SYNDROMES CORONAIRES AIGUS INFARCTUS MYOCARDIQUE

Jean-Jacques Bauchart
USIC Lille
Course : 2 Year : 2010 Language : French Country : France City : Lille Weight : 2057 kb Related text : no

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Infarctus : Incidence, Pronostic

IDM :pidmiologie

Syndromes coronaires aigus

Consquences dune rduction primaire aigu ou sub-aigu de lapport en O2 au myocarde

Gnralement provoque par une thrombose coronaire plus ou moins complte plus ou moins durable

Regroupent Angor Instable et IDM

Infarctus du Myocarde Ncrose (= mort cellulaire, irrversible )

Cardiomyocytes Ischmique

Physiopathologie
Ncrose myocardique ischmique Consquence dune occlusion coronaire aigu
Par un thrombus form in situ au contact dune Plaque dathrome instable ATHEROTHROMBOSE

Physiopathologie
Occlusions coronaires non athrothrombotiques -Embolie -Dissection -Artrite inflammatoire : Lupus, PAN, Kawasaki -Spasme prolong : Prinzmetal, cocane -Anomalie congnitale des coronaires -Hypercoagulabilit

IDM : Diagnostic
Universal definition of myocardial infarction Consensus ESC / ACC 2007 www.acc.org ou www.escardio.org

Elvation dun biomarqueur de ncrose myocardique ( Troponine , dfaut CK-MB )

ET a) Symptome ischmique b) Modifications ECG vocateur dischmie c) Nouvelle onde Q pathologique d) Imagerie : perte rcente de myocarde viable ou anomalie rcente de la cintique rgionale

Classification clinique des IDM

Type 1
Type 2

Evnement coronaire primaire (= rosion, rupture, fissuration dissection de plaque)

Augmentation demande et/ou diminution apport en O2 : spasme, embol coronaire, anmie arythmies, HTA, hypoTA Mort subite avec ST + / BBG, thrombus coronaire frais angiographie ou autopsie IDM associ ICP IDM associ thrombose de stent IDM associ Pontage aorto-coronaire

Type 3 Type 4a Type 4b Type 5

Thrombus fibrino-plaquettaire

FT

Agents thrapeutiques

Fibrinolyse

Antiplaquettaires -ASA -Thinopyridines -Anti GP IIb IIIa

FT

Antithrombiniques -Hparines -Hirudines

SCA : Evaluation initiale

Symptme

Douleur thoracique

Douleur Sige Irradiation Type Intensit Circonstances Dure Barre rtrosternale Mchoire, Bras gauche Constrictive, en tau, pesanteur +++, sensation mort iminente Repos > 20min, TNT rsistante

Signes associs Pleur, sueurs

Mfiez-vous des imitations

Formes atypiques
Sige Irradiation Type Latrothoracique, pigastre, dos, bras Absente Brlure, piqure..

Intensit Circonstances

minime, absente (diabte) Effort

Sujet g, femme, diabtique

SCA : Evaluation initiale

1er Contact mdical

Douleur thoracique Fait dans les 10 min aprs

ECG

le 1er contact mdical 12 drivations

Postrieures V7 - V8 V9

Droites

V3R - V4R

A rpter

Relations Thrombus -ECG

Trop + ou -

SCA : Evaluation initiale

Admission

Douleur thoracique

ECG Diagnostic de travail

ST sus persistant ou BBG (rcent)

non ST sus persistant

ECG Normal STEMI

Non STEMI

Cas 1 Homme 35 ans

Facteurs de risque ATCD 0 0

Douleur rtrosternale, inspiratoire Contexte infection ORL 3 jours avant 1er contact mdical H3

Cas 1 : ECG

Cas 1 : coro

ECG
2 drivations contigus
D2-D3-VF D1-VL-V5-V6 V2-V3...V6 V7-V8-V9

Elvation ST au point J V2-V3 2 mm homme 1.5 mm femme Autres 1 mm

Ne jamais interprter aVr

Quelques sus-dcalages

Quelques sus-dcalages

Quelques sus-dcalages

Quelques sus-dcalages

Quelques sus-dcalages

Quelques sus-dcalages

Piges ECG
Myocardite, Pricardite Repolarisation prcoce BBG Pr-excitation Brugada EP Mtaboliques : hyper K+ Anvrisme VG Malposition lectrodes Pace maker

Spectre des SCA

Admission

Douleur thoracique

ECG Diagnostic de travail Troponine

ST sus persistant ou BBG (rcent)

non ST sus persistant

+
IDM

Angor instable

Diagnostic final

Autres lvations de Troponine

Ischmie myocardique secondaire (IDM type 2)

Tachy-ou-bradyarythmies
Hypo-ou-hypertension (choc hmorragique, Urgence hypertensive)

Insuffisance cardiaque aigu ou chronique Dissection aortique, Rao serr

Cardiomyopathies hypertrophiques Vascularites coronaires (LEAD, Kawasaki, PAN)

Spasme coronaire, Cocane

Autres lvations de Troponine

Ncroses non ischmiques

Myocardite Contusion

Chirurgie cardiaque, biopsie myocardique

Radiofrquence, cryo-ablation, CEE, CEI Cardiotoxiques : anthracyclines, intox CO

Brlures > 30%

Autres lvations de Troponine

Causes multiples ou indtermines

Syndrome de ballonnisation apicale (Tako-Tsubo) EP, HTAP

Cardiomyopathie post-partum
Pathologie neurologique aigu (AVC, trauma) Infiltration myocardique (amylose, sarcodose)

Sepsis grave
Insuffisance respiratoire aigu Rhabdomyolyse

Exercice extrme

SCA ST sus persistant (ou BBG rcent)

L'artre est ferme Il faut l'ouvrir !!

STEMI
Soulager la douleur Dtecter les arythmies ventriculaires Stratgie de reperfusion --- > Antithrombotiques Traiter les complications prcoces (IC)

STEMI
Morphine 4-8 mg IV , rpter
O2 2-4 l/min si OAP

I
I

C
C

Anxiolytique selon besoin

IIa

STEMI
Bta-bloquant IV IIb A

Nitrs Calcium bloqueur Xylocane

Magnsium GIK

IIb III III

III III

A B B
A B

Recommandations ESC 2010

Symptmes de STEMI

SAMU

MG/Cardiolo gue

Patient

Centre ICP

Centre non ICP

ICP possible < 2h

ICP Primaire ICP sauvetage Echec

Transfert immdiat

OUI

NON

Transfert USIC-ICP

Fibrinolyse

PCM-ICP

< 90
ICP

> 90
Fibrinolyse

PCM-ICP

PCM-ICP

< 90
ICP

> 90
Fibrinolyse

< 120
ICP

> 120
Fibrinolyse

Fibrinolyse
Contre-indications absolues Cerveau - Hmorragie - Infarctus < 6 mois - Trauma < 3 sem, Tumeur

Chirurgie ou trauma majeurs < 3 sem Saignement digestif < 1 mois

Ponction Artrielle, biopsie organe non compressibles Pathologie hmorragique connue

Dissection Aortique

Fibrinolyse
Contre-indications relatives Cerveau AVK Grossesse, post-partum < 1 sem HTA non contrle ( > 180/110 mm Hg) Cirrhose volue AIT < 6 mois

Endocardite Ulcre digestif non cicatris

STEMI et ICP primaire

Antiplaquettaires ASA 250-500 mg iv ou po + Clopidogrel 600 mg puis 75 mg Prasugrel 60 mg puis 10 mg Ticagrelor 180 mg puis 90 mgx2 + Anti IIb IIIa ( si thrombus intracoronaire) systmatique Anticoagulant HNF 100 UI/kg (60 si antiIIBIIIa) Bivalirudine 0,75 mg/kg puis 1,75mg/kg/h Fondaparinux I I III C B B
I I I I B C B B

IIa III

A B

STEMI et Fibrinolyse
Antiplaquettaires ASA + Clopidogrel Anticoagulant Enoxaparine 30 mg IV puis 1mg/kg/12h SC si > 75 ans : pas de bolus IV et dose rduite 0,75 mg/kg/12h SC I A 250-500 mg iv ou po 300 mg (75 mg si > 75 ans) I I B B

HNF

60 UI/kg IV (max 4000 UI) puis I 12 UI/kg/h (max 1000/h), TCA H3

STEMI sans reperfusion

Antiplaquettaires ASA + Clopidogrel Anticoagulant Fondaparinux 2,5 IV puis 2,5 mg/j SC h24 Enoxaparine 30 mg IV puis 1mg/kg/12h SC si > 75 ans : pas de bolus IV et dose rduite 0,75 mg/kg/12h SC I I B B 250-500 mg iv ou po 75 mg I I A B

HNF

60 UI/kg IV (max 4000 UI) puis I 12 UI/kg/h (max 1000/h), TCA H3

Antithrombotiques

Essayer dapprcier le risque hmorragique Respecter les Indications, les CI et les adaptations posologiques

Ne pas changer de molcules chez un mme patient

2e cas : SCA ST -

L'artre est ouverte : l'empcher de se fermer

ASA Clopidogrel Anti GP IIb IIIa

Hparines Hirudines

Fibrinolyse

Douleur
Douleur angineuse repos, prolonge > 20 min Angor de Novo d'emble svre , CCS III Angor ancien dstabilis, CCS III Angor post IDM prcoce

ECG
Sous-dcalage ST horizontal/descendant 0.5 mm

T ngative

1 mm

ST sus non persistant Normal ou non contributif (Pace Maker)

Rpt H6, H24 , rcidive douleur

Cas 2 Homme 39 ans ATCD : oesophagite FdR : tabac actif 9 PA Traitement : Xanax

DT type de brlures, fluctuantes depuis 3 j, Calmes par Paractamol. A eu EE max ngative en 2004 pour DT identiques Vient de lui-mme lUSIC le 03.04 vers 19h, anxieux ++

Cas 2 Examen clinique normal

ETT : normale Trop I : 0,06 ng/ml

Cas 2

Que faites-vous ?

- Sortie domicile avec rendez-vous de consultation - Sortie domicile avec anxiolytique - Sortie domicile avec pansement gastrique - Mise en observation en USIC sans traitement - avec traitement SCA

Cas 2

Mise en observation avec traitement : ASA

ECG 23h

Trop I h6

0,04 ng/ml

Cas 2 Le patient a pass la nuit en observation

Que faites-vous le lendemain ?

Cas 2

Principes
Soulager symptmes Priode observation clinique ECG Biomarqueurs de ncrose

----> apprcier le risque volutif vers l'IDM ou le dcs afin de dcider de la ncessit d'une revascularisation urgente ou non

Traitement
1. Antalgique 2. Anti-ischmique 3. Anti-plaquettaire 4. Anti-thrombinique 5. Revascularisation coronaire

Traitement anti-ischmique Bta-bloquant sauf CI Atenolol 25 - 100 mg Bisoprolol 2.5 - 10 mg

IV aprs vrification ECHO FE si Arythmie rapide, HTA, douleur

Nitrs

idem ST sus

Inhibiteurs Calciques: si CI BB ou chec BB seul amlodipine, diltiazem, verapamil Nicorandil

Traitement anti-plaquettaire
Aspirine Clopidogrel 250 mg IV puis 75 mg /j vie 300 mg 600 mg si coro < 6 h puis 75 mg/j pdt 1 an

sauf si Pontage dans les 5 jours

Anti IIb IIIa

AAP

"idal

Efficaces en "stabilisation" mdicale Prparation angioplastie

Mais risque hmorragique " thrombopnie cot

Anti GP IIb-IIIa et SCA non ST sus DC ou IDM J 30

N PRISM
3,232

Placebo 7.1%

GP IIbIIIa 5.8%

PRISM PLUS 1,915

PARAGON A 2,282 PURSUIT
9,461

11.9%
11.7% 15.7% 8.0%
0.88 (0.82, 0.94) P <0.001

8.7%
10.6% 14.2% 8.7%

GUSTO-IV 7,800 ACS

Overall 26,203

11.9%

10.5%

0.5 1.0 1.5 GP IIb-IIIa Inhibitor Placebo Better Better

Anti GP IIb IIIa

Reopro Abciximab Bolus 0.25 mg/kg puis 0.125 mg/kg/min 12 h aprs PTCA - Angioplastie Primaire SCA ST+ - PTCA risque - PTCA SCA ST- (cath lab)
Bolus 0.4 g/kg/min sur 30 min 0.1 g/kg/min 48-108 h (stop 12-24h aprs PTCA) (USIC)

Agrastat Tirofiban - PTCA SCA ST-

Integrilin Eptifibatide Bolus 180 g/kg puis 2 g/kg/min 24 -96 h (stop 24 h aprs PTCA) - PTCA SCA ST- (USIC)

Anti thrombiniques
HNF 60 UI/kg bolus (max 4000 UI) puis 12 UI /kg/h (max 1000 U/h

Enoxaparine Daltparine Nadroparine Fondaparinux

Bivalirudine

100 UI / kg x 2/j 120 UI / kg x 2/j 86 UI / kg x 2/j 2,5 mg x 1/j

CI Cl. Crat < 30

Bolus 0,1 mg/kg puis 0,25 mg/kg/h

Stratgie invasive ?

Systmatique ou non ? Quel dlai ? Quelle prparation ?

Stratgie invasive urgente

Angor rfractaire Angor rcurrent avec ST sous 2mm ou ondes T ngatives et profondes

Instabilit hmodynamique Arythmies ventriculaires graves

Classe I C

Stratgie invasive prcoce < 72 h

Troponine leve ST "dynamique" ou modifications T FEVG 40 % Diabte IRC < 60ml/min Angor post IDM ATCD Pontage aortocoronaire PTCA < 6 mois

Classe I A

Stratgie invasive non ncessaire ou slective ultrieurement

Pas de rcidive angineuse Pas de signe d'insuffisance cardiaque Pas d'anomalie ECG initial ni H6-12 Troponine ngative H6 ET H6-12

Classe I C

SCA non ST sus : rsum

ASA BB Nitr

Coro urgente

Plavix 600 mg et HNF Lovenox Bivalirudine

SCA non ST sus : rsum

ASA BB Nitr

Coro urgente
Plavix 600 mg + HNF Lovenox Bivalirudine

Coro < 72 h
Plavix 300 mg + 1. Fondaparinux 2. Lovenox (HNF si IR) + Agrastat/Integrilin

SCA non ST sus : rsum

ASA BB Nitr

Coro urgente
Plavix 600 mg + HNF Lovenox Bivalirudine

Coro < 72 h
Plavix 300 mg + 1. Fondaparinux 2. Lovenox (HNF si IR) + Agrastat/Integrilin

Conservateur
Plavix 300 mg + 1. Fondaparinux 2. Lovenox (HNF si IR)

Cas 3 Homme 60 ans Douleur inaugurale 16h, persistante l USIC 18h

Trop 0,3 FEVG 50 %

ASA, Plavix, Lovenox, Agrastat

Cas 3

Donc
La clinique reste primordiale pour interprter un ECG et la Troponine
LECG, fait dans les 10 min, permet de diffrencier 2 situations distinctes, et donc une prise en charge initiale diffrente (reperfusion, antithrombotiques) Attention la Cx occluse (douleur persiste) Respecter les contre-indications et les posologies des antithrombotiques

Prvenir Diagnostiquer Traiter les complications

Complications prcoces

Troubles du rythme et conduction Choc / insuffisance cardiaque Ruptures Thromboembolies (V A) Rcidive ischmique Raction pricardique

Arythmies ventriculaires

RIVA

pas de traitement

ESV

pas de traitement

Correction hypokalimie, hypoxie, acidose

Arrt circulatoire FV/TV

CHOC 1 MCE immdiat :
CHOC 2 MCE immdiat : Vasopresseur

120-200 J bi ; 360 J monophasique 5 cycles

200 J bi ; 360 J monophasique 5 cycles IV/IO Adr 1 mg / 3-5 min ou Vasopressine 40 UI

CHOC 3 200 J bi ; 360 J monophasique MCE immdiat : 5 cycles AA IV/IO Amiodarone 300 mg +/- 150 mg 2e dose ou Lidocane 1-1.5 mg/kg puis 0.5 mg/kg max 3 doses Magnsium 1-2 g si TdP

TV Soutenue TVS instable ---> BB selon FEVG Amiodarone 150 mg/10 min Lidocane 0.5-0.75 mg/kg IV

--> CEE synchronis 100 J *TVS polymorphe CEE 200 puis 300 puis 360 J
TVS non instable ---> Amiodarone Lidocane ---> CEE synchronis 50 J

Troubles de conduction
Bradycardie sinusale Atropine 0,5-1 mg IV si symptomatique

IDM infrieur - Prcoce, vagal, sensible Atropine - Tardif: BAV nodal, QRS fins, progressif BAV 1 puis 2 Mobitz 1 svt peu sensible Atropine
IDM antrieur BB et BAV infranodal (QRS larges) BB +/- HBAG puis BAV 2 Mobitz II ou BAV III

Troubles de conduction Indications de l'EES

Bradycardie symptomatique insensible atropine BAV 3 BAV 2 Mobitz II BAV 1 + BBD + HBAG/HBPG BAV 1 + BBD ou BBG Bloc alterne = BBG <---> BBD BBG nouveau et IDM antrieur

Penser entrainement transcutan (Zoll)

Choc cardiognique 7-10 % des IDM

Prcoce : < 24h dans 3/4 cas 1ere cause de mortalit hospitalire
PRONOSTIC 60 - 80 % mortalit

Chocs non cardiogniques Eliminer Choc vagal Choc hypovolmique Choc septique

ETT au lit du patient

Choc cardiognique : Dfinition

PAS < 90 mmHg pdt > 30 min (ou chute PAS +30 mmHg ou ncessit catcholamines )

+ Hypoperfusion priphrique + Fc > 100 ( vagal)

IC < 2.2 L/min/m2 PAPO > 20 RVS > 1200

Causes : SHOCK TRIAL registry

US, 1993; n=1200 75% : FEVG = choc cardiognique primaire 5% : CIV 3% : IDM du VD 8% : IM aigu 8% : autres (RM, Rao) 1,7% : rupture cardiaque, tamponnade

Mthodes de diagnostic et dvaluation du CC

KT droit Echocardiographie : distingue le CC primaire des CC secondaires. Examen urgent +++ + coro

Les Chocs Cardiogniques Secondaires

Ruptures cardiaques

Pilier mitral

Septum interventriculaire

Paroi libre VG

1%

1-2 %

2-4 %

Extension VD
30-50 % des IDM infrieurs

Occlusion coronaire Droite Facteur prdisposant : HVD (I Resp C)

---> Adiastolie et bas dbit

Extension VD : Diagnostic
Clinique hypoTA, oligurie, choc avec poumons clairs (pas d'OAP) avec signes droits : TJ, RHJ

ECG

ST-sus > 1 mm V3R V4R

Echo +++ dilatation et hypokinsie VD dilatation VCI

Extension VD : Traitement Stop Nitrs, IEC , BB Expansion volmique prudente : ~ 500 cc

+/- DOBU +/- Noradr

Revascularisation :

PTCA > Lyse

Choc cardiognique primaire

Masse ncrose > 40 % VG Cercle vicieux qui entretient et aggrave la dysfonction VG : ncrose tendue -> hypoperf -> ischmie -> idem + hypertonie sympathique + sidration.

Facteurs prdisposants
femmes ge >65 ans ATCD diabte ATCD IDM ATCD CHF FEVG < 35% Pic CPK Mb > 160 IDM Antrieur multi-tronculaires Occlusion aigu ou chronique IVA

Cas particulier : le pr-choc

Signes dhypoperfusion (tachycardie, omnubilation, oligurie, marbrures,...) mais pas dhypotension. pas de CPBIA en gnral dans SHOCK : n=50, soit 5% des patients du registre, donc frquent. mortalit : 45% !!

Traitement

Augmenter dbit cardiaque - Revascularisation - Support inotrope - Contre pulsion intra aortique

Limiter lhypoxie tissulaire

Revascularisation

Fibrinolyse

peu tudie serait moins efficace que PTCA ?

PTCA Primaire prfrable : indication de classe I IDM < 36 h et si revasc < 18 h dbut choc age < 75 ans

Etude SHOCK
302 IDM avec choc < 36h

Revascularisation Immdiate (< 6 h random)

Stabilisation Mdicale CPBIA et lyse recommandes

CPBIA recommande

NEJM 1999

Etude SHOCK : rsultats

Mortalit J30 < 75 ans >75 ans

Revasc 41 % 75 %

Mdical 57 % 53 % 65 % 56 %

p 0.01 0.01 0.003 0.003

Mortalit 6 mois < 75 ans 45 % > 75 ans 79 %

Support Hmodynamique Remplissage prudent si pas dOAP 500 cc macromolcules

Inotropes : dltres mais ncessaires Dobutamine Adrnaline Noradrnaline OBJECTIF : 10 g/kg/min 40 0.5 mg/h 0.5 mg/h

PAM 60-65 mm Hg

Contrepulsion intra-aortique

Support respiratoire

DO2 = CaO2 X CO
CaO2 = 1.33 Hb X SaO2 + (0.003 PaO2) Correction anmie Augmenter SaO2
augmenter FiO2 PaO2 amliorer VA/P pulmonaire = rle de la PEEP recrute les alvoles basse compliance (OAP) diminue le retour veineux

Ventilation et choc

PEEP bnfique VNI: valve de Boussignac VNI sur ventilateur (Lancet 2000) VI intubation oro-trachale
Indication LARGE (>70% des patients ventils dans Shock Trial Registry)

Donc : IDM et choc cardiognique

Support hmodynamique Support ventilatoire

Coro disponible CPBIA + PTCA (ou PAC) Transfert

Pas de Coro disponible CPBIA + Lyse (si pas de CI)

Assistance Mcanique
difficile, faire en urgence Indication :
Greffable AcM peu ou pas corrige (persistance dun mtabolisme anarobie) cap>20, PAs<80, IC<2l/mn/m

CI lassistance :
MOF, IRA, ge > 65, IHC, CIVD.

Conclusion
Reprer rapidement les candidats lassistance circulatoire. trt + problmatique : stratgies combines, revascularisation maximale avec stenting, sous Ro-Pro, et CPBIA. ... savoir sarrter.

Lennemi public n1

Anti plaquettaires
TxA2 Collagne Epinphrine Thrombine COX-1

ASA

Fibrinogne
GP IIB IIIA

vWF ADP
Clopidogrel Prasugrel

Anti GP IIb IIIa

Question
Quel est le taux de mortalit de l'infarctus J 30 ?
A. < 10 % A. 10-20 % A. 20-30 %

A. 30-50 % A. > 50 %

Rponse
Quel est le taux de mortalit de l'infarctus J 30 ?
A. < 10 % A. 10-20 % A. 20-30 %

A. 30-50 % A. > 50 %

Mortalit de lIDM
GISSI-1 (1986) ISIS-2 (1988) GUSTO-1 (1993) ASSENT-4 PCI USIC 2000 GRACE 2002 11 806 pts 17 187 pts 41 021 pts 1667 pts 11 vs 13 % (hosp) 9 vs 12% (5sem) 6.3 % (J 30) 3 % (hosp) 9.3 % (hosp) 7 % (hosp)

ST sus

Traitement immdiat
Aspirine Clopidogrel (+ASA) Hparine Bta Bloquants IEC

Nitrs Inhibiteurs Calciques Lidocane

0.5 1.0 2

Reperfusion : principes
Occlusion coronaire thrombotique rouvrir lartre : fait disparatre la douleur favorise la stabilit lectrique stoppe le processus de ncrose +++ limite le remodelage

Rappel physiopathologique
Consquences Akinsie segmentaire
Instabilit lectrique Rupture

FEVG Ins. Card Thrombus mural

TV, FV

La reperfusion idale existe-t-elle ? Prcoce Complte Durable Sre Diffusion large Facile raliser Flux TIMI 3 Problme des rocclusions Pas dhmorragie ( HIC )

Que choisir ?

A Facilit % TIMI 3 Rocclusion HIC ++ 55 % 20-30 % 1-2 %

B +/90 % <5% 0,08 %

Choix du fibrinolytique
t-PA (Actilyse) 15 mg BOLUS 50 mg / 30 min 35 mg / 60 min 10 U x 2 (30 min)
30 mg 35 40 45 50 < 60 kg < 70 < 80 < 90 90

r-PA (Rapilysine)
TNK (Metalyse)

Fibrinolyse hospitalire versus PTCA primaire

Pronostic court terme
P<0.0001

PTCA Fibrinolyse

p=0.0003 P<0.0001

Mortalit

Rcidive ischmique

HIC

Mta analyse Keeley Lancet 2003

Recommandations ESC

Fibrinolyse hospitalire versus PTCA primaire Pronostic long terme

P<0.0001

PTCA Fibrinolyse

p=0.0019

Mortalit

Rcidive ischmique

HIC

Mta analyse Keeley Lancet 2003

Vulnrabilit de la plaque