C.A.

T devant
un patient
PRÉSENTÉ PAR : cardiopathe
BOULANOUAR Oussama
BOURAS Mohammed El-
Amine
ENCADRÉ PAR :
Dr. ARABA
 Plan de travail :

• Introduction
• Rappel anatomique et physiologique du cœur
• Pathologie cardiaque
• Conduite à tenir :
- Devant un risque infectieux
- Devant un risque hémorragique
- Devant un risque syncopal
• Conclusion
• Bibliographie
 I. INTRODUCTION

• Les patients atteints de maladie cardio-vasculaire sont souvent amenés

à consulter au cabinet dentaire et à subir des soins qui peuvent avoir
une incidence sur leur état de santé général. De ce fait, la prise en
charge de ces patients à risque impose au chirurgien dentiste une
collaboration avec le cardiologue afin de connaître le type de
cardiopathie et ce pour prévenir les risques pouvant être encourus par
ces patients.
 II. Rappel anatomique et physiologique
du cœur

1/Anatomie
a) Définition du cœur :
Le cœur est un muscle essentiel à
la circulation du sang dans l'organisme. Il
est animé de contractions rythmiques
régulières et agit comme une pompe qui
assure la distribution du sang vers tous les
organes du corps.
II. Rappel anatomique et physiologique
du cœur

Situation du cœur
 II. Rappel anatomique et physiologique
du cœur

b) Morphologie externe du cœur :

Il est de forme pyramidal avec :

-3 faces
-une base
-un sommet(apex)

Morphologie externe du cœur

 II. Rappel anatomique et physiologique
du cœur

c) Morphologie interne du cœur :

Une cloison étanche (le septum)
divise le cœur en 2 cavités (le cœur
droit) et le (cœur gauche)
comprenant chacune une oreillette
en arrière et un ventricule en avant,
séparés par des valvules.
On compte 4 valvules :
- 2 valvules auriculo-ventriculaires
(valvule tricuspide et une valvule
mitrale)
- 2 valvules artérielles (1 pulmonaire
et une aortique) Morphologie interne du cœur
 II. Rappel anatomique et physiologique
du cœur

Les Oreillettes :

Les oreillettes, aussi appelées auricules ou atriums, sont les

cavités cardiaques responsables du recueil du sang provenant

de l'organisme. Leurs parois sont minces et peu musclé, mais

elles possèdent une grande capacité de dilatation. On parle

ainsi d'un rôle de pompe « aspirante ».

 II. Rappel anatomique et physiologique
du cœur

Les Ventricules :

Les ventricules sont les cavités cardiaques responsables de

l'expulsion du sang en dehors du cœur. Leurs parois sont épaisses
et très musclées. On parle ainsi de pompes «refoulantes».
 II. Rappel anatomique et physiologique
du cœur
d) Structure :
-Le myocarde
-L’endocarde
-Le péricarde

e) Vascularisation:
Elle est assurée par deux artères coronaires :
droite et gauche .

f) Innervation:
Le cœur présente un double système :
- une innervation autonome assurée par le tissu nodal
- une innervation végétative assurée par les nerfs cardiaques
 II. Rappel anatomique et physiologique
du cœur

2/Physiologie:
La circulation sanguine :
Le cœur fonctionne par cycles, où se succèdent une systole (contraction)
et une diastole (relaxation et remplissage). Le cœur droit reçoit le sang
désoxygéné par les 2 veines caves. Ce sang passe de l’oreillette au
ventricule, qui l’envoie vers les poumons par l’artère pulmonaire. Le
cœur gauche reçoit le sang ré oxygéné par les 4 veines pulmonaires. Ce
sang passe de l’oreillette au ventricule, qui l’éjecte dans l’aorte. Celle-ci le
distribue à tout l’organisme et au cœur par les artères coronaires.
II. Rappel anatomique et physiologique
du cœur

Circulation sanguine
 III.Pathologie cardiaque
1/Définition d’une cardiopathie:

Les cardiopathies rassemblent l'ensemble des maladies du

cœur. Elles peuvent être développées avant la naissance (on
parle de cardiopathie congénitale) ou acquises à l'âge adulte.
III.Pathologie cardiaque
Cardiopathie

Congénitale

Cyanogène

Non cyanogène

Acquise
 III.Pathologie cardiaque
2/Classification:
a)Cardiopathie congénitales :

 Cyanogène :
- Trilogie de Fallot
- Tétralogie de Fallot
 Non cyanogène :
- Sténose de l’isthme de l’aorte - Sténose de l’artère
pulmonaire
- La communication inter-auriculaire (CIA) - Bicuspidie aortique
 III.Pathologie cardiaque
2/Classification:
b)Cardiopathie acquise :

 Cardiopathie valvulaire :
- Insuffisance mitrale
- Rétrécissement mitral
- Insuffisance aortique
- Rétrécissement aortique
 Coronarites
 Maladies thrombo-emboliques
 Hypertension artérielle (HTA)
 III.Pathologie cardiaque
2/Classification:
b)Cardiopathie acquise :

 Cardiopathies inflammatoires :

- Endocardite infectieuse
- péricardites
 III.Pathologie cardiaque
2/Classification:
b)Cardiopathie acquise :

 Troubles du rythme :
- Tachycardie
- Bradycardie
- Arythmie
 Cardiopathie ischémiques :
- Infarctus du myocarde
- Angine de poitrine
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

Face aux cardiopathies le praticien est confronté à 3 grands risques à

savoir :

Risque Infectieux

Risque Hémorragique
Risque Syncopal
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

1/Risque infectieux :
La cavité buccale grâce a la riche vascularisation de ses
différents tissus dentaires, gencive et muqueuses buccale va
avoir une influence considérable sur le bon fonctionnement
et la sante de l’appareil cardiovasculaire.
Chez un sujet sain le passage de germes commensaux dans
le sang ne provoque qu’une bactériémie passagère .Chez un
sujet présentant une cardiopathie, opérée ou non, cette
bactériémie peut provoquer un accident infectieux:
L’endocardite infectieuse
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

Définition:

L’endocardite infectieuse : est une atteinte de l’endocarde par des

germes dont le passage dans le sang est provoqué par une effraction
muqueuse ou cutanée. Ces germes se greffent alors sur l’endocarde,
notamment au niveau des valves créant des végétations qui peuvent
se détacher à n’importe quel moment et créer des emboles septiques.

C’est une maladie peu fréquente mais grave qui peut être aiguë (sur
cœur sain le plus souvent) ou subaiguë sur endocarde antérieurement
lésé (c’est la maladie d’Osler).
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

les gestes a risque d induire une bactériémie :

-les extractions dans 51 à 85% des cas
-traitement endodontique
-la chirurgie parodontale 88%
-réimplantation dentaire
-anesthésie locale intra ligamentaire
-actes parodontaux (détartrage entraine une bactériémie dans 8 à
80% des cas)
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

DIAGNOSTIC:
On suspecte une EI devant toute fièvre
inexpliquée associée à des phénomènes
vasculaires ou immunologiques.( sueurs,
malaise général, amaigrissement ,douleurs
musculo-squelettiques……)
A)Cardiopathes à risque d’endocardite infectieuse :

Groupe A Groupe B
Cardiopathe à haut risque Cardiopathe à risque modéré

• Protheses valvulaires • Cardiopathies non

• Antécédents cyanogènes sauf
d’endocardite infectieuse communication
• Cardiopathie congénitale interauriculaire
Cyanogène • Valvulopathies :
Insuffisance,
rétrécissement , bicuspide
aortique, insuffisance
mitrale
• Prolapsus de la valve
mitrale
• Cardiomyopathie
hypertrophique
obstructive
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

POUR LES PATIENTS DU GROUPE A:

-Les parodontopathies les atteinte pulpaire ,les traumatisme
imposent l’extraction.
-Le détartrage n’est proposé que dans les gingivites.
- Il ne seront gardées à la fin du traitement que les dents avec un
parodonte sain ou assaini.
-Les techniques de coiffage peuvent être mises en œuvre à
l’exclusion du coiffage direct et la pulpotomie.
-Abstention d’extraction des dents incluses profondes ne
présentant pas de risque de désinclusion ou de péricoronarite.
-Contre-indication de la chirurgie parodontale, les implants et la
chirurgie péri-apicale.
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

POUR LES PATIENTS DU GROUPE B:

-Les dents présentant une atteinte parodontale : idem
que pour les patients à haut risque.
-La chirurgie parodontale, les implants et la chirurgie
péri-apicale sont déconseillés.
-En cas d’une pulpite :
*Dents monoradiculées : il est recommandé de
pratiquer la dépulpations sous antibioprophylaxie.
*Dents pluriradiculées : l’indication de la conservation
ressort du domaine du Spécialiste.
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

ANTIBIOPROPHYLAXIE:

L’objectif de l’antibioprophylaxie (ABP) est de s’opposer à

la prolifération bactérienne afin de diminuer le risque
d’infection du site de l’intervention.

Mais elle ne réduirait le risque d'endocardite

bactérienne que d'environ 50 %.
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

Antibioprophylaxie Cardiopathie à haut Cardiopathie à risque

risque moins élevé

Geste bucco-dentaire Recommandée Optionnelle

à risque

Geste bucco-dentaire Non recommandée Non recommandée

non à risque
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

Pour le groupe B:
ce sont les facteurs de risque qui orientent ce choix:
En faveur de la prescription:
- Age supérieur à 65 ans
- Pathologie associée: diabète, insuffisance cardiaque, rénale …
- Etat bucco-dentaire défectueux
- Geste dentaire: saignement important , techniquement difficile
En faveur de l’abstention:
- Allergie à de nombreux ATB
- Souhait du patient
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

Modalités de l’antibioprophylaxie de l’endocardite

infectieuse:
Produit Posologie et voie
d’administration
(prise unique 30-60
min avant)

Pas d’allergie aux Amoxicilline 1g/per os

ß-lactamines

Allergie aux Pristinamycine 1g/per os

ß-lactamines
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

Posologie pediatrique: per os

Amoxicilline 50 mg/Kg
Pristinamycine 25 mg/Kg
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

B)Démarche thérapeutique :
 Points clés :
• Programmer le malade de préférence le matin
• L’importance d’une hygiène buccodentaire rigoureuse
• L’antibioprophylaxie pour les gestes sanglants
• Les gestes doivent être les moins traumatisants possibles
• La réalisation des soins buccodentaires en un minimum de séances
• L’utilisation d’antiseptiques locaux à base de chlorhexidine, sous forme d’un
bain bouche de 30 secondes avant le geste buccodentaire
• Si plusieurs séances de traitement sont prévues , il faut respecter un intervalle
minimale de 10 à 15 jours entre chaque séance.
• Tous les patients doivent impérativement et très régulièrement
être informés de la nécessité de consulter rapidement leur
Cardiologue en cas de fièvre
 IV. Conduite à tenir devant un patient
cardiopathe

2/Risque hémorragique :
• Une hémorragie est un
saignement, un écoulement du
sang en dehors de son système
circulatoire naturel constitué par
le cœur et les vaisseaux sanguins
(veines et artères).

• Elle peut être interne ou

hémorragie externe.
 Symptômes d’une hémorragie
• pâleur
• douleur localisée
• respiration rapide ou
essoufflement
• confusion
• étourdissements,
vertiges, faiblesse
• angoisse, anxiété
• sueurs froides
• état de choc
• Le risque hémorragique concerne les patients
cardiaques sous anticoagulants (héparine ou anti-vitamines
K) et également les patients sous anti-agrégants
plaquettaires.

A)Les cardiopathies à risque hémorragique:

 Les affections thromboemboliques.
 Les cardiopathies ischémiques.
 Les antécédents de chirurgie cardio-vasculaire.
 Les cardiopathies valvulaires ainsi que les porteurs de
prothèse valvulaire.
 Les troubles du rythme.
B) Les médicaments en relation avec le risque
hémorragique:

Les anticoagulants

Les anti-agrégants plaquettaires

les modificateurs de la
fibrinolyse
 1)Les anticoagulants:

 Les Héparines :
-Héparine non fractionnée (calciparine®)
-Héparines de bas poids moléculaire:
*Enoxaparine sodique(Lovenox®)
*Tinzaparine sodique(Innohep®)
 Les Anti-vitamines K :
 Ils interfèrent avec la vit K nécessaire à la coagulation
 Ils prolongent le TP
 Les AVKs plus fréquemment prescrits :
•-Acénocoumarol (Sintrom®)
•-Fluindione (préviscan®)
 Les nouveaux anti-coagulants oraux (AODs):
-ils inhibent de façon spécifique et directe les facteurs de la
coagulation activés.
-Xarelto®, Pradaxa®
 2)Les anti-agrégants plaquettaires:

• L’aspirine (Solupsan®, Kardegic®):

Après son arrêt, le retour à la normale se fait au
bout de 7 à 10 jours.
• Ticlopédine (Ticlid®):
il a une action plus importante par rapport à
l’aspirine.
• -Clopidogrel (Plavix®)

• Il existe de nouveaux
antiagrégants plaquettaires: -le
Ticagrélor ;le Cangrelor
3) Les modificateurs de la fibrinolyse:
•Les Fibrinolytiques sont employés en milieu
hospitalier (Steptase®)
•Les Inhibiteurs de la fibrinolyse (Exacyl®,
Iniprol®,Frénolyse®)
 C) Les précautions à prendre face au risque hémorragique :

 effectuer un interrogatoire destiné à rechercher une

éventuelle prise d’anticoagulants
 prendre contact avec le médecin traitant pour avis et pour
connaître le type de cardiopathie et la médication en cours
 programmer l’intervention de préference au début de la
semaine et début de la journée afin de pouvoir plus
facilement contrôler les hémorragies postopératoires
éventuelles
 C) Les précautions à prendre face au risque
hémorragique :
 Les examens demandés :

1)Patients sous anticoagulants :

 Sous anti-vitamine K :
Demander un bilan de coagulabilité ( 24 h avant l’intervention) :
• TP (Taux de Prothrombine) et INR (International Normalized
Ratio).
- Si INR ( 2-3 ) soit TP (30%- 45%) l’intervention est possible
- Le geste chirurgical est à retarder dans les cas où l’INR est supérieur à 4

NB : Pour les patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques,

valvulopathies mitrales sévères avec facteurs favorisants  INR (3 - 4,5 )
 C) Les précautions à prendre face au risque
hémorragique :

Evaluation *Bilan dans

biologique par l’intervalle :po
Les sujets le temps de Temps de ssibilité
sous HOWELL qui céphaline d’intervenir
doit être : kaolin *Sinon
héparine : réorienter le
2mn30 et patient chez son
4mn30 Cardiologue
 C) Les précautions à prendre face au risque
hémorragique :
2) Patients sous anti-agrégants plaquettaires :

 Patient sous Clopidogrel (Plavix®) , Ticlopidine (Ticlid®) :

- FNS complète
- Bilan d’hémostase
 Le TS ne doit pas être réalisé pour estimer le risque
hémorragique d’un patient sous traitement par
(AntiAgrégantsPlaquettaires).
 Aucun examen biologique n’est suffisamment performant pour
prédire le risque hémorragique lié à la prise d’un AAP.
C) Les précautions à prendre face au risque hémorragique
 C) Les précautions à prendre face au risque
hémorragique

 Points importants à prendre en considération

lors de l’acte :
• L’anesthésie loco-régionale à l’épine de
Spix est formellement contre-indiquée.
• Anesthésie péri-apicale avec
vaso-constricteur.
• Minimiser les traumatismes et l’étendue du site chirurgical.
• Utilisation systématique des moyens d’hémostase locale:

o Une compression locale immédiate pendant 10 minutes avec des

compresses imbibés d’Exacyl
o Réalisation de sutures :
Mise en place de points de sutures unitaires séparées.
-Eviter les sutures continues.
C) Les précautions à prendre face au risque hémorragique

o Les gouttières de compression en silicone

o Un Comblement alvéolaire avec : des colles biologiques

hémostatiques d’origine humaine (Biocol® ,Tissucol®, Bériplaste®) 
l’oxycellulose d’origine végétale (Surgicel®)
 C) Les précautions à prendre face au risque
hémorragique

 Conseils post-opératoire :
• L’acide acétylsalicylique et AINS est contre-indiqués ,mais
prescription d’antalgique(doliprane)
• Le métronidazole est contre-indiqués chez le patient sous AVK
• Si une prescription anti-inflammatoire se révèle nécessaire, des
corticoïdes en cure courte sont privilégiés
• Ne jamais libérer le patient avant l’hémostase
• Alimentation semi-liquide et pas d’alimentation chaude pour le reste de
la journeé

• Ne pas utiliser les bains de bouche (ne le débuter qu’après 24h )

• Revoir le malade pour un contrôle ou seulement par contact
telephonique
 3/Risque syncopal
• Définition de la syncope: C’est une
perte de connaissance
brève ,complète ,brutale et réversible
,consécutive à une diminution de
l’oxygénation cérébrale
• Le plus souvent,la syncope est due à
une hyperactivité du système nerveux
autonome parasympathique,on parle
de syncope vagale et qui se produit
en cas de douleur intense ,d’émotion
(peur,stress…), de compression du
cou (sinuscarotidien)
• Elle se manifeste cliniquement par une perte de connaissance
brusque ,contraction musculaire complète. Pâleur,le patient ne
réagit plus aux bruits,son pouls est absent.
• Sa durée est inférieure à 1min sinon on parle de Coma.
 A) Les cardiopathies prédisposant au
risque syncopal :

• Tous les patients peuvent présenter une syncope à

l 'exception des porteurs de pace maker

• Les patients à haut risque:

-L’hypertension artérielle.
- Troubles du rythme.
- Les cardiopathies ischémiques.
- Rétrécissement aortique
 A) Les cardiopathies prédisposant au risque
syncopal :
• Les patients à risque moyen:
• Myocardite
• Embolie pulmonaire
• Cardiopathie congénitale cyanogène
• Les insuffisances cardiaques
 Ces patients peuvent faire une syncope en
raison de leur maladie cardio-vasculaire,leur
traitement(antihypertenseurs) ,le stress ou de
l’anesthésie.
B)La prévention de la syncope
 B)La prévention de la
syncope:
- Avant l’acte opératoire :
- Interrogatoire pour déceler s’il s’agit d’un patient à risque
syncopal

- préparation psychologique

- préparation sédative pour réduire le stress : hydroxyzine

(Atarax® 25) ou diazépam (Valium® 5 mg : 1 cp la veille et
1cp 1h avant l’acte) ;
B)La prévention de la syncope:

• Lors de l’acte:
• température ambiante modérée
• ne pas intervenir sur un patient fatigué ou à jeun
• le patient doit être confortablement installé, en position
allongée pour favoriser la vascularisation cérébrale
• lors de l’anesthésie : utiliser une seringue avec système
d’aspiration, la carpule doit être tiédie, l’injection doit être lente
et pour les vasoconstricteurs les utiliser sans dépasser 0,04mg (4
carpules)
• éviter de provoquer une douleur
• éviter les interventions longues
• surveiller le patient dans la demi-heure qui suit l’acte
C)Traitement de la syncope
 C)Traitement de la syncope:
Face à une syncope:
 Arrêter les soins.
 Évaluer les signes vitaux :PA ,pouls ,état de
conscience.
 Assurer la vacuité de la cavité buccale.

 Mettre le patient enposition allongée avec

la tête en hyperextension.

Si le malaise
persiste,on procède au massage cardiaque
externe qui sera accompagné d’une
ventilation artificielle en utilisant un appareil
spécial,ou alors procéder à une injection sous-
cutanée d’atropine à raison de 0,5mg (en
attendant l’équipe médicale)
 CONCLUSION

• Le chirurgien dentiste en tant que membre d’une profession de

santé doit être apte à réaliser, chez ces patients « cardiopathes
» des soins dentaires sans aggraver leur état de santé en raison
des complications sérieuses qui pouvant se manifester au cours
des soins
 BIBIOGRAPHIE
• Roche Y. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique
quotidienne 2010 2nde édition.
• Parize P, Mainardi JL. Les actualités dans l’endocardite infectieuse.
Revue de médecine interne 2010
• Delahaye F, Harbaoui B, Cart-Regal V, de Gevigney G.
Recommandations sur la prévention de l’endocardite infectieuse : une
évolution majeure an cours des sept dernières années 2009.
• Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en
chirurgie orale/ Recommandations. SFCO Juillet 2011
• Les anticoagulants oraux directs : quelle est la place de la biologie
dans leur suivi et/ou leur utilisation ? Ann BiolClin2016 ; 74 (1) : 69-77
• Ibourk A, Kissi L, Ben Yahya I. La prise en charge des patients atteints
de cardiopathies en chirurgie orale : mise au point. Le courrier du
dentiste 2018.
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION