Semaine motivationnelle du diabète

• Insulinothérapie chez le diabétique

• Complications aigues du diabète sucré (DAC)
• Cœur et diabète

Pr Fayçal El Guendouz
Fès le 10-13/11/2023
 Semaine motivationnelle du diabète
• Insulinothérapie chez le diabétique
• Complications aigues du diabète sucré (DAC)
• Cœur et diabète

Pr Fayçal El Guendouz
Fès le 10-13/11/2023
A retenir sinon !!!
OBJECTIFS

• Citer la particularité épidémiologique des MCV

• Énumérer les atteintes cardiaques

• Déterminer le RCV chez un DT2

• Dépister les atteintes cardiaques

• Traiter un patient DT2 avec MCV établie

PLAN
1. INTRODUCTION
• PHYSIOPATHOLOGIE
2. CORONAROPATHIE • DONNÉES
ÉPIDÉMIOLOGIQUES
3. CARDIOMYOPATHIE DILATÉE • CDD
• DÉPISTAGE
4. NEUROPATHIE AUTONOME • DIAGNOSTIC POSITIF
• TRAITEMENT
5. CONCLUSION
INTRODUCTION
• Le cœur chez le diabétique peut être atteint différemment :
• Insuffisance coronaire
• Cardiomyopathie
• Neuropathie autonome cardiaque

• Les ≠ atteintes peuvent être symptomatiques de diagnostic facile et

de pronostic grave ou asymptomatique de diagnostic difficile et de
pronostic lié à la qualité de PEC
INTRODUCTION

• 1ère cause de mortalité chez le DT2

• Le caractère asymptomatique : le dépistage ciblé èç améliorer PEC

• Risque de mort subite : X 3

• Pronostic redoutable : amélioré par la PEC

INTERET

• Première cause de décès chez le diabétique 70% : atteinte cardiaque

• L’atteinte cardiaque sous différents types est responsable d’une

réduction de l’espérance de vie. (11 ans en moins)

• Nouvelles médications antidiabétique : réduction du risque résiduel

de l’atteinte coronaire (AGLP1 et ISGLT2) et amélioration du pronostic
de l’insuffisance cardiaque (ISGLT2) +++
CORONAROPATHIE
• PHYSIOPATHOLOGIE

• DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

• CDD

• DÉPISTAGE

• DIAGNOSTIC POSITIF

• TRAITEMENT
CORONAROPATHIE : PHYSIOPATHOLOGIE

• Athérosclérose accélérée par : stress oxydatif, altération de la

coagulation, phénomènes inflammatoires…

• Caractéristiques de la coronaropathie diabétique :

• atteinte distale et calcifiée, (revascularisation difficile),
• Atteinte tri-tronculaire : fréquente
• Altération de la vasodilatation endothéliale
• Altération de la microcirculation coronaire
CORONAROPATHIE : ÉPIDÉMIOLOGIE

• Insuffisance coronaire = Première cause de mortalité chez le diabétique

• Risque d’insuffisance coronaire d’un patient diabètique : X 2 – 4 .

• Annulation de la protection du sexe féminin avant la ménopause

• Mortalité CV : diabétique non coronarien > coronarien non diabétique

• Diminution de l’éspérence de vie : - 11 ans en présence de

coronaropathie
CORONAROPATHIE : ÉPIDÉMIOLOGIE

• FDR :
• Modifiables : tabac, obésité, HTA, dyslipidémie, sédentarité

• non modifiables : âge, sexe, hérédité vasculaire

• Spécifiques du diabète : micro-albuminurie ou maladie rénale diabétique,

complications micro-vasculaires (retinopathie/neuropathie), HbA1c,
variabilité glycémique, durée de diabète.
ÉVALUATION DU RCV CHEZ LE DIABÉTIQUE
ESC 2021
• RCV MODÉRÉ : DT1 < 15ans, DT2<10ans, pas de facteurs de RCV et pas
de complications microvasculaires.
• RCV ÉLEVÉ : pas de maladies CVx établies et/ou de complications micro
vasculaire sévère, et pas de critères en faveur d’un risque modéré
• RCV TRÈS ÉLEVÉ : DFG <45, DFG<60 + microalb, macroalbuminurie
(>300), complications microvasculaire multiples
• Evaluation du RCV
• Réduction du RCV
Patient de 55 ans
tabagique
DT2 depuis 10ans
HbA1c à 9%
TAS : 130 mmHg
CT : 250 mg/dL
LDL : 152 mg/dL
HDL : 35 mg/dL
C creat : 90ml/min
ACR 14mg/g
 CORONAROPATHIE : CDD

• Symptomatique :
• Angor typique : rare
• Signes atypiques : Dyspnée d’effort, douleurs épigastriques, TDR, cétose…

• Asymptomatique : +++ 2 - 3 fois silencieuse chez le diabétique/non

diabétique
 CORONAROPATHIE : DÉPISTAGE
• Qui ? Pas systématique mais ciblé
• Patient à très haut RCV + score calcique > 400
• Comment ?
• ECG
• Score calcique : très bon examen de dépistage, améliore nettement la prédiction du risque
coronaire sans localisation lésionnelle et sans intérêt fonctionnel.
• ECG d’effort : sensibilité <50%
• Echo de stress (effort ou dobutamine) : sensibilité de 85%
• Scintigraphie myocardique : sensibilité de 85%
CORONAROPATHIE : DIAGNOSTIC POSITIF

• La confirmation : coronarographie +++

• Gold standard

• Localisation lésionnelle
• Permet de faire des gestes de revascularisation en per examen
• Geste invasif L L L
 CORONAROPATHIE : TRAITEMENT
• Non spécifique :
• Diète vasculaire + activité physique
• Équilibre glycémique mais sans hypoglycémie, HbA1c : 7-7,5% et pas <7%
• Équilibre HTA
• Arrêt du Tabac

• Spécifique :
• Médicamenteux : AAP, IEC, ß-, statine, TRT antidiabétique protecteur : Gliflozines ou AGLP1
• Revascularisation : pontage chirurgical > angioplastie +/- stent
• NB : TRT médicamenteux = angioplastie +/- stent chez les DT2 asymptomatique
CARDIOMYOPATHIE DIABÉTIQUE
• PHYSIOPATHOLOGIE

• DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

• CDD

• DÉPISTAGE

• DIAGNOSTIC POSITIF

• TRAITEMENT
CARDIOMYOPATHIE DIABÉTIQUE :
PHYSIOPATHOLOGIE
 CARDIOMYOPATHIE DIABÉTIQUE :
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
• Prévalence de l’IC ≈ 25%

• Incidence de l’IC est doublée / non diabétique

• Dysfonction VG infra-clinique : FDR CVx

• Dysfonction VG clinique : la mortalité à un an = 40%

• 2 FDR majeur de cardiomyopathie diabètique: l’hyperglycémie et

l’insulinorésistance
 CARDIOMYOPATHIE DIABÉTIQUE :
CDD et dépistage
• CDD :
• Systématique : stade préclinique (dépistage)
• Symptômes d’IC : stade clinique
• Dyspnée d’effort +++
• Palpitation
• Sx droit : OMI, hépatalgie d’effort, turgescence des veines jugulaires

• Dépistage : clinique, un ECG et ETT annuels sont suggérés par certains…

 CARDIOMYOPATHIE DIABÉTIQUE
DIAGNOSTIC POSITIF
• Rx Thorax face : cardiomegalie
• ECG : signes indirects (hypertrophie, modification de l’axe cardiaque)
• ETT : +++
• Dysfonction diastolique
• HVG
• Réduction de la FE

• Exclure la cardiopathie ischémique : scintigraphie echo de stress ou mieux

coronarographie
 CARDIOMYOPATHIE DIABÉTIQUE
TRAITEMENT
• Préclinique : TRT préventif
• Modification du mode de vie :
• Diète vasculaire et hypocalorique
• Activité physique régulière et aérobie
• Perte de poids
èRéduire l’insulino-résistance +++
• Équilibre glycémique +++
• Équilibre TA
• IEC +++
• Antidiabétique doté de la protection
contre l’IC : ISGLT2
Molécules : empa, dapa
Posologie : empa 10/25, dapa 10
Mec action : inh de la reabsorption tubulaire
de glucose è Glucosurie
Effet de classe : ↓ l’hospitalisation pour IC
Empa : réduit la mortalité dans le stade
préclinique (Insuffisance diastolique)
E.II. : mycose genitale ++
 CARDIOMYOPATHIE DIABÉTIQUE
TRAITEMENT
• Clinique : TRT de l’IC
• Diurétique : furosémide, spironolactone
• Digitaliques
• IEC/ARAII
• Équilibre diabète et HTA

• TRT antidiabétique : SGLT2, arrêt des traitement CI (certains IDPP4,

glitazones …)
 NEUROPATHIE AUTONOME
CARDIAQUE
• PHYSIOPATHOLOGIE

• DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

• CDD

• DÉPISTAGE

• DIAGNOSTIC POSITIF

• TRAITEMENT
NEUROPATHIE AUTONOME CARDIAQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
• Facteurs métaboliques

• Facteurs micro-vasculaires

• Facteurs nutritionnels

• Facteurs immunologiques

• L’insulino-résistance
NEUROPATHIE AUTONOME CARDIAQUE
ÉPIDÉMIOLOGIE
• La plus fréquente des complications mais sous estimée

• Prévalence : 17 – 24%

• DT1 = DT2

• Prévalence augmente avec la durée du diabète

• FDR : déséquilibre glycémique, poids, complications microvasculaires.

 NEUROPATHIE AUTONOME CARDIAQUE
CDD/ DÉPISTAGE
• Manifestation cliniques : • Tachycardie permanente

• Anomalies de la TA : • TDR : syncope, troubles de

• Hypotension orthostatique
• Perte de la baisse physiologique
nocturne de la TA (non dipper)
• Hypotension per anesthésique
• Asymptomatique : dépistage
• Hypotension postprandial
• IDM indolore : signes mineurs d’IDM :
malaise, asthénie, lipothymie.
repolarisation ou de conduction è
Mort subite +++
• œdème neurogène des MI
systématique en préopératoire ou
dans le cadre de bilan dégéneratif
annuel
NEUROPATHIE AUTONOME CARDIAQUE
Dépistage +++
• Rythme :
• Annuel comme les autres complications dégénératifs
• Après 5ans d’évolution du DT1

• Moyens : au minimum
• Recherche d’hypotension orthostatique
• Épreuve de respiration profonde !
NEUROPATHIE AUTONOME CARDIAQUE
DIAGNOSTIC POSITIF
• Épreuves conventionnelles explorant la variation de la FC :
• Respiration profonde :
• Valsalva
• Orthostatisme

• Épreuves conventionnelles explorant la variation de la TA :

• Recherche d’hypotension orthostatique

• Autres : le holter ECG analyse les variations de la FC et recherche les TDR +++ et
holer TA : hypotension post prandial, non dipper…
NEUROPATHIE AUTONOME CARDIAQUE
TRAITEMENT
• Tachycardie : ß-
• Hypotension orthostatique :
• Écarter les facteurs iatrogènes : diurétiques, psychotropes,
• Mesures physiques : bande de contention, s’assoir au lit avant de se lever
• Dihydroergotamine (⍺2-)
• Fludrocortisone 100 – 300/j
• Midodrine (⍺1+)
• Hypotension postprandial : acarbose / octreotide
CONCLUSION

• Le cœur chez le diabétique peut être atteint différemment :

• Insuffisance coronaire
• Cardiomyopathie
• Neuropathie autonome cardiaque

• Les ≠ atteintes peuvent être symptomatiques grave ou

asymptomatique …
CONCLUSION
• Première cause de décès chez le diabétique 70% : atteinte cardiaque

• L’atteinte cardiaque sous différents types est responsable d’une réduction de l’espérance
de vie. (11 ans en moins)

• Le caractère asymptomatique : le dépistage ciblé èç améliorer PEC

• Risque de mort subite : X 3
• Pronostic redoutable : amélioré par la PEC

• Nouvelles médications antidiabétique : réduction du risque résiduel de l’atteinte

coronaire (AGLP1 et ISGLT2) et amélioration du pronostic de l’insuffisance cardiaque
(ISGLT2) +++