years

*≤2 years old and ≥80 years old are pooled.

Miller et al. Current State of Type 1 Diabetes Treatment in the U.S.:
Updated Data From the T1D Exchange Clinic Registry. Diabetes Care.
2015; 38:971-8.
 Les épisodes d’hypoglycémies sévères
restent fréquents
1/6 to 1/20 persons with T1D experience severe hypoglycemia each year
20%
Percentage of patients (%)

16%
15% *Seizure or Loss of Consciousness: 13%
1 or More Events in 12 Months 11%
10% 9%
7%
5% 5%
5% 4%

0%
<6 6 to 12 13 to 17 18 to 25 26 to 30 30 to 49 50 to 65 >=65
Age (years)

Miller et al. Current State of Type 1 Diabetes Treatment in the U.S.:

Updated Data From the T1D Exchange Clinic Registry. Diabetes Care.
2015; 38:971-8.
Objectifs
• Rappels sur le diabète de type 1
• Barrières de mode de vie : aspects nutritionnels
– Le calcul des glucides
– Le double diabète : quand les patients T1D ressemblent aux
patients T2D
– La collation au coucher doit-elle être systématique ?
– Traitement des hypoglycémies : 15g/15min ?
– Fluctuations glycémiques induites par l’exercice

33
Rationnel pour le calcul des glucides

Despite numerous factors:

Insulin needed

• Glycemic index
• Fibre content
• Gastric empting
• etc.
Better Post Prandial
Glucose  Better A1C

Carbohydrate ingested
Halfon P, et al. Diabetes Care 1989;12:427–9., Rabasa-Lhoret R, et al. Diabetes Care 1999;22:667–73.
Marran KJ, et al. S Afr Med J 2013;103:461–3. CDA Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2013;37:S45–S55.
34
Impact du calcul des glucides

• ↑ flexibility
12
• ↑ QoL CHC Conventional
11
• Stable or better A1C
• Unclear effect on weight 10

A1C (%)
• Unclear effect on food quality 9
• Reduced insulin doses
8
• Less hypoglycemia
• Feasibility is in the top five 7

problems encountered by 6
patients Baseline 6 months

A1C: glycated hemoglobin; CHC: carbohydrate counting; QoL: quality of life

Figure adapted from: DAFNE Study Group. BMJ 2002;325:746.

Souto DL, et al. Nutrition 2014;30:286–90. Marigliano M, et al. Acta Diabetol 2013;50:959–64. Laurenzi A, et al. Diabetes Care 2011;34:823–7.
Dias VM, et al. Diabetol Metab Syndr 2010;2:54. Scavone G, et al. Diabet Med 2010;27:477–9. Trento M, et al. J Endocrinol Invest 2011;34:101–5.

35
Le calcul des glucides une tache
importante mais difficile
Over 448 meals, the mean meal contains: 72.4 g

15.4 g
(20.9%)

↑ Glycemic ↓ TIT &

variability ↑ time >
10 mmol/L

In youth, low impact of errors <10–15 g

TIT: Time In Target Brazeau AS, et al. Diabetes Res Clin Pract 2013;99:19–23. Smart CE, et al. Diabet Med 2010;27:348–53.
36
Faut-il aussi compter les lipides et les protéines
d’un repas ?
Mean postprandial glucose excursions from 0 to 300 min for 33 subjects after
test meals of LF/LP ( ), LF/HP ( ), HF/LP ( ), and HF/HP ( ) content.
6
Mean glucose excursion (mmol/L)

-2

-4
Late PP effect

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300

Time from meal (minutes)
LF: low fat; LP: low protein; HF: high fat; HP: high protein Smart CE, et al. Diabetes Care 2013;36:3897–902.
37
Observable même avec le pancréas
artificiel (même contenu en glucides + 30 g protéines et/ou lipides)

Gingras V et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20:2695–2699.

38
 Claculer tous les macronutriments progrès ou
complexité accrue ?
• Causes1
– Delayed gastric emptying
– Increase FFA/insulin resistance
– Impact on glucagon, GLP-1, GIP, etc.
• Consequences1
– Better postprandial glucose excursions
– But in some studies ↑ Postprandial glucose fluctuations
• Imprecision = more hypoglycemia & hyperglycemia
• Fat and lipids = more hypoglycemia (+33%)2
– ↑↑↑ complexity of nutritional counseling
FFA: free fatty acids; GLP-1: glucagon-like peptide-1; 1. Maahs DM, Higgins J. Diabetes Technol Ther 2012;14:3–5.
GIP: gastric inhibitory polypeptide 2. Pańkowska E, et al. Diabetes Technol Ther 2012;14:16–22.

39
Modalités pour compenser effet lipides
et protéines
• La précision du calcul des glucides est la priorité
• Limiter les repas très gras et/ou protéiques
– Dans ce cas estimer insuline additionnelle nécessaire pour
lipides et protéines; Le plus sousvent 1-3 U
– Sous pompe : bolus étendu 70% pré-repas/30% différé
• Sous pompe et sous injections multiples
– Petit bolus additionnel 1h post repas
– Se guider +++ sur CGM
– Exercice post-repas
• Pancréas artificiel en informant le système
• L’excursion globale change peu, c’est le profile qui est
affecté  considérer de tolérer 40
Résumé calcul des glucides
• Le calcul des glucides est
– Recommandé pour les patients avec le diabète de type 1
– Généralement associé avec une meilleure A1c
– Reste une tâche complexe
– L’éducation et les rafraichissements réguliers sont
probablement essentiels. Fréquence ? Modalités ?
• Inclure le décompte des lipides et des protéines
– Bénéfice démontré dans des conditions contrôlés
– Pas de données de « vie-réelle »
– Impact de l’imprécision du calcul des glucides probablement
> au bénéfice du calcul des lipides et des protéines
–  la complexité de l’éducation
41
Objectifs
• Rappels sur le diabète de type 1
• Barrières de mode de vie : aspects nutritionnels
– Le calcul des glucides
– Le double diabète : quand les patients T1D ressemblent
aux patients T2D
– La collation au coucher doit-elle être systématique ?
– Traitement des hypoglycémies : 15g/15min ?
– Fluctuations glycémiques induites par l’exercice

42
Évolution des profiles de poids et de
risque cardiométaboliques
• Prevalence of overweight & obesity has doubled
since 1980
Used to be ---------------------- to ---------------------- current

• Insulin resistance
• Dyslipidemia
Overweight • Hypertension Double
Lean T1D
Obese • Inflammation diabetes

T2D family history

T1D: type 1 diabetes; T2D: type 2 diabetes

Conway B, et al. Diabet Med 2010;27:398–404.

Purnell JQ, et al. JAMA 1998;280:140–6. Purnell JQ, et al. Circulation 2013;127:180–7.
43
Dégradation du profile
cardiométabolique
No. with Prevalence of
Type 1 Metabolic
Pub date Diabetes Definition Syndrome
DCCT (USA)1 1983 1337 IDF 22%
EDC (USA)2 1986 658 WHO; NCEP; IDF 21%; 12%; 8%
FDS
1996 1426 WHO; NCEP; IDF 45%; 42%; 39%
(Australia)3
FinnDiane 44%; 38%♂
1997 3783 WHO; NCEP; IDF
(Finland)4 40%♀; 36%
Scotland5 2008 365 WHO 31%
Brazil6 2010 45♀ WHO 45%
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial; EDC: Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study; IDF: International Diabetes
Federation; WHO: World Health Organization; NCEP: National Cholesterol Education Program; FDS: Fremantle Diabetes Study

1. Kilpatrick ES, et al. Diabetes Care 2007;30:707–12; 2. Pambianco G, et al. Diabetes Care 2007;30:1248–54;
3. Davis TM, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007;78:412–7; 4. Thorn LM, et al. Diabetes Care 2005;28:2019–24;
5. Ghosh S, et al. Int J Diabetes Mellit 2010;2: 38–42; 6.Momesso DP, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011;91:47–53.
44
Conséquences majeures
Defining double diabetes is problematic…
But double diabetes is associated with…

↑ A1C
Double
diabetes /
↑ micro- and macrovascular complications
Metabolic
syndrome

↑ Mortality
Kilpatrick ES, et al. Diabetes Care 2007;30:707–12; Pambianco G, et al. Diabetes Care 2007;30:1248–54;
Thorn LM, et al. Diabetes Care 2005;28:2019–24; Thorn LM, et al. Diabetes Care 2009;32:950–2.
45
Causes potentielles : les barrières de mode
de vie spécifiques aux patienst T1D
• Even more sedentary than general population
– Hypoglycemia is #1 barrier for physical activity
– Sedentary patients are fatter
• More atherogenic diet
– Due to carbohydrate counting complexity, patients prefer
non CHO or processed food with CHO label (hyperlipidemic,
less fiber, etc)
• At risk situation for increased caloric intake
– Hypoglycemia: preventive & corrective snacks
• Remaining high prevalence of smoking
Plotnikoff RC, et al. Med Sci Sports Exerc 2006;38:1526–34. Brazeau AS, et al. Diabetes Care 2008;31:2108–9.
Brazeau AS, et al. Diabet Med 2012;29:e402–8. Snell-Bergeon JK, et al. Diabetologia 2009;52:801–9.
Leroux C, et al. Can J Diabetes 2014;38:62–9.
46
Mode de vie et profile
Cardiométabolique
• 115 patients with type 1 diabetes:
– Age: 44 years
– Diabetes duration: 23 years
– A1C: 8.0% # of healthy lifestyle habits
Lifestyle 3
C-HEI score 11%
Good score(>80), % 49 0
Need improvement (≤80), % 51 23%
Physical activity level (PAL) 2
Active (PAL ≥1.7), % 31 30%
Sedentary (PAL <1.7), % 69
Smoking 1
Current, % 15 36%
Past, % 31
Never, % 54

C-HEI: Canadian Healthy Eating Index Leroux C, et al. Nutri Metab Cardiovasc Dis 2015; doi.org/10.1016/j.numecd.2015.01.004

47
Profile Cardiométabolique selon le #
de saines habitudes de vie
34 110
BMI WC
32 105 ♂ p=0.02

Waist circumference (cm)

p<0.001
30 100 ♀ p=0.02
95
BMI (kg/m2)

28
90
26
85
24
80
22 75
20 70
18 65
0 1 2 3 0 1 2 3

135 11
BP eGDR p=0.06
130 p=0.03
(Insulin Resistance)
Systolic blood pressure

10

eGDR (mg/kg*min)
125
9
(mmHg)

120
8
115
7
110

105 6

100 5
0 1 2 3 0 1 2 3

BMI: body mass index; WC: waist circumference; Leroux C, et al. Nutri Metab Cardiovasc Dis 2015;
BP: blood pressure; eGDR: estimated glucose disposal rate doi.org/10.1016/j.numecd.2015.01.004
48
Résumé : Double diabète
• Prévalence en forte croissance
• Associé avec ces conséquences significatives
• Le mode de vie (sédentarité, apports alimentaires
quantitatifs et qualitatifs, tabagisme) et
l’insulinothérapie intensive (effet anabolique)
constituent des causes possibles
• La définition reste problématique
• Possibles impact et solutions
– Dépistage plus intensif du risque CV
– Programme de perte de poids et d’exercice
– Gestion plus agressive du risque CV
– Agents hypoglycémiants non-insuliniques
Gingras & al Diab & Metab 2017
49
Objectifs
• Rappels sur le diabète de type 1
• Barrières de mode de vie : aspects nutritionnels
– Le calcul des glucides
– Le double diabète : quand les patients T1D ressemblent aux
patients T2D
– La collation au coucher doit-elle être systématique ?
– Traitement des hypoglycémies : 15g/15min ?
– Fluctuations glycémiques induites par l’exercice

50
La collation du coucher doit-elle être
systématique ?
• La fréquence résiduelle des hypoglycémies non-
perçues reste très élevée
– 1 épisode toutes les 3 à 5 nuits1
• Une collation au coucher est souvent recommandée
pour réduire le risque d’hypoglycémie nocturne.2
• Les données montrant un bénéfices sont basés sur des
études pédiatriques utilisant la NPH ou l’Ultralente
comme insuline de base, 2 insulines peu utilisées
actuellement1
• Ni l’ACD ni l’ADA ne donnent des recommandations
1. Desjardins K, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:577–87.
claires à ce sujet 1 2. Desjardins K, et al. Diabetes Res Clin Pract 2014;106:420–7.
51
Fréquence des hypoglycémies
nocturnes
0h00 – 6h00 a.m. 100 patients with T1D; 282 night

Definition of NH: ≥ 3 consecutive measures ( ≥15 minutes ) <3.9

mmol/L
Subjects with ≥ 1 NH/3
54.0%
nights %

28.0%
Nights with ≥ 1 NH %
(66)

Duration of NH Minutes, 114.1

mean
Unreported % 78%
Desjardin K & al Diab resc Clin Pract 2014
La collation du coucher doit-elle être
systématique ?
• Dans un contexte d’insulinothérapie moderne
– Pas d’évidence selon une revue de la litérature1
– Pas d’évidence dans les études transversales y compris celles
utilisant la lecture en continue de la glycémie2
• Une collation systématique ne peut donc pas être
recommandée mais elle pourrais être utile dans
certaines conditions1.
– Activité physique ? Alcool ? Glycémie HS basse ?
• Les conditions optimales, la taille et la composition
d’une collation au coucher ne sont pas établies1.
1. Desjardins K, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:577–87.
2. Desjardins K, et al. Diabetes Res Clin Pract 2014;106:420–7.

53
Objectifs
• Chiffres clefs
• Barrières de mode de vie
– Fluctuations glycémiques induites par l’exercice
– Le calcul des glucides
– Le double diabète : quand les patients T1D ressemblent aux
patients T2D
– La collation au coucher doit-elle être systématique ?
– Traitement des hypoglycémies : 15g/15min, êtes-vous surs ?
• Progrès technologiques
– Le pancréas artificiel

54
 Steps to Address Hypoglycemia 2013

1. Recognize autonomic or neuroglycopenic symptoms

2. Confirm if possible (blood glucose <4.0 mmol/L)

3. Treat with “fast sugar” (simple carbohydrate) (15 g) to

relieve symptoms

4. Retest in 15 minutes to ensure the BG >4.0 mmol/L and

retreat (see above) if needed

5. Eat usual snack or meal due at that time of day or a

snack with 15 g carbohydrate plus protein
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca
Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
Que font les patients en réalité ?
• 121 patients adultes atteints de T1D
– Moyenne A1c: 8%, âge: 44 ans; durée T1D: 22 ans
– Observationnel et prospectif sur 2 jours consécutifs
• Épisodes d’hypoglycémie modérés
– < 4.0 mmol/L
– 4.0 à5.0 mmol/L avec symptômes
• Sur-correction s prose de plus de 20g de glucides

• 72% des patients ont présenté au moins un épisode

• Total de 271 épisodes 1. Savard V, et al. Can J Diab 2015.

56
En réalité
• Recommandé : 15g
• Prise réelle : 32 g
– 188 kcal ≈ 10% des apports caloriques totaux
– 73% des patients sur-corrigent leurs épisodes
– Pas d’association entre la sur-correction et le poids ou le
profile cardiométabolique
• La majorité des patients sur-corrigent
• Besoins d’éducation vs. de révision des
recommandations
– Les patients ont ils établis de façon empirique que la prise de
15 g est insuffisante ? 1. Savard V, et al. Can J Diab 2015.

57
TRAITEMENT DES HYPOGLYCÉMIES : 15 grammes ?
ANALYSE SECONDAIRE PATIENTS SOUS POMPE, BRAS
CONTRÔLE DES ÉTUDES DE PANCRÉAS ARTIFICIEL

Montée glycémique post- Rx – taux résolution

0.85 ± 0.66 mmol/L en 15 min; 38% résolu
1.16 ± 0.79 mmol/L en 20 min; 58% résolu
1.73 ± 1.05 mmol/L en 30 min; 69% résolu
2.15 ± 1.67 mmol/L en 60 min; 78% résolu

Gingras V & al Acta Diabetologica (2018) 55:227–231 58

Objectifs
• Rappels sur le diabète de type 1
• Barrières de mode de vie : aspects nutritionnels
– Le calcul des glucides
– Le double diabète : quand les patients T1D ressemblent aux
patients T2D
– La collation au coucher doit-elle être systématique ?
– Traitement des hypoglycémies : 15g/15min ?
– Fluctuations glycémiques induites par l’exercice

59
 Caque sorte d’exercice peut avoir un effet différent
sur les glycémies

Aerobic Mixed Anaerobic

Modality: Continuous Intermittent Resistance Maximal Sprint
Muscle Muscle
Group B Group D,
etc.
Work Rate

Muscle
Group C

barrière
La peur des hypoglycémies est la 1e Group
Muscle
A
pour la pratique de l’AP

La promotion de l’AP ne se traduit pas par une amélioration de la pratique de l’AP

Intensity: Light to Moderate Moderate-Vigorous High Reps or Low Reps Maximal/SuperMax

Glucose
Trend no-diabetes:
Glucose or
Trend T1D:
Time Riddell, MC, et al J Diabetes Sci Technol. 2015
Brazeau As & al D Care . 2008
Brazeau As & al Appl Nutr Metab 2014
60
Facteurs qui affectent le contrôle de la glycémie

 Glucides
Protéines, lipides

Activité musculaire
Insuline
Résistance à l’insuline
Sensibilité à
Hormones de contre-régulation / l’insuline
de stress
Hormones de croissance

61
Régulation et débalancement de la glycémie pendant
l’exercice
A
 Euglycemia
  Insulin
  counterregulation (glucagon, Non-Db
growth hormone, cortisol,  Insulin
catecholamines)  Counterregulatory hormones

 Hypoglycemia B
 Relative hyperinsulinemia
 Impaired counterregulation
 Hyperglycemia  or  Insulin
 or  Counterregulatory hormones
 Relative hypoinsulinemia T1D
 Catecholamines C
 Anaerobic metabolism (lactate
production)
 or  Insulin
 Counterregulatory hormones

Chu L, Hamilton J, Riddell MC. Phys Sportsmed. 2011 May;39(2):64-77.

62
Facteurs clefs pour la régulation de la
glycémie pendant l’exercice
• Exercice
– Type
– Durée
– Intensité
– Degré d’entrainement
• Insulinémie : valeur absolue et tendance
• Prise de glucides
• Stress
• Etc.

Riddell, MC, et al J Diabetes Sci Technol. 2015

63
L’effet sur la glycémie varie selon le type d’activité
Hyperglycémie
Haltérophilie
Sprints, plongeon, gymnastique, base-ball
Lutte, volleyball, hockey sur glace, golf ANAÉROBIE
Courte durée
Forte intensité
Rugby, football, basket-ball, tennis, crosse
Ski (slalom et ski alpin), hockey sur gazon
Épreuves de demi-fond

Cyclisme sur route

AÉROBIE
Patin à roues alignées Longue durée
Ski de fond Faible
intensité
Marche de vitesse
Course, nage ou cyclisme de fond
Hypoglycémie

64
Débits de perfusion du glucose (DPG) pour maintenir
l’euglycémie :
Nécessité d’un profil biphasique de perfusion du glucose

4 *
Risque Risque d’hypoglycémie
3 *
∆DPG (mg/kg/min)

d’hypoglycémie tardive
2
précoce
**
* ** * * *
1 ** * *
**
0

-1
1600 1800 2000 2400 0200 0400

Heure * p < 0,05

Exercice dans l’après-midi
Mcmahon et al., JCEM 2007
 10 actions possibles pour réduire le risque d’hypo
ou d’hyperglycémie Taleb N & al Diabetologia. 20156
BG Monitoring +++

Repas Repas
Exercice Nuit
Précédant suivant

Réduire le taux de
base? (CSII)
Réduire -90 à -0min Réduire le
le > -20% bolus?
bolus? - 20% (?) Réduire le
-25 à - taux de base
75% ou l’insuline
basale ?
Collation ? Collation ?
&/ou Considérer - 20% ?
Glycémie /
exercice une
durée/ performance
Supra-maximal collation
Autres facteurs: exercice annoncé ou non, hypoglycémie (récente, non-perception), objectif
pondéral, occasionnel/relationnel/athlète, degré d’entraînement, durée/horaire/intensité exercice,
MDI vs CSII, CGM vs. SMBG, etc.
: CSII seulement : ajustements insuline : Prise de glucides
Effet d’un bolus d’insuline
• Réduire la dose
d’insuline avant • Si la glycémie
l’exercice devient basse, il faut
• Consommer des consommer des
glucides à faible indice glucides
glycémique
2 heures
Effet relatif de
l’insuline

Nosek L et al. Diabetes Obes Metab 2013;15:77-83 Temps (h)

67
Effet d’une dose réduite d’analogue d’insuline à
action rapide administré en bolus

2 heures après un
repas

Dose
faible
Dose
Effet relatif de

élevée
l’insuline

Temps (h)

68
Ajustement de la dose d’insuline basale après
l’exercice : MIQ vs PSCI

Toute la 3 h du
nuit matin

MIQ Pompe
 Réduire la dose nocturne de 20 %  Réduire la dose d’insuline de 20 %
 Encourager une consommation jusqu’à 3 h du matin
accrue de glucides pour prévenir  Encourager une consommation
l’hypoglycémie nocturne accrue de glucides
 Tester la glycémie pendant la nuit  Tester la glycémie pendant la nuit
Remarque : La modification de la dose d’insuline et l’alimentation peuvent être
personnalisées si la personne porte un système de SGC
Riddell, MC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Jan 23. pii: S2213-8587(17)30014-1. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30014-1
Besoins protéiques pour le sport

Protein intake is important for

muscle recovery and repair,
growth, and sports performance
1.2 – 2g/kg/d

Lower Protein Higher Protein

Requirements
Meeting energy requirements
for sedentary days and for
modest amounts of
endurance-type exercise
Requirements
Children & Youth
Older adults to limit sarcopenia
For weight loss and/or glucose
control
Strength & power sports
Nutrition avant l’activité physique
1-4 hours Within 10 -15 minutes

Carbohydrate A meal low in fat with Simple carbs if

complex carbohydrate. necessary- depending
1g/kg (0.5g per lb) on BGL and IOB and
activity type

Protein Include 20-30 g low fat Not required

high quality protein
e.g. lean meat, fish,
milk, yogurt
Fluid Ensure fluid is Between 150 – 300ml
consumed with meal fluid depending on
and also in the hour age/sex/environment
before activity (*
children)
 Juste avant l’activité physique
Blood glucose
concentrations
<5 mmol/L (90 mg/dL)#
5-8 mmol/L (90 – 144 mg/dL)#
8-15 mmol/L (144 – 270
mg/dL)#
>15 mmol/L (270 mg/dL)
*People with type 1 diabetes should aim to start exercise with blood glucose between 90
and 144 mg/dL
# 90 mg/dL = 5 mmol/L; 144 mg/dL = 8 mmol/L; 270 mg/dL = 15 mmol/L
Recommendations (rule of thumb)*
 Ingest 10–20 g of glucose before exercise
 Delay exercise until blood glucose > 5mmol/L (90
mg/dL)
 Ingest 10 g of glucose
 Exercise can be started
 Low intensity exercise can be started
 Check blood ketones and perform low intensity
exercise, or give small corrective dose of insulin
 Low intensity exercise may be okay if blood
ketones are
<1.5 mmol/L, or <2+ urine ketones; consider small
corrective dose of insulin
Facteurs qui influent sur les besoins en glucides
et leur distribution avant et durant l’exercice

Glycémie inférieure à
Exercice aérobie Compétition
5 mmol/L

Ajustement de la dose
Exercice anaérobie Courte durée Exercice à jeun d’insuline si le repas est pris
avant l’exercice

73
Nutrition pendant l’activité physique
• Consider when nutrition advice is used to manage blood glucose and
when nutrition advice is about providing adequate fuel for activity
Exercise lasting Exercise lasting Exercise
<30 mins 30-60 mins lasting 60
mins+
Carbs Not needed Likely needed if Needed for
unless blood very strenuous fuel
glucose activity or no 30-60g/h
normal, low or insulin
dropping adjustment
Fluid Drink Water should be May benefit
appropriate adequate for from use of
amount of hydration sports drinks
water before &
after for
everyday
hydration
 Apport de glucides pendant l’exercice effectué
dans des conditions proches de l’insulinémie
basale

30 min 30 à 60 min > 1 heure

 Des glucides ne sont  Des glucides peuvent être  Des glucides peuvent
peut-être pas nécessaires si l’activité est être nécessaires (30–
nécessaires, à moins très intense ou si l’insuline 60 g/h; 0,2 à 1 g/kg/h)
que la glycémie ne soit n’est pas ajustée
en train de chuter

Thomas DT, et al. J Acad Nutr Diet 2016; 116 (3): 501-28; Riddell, MC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Jan 23. pii: S2213-
8587(17)30014-1. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30014-1
75
Maintenir la glycémie dans la plage cible pendant la
majeure partie d’un exercice prolongé

Exemple
Poids de 150 lb (68 kg), 2 heures d’activité
d’intensité modérée
Besoin total en glucides = 60 g
14
12 60 g avant
Glycémie (mmol/L)

10 l'exercice

8 15 g toutes
6 les 20 min.
4
2
0
Pre-Ex 20m 2040m40 1hr 11h
Avant h 20m
1 1h
h 40m
1 hPost-Ex
Apr
l’ex. min. min. 20 40 ès
min. min. l’ex.
Ex. : exercice.
Scheiner G. Représentation schématique de la réponse de glucose à l’apport en glucides pendant
l’exercice. 76
 Apport en glucides suggéré dans l’heure
suivant l’exercice

30 à 45 min > 30 à 45 min > 1 heure

Exercice léger Exercice intense Exercice prolongé modéré à

 Un apport en (court, impact élevé) intense
glucides n’est  Réapprovisionner les  Réapprovisionner les glucides
peut-être pas glucides (15 à 30 g/h) (15 à 30 g/h)
nécessaire
*Un repas après l’exercice peut remplir ce rôle.
Le repas après l’exercice doit être consommé de préférence dans l’heure qui suit l’exercice 77
Nutrition After Physical Activity
Carbohydrate
Ensure carbohydrate eaten within 1-2
hours of physical activity aim for
1g/kg/BW to replenish glycogen
stores

Protein
Addition of protein to a meal
containing carbohydrate can help to
reduce hypoglycaemia risk and
enhance glycogen synthesis

Fluid
Drink fluids post physical activity with
food to maximise re-hydration
Conclusions (1)
• Le calcul des glucides est un élément important
du traitement du diabète de type 1
– Difficile : erreur moyenne = 20%
– Comment faciliter l’éducation ?
• Prévalence accrue des problèmes de poids et de
risque cardiométabolique
– Réduire le poids et le tabagisme
– Améliorer la qualité alimentaire et la pratique de
l’activité physique

79
 Conclusions (2)
• Faible niveau de preuve pour la prévention des
hypoglycémies nocturnes avec un collation
systématique au coucher
• La majorité des patients sur-corrigent leurs épisodes
d’hypoglycémie. Ont-il vraiment tort ?
• Le risque d’hypoglycémie reste le principal facteur
limitant pour la pratique de l’AP
– Réduire l’insuline et/ou prise de glucides pour réduire la
risque d’hypoglycémie pendant et après l’exercice

80
81