Pharmacie Clinique:

Infarctus du Myocarde
Dr BOUKLI HACENE Med Nassim
2017-2018
Faculté de Pharmacie – Tlemcen - Algérie
 Plan du cours
• Définition, Physiopathologie, Symptômes et
Complications
• Classification
• Diagnostic: ECG, Biochimie, Examens compl.
• Traitement de la phase aigue.
• Prévention secondaire.
 Infarctus du myocarde

L’occlusion thrombotique d'une artère

coronaire se manifeste par une
insuffisance coronarienne aigue causant
une nécrose ischémique d'une partie du
myocarde et par conséquent une
amputation du potentiel contractile du
ventricule gauche.
 Infarctus du myocarde
• Affection fréquente

• Pronostic grave: dépendant aussi bien à la phase aiguë qu'à

distance,
– de l'importance de la destruction myocardique,
– de la diffusion des lésions artérielles coronaires
– de la stabilité électrique du coeur.

• Depuis le début des années 80, la reperfusion précoce de

l'artère responsable de la nécrose par traitement
thrombolytique ou angioplastie a modifié le pronostic de
l'infarctus du myocarde et a permis d'en réduire la mortalité
et les complications aussi bien à la phase aiguë qu'à
distance.
 Infarctus du myocarde
• Symptômes:
– Douleur thoracique anginale brutale et
d’intensité trèssss sévère durant plus de 20 mn
= Signe le + évocateur
– N, V, Diaphorèse, Essouflement.
• Complications:
– Choc cardiogénique.
– IC, troubles du rythme.
– Fibrillation ventriculaire: Très mortelle, ¼ avant arrivée
à l’hôpital.
 Classification des Syndrômes
Coronariens Aigus
• SCA avec surélévation du segment ST: STEMI
– Infarctus Q classique, IDM transmural, paroi touchée
– Oblitération artérielle complète et permanente d’un gros
vaisseau épicardiaque.
– Thrombus riche en fibrine.
• Pronostic sévère: 1 décès/10; 1décès/20 après 1 an.

• SCA sans surélévation du segment ST: NSTEMI

– Infarctus non-Q, NSTEMI, moins sévère que ST, sub-
endocarde
• Libération enzymatique (Ischémie sévère)

• Angine de poitrine Instable, STEMI: ST segment elevated Myocardial Infarction

• enzymes négatives NSTEMI: Non-ST segment elevated Myocardial Infarction
 Diagnostic: ECG Caractéristique
• ECG: Immédiatement à l’arrivée à l’hôpital.
 Dg: Biochimie, CK-MB + Troponines

IDM: Augmentation
typique et baisse
graduelle des
troponines;
Augmentation et
baisse plus rapides de
la CK-MB

• CK-MB, troponines I et T: Marqueurs de la nécrose cardiaque.

• 03 mesures sur les 12 à 24h après hospitalisation
• Dg positif:
– Au moins une valeur de troponines sup. valeur de réf.
– Au moins 02 valeurs de CK-MB sup. valeur de réf.
Examens complémentaires: Admission
• K, Mg
– Troubles du rythme cardiaque.
• Glucose.
– Élevé, Pt à haut risque de morbi-mortalité.
• Urée, Créatinine
– Identifiez les pts nécessitant des ajustements de dose.
• FNS complète et tests de coagulation.
– Risque hémorragique → Pt ss anti-thrombotiques
• Lipides (Chol. Total, LDL-C, HDL-C, Triglycérides)
– Après les 24h peuvent être faussement bas.
 Objectifs du traitement
• A court terme:
– Restauration rapide du débit sanguin de l’artère
infarctée pour prévenir l’expansion de l’infarctus.
– Prévention des complications à court terme
– Prévention d’une ré-occlusion
– Soulagement de la douleur thoracique
• A long terme
– Contrôler les facteurs de risque
– Prévenir d’autres évènement cardiovasculaires
– Améliorer la qualité de vie
 Coronographie
• La coronarographie est une technique d'imagerie
médicale dédiée à la visualisation des artères
coronaires.
• Elle consiste en l'injection d'un produit de contraste
via une artère (souvent fémorale ou radiale), le plus
souvent de l'iode en l'absence d'allergie, puis en
une radiographie des artères.
• La coronarographie permet de mettre en relief des
pathologies des artères coronaires et est
systématiquement pratiquée en cas de survenue
d'un infarctus du myocarde pour localiser la sténose
artérielle en cause.
 Angioplastie (PCI)
• Réalisée dans le cadre de la prise en charge de la
maladie coronarienne, l'angioplastie permet de
dilater les artères coronaires rétrécies ou sténosées
pour maintenir leur perfusion.
• Elle a connu plusieurs révolutions technologiques au
cours des 30 dernières années (angioplastie par
ballonnet gonflable, au stent nu, puis au stent actif
et au stent actif résorbable, etc.).
• L’angioplastie est aujourd'hui une intervention
cardiologique courante, pratiquée chaque année sur
environ 200.000 personnes en France.
PCI: Percutaneous Coronary Intervention
 Angioplastie (PCI)
• Ballonet:
– Gonflé, écrase athérome, dégonflé, coronarographie. Re-sténose 50%.
• Stent:
– Endoprothèse métallique qui ressemble à un ressort
– Ouverture permanente de l'artère.
– Placé à l'endroit de l'obstruction contre les parois de l'artère.
Ballon dégonflé, retiré.
• Types de stents:
– Stent Nu(BMS): Re-sténose 15-20%.
– Stents pharmacologiquement actifs (DES) enduits d’agents
inhibiteurs de la prolifération endothéliale. Re-sténose 3%.
• Type immunosuppresseur: Sirolimus Cypher®,
• Type cytostatique: Paclitaxel : Taxus®.
BMS: Bare Métal Stent. DES: Drug-Eluting Stent.
 STEMI Traitement à la phase aigue
1) O2: Si O2 sat < 90.
2) SL puis IV NTG.
Initier le traitement chez tous
3) Aspirine. les patients dès l’interprétation
de l’ECG sans attente des
4) BB Per Os. résultats biologiques:
5) HNF Haut risque de mort
6) Fibrinolytiques ou PCI primaire(+ Inhibiteurs Gp
IIb/IIIa)
7) Clopidogrel
8) Morphine
NSTEMI Traitement à la phase aigue
1) O2: Si O2 sat < 90
2) SL puis IV NTG. •Risque de mort par IDM faible / STEMI
•Pas de Fibrinolytiques:
3) Aspirine: Risque hémorragique > bénéfice thérap.
4) BB Per Os. Dès 24h
5) HNF ou Enoxiparine
6) Pas de Fibrinolytiques, Risque > Bénéfice.
Inh. Gp IIb/IIIa: chez Pts à haut risque
7) Clopidogrel
8) Morphine
Restaurer le débit sanguin artériel

STEMI NSTEMI
• Fibrynolitiques • PCI primaire
• PCI primaire • CABG

CABG: Coronaty Artéry Bypass Graft

STEMI Fibrinolytiques VS PCI
Urgent: Revascularisation précoce de l’artère coronaire

Thrombolytiques
Altéplase- Rétéplase- Ténéctéplase.
Streptokinase.
Risque d’hémorrhagie intracraniale et
de saignement majeur élévés
Fibri. Ouvrent moins de 60 % de
l’artère sténosée
-Efficace si et seulement si initié
avant les 12 premières heures.
-Max efficacité durant les 3 premières
heures.
-Haut risque Hémorrhagique.
-CI Absolue: Ne pas administrer.
-CI Relative: Bénéfice Risque. Admin.
PCI
Baloon angioplasty ou Placement
d’un Stent.
Plus faible taux de mortalité
Ouvre plus de 90 % de l’artère
coronaire sténosée
-Etablissements huppés (cardio, H24,
moyens matériels, …)
- CI fibrinolytiques.
-Objectif: Initier avant 90 mn
-Très efficace: 3 premières hrs
-Gardent leur efficacité, utilisable dès
que possible !!
STEMI
Fibrinolytiques
STEMI Fibrinolytiques

• Risque HIC: Agents spécifiques > Agents Non-spécifiques

• RH autre que HIC: Agents spécifiques < Agents Non-spécifiques
STEMI PCI primaire
• Réalisée en urgence. Sans trt thrombo. préalable
• Délai 90 mn: Efficacité Supérieure VS Thrombolytiques en
terme de:
– Re-canalisation artère coronaire
– Réduction de mortalité.
– Réduction du risque hémorragique et de HIC.

• Nombre restreint d’hôpitaux (Angio. H24) peuvent la réaliser.

• Si PCI programmée:
– Initier Inhibiteur Antiagrégants plaquettaires de type
Inhibiteurs de Gp IIb/IIa

• Angio. Indirecte:
– Après échec thrombo. Ou Après délai
– Efficacité >Traitement conservateur
STEMI Inhibiteurs de Gp IIb/IIIa
Abciximab; le plus étudié. Eptifibatide, Tirofiban
• Administrer Si et seulement si PCI programmée.
• Danger: Risque hémorragique augmentée (dans les
4h suivant admin. de fibrinolytiques).
• Abciximab: Risque de thrombopénie d’origine immunitaire.
• Aspirine + Abciximab + HNF + Clopidogrel:
– Diminue la mortalité et le risque de réinfarction.
– N’augmente pas le risque hémorragique.
• Bolus: 0.25 mg/kg IV puis 0.125 mcg/kg/mn
• Pts à haut risque.
NSTEMI • Pas de revascularisation: Tirofiban ou Eptifibatide
• Revascularisation: Abciximab ou Eptifibatide
STEMI NSTEMI Aspirine
• Antiplaquettaire de référence.
• Elément primordial du traitement à la phase
aigue et en prévention secondaire. OBLIGATOIRE.
• Réduit le risque de mortalité et de réinfarctus.

• Arrêter un traitement antiplaquettaire = S’exposer à un

rebond d’agrégation = THROMBOSE

• Administrer dès le 1er jour d’hospitalisation.

– Dose de charge: 300 mg (Au 1er jr).
– Puis dose de maintenaince 100 mg/jr/à vie.
STEMI NSTEMI Clopidogrel
• Antiplaquettaire de premier choix si CI Aspirine:
• Dose de charge: 300-600 mg/jr.
• Dose de maintenance 75 mg/jr.
• Si pose de Stent:
– Double couverture antiplaquettaire: Aspirine +
Clopidogrel.
– Maintenue jusqu’à ce que le stent soit recouvert
d’endothélium vasculaire.
– BMS: Clopidogrel maintenu 04-06 Semaines.
– DES: Clopidogrel maintenu Jusqu’à 1 ans
• EII +Fréquents: NVD. Danger: Risque d’Hémorrhagie.
STEMI HNF
• Fibrinolytiques ou PCI: Administrer HNF
• Durée: Max 48 h ou Arrêter dès la fin PCI.
• Dosage:
– IV bolus 60 U/kg (max 4000U)
– puis IV infusion 12 U/kg/hr (max 1000 U/hr).
• TCA: 50-70 sec.
• EII: Saignement- Thrombocytopénie d’origine
immunitaire.
NSTEMI HNF ou HBPM
• HNF: Max 48h. • Dosage:
• Enoxiparine: Jusqu’à la sortie ou – 1 mg/kg/12hr SC.
max 8 jrs ou INR dans l’intervalle – Si Cl créa < 30
thérapeutique (pts ss warfarine) 1mg/kg/jr SC.
STEMI NSTEMI Nitrates
• SL NTG jusqu’à 3 prises espacées de 10 mn.
• IV NTG:
• Traiter les symptômes d’ischémie.
• Jusqu’à 24 h.
• IV infusion: 5-10 mcg/mn jusqu’à 200 mcg/mn.
• EII: Tachycardie, hypotension, maux de tête, …

STEMI NSTEMI BétaBloquants

• En absence de signes d’IC, de bradycardie et d’hypotension
• A initier Per OS dès les 24 1ères heures.
• Réduisent la mortalité immédiate et secondaire post-IDM.
STEMI Prévention secondaire post-IDM
NSTEMI But: ↓↓↓ Mortalité, IC, Réinfarctions et AVC
• Traitement indéfini sauf CI:
– Aspirine. 100 mg/jr. (Si CI: Clopidogrel)
– Bétabloquant. Si CI Inhibiteurs calciques.
– IEC. Dès la sortie de l’hôpital. Si CI ARA II.
• SL NTG au besoin.
• Clopidogrel: 75 mg/jr en général pendant 12 mois.
• Vaccination antigrippale.
• Warfarine: Pt présentant des troubles thromboemboliques.
• Spironolactone: Pt EF < 40 % ou diabétique ou symptôme OC
• Traiter efficacement les facteurs de risque modifiables:
– Diabète.
– HTA
– Dyslipidémies. Statines (obligatoires)