Endocardite infectieuse

(Signes, Diagnostic, Traitement)

1
 Objectifs

• Diagnostiquer une endocardite infectieuse (EI)

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le

suivi du patient

2
 Plan

I. Généralités

II. Signes

III. Diagnostic

IV. Traitement

Conclusion

3
 I. Généralités

1. Définition

2. Intérêts

3. Physiopathologie

4
 1. Définition
• Septicémie due à la greffe d’un agent pathogène sur
un endocarde sain ou préalablement lésé, ou sur une
prothèse valvulaire au décours d’une bactériémie

• 2 formes :

– Subaigüe = lente : Maladie d’Osler par des germes

peu virulentes sur cardiopathie préexistante

– Aigue = valve native ou sain par des germes très

virulentes

5
 2. Intérêts

• Grave : morbi-mortalité très élevée

• Fréquente dans les pays en développement

• Traitement mieux codifié

6
 3. Physiopathologie (1)

• 3.1. Lésion
– Bactériémie → adhésion sur l’endocarde lésé et
multiplication→ thrombus fibrino-plaquettaire
Végétation : fibrines, germes et
plaquettes
Destruction valvulaire, ulcération,
perforation, abcès, désinsertion prothétique → fuite
valvulaire

7
 3. Physiopathologie (2)

• 3.2. Conséquences

– Apparition ou aggravation d’une insuffisance

valvulaire

– Apparition ou majoration d’un souffle

– Risque de défaillance cardiaque

8
 3. Physiopathologie (3)

• 3.2. Conséquences

– Végétations → manifestations immunologiques et

infectieuses à distance→ foyers septiques

viscéraux, circulation de complexe Ag-

complément → vascularites, anévrysmes

mycotiques

9
3. Physiopathologie (4)

endocarde

Systémiques
pulmonaire

Plq
Bactéries
fibrines
10
3. Physiopathologie (5)

11
 3. Physiopathologie (6)
3.3. Cardiopathies à risque

12
 3. Physiopathologie (7)
3.4. Germes en cause et porte d’entrée

13
 Classification : aiguë vs chronique

Endocardite aiguë Endocardite subaiguë ou lente

• Evolution rapide (quelques
jours ou semaines)
• Mutilante
• Pouvant survenir sur un
endocarde sain
• Germe très virulent
• Evolution lente (des
semaines ou des mois)
• survenant sur une
cardiopathie préexistante

14
 Classification selon le terrain

Meilleure définition du pronostic et des

indications thérapeutiques :
– endocardites sur valve native

– endocardites sur prothèse valvulaire

– endocardites du toxicomane

15
 Plan

I. Généralités

II. Signes

III. Diagnostic

IV. Traitement

Conclusion

16
 II. Signes

1. Type de description (TDD)

1. Formes cliniques

17
1.TDD: Endocardite bactérienne
subaigüe à hémoculture positive
sur cardiopathie connue

18
 1.1. Circonstances de découverte

• Fièvre persistante avec souffle cardiaque

• Insuffisance cardiaque

• Echographie (découverte fortuite)

19
 1.2. Signes cliniques (1)
• Syndrome infectieux

– Fièvre persistante avec possible période

d’apyrexie

– AEG et splénomégalie

• Signes cardiaques

– Apparition d’un nouveau souffle ou majoration

d’un souffle préexistant

20
 1.2. Signes cliniques (2)

• Manifestations extracardiaques
– Cutanées
• Purpura pétéchial
• Faux panaris d’Osler+++
• Placard érythémateux palmo-plantaire de
Janeway
– Ophtalmique
• Purpura conjonctival et tache de Roth au F.O
21
1.2. Signes cliniques (3)

22
1.2. Signes cliniques (4)

23
 1.2. Signes cliniques (5)

• Manifestations extracardiaques

– Respiratoires

• Toux et dyspnée → IVG

• Si + fièvre chez un toxicomane → emboles

septiques pulmonaires multiples

– Rhumatologiques

• Arthralgie des membres et lombalgies

24
 1.2. Signes cliniques (6)

• Manifestations extracardiaques

– Neurologiques (inaugurales)
• Hémorragies cérébrales ou cérébro-méningées
infarctus, abcès cérébral
– Rénales
• Protéinurie ou hématurie isolée
• IR par atteinte glomérulaire, ou par toxicité aux
antibiotiques ou emboles septiques
25
 1.2. Signes cliniques (7)

• Recherche de la porte d’entrée

• Signes de la cardiopathie sous jacente

• Signes en faveur des complications

26
 1.3. Signes paracliniques (1)

• Hémocultures +++
– Isolent l’agent pathogène → guide l’antibiothérapie
– 2 séries de 3 au moins, espacées d’1h dans les 24
premières heures
– Répéter 2 ou 3j successifs si négatives même sans
fièvre
– Si germe à croissance lente = temps de culture lent→
signaler le laboratoire

27
 1.3. Signes paracliniques (2)

• Echocardiographie
– Trans thoracique (ETT)
• 1ère intention : rapide, non invasive, aisément
accessible
– Trans œsophagienne (ETO) +++
• Sensible +++→Végétations : masse mobile,
hyperéchogène, appendue au valve
• Endocardite sur prothèse +++
• Mise en évidence des complications

28
1.3. Signes paracliniques (3)

29
 1.3. Signes paracliniques (4)

• Autres biologies

– NFS → anémie hémolytique

– Bilans inflammatoires : CRP et EPP

– Bilans rénaux : urée, créatininémie, hématurie,

protéinurie, ECBU

– Bilans immunitaires : complexes immuns circulants

30
 1.3. Signes paracliniques (5)

• ECG

– Bloc auriculo-ventriculaire → abcès septal

• Radiographie du thorax

– Signes de gravité

31
 1.3. Signes paracliniques (6)

• Recherche de la porte d’entrée

– Panoramique dentaire

– FOGD et coloscopie

– Echographie et TDM abdominale

– Scintigraphie rachidienne et IRM

32
Critère diagnostic de DUKE
University

33
 1.4. Evolution (1)

• Ne se conçoit que traitée

• Toujours mortelle sans traitement
• Complications
– Cardiaques
• 1ère cause de mortalité et 1ère indication chirurgicale
• Insuffisance cardiaque surtout gauche
• Péricardite
• Insuffisance coronarienne (emboles, abcès
compressif et sepsis grave)
• Trouble de conduction

34
 1.4. Evolution (2)
• Complications
– Neurologiques
• 2ème cause de mortalité
• Clinique : déficits, convulsions et coma
• Mécanismes :
– Embolique
– Hémorragique
– Ischémique
– Infectieux (abcès cérébral, méningite)

35
 1.4. Evolution (3)
• Complications
– Emboliques
• Localisation si atteinte à gauche
– SNC
– Rate
» Abcès (image ronde)
» Infarctus (image triangulaire) →
échographie abdominale si persistance ou
rechute fébrile inexpliquée
• Anévrysme infectieux (mycotique) → hémorragie
cataclysmique
36
 1.4. Evolution (3)

• Complications emboliques
– Localisation si atteinte à droite
• Embolie pulmonaire
• Fréquemment multiple et massive
• Complications rénales
– Infarctus, abcès, nécrose corticale, GN,
néphrotoxicité des antibiotiques, IRF par IC
• Foyers septiques secondaires
– Articulaire+++ : arthrite (staphylocoque) et
spondylodiscite (streptocoque)

37
 1.5. Pronostic
• Facteurs de mauvais pronostic
– Terrain : valve prothétique, insuffisant cardiaque,
diabétique
– Type : aiguë
– Localisation : atteinte du cœur gauche
– Agent pathogène : S.aureus, BGN, levure
• Mortalité : 10% si valve native (streptocoque) et 30%
si prothèse (staphylocoque)

38
 II. Signes

1. Type de description (TDD)

2. Formes cliniques

39
 2. Formes cliniques (1)
2.1. Endocardite aiguë sur valve saine par germe
virulent
– Porte d’entrée cutanée : atteinte tricuspidienne →
toxicomanes +++
– Clinique : tableau de septicémie sévère
– Hémocultures constamment positives
– Echographie cardiaque peut être normale au 1èr j
– Risques : choc septique, purpura nécrotique,
complications cardiaques
40
 2. Formes cliniques (2)

2.2. Endocardite du cœur droit

– Valve tricuspide+++

– 2/3 cas = aigue et 50% à staphylocoque

– 80% cas → pas de souffle tricuspidien

– Complications : décès, AVC, embolie pulmonaire

septique, pneumopathies, abcès du poumon

41
 2. Formes cliniques (3)

2.3. Endocardite sur prothèse valvulaire

– Diagnostic difficile

– < 2mois

– Contamination per ou peri opératoire

– Staphylocoque doré+++

42
 2. Formes cliniques (4)

2.4. Endocardite à hémoculture négative

– 5 à 10% des cas

– Grave car diagnostic tardif, dégâts importants et

moins sensible aux antibiotiques

43
 Plan

I. Généralités

II. Signes

III. Diagnostic

IV. Traitement

Conclusion

44
 1. Diagnostic positif

• Clinique : souffle fébrile

• Paracliniques

– Hémocultures positives

– Echographie cardiaque (ETO+++) : végétations

• Classification diagnostic de DUKE University

45
 2. Diagnostic différentiel (1)

• Devant une fièvre persistante

– En absence de cardiopathie connue

• Autres septicémies, thrombophlébite,

lymphangite

• Néoplasie profonde, hémopathie maligne

• HIV

• Collagénoses, tuberculose

46
 2. Diagnostic différentiel (2)

• Devant une fièvre persistante

– Cardiopathie connue
• Infections intercurrentes : grippe, infections
broncho-pulmonaires et maladies
thromboemboliques
– Après chirurgie cardiaque :
• Réaction inflammatoire péricardique et pleural
• Sternite et médiastinite
– Syndrome mononucléosique

47
 2. Diagnostic différentiel (3)

• Hémocultures négatives

– Syndrome des anticorps anticardiolipides

– Endocardite verruqueuse de Libman-Sacks au

décours d’un lupus érythémateux disséminé
(autres signes : cutanés, rénaux, biologiques)

– Myxome de l’oreillette

48
 3. Diagnostic étiologique

• En rapport avec

– Germes et porte d’entrée

– Cardiopathies pré existantes

49
IV. Traitement

50
 IV. Traitement

• Buts

• Moyens

• Indications

• Surveillance

51
 Buts

• Eradiquer le foyer infectieux

• Eviter les complications et récidives

52
 Traitement

• Buts

• Moyens

• Indications

• Surveillance

53
 Moyens

• Préventif

• Curatif

– Mesures générales

– Médicamenteux

– Chirurgical

54
 Préventif
• Antibioprophylaxie
• Cibles : streptocoques oraux

55
 Moyens

• Préventif

• Curatif

– Mesures générales

– Médicamenteux

– Chirurgical

56
 1. Mesures générales

• Hospitalisation

• Oxygénothérapie

• VVP

• Etc …

57
 Moyens

• Préventifs

• Curatifs

– Mesures générales

– Médicamenteux

– Chirurgical

58
 2. Médicamenteux

• Traitement anti-infectieux

• Autres traitements médicaux

59
 Antibiothérapie

• Bactéricide et prolongée

• Parentérale (IV) et à forte dose

• Infusion continue ou espacées régulièrement

• Après prélèvement pour hémocultures

• Probabiliste puis orientée selon le germe

60
 EI à streptocoques oraux
Situation clinique Si sensible aux Si sensibilité Si allergie aux
PENI diminué aux PENI PENI

EI sur valve native PENI G ou Amox ou PENI G ou Amoxi + Vancomycine ou

non compliquée Ceftri +/-Genta Genta Teicoplanine+/-
Genta et + Genta si
2 sem de bithérapie 2 sem de bithérapie sensibilité diminué
ou 4 sem de puis 2 sem de
monothérapie monothérapie

EI compliquée et ou PENI G ou Amoxi ou Même T3 Même T3

sur valve prothétique Ceftri + Genta 2 sem de biT3 puis 4
2 sem de biT3 puis 2 sem de mono T3
à 4 sem de monoT3

61
 Posologie des antibiotiques
Antibiotique PENI G AMOX CEFTRI GENTA VANCO TEICO
MYCINE PLANINE

Posologie si 12-18 MU/j 100mg/kg/j 2g/j 3mg/kg/j 30mg/kg/j 6mg/kg/j

sensible
Aux PENI

Si sensibilité 24MU/j 200mg/kg

diminuée
aux PENI

62
 EI à entérocoque

Bactéries Pas d’allergie Si allergie Durée

aux PENI
Entérocoque Amoxi 200mg/kg/j Vancomycine ou 4 à 6 sem dont 2 à 4
sensible aux beta + Genta 3mg/kg/j Teicoplanine + sem de bithérapie
lactamines et Genta
résistance basse au
Genta
Entérocoque à Amoxi 2gX2/j + Vancomycine ou ≥ 6 sem
haute résistance au Ceftri 200mg/j Teicoplanine
Genta

63
 EI à staphylocoque
Situation Bactéries Si pas Si allergie Durée
clinique d’allergie aux
PENI
METI-S Cloxa ou Vancomycine 4-6sem
Oxacilline +/- Genta 3-5j de Genta
Valve native 200mg/kg/j +/-
Genta
METI-R Vancomycine Idem Idem
+/- Genta
METI-S Cloxa ou Idem + ≥ 6sem dont
Oxacilline Rifampicine 15j de Genta
150mg/kg/j +
Genta +
Prothèse Rifampicine 20
valvulaire à 30 mg/kg/j
METI-R Vancomycine+ Idem Idem
Rifampicine+
Genta 64
EI sans documentation microbiologique

65
Si hémocultures négatives

66
 1. Médicamenteux

• Traitement anti infectieux

• Autres traitements médicaux

67
 Autres traitements médicaux

• Traitement de l’IC
• Oxygénothérapie
• Prise en charge des autres défaillances
• Prévention des décompensations des tares
• Prudence si utilisation d’anticoagulant → majoration
des risques hémorragiques
– Indication : EI sur valve mécanique, ischémie des
membres → Héparine IV

68
 Moyens

• Préventifs

• Curatifs

– Mesures générales

– Médicamenteux

– Chirurgical

69
 3. Traitement chirurgical (1)

• Chirurgie cardiaque

– Sur EI compliquée ou prothèse valvulaire

• Valvulaire : valvuloplastie ou remplacement

valvulaire

• Réparation d’abcès ou fistule

• Explantation ou changement d’un matériel

infecté (Pacemaker, défibrillateur,…)

70
 3. Traitement chirurgical (2)

• Autres chirurgies

– Eradication du foyer infectieux

• Primitif : avulsion dentaire

• Secondaire : arthrite

– Traitement des complications vasculaires

• Cure d’anevrysme, évacuation d’un hématome

71
 Traitement

• Buts

• Moyens

• Indications

• Surveillances

72
 Dans tous les cas

• Mesures générales

• Traitement médicamenteux curatif

73
 Traitement préventif (1)

• Dans 3 situations :

– Antécédent d’endocardite

– Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé

pour une réparation valvulaire

– Cardiopathie congénitale

74
 Traitement préventif (2)

• Cardiopathie congénitale

– Cyanogène non opéré ou avec fuite résiduelle ou

mise en place de dérivation chirurgicale

– Avec réparation prothétique chirurgicale ou

percutanée dans les 6 mois après mise en place

– Avec fuite résiduelle au site d’implantation d’un

matériel prothétique mise en place chirurgicale ou
percutanée
75
 Traitement chirurgical
Prophylactique
Hémodynamique Infectieux d’une embolie
grave
• Apparition ou • Infection non • Secondaire après
aggravation d’une contrôlée malgré embolie
IC avec échec du T3 une systémique si
médicamenteux antibiothérapie persistance de la
optimale(bactérie végétation
• Obstruction avec délabrement
valvulaire par +++ = • Primaire si
végétation staphylocoque ou végétation
multi résistance menaçante :
avec défaut d’effet mitrale, mobile,>
• Suppuration bactéricide =
cardiaque : abcès 10 mm
pseudomonas,
péri- valvulaire ou levure)
septale
76
 Traitement

• Buts

• Moyens

• Indications

• Surveillances

77
 Surveillances (1)
• Clinique
– Fièvre : courbe thermique
– La persistance ou rechute de la fièvre doit faire
évoquer
• antibiothérapie inadéquate
• Persistance de gites septiques de la porte
d’entrée, cardiaque (abcès para valvulaire) ou
foyer secondaire
• Intolérance médicamenteuse, veinite, MTE
– Modification du souffle
– Examen quotidien
78
 Surveillances (2)

• Para cliniques

– Biologiques

• Hémoculture quotidienne → stérilisation

• Dosage sanguin des antibiotiques (selon les

molécules)

• Créatininémie régulière

79
 Surveillances (3)

• Para cliniques

– ECG

– Echographie cardiaque

• Pour voir l’évolution des végétations

• Recherche de complication

80
 Conclusion

• Endocardite infectieuse → grave, mortelle

• Souffle fébrile → endocardite jusqu’à preuve du

contraire

• Confirmation = hémocultures et ETO

• Traitement → Antibiotiques +++

81