Diagnostic et traitement de

l’insuffisance cardiaque

R Habbal
Insuffisance cardiaque : définition
 Insuffisance cardiaque : Définition
• C’est un syndrome clinique complexe:
- Signes fonctionnels: dyspnée, fatigue, œdème
- Signes physiques qui peuvent être absents:
- de la pression des veines jugulaires
- Râles crépitants
- œdèmes périphériques
• Dû à une anomalie structurale ou fonctionnelle du cœur
• Ces anomalies sont responsables d’une élévation des
pressions intra VG et d’une baisse du débit cardiaque

ESC 2021
Le continuum cardiovasculaire
Myocardiopathies
myocardite

HTA

Valvulopathie

Cardiopathies congénitales
 Rappel
Physiopathologique
 Qc = VES X FC

VES = (VTD – VTS) et Contractilité

Les déterminants du Débit cardiaque

Pré contractilité Post charge

charge

VES FC

Débit
cardiaque
Rappel physiologique
 Les mécanismes adaptatifs

Qc = VES X FC
Dilatation VG
Rétention hydro sodée tachycardie
Vasoconstriction
Mécanisme d’adaptation
 Les principales Formes cliniques

• Insuffisance cardiaque par dysfonction

systolique ou à fonction systolique préservée
(diastolique).
• IC gauche, droite ou globale.
• IC aiguë ou chronique.
• IC à débit augmenté ou abaissé.
IC systolique et IC diastolique
 Nosologie et Classification

• Pour l’IC gauche: Selon la fraction d’éjection

du ventricule gauche (FEVG):
IC gauche, droite ou globale.
Conséquences hémodynamiques
Tableaux Multiples
 Conséquences hémodynamiques
Insuffisance cardiaque droite

• Augmentation de la pression veineuse

• Œdèmes périphériques
• Diminution de la perfusion tissulaire
• fatigue
 Conséquences hémodynamiques
Insuffisance cardiaque globale

• Signes fonctionnels
– Dyspnée, Douleurs thoraciques, palpitations,
perte d’appétit,
• Examen
– Œdème des MI, gros foie, ascite, TVJ,
– PA basse, pâleur , cyanose, Râles crépitants,
épanchement pleural, Br de galop, souffle d’IM
Insuffisance cardiaque chronique
à FEVG réduite
 Insuffisance cardiaque gauche
Signes fonctionnels et généraux
• Dyspnée d’effort à quantifier
– Classe NYHA
– épreuve de marche de 6 minutes
• Dyspnée de décubitus : orthopnée
• Dyspnée paroxystique nocturne: OAP ou
formes frustes.
• Toux, hémoptysie.
• Altération de l’état général, amaigrissement
 Classification de la NYHA
• Stade I : patient asymptomatique

• Stade II : dyspnée pour des efforts inhabituels

• Stade III : dyspnée pour des efforts de la vie

quotidienne
• Stade IV : dyspnée permanente de repos et
s’aggravant au moindre effort
 Insuffisance cardiaque gauche
Signes physiques

• Déviation du choc de pointe.

• Tachycardie.
• Pouls pincé voire alternant.
• Bruit de galop.
• Souffle d’IM fonctionnelle.
• Signes pulmonaires: râles crêpitants, signes
d’épanchement pleural.
 Insuffisance cardiaque droite

Signes fonctionnels

• Hépatalgie d’effort.
• Hépatalgie permanente.
• Dyspnée fréquente en rapport avec l’étiologie.
 Signes physiques de l’IC droite (1)
Signes cardiaques
• Signes de dilatation du VD
– Harzer : chambre de remplissage
– Soulèvement infundibulaire: chambre d’éjection.
• Tachycardie.
• Galop xiphoïdien présystolique.
• Souffle d’insuffisance tricuspidienne
fonctionnelle.
• Signes d’HTAP
 Signes physiques d’IC droite (2)
Signes périphériques

• Turgescence jugulaire.
• Foie cardiaque.
– hépatomégalie douloureuse,
– donnant un reflux hépato-jugulaire
– foie accordéon.
• Dans les formes chroniques : subictère,
splénomégalie, OMI, oligurie, cyanose.
 Electrocardiogramme

Absence de signes spécifiques

– Signes de nécrose myocardique ancienne
– Bloc de branche gauche
– Surcharge ventriculaire gauche
– QRS larges
– Dépistage des troubles du rythme
 Electrocardiogramme

Un ECG normal possède une grande valeur

prédictive négative ( >95% ) et doit en pratique
faire remettre en cause le diagnostic.
 Radiographie pulmonaire

• Cardiomégalie, volume cardiaque normal en

cas d’insuffisance cardiaque aiguë ou parfois
dans l’ insuffisance cardiaque diastolique.
• Signes d’hypertension veino-capillaire;
• Importance de la durée et de la sévérité de la
dysfonction VG.
Taille normale du cœur cardiomégalie
 Echocardiogramme
Examen complémentaire essentiel pour
le diagnostic, le mécanisme et l’étiologie

• Appréciation de la fonction systolique.

• Appréciation de la fonction diastolique.
• Renseignements étiologiques.
• Appréciation des pressions pulmonaires.
• Echogénicité souvent médiocre chez le
bronchopathe chronique.
Estimation des diamètres VG
Mesure de la fraction d’éjection
 Evaluation échocardiographique de la
fonction systolique VG

• Mesure des diamètres diastolique et

systolique du VG.
• Pourcentage de raccourcissement
• La fraction d’éjection VG est le paramètre le
plus important (méthode de Simpson).
• Variabilité inter observateur.
Evaluation échocardiographique de
la fonction diastolique VG
• Analyse du flux mitral

• Analyse du flux veineux pulmonaire

• Vitesse de déplacement de l’anneau mitral en

doppler tissulaire

• Indices combinés
Echographie pulmonaire
 Autres examens complémentaires
• Etude isotopique: mesure de la FE VG et VD.
Meilleure reproductibilité que l’écho.
• IRM cardiaque: méthode la plus fiable et la
plus reproductible pour déterminer les
volumes et l’épaisseur pariétale du VG.
Problème de disponibilité.
• L’épreuve d’effort avec VO2max a surtout une
valeur pronostique.
• Les explorations invasives sont surtout utiles
dans un but étiologique.
Les peptides natriurétiques
 Le peptide natriurétique B

• Initialement mis en évidence dans le cerveau , d’où

son nom: Brain Natriuretic Peptide.
• Secrété quasi exclusivement par les myocytes
ventriculaires sous forme d’un précurseur: le pro-
BNP clivé secondairement en BNP et séquence N-
terminale.
• Le principal stimulus de synthèse puis de sécrétion :
est l’étirement des myocytes.
• Bonne corrélation entre le taux de BNP et la sévérité
clinique de l’insuffisance cardiaque.
 Bilan Paraclinique
• ECG
• Radiographie
• Echographie pulmonaires
• Peptides natriurétiques
• Echocardiographie
• Autres Examens
 Etiologie de l’IC gauche

• Hypertension artérielle
• Insuffisance coronarienne.
• Cardiopathies valvulaires.
• Myocardiopathie: dilatée, hypertrophique,restrictive.
• Cardiopathies congénitales.
• Hyperdébit
 Etiologie de l’IC droite

• Insuffisance cardiaque gauche.

• Rétrécissement mitral.
• Cœur pulmonaire chronique respiratoire ou
embolique.
• Cardiopathies congénitales.
• Valvulopathies isolées du cœur droit.
 Facteurs déclenchants
Cardiaques
• Fibrillation auriculaire.
• Autre trouble du rythme .
• Bradycardie.
• Insuffisance mitrale.
• Ischémie myocardique.
• Réduction excessive de la pré charge.
 Facteurs déclenchants
Non cardiaques

• Mauvaise adhérence au traitement.

• Ecarts de régime (sel, alcool).
• Infection, anémie.
• Embolie pulmonaire.
• Dysthyroidie.
• Insuffisance rénale.
 Synthèse
Algorithme décisionnel
 Algorithme diagnostic de
l’insuffisance cardiaque chronique

Suspicion d’une insuffisance cardiaque:

Facteurs de risque
Symptômes et/ou signes

ECG

+Echo transpulmonaire Radio du thorax

!"#$%
NT BNP >
&'
$%
BNP> 35
&'
non oui

Pas d’insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque

Échocoeur
 Échocoeur

FEVG modérément
FEVG réduite FEVG préservée
réduite
FEVG < 40% FEVG 41%-49% FEVG > 50%

Recherche
d’étiologie
TRAITEMENT
 Buts du traitement
• Prévention des récidives: traitement
étiologique ou d’un facteur déclenchant.
• Traitement d’une dysfonction VG
asymptomatique.
• Amélioration de la qualité de vie.
• Prolonger de la survie.
 Traitement non médicamenteux
• Surveillance pondérale.
• Restriction hydro sodée.
• Arrêt alcool et tabac.
• Adaptation de l’activité.
• Compliance thérapeutique.
• Médicaments déconseillés: AINS,
antiarythmiques de classe I, anticalciques,
corticoïdes, lithium, antidépresseurs
tricycliques….
 Traitement médicamenteux
• IEC ou ARAII ou ARNI (Inhibiteurs des récepteurs de
la néprilysine)
• Bétabloquants
• Inhibiteurs de sodium/glucose cotransporteur2
(SGLT2).
• Diurétiques
• Digoxine
• Autres : Anti arythmiques, Anti coagulants,
Bloqueurs des canaux If,
Inhibiteurs de l’Enzyme de
conversion (IEC)
 IEC
• Les IEC sont recommandés en cas d’altération
de la fonction systolique VG ( FE < 40 ou 45%).

• Ils doivent être utilisés en premier, seul ou en

association avec les diurétiques en cas de
rétention hydro sodée.

• Les doses s’étant montrées efficaces dans les

essais thérapeutiques doivent être utilisées.
 Posologie des IEC

Dose initiale Entretien (mg)

(mg)

Captopril 6.25 * 3 25 – 50 * 3
Enalapril 2.5 20 - 40
Lisinopril 2.5 5 - 40
Perindopril 2,5 5-10
Ramipril 1.25 – 2.5 2.5 - 5 * 2
 IEC
• Eliminer une contre-indication: sténose des
artères rénales ou antécédent d’angio-œdème
sous traitement.
• Début à faible dose le soir.
• Augmentation progressive des doses jusqu’à la
dose thérapeutique ou la dose maximale
tolérée.
 Surveillance d’un traitement par IEC

• Hypotension orthostatique.
• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale ( favorisée par une hypo
volémie sous diurétiques ).
• Toux chronique.(substituer par un ARAII)
 Antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II

• Ils constituent une alternative aux IEC.

• Comme pour les IEC, les doses s’étant

montrées efficaces dans les essais
thérapeutiques doivent être utilisées.
 Posologie des antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II

Dose (mg/j)
Losartan 50 - 100
Valsartan 80 - 320
Irbésartan 150 - 300
Candesartan 4 - 16
Telmisartan 40 - 80
Diurétiques
 Classification des diurétiques

• Les diurétiques de l’anse agissent sur la

branche ascendante de l’anse de Henle.
• Les diurétiques thiazidiques et apparentés
agissent sur la partie proximale du tube distal.
• Les diurétiques distaux agissent plus en aval
sur le tube contourné distal. Ils se divisent en
diurétiques distaux d’action directe et
diurétiques distaux antialdostérone.
 Diurétiques
Furosémide Lasilix C 20, 40 G 60
Bumetanide Burinex mg
C 1 et 5 mg

Hydrochlorothiazide Esidrex C 25mg

Indapamide Fludex C 2,5 et 1,5mg

Spironolactone Aldactone C 25, 50 et 75

Diurétiques: (De l’anse, et Thiazidique)

• Ils sont indispensables dans le traitement de la

rétention hydro sodée.
• Ils doivent être administrés en association aux IEC à
la posologie minimale efficace.
• Les diurétiques de l’anse sont les plus efficaces et
gardent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale.
• Les thiazidiques ont un effet synergique et peuvent
être associés dans les formes sévères
 Diurétiques : Spironolactone

• Les diurétiques distaux sont préférés aux sels de

K+ en cas d’hypokaliémie sous diurétiques et IEC.
• La spironolactone est recommandée dans les
formes sévères (classe 3 et 4) en association avec
les IEC et les diurétiques de l’anse à la posologie
de 12.5 à 50 mg/j.
• Surveillance kaliémie et créatinine .
• En cas de gynécomastie : eplerenone.
 Effets indésirables des diurétiques

• Troubles fonctionnels: asthénie, troubles sexuels

et gynécomastie avec la spironolactone.
• Hypokaliémie habituellement modérée.
• Hyperkaliémie avec les diurétiques distaux.
• Hyperlipidémie.
• Hyperglycémie.
• Hyper uricémie avec possible crises de goutte.
Bétabloquants
 Bêta bloquants et insuffisance cardiaque

• Les bêta bloquants sont recommandés dans le

traitement des insuffisants cardiaques en
association avec les IEC (et les diurétiques).

• Leur introduction doit être faite chez un sujet

hémodynamiquement stable, à petites doses
avec une augmentation très progressive de la
posologie.
 Posologie des bêtabloquants
1 ère dose Dose cible
(mg) (mg)
Bisoprolol 1.25 10

Metoprolol 5 150

Carvedilol 3.125 50

nebivolol 2,5 5
 ARNI : Entresto, « uperio »
• ARNI: Association valsartan et sacubitril
• Valsartan est ARAII
• Sacubitril : inhibiteurs de néprilysine
• La néprilysine: est une endopeptidase qui
inactive les peptides natriurétiques
ARNI : sont principalement vasodilatateurs et
natriurétiques
 Inhibiteurs SGLT2
Sodium glucose co transporteurs 2

• Effet natriurétiques
• Diminue la pression artérielle
• Diminue la volémie
• Vasodilatateur
• Diminue la fibrose myocardique
Autres médicaments
Ivabradine : Coralan*
 Digitaliques et insuffisance cardiaque

• Ils peuvent être utilisés en cas de fibrillation

auriculaire pour ralentir la cadence
ventriculaire.

• L’association de digitaliques et de
bêtabloquants serait plus efficaces que
chaque agent isolément.
 Traitement antithrombotique et
insuffisance cardiaque

• HBPM en prévention de la maladie thrombo-

embolique veineuse dans les poussées aiguës.
• AVK ou AOD en cas de fibrillation auriculaire.
• Traitement spécifique de la cardiopathie sous-
jacente.
Inotropes positifs et insuffisance cardiaque

• Dobutamine ou inhibiteur de la
phosphodiestérase.
• Les inotropes positifs sont utilisés dans le
traitement des poussées d’insuffisance
cardiaque terminale.
• Leur usage prolongé entraîne un surcroît de
mortalité.
Prise en charge des patients avec une IC FE réduite

• ARA II ou IEC ou Sacubitril-valsartan

• Bétabloquants
• Inhibiteurs SGLT2
• SGLT2
Antagonistes des récepteurs aux
Minéralocorticoïdes
• Diurétiques de l’anse en cas de congestion
Traitement électrique
Dispositifs electriques
 Prise en charge des patients avec une
IC FE réduite

ARA II, IEC, Sacubitril-valsartan

Bétabloquants
Antagonistes des récepteurs aux Minéralocorticoïdes
SGLT2
Diurétiques de l’anse en cas de congestion

Symptomatique symptomatique
NYHA > III Rythme sinusal
FEVG < 35% QRS large
QRS fins FEVG< 35%
Insuffisance cardiaque aigue
 Introduction

Définition
• Apparition et/ aggravation des symptômes
ou des signes d’insuffisance cardiaque.

• Première cause d’hospitalisation des plus

de 65 ans

• 20 à 30 % de mortalité annuelle
Facteurs déclenchants : multiples
Profil clinique des patients en
insuffisance cardiaque aigue

Bonne perfusion Bonne perfusion

Pas de congestion Avec Congestion

Hypoperfusion Hypoperfusion
Pas de congestion Avec Congestion
Algorithme diagnostic en urgence
Une fois le diagnostic
confirmé
Bonne perfusion Mauvaise perfusion
Mauvaise perfusion Bonne perfusion
Avec Congestion Pas de congestion
Avec Congestion Pas de congestion
Bonne perfusion
Avec Congestion
Mauvaise perfusion
Avec Congestion
 Mauvaise perfusion
Bonne perfusion
Pas de congestion
Pas de congestion
MERCI POUR VOTRE ATTENTION

habbalcardio2012@gmail.com