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Arret cardiorespiratoire chez l’adulte
Partcularités chez la femme enceinte

Introduction :
L’arrêt cardio-respiratoire (AC) est défini comme l’interruption brutale de la
circulation et de la ventilation. Revues tous les 5 ans, les recommandations sur l’AC
sont partagées par tous les professionnels et disponibles en ligne sur le site de
l’American Heart Association (AHA). L’AC a pour origine une défaillance respiratoire
ou circulatoire. Il peut survenir de manière brutale ou au contraire être précédé de
signes annonciateurs qui peuvent parfois permettre une prise en charge préventive.

Le pronostic des AC dépend de la rapidité avec laquelle une circulation spontanée

est rétablie. Un enchaînement très rapide des secours permet d’atteindre cet
objectif, il constitue la chaîne de survie dont chaque maillon représente une pièce
indispensable à l’établissement du pronostic

I. Définition :
arrêt cardiaque(AC) est la disparition de toute activité cardiaque efficace c-à-d l’absence ou
la réduction presque totale du flux sanguin normalement propulsé par le cœur. Il est donc
analogue à la mort si des manœuvres de réanimation ne sont pas mises en œuvres sans
délai.

II. Mécanismes :
arrêt cardiaque peut survenir suivant trois mécanismes essentiels :

▪ Asystole : arrêt cardiaque vrai ;peut être brutal si l’origine est vagale ou lors
d’une pause prolongée au cours d’un bloc auriculo-ventriculaire du 3è degré.
Elle peut etre progressive dans l’AC par anoxie (corps étranger ,noyade ,
pendaison ,toute forme d’insuffisance respiratoire aigue )et donc souvent
précédé d’une phase de bradycardie.

-Les troubles du rythme sévères parmi lesquels domine la

fibrillation ventriculaire.
▪ La fibrillation ventriculaire (FV) :le cœur est animé de petites et très rapides
contractions cardiaques(400-600c /mn) ,parcellaires ,irrégulières et sans
aucun synchronisme. Il en résulte une activité cardiaque très intense mais
 désordonnée , anarchique ,totalement inefficace ,incapable de propulser le
sang dans les artères .

▪ dissociation électromécanique : au cours de laquelle disparait l’éjection

cardiaque alors que l’activité électrique de dépolarisation diastolique lente du
tissu cardiaque est maintenue.

3III. DIAGNOSTIC :
AC doit être évoqué systématiquement et immédiatement dés lorsque sont réunis
les signes cliniques suivants :

⮚ perte brutale et complète de la conscience , elle s’accompagne de

relâchement musculaire complet provoquant l’effondrement d’un sujet
debout ou assis.
⮚ arrêt respiratoire : constant et de survenue rapide (20-60 secondes après AC
si celui-ci est primitif) , parfois précédé d’une série de soubresauts
respiratoires(gasp).
 ⮚ *Abolition des pouls carotidiens et fémoraux :est caractéristique et constitue
le seul signe nécessaire et suffisant au diagnostic d’inefficacité circulatoire( la
disparition du pouls radial n’a pas de valeur diagnostique ).
⮚ Prise en charge : la chaine de survie

1) Le premier maillon est représenté par l’alerte précoce, permettant à la fois

l’envoi du moyen le plus proche et le mieux adapté .elle doit être immédiate
aux services médicaux d’urgence .
2) Le deuxième maillon est constitué par la mise en oeuvre immédiate de la
réanimation cardiopulmonaire de base (RCP) par les témoins. Elle débute par
la libération des VAS (extraction d’un corps étranger ,hyper-extension de la
tête ,subluxation du maxillaire inférieur ) puis le massage cardiaque externe
avec 30 compressions /2 insufflations à rythme de 100 cycles/mn. La victime
étant en décubitus dorsal, il consiste pour le sauveteur à appliquer le talon de
sa main sur le centre du thorax de la victime et à réaliser des compressions
de 4 à 5 cm d’amplitude
3) Le troisième maillon est celui de la défibrillation précoce. La défibrillation
consiste à faire passer à travers le cœur un courant électrique qui va
entraîner la dépolarisation simultanée d’une masse critique de cellules
myocardiques interrompant les phénomènes de réentrée et donc la fibrillation
(FV) ou la tachycardie ventriculaire (TV). Les défibrillateurs utilisant les ondes
biphasiques (CEE délivré jusqu’à 200 joules) remplacent maintenant les
défibrillateurs à ondes monophasiques (CEE délivré à 360 joules). . Les
défibrillateurs semi-automatiques (DSA) permettent d’administrer des CEE
aux patients le nécessitant avant même l’arrivée des équipes médicales.

44) Le quatrième maillon est constitué par la réanimation spécialisée réalisée par les
équipes des SAMU/SMUR et par les équipes de réanimation
intrahospitalières.
IV. Médicaments utilisés en cas d’arrêt cardiocirculatoire :
Adrénaline : Historiquement, l’adrénaline a été la première drogue utilisée au cours
des arrêts cardiaques. Lors de la réanimation cardiorespiratoire, les effets
bénéfiques de l’adrénaline sont principalement dus aux récepteurs alpha
adrénergiques.La dose habituellement utilisée est de 1 mg toutes les 4 minutes par
voie intraveineuse ou endotrachéale

Arginine vasopressine : employée seule ou en association avec l’adrénaline (ne pas

 dépasser 2 injections de 40 U). Son intérêt est son rôle vasoconstricteur
noradrénergique périphérique à forte dose.

V. Agents antiarythmiques :

Ils sont préconisés dans les ACC réfractaires avec troubles du rythme ventriculaire
récidivants

▪ Amiodarone (Cordarone) : L’amiodarone est une drogue ayant une activité

sur les canaux sodiques, potassiques et calciques, ainsi que des propriétés
inhibitrices alpha- et bêta-adrénergiques. La dose initiale est de 300 mg,
diluée dans 20 à 30 mL de sérum salé isotonique et administrée rapidement.
Des doses supplémentaires de 150 mg peuvent être renouvelées en cas de
tachycardie ou de FV réfractaires ou récidivantes.
▪ Lidocaïne (Xilocaïne) : La lidocaïne a été utilisée pendant des années
comme traitement des FV, de la TV réfractaire. Elle n’est utilisée que si on n’a
pas d’amiodarone. La posologie est de 1,5 mg/kg en injection intraveineuse
lente. La dose totale ne doit pas être supérieure à 3 mg/kg
▪ Sulfate de magnésium :La posologie est de 2 g en intraveineuse directe
dans les FV résistantes aux chocs uniquement en cas de torsades de pointe
ou de suspicion d’hypomagnésémie.
VI. Médicaments des bradycardies extrêmes :
▪ Atropine : La posologie recommandée lors de bradycardies sinusales
extrêmes est de 1 mg répétée toutes les 3 à 5 minutes, jusqu’à une dose
totale de 0,04 mg/kg.
▪ Isoprénaline (Isuprel) :Peut avoir un intérêt dans les bradycardies
extrêmes notamment BAV du 3e degré sans hémodynamique efficace. La
posologie est de 5 ampoules à 0,2 mg diluées dans 250 cc de glucosé à 5 %
dont le débit est à adapter à la fréquence.
VII. Agents métaboliques :
Il existe très rapidement (3 à 4 minutes d’ACR) une acidose métabolique et une
hyperkaliémie qu’il faut compenser lors de la réanimation des ACR très
prolongés

5*Soluté de bicarbonate de sodium équimolaire (alcalinisation) : L’alcalinisation est

utilisée lors de situations particulières comme des réanimations prolongées, des
hyperkaliémies, des acidoses préexistantes, des intoxications au phénobarbital ou
aux antidépresseurs tricycliques
Arrêt cardiorespiratoire chez la femme enceinte
▪ L’arrêt cardiaque chez la femme enceinte est un évènement heureusement
rare, estimé à 1 cas pour 20 000 grossesses par an.
▪ Il menace le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Cet évènement
expose les équipes soignantes à un stress intense auquel elles ne sont pas
nécessairement bien préparées.
▪ L'état de grossesse entraîne un certain nombre de spécificité qu'il faut
intégrer dans la stratégie de prise en charge.
▪ Le pronostic maternel et fœtal de l’arrêt cardiaque intrahospitalier survenant
dans la période du péripartum pourrait être meilleur que celui observé en
 dehors de ce contexte.
VIII. SPÉCIFICITÉS ÉTIOLOGIQUES :

Un certain nombre de causes sont plus susceptibles de déclencher un ACR. Elles

peuvent être directement liées à la grossesse (prééclampsie, embolie amniotique)

6ou plus fréquentes chez la femme enceinte (analgésie péridurale, embolie

pulmonaire).

o L'embolie pulmonaire massive doit toujours être évoquée, car la grossesse en

est un facteur de risque important.
o L'embolie amniotique peut se présenter par un ACR initial sur défaillance
cardiaque droite aiguë.
o L'hémorragie du péripartum sous-estimée ou passée inaperçue peut
également se présenter comme un ACR inaugural. C'est d'autant plus vrai
que le saignement n'est pas extériorisé (hémopéritoine, hématome
rétropéritonéal).
o Une intoxication au MgSO4 : elle est possible, en cas d'anurie ou
d'insuffisance rénale associée, lors d'administration de fortes doses de
MgSO4.
o Une complication d'anesthésie doit être envisagée:
▪ -La rachianesthésie totale associe classiquement un collapsus cardiovasculaire
sévère, une bradycardie (bloc du sympathique cardiaque), un arrêt
respiratoire et un coma. En l'absence de prise en charge adaptée
(vasoconstricteurs), elle évolue rapidement vers un ACR
▪ -Passage intravasculaire d'anesthésique local associant acouphènes,
sensation de goût métallique puis convulsions.
o Un syndrome coronarien aigu (SCA) est possible pendant le travail ou
l'accouchement.
IX. SPÉCIFICITÉS DE LA RÉANIMATION :

La réanimation cardio-pulmonaire doit avant tout se conformer aux

recommandations habituelles. L'état de grossesse ne doit en aucun cas dégrader la
qualité de la réanimation maternelle.On notera que:

⮚ La posologie des traitements cardiovasculaires administrés (adrénaline,

amiodarone) n’est pas modifiée. En particulier la règle des 1 mg toutes les 4
minutes pour l'adrénaline reste valable.
⮚ La puissance de la défibrillation n'est pas différente, car l’impédance
transthoracique reste inchangée au cours de la grossesse.
⮚ Le massage cardiaque externe doit être effectué plus haut sur le sternum par
rapport à la femme non enceinte
⮚ La compression cave, induite par l’utérus gravide à partir de la 20e semaine
de grossesse, doit être levée pour favoriser le retour veineux. Un
déplacement manuel de l’utérus vers la gauche est essentiel et préférable au
 classique décubitus latéral gauche pour conserver l’efficacité des
compressions thoraciques.

En cas de défibrillation, il existe quelques spécificités: La mise en place des plaques

doit être rigoureuse pour éviter un choc électrique direct sur le fœtus:

7⮚ L’électrode antérieure (sternum) doit être positionnée plus à droite du fait de la

dextrorotation cardiaque.
⮚ L’électrode latérale (apex) doit être positionnée plus haut du fait de
l’élévation diaphragmatique.

Le retrait des capteurs de monitorage du rythme cardiaque fœtal semble préférable

pour éviter un risque théorique d’arc électrique.

X. QUAND ET OÙ PRATIQUER UNE CÉSARIENNE DE

SAUVETAGE:

La présence du fœtus complique, sur le plan pratique et stratégique, la prise en

charge de l'arrêt cardiaque. Son extraction en extrême urgence peut être
nécessaire pour son pronostic propre évidemment, mais aussi pour le pronostic
maternel.

La décompression cave peut améliorer l'efficacité du massage cardiaque (retour

veineux) et favoriser la reprise d'une activité cardiaque spontanée efficace. La
césarienne ne doit cependant pas aggraver le pronostic maternel en altérant la
qualité de la réanimation cardio-pulmonaire spécialisée.

XI. En fait, tout dépend du terme de la grossesse et des 5

premières minutes…
▪ *Au-delà de 24 semaines d'aménorrhée, le fœtus est viable et la compression
cave devient réelle. Sa présence peut diminuer les chances de récupération
d'une activité cardiaque spontanée maternelle.
⮚ -Les équipes d'obstétrique et de pédiatrie doivent être averties dès le
diagnostic. Elles doivent se préparer à la réalisation d'une césarienne en
extrême urgence et à une réanimation cardio-pulmonaire néonatale.
⮚ En l'absence de récupération au bout de 4 - 5 minutes de réanimation,
une césarienne de sauvetage est recommandée. La césarienne doit être
réalisée sur place (en particulier en salle de travail).
▪ Avant 20 semaines de grossesse, la césarienne ne trouve pas sa place, la
compression aortocave étant négligeable et le fœtus n'étant pas viable. La
grossesse n'est donc pas prise en compte
▪ *Entre 20 et 24 semaines de grossesse, le fœtus n'est pas viable, mais la
césarienne peut améliorer le pronostic maternel (levée de la compression cave).
En l'absence de récupération, il faut envisager une césarienne de sauvetage
maternelle. Le nouveau-né ne sera à priori pas réanimé.

La prise en charge de ces patientes en cas de récupération de l'ACR n’est pas

spécifique.