LES ENDOCARDITES INFECTIEUSES

I. LAHLOU, Avril 2020

Service de Cardiologie, CHU Hassan II, Fès
 I- Définition

• L’endocardite infectieuse (EI) est la conséquence d’une

greffe microbienne sur l’endocarde valvulaire au cours
d’une bactériémie.

• La greffe microbienne peut survenir sur:

- une cardiopathie valvulaire ou autre
- une prothèse valvulaire, un dispositif intra-cardiaque
- un cœur sain
 II- Épidémiologie:

- Maladie rare

- Incidence annuelle stable: 3 à 9 cas/ an pour 100000 personnes

- Au Maroc:
- Nombre important de cardiopathies rhumatismales.
- Émergence de nouvelles portes d’entrée: prothèses valvulaires,
stimulateurs intra-cardiaques, cathéters veineux centraux….
III- Étio-pathogénie:
1- La cardiopathie sous-jacente

2- La porte d’entrée

3- Le terrain

4- Le germe
III- Étio-pathogénie:
1- La cardiopathie sous-jacente:

* L’EI A:
Groupe survient sur cœur
Cardiopathies sainrisque
à haut ou sur cœur
pathologique.
- Prothèse valvulaire (mécanique, biologique)

- Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées

- Dérivations chirurgicales systémico-pulmonaires
- Antécédant d’endocardite infectieuse
III- Étio-pathogénie:
1- La cardiopathie sous-jacente:

Groupe B: Cardiopathies à risque moins élevé

* Valvulopathies: IA, IM, RA.
* Prolapsus valvulaire mitral avec IM et/ou épaississement
valvulaire.
* Bicuspidie aortique.
* Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf la CIA.
* Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à
l’auscultation.
III- Étio-pathogénie:
2- La porte d’entrée: +++

* Identifiée dans la moitié des cas.

Plusieurs portes d’entrée possibles:
- Bucco-dentaire ou ORL: streptocoque
- Urinaire: entérocoque ou bacille Gram négatif
- Digestive: entérocoque
- Cutanée: staphylocoque
III- Étio-pathogénie:
3- Terrain:

- Age:
° Sujet jeune: Valvulopathies rhumatismales, Toxicomanie
° Sujet âgé: Fréquence des endocardites à Streptocoque Bovis
(porte d’entrée digestive).

- Comorbidités (diabète, insuffisance rénale, immunodépression ...)

-*Fréquence
Sujet Immunodéprimé.
des procédures invasives
III- Étio-pathogénie:
4- Germe:

• Il peut être identifié au niveau:

- Sang (hémoculture) +++
- Porte d’entrée
- Matériel valvulaire ou prothèse

• Dans 5-15 % des cas, aucun micro-organisme

n’est retrouvé (hémoculture négative).
III- Étio-pathogénie:
4- Germe:

Les streptocoques et les staphylocoques sont responsables

de plus 80% des cas d’endocardites infectieuses +++

Ils sont responsables de l’EI dans des proportions variables

en fonction de:
- Cardiopathie sous jacente (valve native ou prothèse)
- Porte d’entrée
- Terrain (âge et comorbidités) et des pays
III- Étio-pathogénie:
4- Germe:

Streptocoques Staphylocoques
Valves natives Prothèses
Porte d’entrée bucco- Porte d’entrée cutanée ++
dentaire, ORL ++
Pays en voie de Pays développés
développement
/ Formes plus aggressives,
mortalité élevée
III- Étio-pathogénie:
4- Germe:

D’autres germes sont moins frequement responsables d’une EI

- Les enterocoques (environ 10% des cas)

- Les bacilles gram négatif
- Les endocardites fongiques (candida albicans) < 5%
des cas
- Les bactéries du groupe HACEK
- Les bactéries à développement intra-cellulaire
 III- Étio-pathogénie:
4- Germe:
Une endocardite à hémoculture négative peut être due:

Germes à croissance lente: groupe HACEK

Ils nécessitent une culture prolongée
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella
Impossibilité d’isolement direct:
Bactéries à développement intra-cellulaire: intérêt des sérologies
Ex: Coxiella Burnetti (Fièvre Q)
Utilisation préalable d’une antibiothérapie +++
III- Étio-pathogénie:
5- Les conséquences physiopathologiques:

Lésion de l’endocarde Bactériémie

Lésion fibrino-plaquettaire stérile Fixation du germe sur la lésion

- Résistance à l’activité bactéricide du
Sérum
- Propriété d’adhérence du germe.

ENDOCARDITE
 III- Étio-pathogénie:
6- Les conséquences anatomiques:
Les végétations +++

• Masses de fibrine contenant des plaquettes

et des thrombi cruoriques friables
• Parfois volumineuses et obstructives
• Leur mobilité est variable, elles sont
responsables d’embolies artérielles dans 30 %
des cas
Végétations sur la valve mitrale
 III- Étio-pathogénie:
6- Les conséquences anatomiques:
Les Lésions destructives:

• Ulcération ou perforation de la valve

• Destruction quasi-complète d’une sigmoïde
• Rupture de cordages

Ces lésions sont à l’origine de régurgitations valvulaires aigues +++

Végétation avec perforation de la valve mitrale
Destruction quasi-complète d’une sigmoïde aortique
Rupture de cordage
 III- Étio-pathogénie:
6- Les conséquences anatomiques:
Les Lésions de voisinage:

• Abcès de l’anneau ou du septum.

• Anévrisme d’un sinus de Valsalva.
• Péricardite purulente.
• Endocardite pariétale.
 III- Étio-pathogénie:
6- Les conséquences anatomiques:
Les emboles septiques à distance:

- Emboles macroscopiques: Artères cérébrales, coronaires, splénique,

rénales, artères des membres.

- Emboles microscopiques: dans les vasa-vasorum entraînant une

ischémie pariétale et la formation d’un anévrisme mycotique (risque de
rupture).
Anévrisme mycotique cérébral Anévrisme mycotique périphérique
 IV- Diagnostic:
TDD. Forme classique: endocardite subaiguë
1- Les signes généraux:

Fièvre: > 90% des cas

- Peut réaliser des clochers lors de la journée.
- Souvent modérée autour de 38°.
- Peut manquer en cas de prise d’antibiotique au préalable, chez
le sujet agé ou immunodéprimé.

La fièvre est souvent associée à des signes généraux: Anorexie, Perte de

poids, malaise, sueurs nocturnes.
 IV- Diagnostic: EI subaigue
2- Les signes cardiaques:

- Tableau d’insuffisance cardiaque aigue

- Souffle en rapport avec une valvulopathie fuyante

SOUFFLE + FIEVRE = ENDOCARDITE

jusqu’à Preuve du contraire.
 IV- Diagnostic: EI subaigue
3- Les signes extra-cardiaques:

Splénomégalie

Signes cutanés: rares, grande valeur diagnostique

- Purpura pétéchial et hémorragies sous-unguéales.
- Erythème palmo-plantaire de Janeway.
- Faux panaris d’Osler: nodules cutanés palmo-plantaires.
Hémorragies sous-unguéales
Erythème palmo-plantaire de Janeway
Erythème palmo-plantaire de Janeway
 IV- Diagnostic: EI subaigue
3- Les signes extra-cardiaques:

Signes oculaires:
- Rétinite de Roth: association d’exsudats et d’hémorragie
- Hémorragie sous-conjonctivale
Signes articulaires: mono ou polyarthrite
Hémorragie conjonctivale

Rétinite de Roth
 IV- Diagnostic: EI subaigue
4- Biologie:

* Hémocultures:+++
- Réalisées au mieux au moment des poussées fébriles
- Milieux aérobie, anaérobie et spéciaux (levures)
- 3 séries hémocultures à 1 heure d’intervalle
au minimum au cours des 24 premières heures.
- Prélèvement de 10 cc de sang.
- Positives dans la majorité des cas (cocci gram positif)
 IV- Diagnostic:

4- Biologie:

* Hémocultures:+++
- En général, la culture pousse en 3 jours mais parfois
nécessité de cultures prolongées en cas de germes à croissance
lente (3 semaines).
 IV- Diagnostic: EI subaigue
4- Biologie:

* NFS:

- Anémie inflammatoire
- Leucocytose normale ou légèrement augmentée
- Thrombopénie (formes sévères)

* Elévation non spécifique des marqueurs de l’inflammation: VS, CRP

* Insuffisance rénale: formes sévères

 IV- Diagnostic:

5- Echocardiographie:

* Transthoracique et surtout transoesophagienne (ETO) +++

* La végétation: la lésion élémentaire
- Masse échogène mobile.
- l’ETO détecte les végétations < 5 mm .
- Analyse la taille, la mobilité et l’évolution des végétations sous
traitement
Végétation aortique Végétation mitrale
 IV- Diagnostic:

5- Echocardiographie:

* Bilan lésionnel:
- Mutilations valvulaires: rupture de cordage, déchirure ou
perforation valvulaire.
- Lésions para-valvulaires: abcès de l’anneau aortique et abcès
myocardiques.
Abcés de l’anneau aortique (ETO)
 IV- Diagnostic:

Forme classique: endocardite subaiguë

Devant une fièvre associée à une manifestation cardiaque ou

vasculaire chez un patient porteur d’une valvulopathie, une
prothèse ou un dispositif intra-cardiaque, il faut:
- Suspecter une endocardite infectieuse
- Réaliser hémocultures et échocardiographie +++
IV- Diagnostic:
Forme classique: endocardite subaiguë
6- Critères de Duke university :

Le diagnostic d’une endocardite infectieuse repose

sur un faisceau d’arguments cliniques,
microbiologiques et échocardiographiques
 Critères de Duke university
Critères majeurs
Hémocultures positives
- Hémocultures isolant un germe typique d’EI: streptocoques oraux, Staph auréus, Bactéries du
groupe HACEK: au moins 2 séries
- Hémocultures isolant un germe possiblement responsables d’EI: au moins 2 séries.
- Sérologie Coxiella burnetti positive

Imagerie positive
- Echocardiographie: végétation, abcés, perforation, désinsertion récente de prothèse
- Imagerie fonctionnelle (PET scann): activité anormale au niveau d’une prothèse
- Scanner cardiaque: atteinte paravalvulaire
 Critères de Duke university
Critères mineurs
- Cardiopathie pré-existante ou toxicomanie.
- Fièvre > 38 °C.
- Phénomènes vasculaires:
embolie artérielle, anévrisme mycotique, hémorragie conjonctivale, Hémorragie
cérébrale.
- Phénomènes immunologiques:
glomérulonéphrite, nodosités d’Osler, tâches de Roth.
- Critères microbiologiques mineurs:
hémoculture positive sans entrer dans la définition du critère majeur, sérologie positive
pour un organisme responsable d’endocardites.

Dc certain: 2 Critères majeurs ou 1 critère majeur et 3 critères mineurs ou 5 critères mineurs

 IV- Diagnostic:
Forme classique: endocardite subaiguë
7- Diagnostic différentiel:
Se pose devant la découverte d’un souffle cardiaque chez un patient
fébrile:
- Poussée rhumatismale.
- Thrombose de l’oreillette gauche
- Myxome de l’oreillette gauche
- Infection intercurrente autre que l’endocardite
 V- Formes cliniques
A- Endocardite aiguë

• Tableau septicémique marqué (fièvre à 40°)

• Signes cutanés: purpura ++
• Porte d’entrée: toxicomane, cathéter veineux, cathéter
d’hémodialyse, infection cutanée.
• Hémocultures souvent positives: germes virulents comme les
staphylocoques et les bacilles Gram négatifs.
V- Formes cliniques
B- Endocardite sur prothèse valvulaire:

• Les EI sur prothèses valvulaires représentent la forme la plus sévère

de la maladie
• Elles peuvent survenir sur une prothèse biologique ou mécanique
• 2 formes d’EI sur prothèse:
- Précoce:
Elles surviennent dans l’année postopératoire, contamination peropératoire.
Tableau d’une endocardite aiguë. Staphylocoque ++

- Tardive: Tableau d’une endocardite subaiguë sur valve native.

 V- Formes cliniques
C- Endocardite fongique:

• Rares, mortalité élevée

• Micro-organismes: Candida ou Aspergillus
• Terrain: toxicomanie, prothèse valvulaire, ou cathéter veineux
central, patient immunodéprimé
• Hémocultures spéciales + sérologie
 VI- Complications:
1- Complications cardiaques:

- Insuffisance cardiaque: en rapport avec les lésions de

destruction valvulaire (IA et IM aigues).
- Abcès intra-cardiaques: au niveau de l’anneau ou du
myocarde (risque de BAV).

* Péricardite.
V- Complications:
2- Complications vasculaires:
• Embolies artérielles:
- 30 % des cas
- Tous les territoires peuvent être touchés

• Anévrismes mycotiques:
- Emboles au niveau des vasa-vasorum avec
Ischémie pariétale.
- Artères cérébrales, artères des membres, coronaires …
 V- Complications:
3- Complications neurologiques:

• 2ème cause de décès après l’insuffisance cardiaque

• Peuvent révéler une endocardite infectieuse

• 2 types d’accidents vasculaires cérébraux:

- AVC ischémique: infarctus cérébral embolique
- AVC hémorragique: par rupture d’un anévrisme
mycotique ou transformation hémorragique d’un infarctus.
V- Complications:
4- Complications rénales:

- Infarctus rénal secondaire à une embolie artérielle (hématurie,

lombalgie).

- Néphropathie glomérulaire de mécanisme immunologique.

- Insuffisance rénale liée au bas débit (insuffisance cardiaque) ou aux

aminosides (néphrotoxicité).

5- infarctus ou abcès splénique:

 VI- Traitement:
A- Le traitement antibiotique:
1- les principes généraux:
L’antibiothérapie doit être:
- précoce
- une bi-thérapie synergique en 1ère intention
- bactéricide par voie IV
- adaptée au germe et au terrain
- prolongée (4-6 semaines), à doses élevées
VI- Traitement:
A- Le traitement antibiotique:
2- les schémas thérapeutiques:
 Germes ATB recommandés Durée Remarques
(Posologie par jour) (sem)
Streptocoque Peni G 12-18 U/j (4 à 6 doses) 4 La durée peut etre réduite à 2
sensible ou semaines en association avec
un aminoside
Amoxicilline 100-200 mg/kg/j (4-6 doses)
6 semaines en cas de prothèse
ou valvulaire
Céftriaxone 2 g/j IV ou IM (1 dose)
Streptocoque Peni G 24 U/j (4 à 6 doses) 4 6 semaines en cas de prothèse
peu sensible ou valvulaire
Amoxicilline 200 mg/kg/j (4-6 doses)
ou
Céftriaxone 2 g/j IV ou IM (1 dose)
+
Gentamycine 3 mg/kg/j en IV (2 semaines) IM

Staphylocoque Oxacilline 12g/j en IV (4-6 doses) 4-6 Vancomycine 30-60 mg/kg/j

IV (2 à 3 doses)
(valve native)
si staph méti-R ou allergie à la
pénicilline
Staphylocoque Oxacilline 12g/j en IV (4-6 doses) 6 Vancomycine + Rifampicine
(prothèse) + + aminoside si staph méti-R
Rifampicine 900-1200 IV ou per os (2-3doses)
+
Gentamycine 3 mg/kg/j en IV

Rq: La gentamycine sera administrée pendant les deux premières semaines ESC 2015
 VI- Traitement:
B- Le traitement chirurgical:

Indications:
- Hémodynamique: l’apparition d’une insuffisance cardiaque
sévère souvent liée à une mutilation Valvulaire.
- Infectieuse: échec de l’antibiothérapie, abcés de l’anneau.
- Emboliques: survenue d’un événement embolique, végétations
volumineuses
 VI- Prophylaxie:
* Vise la prévention de l’endocardite chez les patients à risque.
Elle est basée sur:
- Mesures d’hygiène bucco-dentaires et cutanées:
/ Vise la diminution du risque de bactériémie.
/ Lutte contre les foyers infectieux : soins dentaires…
/ Eviction de tout geste engendrant une effraction de la
peau ou des muqueuses. Ex: piercing.

- Antibioprophylaxie: Administration d’un ATB dans l’heure

précédant un geste à risque chez un cardiaque à risque en particulier
les soins bucco-dentaires
 VI- Prophylaxie:
- Actuellement l’antibio-prophylaxie peut être recommandée,
optionnelle ou inutile selon le groupe à risque et selon le geste.

- Exemple de schéma d’antibio-prophylaxie:

Cas de soins dentaires en ambulatoire:
Amoxicilline 2 g per os 30 à 60 minutes avant le geste.

- En cas d’infection déclarée chez un patient à risque,

l’antibiothérapie est curative ++.
 CONCLUSION

- L’endocardite infectieuse est une complication grave qui peut

toucher le cœur sain ou compliquer une cardiopathie à risque.

- Le diagnostic évoqué devant l’association souffle + fièvre, est

basé sur les hémocultures et l’échocardiographie.

- Le traitement antibiotique adapté au germe est le principal

traitement.
- La prévention est basée sur l’antibio-prophylaxie