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ANGINE DE POITRINE ET

SYNDROMES
CORONARIENS AIGUS
Dr I. KHODJA

Angine de poitrine stable


Angine de poitrine instable et
sundromes coronariens aigus
Infarctus de myocarde

Athrosclrose
Maladie inflammatoire chronique de
lintima
En France environ 38% des Franais
meurent chaque anne de maladies
cardiovasculaires qui restent la
premire cause de dcs
(notamment par
infarctus du myocarde et accident
vasculaire crbral)

On rappelle que la paroi de l'artre


normale est constitue de trois
tuniques:
l'intima ( l'endothlium ),
la mdia
l'adventice

La premire tape de l'athrosclrose


est la pntration passive et l'accumulation
des lipoprotines (LDL-Cholestrol) dans
l'intima
Recrutement des agents de
linflammation inflammatoire chronique
locale
Formation de la plaque mature : un
centre lipidique et une chape fibreuse

Progressivement cette plaque


d'athrome fait la formation d'une
stnose artrielle.
Longtemps cette stnose reste
modeste grce des phnomnes
compensateurs de l'artre:plaque
stable

Angine de poitrine stable


= Angor= syndrome clinique:
douleur prcordiale chez des patients
li une atteinte des artres
coronaires
Langor deffort= stable
Langor de repos= instable

Physiopath de langor
Rsulte dune ischmie
myocardique= discordance entre les
besoins et les apports en oxygne au
niveau du myocarde

Facteurs dterminant la
consommation en O2 du myocarde
La fc
Contractilit: inotropisme
TA
Toute circonstance (physio ou path)
responsable dune augmentation de
ces paramtres entraine une
augmentation des besoins en O2

Causes de lishmie
myocardique
Dsquilibre entre besoin e apport
en O2
D la diminution de la rserve
coronarienne: stnose
Ds certains cas les besoins sont
inchang mais il existe une
diminution des apports=> lischmie
de repos(spasme coronaire ou
thrombose)

Consquences de lischmie
myocardique
C'est "La cascade ischmique", et, par ordre
chronologique, survient :
Hmodynamiques
Hypoperfusion initiale des couches sous-endocardiques.
Altration de la fonction diastolique (relaxation).
un degr de plus, atteinte de la fonction systolique
(contractilit).
Mtaboliques Production de lactates en mtabolisme
anarobie.
Modification ECG: signes de lischmie: troubles de
repolarisation
En fin: la douleur angineuse(20% indolore)

toute activit contractile est abolie


(hibernation myocardique). Le
territoire concern est donc
akintique
contrairement un territoire ncros,
est susceptible de rcuprer une
activit contractile aprs
revascularisation.

Si l'artrioslrose coronarienne est la principale cause de


l'angine de poitrine, deux lments sont souligner :De
nombreuses plaques coronariennes "stables" n'entranent ni
angor, ni mme de l'ischmie myocardique (stnoses infrieures
50% de rduction du diamtre), Le principal risque volutif est
la fracture de plaque, o la mise nu de l'endothlium
transforme une plaque stable en une plaque instable. Les
phnomnes d'agrgation plaquettaires qui en rsultent
exposent la thrombose coronarienne, avec ses trois
consquences possibles pour le patient :
mort subite
infarctus du myocarde
ou, dans les cas plus heureux o la thrombose coronaire reste
incomplte angor instable

Facteurs de risque
coronariens

Age:
Le sexe
Lhrdit
Tabagisme
LHTA
Lhypercholesterolmie LDL
Diabte
Lobsit

Angine de poitrine non


athromateuse
Langor vasospastique
Langor coronaire sain
Linsuffisance coronarienne saine:
RAO srre, HVG, IAO
Coronarite inflammatoire:
vascularites

Angor stable

La douleur: caractristiques smiologiques:


Lie leffort
Rtrosternale, mdiane
Les irradiations : le cou, le maxillaire
infrieur, le membre suprieur gauche
Type consctrictive:
constriction,serrement,crasement
Test la trinitrine: en sublinguale: la douleur
disparait en 02 min.
Douleur atypique

Lexamen clinique

Gnralement normal:
Bruit de galop gauche dIVG
Souffle dIM( ischmie des piliers)
Souffles dIAO

ECG de repos
75% normal
Lsions sous endocardiques: sous
dcalage ST
Ischmie sous picardique: onde T
ngatif, pointue symtrique
Onde Q: squelle de ncrose
myocardique ancienne passe
inaperue

ECG deffort
lment capital du dgc de lischmie
myocardique
L'preuve d'effort est dite
positive si le segment ST prsente
un sous dcalagenhorizontal ou
obliquement descendant damplitude
gale ou sup 1mm 60ms du point
J

Echocardiographie de stress:
Administration de Dobutamine
(inotrope majeur): lischmie va se
traduie par une diminution de
contractilit de segmnt ischmique

coronarographie

Lexamen cl
Intrt diagnostic: stnose
Intrt pronostic: svrit des lsions
Guider la thrapeutique

Traitement
Diminuer la consommation d'oxygne du myocarde
l'effort, en diminuant frquence cardiaque, TA et inotropisme
cardiaque
De le crise: trinitrine en sublingual(diminue la prcharge
ventriculaire )
De fond:
RDH+ lutte contre les facteur de risque (HTA,
hypercholterolmie, tabagisme, diabte)
Antithrombosants(aspirine)
Agents anti-ischmiques(btabloquants, calcium bolquants)
Statines
IEC
Revascularisation(angioplastie)

Angor de repos=instable
est une entit clinique cheval entre
l'angor stable et l'
infarctus du myocarde constitu.
Cest un syndrome coronarien aigu
exposant un risque lev de faire
dans les juors qui suivent un
infarctus du myocarde ou la
survenue d'une mort subite

physiopathologie
Formation dun thrombus la surface
de la plaque athromateuse instable
rompue, partiellement occlusif

Sydromes coronariens aigus


Dans la nouvelle classification issue de la Task
force europenne et amricaine la
dnomination "syndromes coronariens aigus"
est prfre, permettant de subdiviser ces
patients en deux groupes :
angor instable proprement dits lorsque les
troponines restent normales ;
"infarctus du myocarde sans onde Q"
lorsqu'elles s'lvent.
Cette distinction a une justification pronostique.

Prsentation clinique
La smiologie des crises est proche
de l'angor stable, mais la dure des
crises est lognue peu ou pas sensible
la trinitrine

ECG
Intercritique: souvent normal
Surveillance continue de lECG aprs une
hospitalisation en USIC
Sous dcalage de ST: lsion sous
endocardique
Inversion des ondes T
Lepreuve de leffort est formellement contre
indique

DOSAGES BIOLOGIQUES
CPK et troponine: normal: dgs
diffrenciel avec un IDM sans onde Q

Traitement
Lobjectif : rduire levolution vers la
thrombose conronaire complte et
donc levolution vers un IDM avec
sus dcalage de ST

Hospiatlisation en USIC
Voie veineuse de scurit
Surveillance electrique

Traitement antithrombotique:
Hparine bas poids molculaire
HBPM, aspirine
Traitement anti-ischmique:
btabloquant, calcium bolquant
Statines
Revascularisation
Prvention: lutte contre les facteurs
de risque, contre lathrosclrose

Infarctus du myocarde
Urgence mdicale tmoin dune ncrose
ischmique du myocarde dont l'tendue
dpasse 2 cm2.
Resulte dune occlusion coronaire complte
Nouvelle dfintion : un IDM est tout
sundrome coronarien aigu saccompagne
dune augmentation de la troponine T ou I
ou de la CK-MB au dessus de la limite de
normalit=> infarctus du myocarde avec
sus dcalage de ST persistant

Epidmiologie
Selon des donnes OMS, sur 50 millions
de dcs annuels dans le monde, les
cardiopathies ischmiques sont la
premire cause de dcs avec 7.2 millions
de dcs d'origine coronaire.
En France, son pronostic reste grave
puisque l'IDM est responsable encore de
10 12% de la mortalit totale annuelle
chez l'adulte. Environ 60 000 IDM sont
hospitaliss

Physiopathologie
fracture de plaque ->l'agrgation
plaquettaire -> thrombose coronaire
aigue->occlusion coronaire->anoxie
cellulaire-> ncrose cellulaire
(destruction cellulaire se propage de
lendocarde jusqu lepicarde)->
amputation de la capacit contractile
avec une altration de la fonction
pompe du ventricule gauche ->
diminution du dbit cardiaque et de

Clinique
La douleur rtro sternale
constrictive aux irradiations
classiques (cou, mchoires, bras,
poignets) ; le plus souvent
d'apparition spontane, elle survient
parfois aprs un effort, une
exposition au froid ou au stress. Le
fait essentiel est qu'elle ne cde
jamais compltement aprs la prise
d'un driv nitr. SF associs :

Examen clinique est essentiel pour


rechercher les ventuelles
complications :
L'auscultation cardiaque la
recherche d'un B4 ou d'un souffle de
rgurgitation
La tension artrielle (TA) assez
souvent leve la phase la plus
aigu, parfois abaisse . Recherche
de crpitants pulmonaires (IVG); de

ECG
Prciserle sige, et apprcier le stade
volutif:
Infarctus trans-mural:
Ischmie sous endocardique: onde T +
ample et symtrique
Lsion sous epicardique: sus dcalage de ST
envloppant londe T : onde de parde.
la 6me h: apparition de londe Q de ncrose
Ischmie sous picardique: onde Tsymtrique

Biologique
Troponine, cpk levs
Syndrome inflamatoire:
hypercoabilit

Complications

Prcoces:
Mort subite
Choc cardiognique
Insuffisance cardiaque
Troubles du rythme: FA, ES, BAV
Thrombo-embolique
Pricardite
Extension de linfarctus dans un autre
trritoire

Semi-prcoces:
Syndrome epaule-main
Syndrome de DRESSLER: etat fbrile,
panchement pricardique, pleural
Acclration de VS

Complications tardives:
Anvrysme du VG:dilatation de la
paroi libre du ventricule en regard de
la cicatrice de la ncrose
Angor rsiduel

Thrapeutique

Phase aigue :
Hospitalisatio, repos strict, O2,
Angioplastie
Antithrombosant: thrombolyse en IV:
aspirine, hparine
Trt adjuvant: btabloquant, IEC,
inhibiteur calcique

Post infarctus

Aspirine
Btabloquant
Statine
IEC

MERCI POUR VOTRE


ATTENTION