Thérapeutique cardiologique

DCEM4

INSUFFISANCE CARDIAQUE
Signes, diagnostic, traitement

RANDRIAMIHANGY NA

1
 Objectifs

• Définir l’insuffisance cardiaque (IC)

• Décrire les signes d’IC

• Diagnostiquer une IC

• Traiter une IC

2
 Plan

• Introduction

• Signes

• Diagnostic

• Traitement

3
 Introduction (1)

• Définition physiopathologique :

– Insuffisance cardiaque : incapacité du cœur à

assurer au repos et à l’effort un débit systémique

(DC) suffisant pour répondre aux besoins

métaboliques de l’organisme, avec régime de

pression de remplissage normal

4
 Introduction (2)

• Définition clinique :

– Symptômes typiques (dyspnée, asthénie…)

– Signes typiques (tachycardie, râles crépitants,

épanchement pleural, turgescence jugulaire, œdèmes…)

– Preuve objective d’une anomalie structurelle ou

fonctionnelle du cœur (cardiomégalie, bruit de galop,

souffles, anomalies échographique, BNP élevé…)

5
 Introduction (3)

• Intérêt :

– En Europe, 1% de la population générale

– 10% de mortalité par an avec 50% de mortalité

au stade IV de NYHA

– A Madagascar, affection fréquente et grave

6
 Introduction (4)

• Physiopathologie

– Déterminants du débit cardiaque :

7
 Introduction (5)

• Physiopathologie
– Mécanismes de l’IC :

8
 Introduction (6)

• Physiopathologie

– Mécanismes compensateurs

• Buts → maintenir Qc et PA et pression de

perfusion de certains organes

• 3 Types → Rémodelage cardiaque, activation

neuro-hormonale, adaptation péripherique

9
 Introduction (7)

• Physiopathologie

– Remodelage cardiaque
• Surcharge de pression → Hypertrophie concentrique

• Surcharge de volume → Hypertrophie excentrique

(dilatation)

10
 Introduction (8)

• Physiopathologie
– Activation neuro-hormonale
• Stimulation sympathique et ↗ catécholamines
circulantes :
– Action chronotrope + : ↗ FC
– Action inotrope + : ↗ VES
– Vasoconstriction artériolaire : ↗ RAP
• Activation du système SRAA
– Rétention hydrosodée

11
12
 Introduction (9)

• Physiopathologie

– Activation neuro-hormonale

13
 Introduction (10)

• Physiopathologie
– Physiopathologie des signes
• Vasoconstriction artériolaire :
→ Hypoperfusion cutanée, rénale, splanchnique

• Muscles péripheriques :
↘ masse musculaire, fatigabilité,
Modification typologie des fibres
(type I aérobies → type II glycolytiques)

14
 Introduction (11)

• Physiopathologie
– Physiopathologie des signes
• Poumon :
- Poumon cardiaque
– développement d’une HTAP avec lésion
artériolaire irréversible → IVD

• Rein :
– hypoperfusion, stimulation SRAA
• Foie cardiaque :
– congestion hépatique, cytolyse, cholétase, IHC

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 Signes (1)

• Type de description : Insuffisance Cardiaque Congestive

Chronique Gauche de l’adulte jeune non compliquée
– Signes cliniques
• Circonstances de découverte
– fortuite
– signes généraux
– signes fonctionnels
• Signes généraux :
– altération de l’état général, trouble du sommeil

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 Signes (2)

– Signes cliniques
• Signes fonctionnels
– Dyspnée d’effort s’aggravant au cours de l’évolution

– dyspnée de décubitus, dyspnée de repos, dyspnée

paroxystique, œdème aigüe des poumons, asthme
cardiaque

– classification de N.Y.H.A

– Toux d’effort ou nocturne + expectorations mousseuses

– Hémoptysies

17
 Signes (3)

– Signes cliniques
• Autres signes fonctionnels
– Troubles des fonctions cognitives en cas de bas debit

– Oligurie

18
 Signes (4)

• Signes physiques

– Cardio-vasculaires

• Choc de pointe dévié à gauche

• Tachycardie, trouble du rythme,

• Galop diastolique : B3 ou B4

• Souffle holosystolique apexo-

axillaire (si IM fonctionnelle)

• Eclat de B2 pulmonaire (si HTAP)

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 Signes (5)

• Signes physiques

– Pulmonaires

• Râles crépitants (ou sous-crépitants)

• Sibilances (sujets âgés)

• Syndrome d’épanchement pleural liquidien

20
 Signes (6)

• Biologie

– Elevation modérée de la troponine

– Anémie qui est un facteur favorisant de

décompensation cardiaque

– Bilan martial (nouveau)

– Anomalie de la natrémie et/ou de la kaliémie

– Insuffisance rénale associée

21
 Signes (7)

• Biologie
→ Intérêt dosage BNP et NT- pro BNP
– taux normal →diagnostic d’insuffisance cardiaque
peu probable
– BNP < 100 pg/mL : insuffisance cardiaque éliminée
– BNP > 400 pg/mL insuffisance cardiaque si le
tableau clinique compatible
– NT-proBNP < 300 pg/mL : insuffisance cardiaque
éliminée

22
 Signes (8)

• Biologie

– Gaz du sang :

• Hypoxie

• Hypercapnie

• Alcalose

23
 Signes (9)

• Electrocardiogramme (ECG)

– Cardiopathie initiale : hypertrophie ventriculaire

gauche, hypertrophie auriculaire gauche,
ischémie, nécrose…

– Tachycardie, trouble du rythme

– Trouble de conduction, bloc de branche

24
 Signes (10)

• Signes paracliniques

– Imagerie :

• Radiographie thoracique

– Cardiomégalie (ICT > 0,50)

– Allongement de l’arc inférieur gauche

– Poumon cardiaque

– Epanchement pleural

25
 Signes (11)

• Echodoppler cardiaque

– Cardiopathie causale

– Taille

– Fonction systolique/diastolique

– Complications (thrombus ?)

– Doppler : Insuffisance mitrale fonctionnelle, PAPS,

débit cardiaque

26
 Signes (12)

• Autres examens pour l’évaluation de

la fonction cardiaque :
• Cathétérisme
cardiaque/Coronarographie
– Mesures invasives
hémodynamiques (pression),
FEVG, recherche sténose
coronaire
• IRM cardiaque
– Méthode précise, peu
accessible

27
 Signes (12)

• Autres examens pour l’évaluation de la fonction

cardiaque :

– Méthodes isotopiques (Scintigraphie)

• Calcul FEVG, anomalie perfusion coronaire

– Test d’effort avec mesure de la VO2

• Mesure l’adaptation du système cardio-

vasculaire à l’effort

28
 Signes (12)

– Evolution et complications

• Stabilisation et amélioration des signes

sous traitement

• Poussées évolutives (facteurs aggravants)

29
 Signes (12)
– Evolution et complications

• Causes d’aggravation d’IC

30
 Signes (12)

– Evolution et complications

• IC gauche → droite → IC globale → IC

terminale

• Troubles du rythme

• Thrombo-emboliques

• Mort subite

• Iatrogènes

31
 Signes (12)

• Formes cliniques
– IC droite
• Prise de poids
• Hépatalgie d’effort
• Auscultation
– Galop droit, souffle systolique d’insuffisance
tricuspidienne
– HTAP

32
 Signes (12)

• Formes cliniques

– IC droite

• Signes congestifs droits

33
 Signes (12)

• Formes cliniques

– IC droite

• Radiographie thoracique
– Cardiomégalie aux dépens du ventricule droit

• ECG
– HAD, HVD…

34
 Signes (13)

• Formes cliniques

– IC globale

– Selon l’âge

• Adulte

• Agé

– Difficulté diagnostique

– FEVG normale dans > 50% des cas

35
 Signes (14)

• Formes cliniques
– Selon la FEVG (NOUVEAU +++)

36
Pour IC à FE préservée ou moyenne
• Altérations structurales clés :
– volume de l’oreillette gauche indexé > 34 mL/m2
– masse VG indexée ≥ 115 g/m2 chez les hommes
et 95 g/m2 chez les femmes
• Altérations fonctionnelles clés :
– rapport E/e’ ≥ 13
– e’ septal et latéral moyen < 9 cm/s
– en cas d’incertitude, une épreuve de stress ou mesure
invasive des PRVG

37
 Signes (14)

• Formes cliniques

– Autres formes cliniques

• Formes évolutives

– Insuffisance cardiaque aiguë

– Etat de choc cardiogénique

– Insuffisance cardiaque chronique

• Formes compensées ou décompensées

38
 Signes (14)

• Formes cliniques

– Autres formes cliniques

• Formes étiologiques

• Formes selon la classification de NYHA

• Formes selon la gravité

• Formes selon les facteurs déclenchant

39
 Diagnostic (1)

• Diagnostic positif

– Suspecter devant la clinique

– Repose sur les examens paracliniques (BNP,

échodoppler, ECG, Rx thorax)

– Confirmé par des critères diagnostiques

• Cf définition clinique

40
 Diagnostic (2)

• Diagnostic positif (NOUVEAU +++)

41
42
43
 Diagnostic (3)

• Diagnostic de gravité
– Selon le stade NYHA de la dyspnée
• STADE I : aucun signe fonctionnel
• STADE II : dyspnée survenant par des efforts importants
et inhabituels
• STADE III : dyspnée présente pour des efforts minimes
de la vie courante
• STADE IV : dyspnée permanente, orthopnée, empêchant
toute activité

44
 Diagnostic (4)

• Diagnostic de gravité

– Facteurs de mauvais pronostic :

• clinique :

– Stade III/IV de NYHA

– Lipothymies, syncopes

– Troubles de rythme ventriculaire

45
 Diagnostic (5)

• Diagnostic de gravité
– Facteurs de mauvais pronostic :
• paraclinique :
– Pic VO2 < 14ml/kg/mn
– FEVG <20%
– Taux neurohormones : adrénaline,
noradrénaline
– Taux BNP +++ et ANP
– Hyponatrémie, insuffisance rénale
fonctionnelle
– Fixation cardiaque/médiastinale ou
MIBG<1,3 46
 Diagnostic (5)

• Diagnostic étiologique

– Atteinte des trois tuniques

• Endocarde : valvulopathie, endocardites

• Dysfonction myocardique

• Péricarde

– Hypertension artérielle

47
 Diagnostic (6)

• Diagnostic étiologique

– Troubles du rythme cardiaque

– Insuffisance cardiaque à débit élevé

– Trouble de conduction

– Cardiopathies congénitales

48
 Diagnostic (7)

• Diagnostic différentiel

– Dyspnée d’autres origines

• Respiratoires (antécédent, signes fonctionnels,

signes physiques, exploration de la fonction
respiratoire)

• Anémie (NFS)

• Toxiques

• Neurodystonies
49
 Diagnostic (8)

• Diagnostic différentiel

– Œdème et/ou anasarque d’autres causes

• Hypoprotidémie (carence, rénale…)

• Hypertension portale et/ou insuffisance

hépatique

50
 Causes cardiaques
d’élévation des peptides natriurétiques

51
Causes non cardiaques d’élévation
des peptides natriurétiques

52
 Traitement (1)

• Buts
1. Pronostic Réduire la mortalité

2. Morbidité Lever symptômes et signes

Améliorer qualité de vie
Eliminer oedème et retention sodée
Augmenter exercice capacité
Réduire fatigue et dyspnée
Réduire nombre hospitalisations

3. Prévention Apparition des dégâts myocardiques

Progression des dégâts myocardiques
Remodelage du myocarde
Réapparition symptoms
Hospitalisation
53
 Traitement (2)

• Moyens thérapeutiques

– Moyens non médicamenteux

• Règles hygiéno-diététiques et éducation thérapeutique

54
 Traitement (2)

• Moyens thérapeutiques
– Moyens médicamenteux
• IEC

• Diurétiques

• Bêta-bloquants

• Antagonistes de récepteurs de minéralocorticoides (ARM)

• ARA II

• Glucosides cardiaques

• Vasodilatateurs, agents inotropes positifs

• Anticoagulants, antiarythmiques

• FER (NOUVEAU +++) 55

 Association sacubitril/valsartan
(IRAN)
Nouveau +++

• Sacubitril : inhibiteur de la néprilysine

– Néprilysine : enzyme dégradant les peptides
natriurétiques (augmente la diurèse,
antiremodelage, inhibe sécrétion rénine et
aldostérone)
• Valsartan : antagoniste de l’angiotensine II

56
 Traitement (3)

• Moyens thérapeutiques
– Dispositifs et chirurgie
• Oxygénothérapie
• Stimulateur cardiaque
• Défibrillateur implantable
• Ultrafiltration, hémodialyse
• Révascularisation
• Transplantation cardiaque
• Assistance ventriculaire et cœur artificiel

57
 Traitement (4)

• Indications
– Dans tous les cas
• Mesures hygiéno-diététiques et éducation
thérapeutque
– Régime hyposodé ou peu salé. Pas de «sels
de régime» (= potassium!)

– Ne jamais arrêter le traitement de soi-même

– Activité physique régulière, adaptée

(éventuellement en passant par un service
de réadaptation cardiaque) 58
 Traitement (5)

• Indications
– Dans tous les cas
• Mesures hygiéno-diététiques et éducation
thérapeutique
– Lutter contre l’obésité ou la dénutrition

– Arrêt de l’alcool et du tabac

– Contre-indication de certains médicaments

– Expliquer la maladie, les symptômes, les

signes d’alerte, le rôle des médicaments, les
59
éléments de surveillance (poids)
 Traitement (6)

• Indications
– Traitement de l’insuffisance cardiaque
systolique (FEVG altérée)

60
61
 Traitement (7)

• Indications

– Traitement de l’IC diastolique (FEVG préservée)

• Correction des facteurs déclenchants ou causes

• IEC / ARA II

• Diurétiques

• Béta-bloquants discutés

• Inhibiteur calcique bradycardisant (Ex: Vérapamil)

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 FER ET INSUFFISANCE CARDIAQUE
(NOUVEAU +++)

• Bilan de routine (initial)

• Anémie fréquente, associée à gravité de l’IC,
diminution capacité
• Fer en IV en cas de déficit
• Amélioration QoF, taux BNP, FEVG, NYHA, test
de marche de 6 min, mais pas sur la mortalité
• Pas de bénéfice pour fer per os

63
 Traitement (8)

• Résultats :

– Guérison

– Stabilisation

– Poussées entrecoupées de rémissions

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 Traitement (9)

• Surveillance

– Clinique
• SG : pression artérielle, fréquence cardiaque, diurèse,
poids, fatigabilité

• SF : Dyspnée (NYHA)

• SP : stase pulmonaire, oedèmes des membres inférieurs

65
 Traitement (10)

• Surveillance

– Paraclinique

• Biologie : ionogramme, créatinémie, BNP

• Radiographie pulmonaire, ECG, ECG

• Echo-Doppler cardiaque

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 Conclusion

• IC : affection fréquente et grave

• Stratégie de prise en charge diagnostique et

thérapeutique bien codifiée

• Syndrome clinique +++

• BNP, échodoppler cardiaque +++

• IC chronique : traitement à vie pour IC chronique

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