Fiche Bilan Secours d’Urgence Aux Personnes – Fiche Secouriste

Service Départemental d’Incendie et de Secours de la Somme

Date ….
27. …. …….. N° Compte rendu 110
……………. CIS FERRY ………………………………………….. C/A JORDAN
……………. ALT
ADMINISTRRATIF INTERVENTION

Lieu d’intervention O Domicile – O Travail – O Lieu public – O Voie publique – O Espace naturel – O Scolaire
Heure d’abordage :
16H35
…….….

NOM (naissance): ……………………………….…………… Prénom : ……………………………………. Mohamed O Accouchement sous X

Akim
NOM (usage) : ………………..……………….…………...… Nationalité : ……………………………………….… Sexe : O F – O M
Date Naissance : …. …. …….. Age : 67
VICTIME

….ans ou H. Naissance si Nveau-né :……. Poids : ……Kg Taille : ……… cm

Adresse de la victime : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Commune :………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

Personne à contacter : ………………………………………………Téléphone : …………………………………..

Type de victime : O FSI – O SP – O VIP – O Journaliste
NOVI Numéro SINUS : …………………….
Repérage secouriste : O Vert – O Jaune – O Rouge – O Noir
MOTIF D’INTERVENTION OBSERVATIONS / PRECISIONS
O Accident O Incendie O Malaise AVP 2 VL 1 VICTIME PCI A LARRIVEE
O Accouchement O Carence O Autre
BILAN CIRCONSTANCIEL

O Noyade Durée : ……..min O Eau salée – O Eau douce

O Electrisation
O Pendaison
O Intoxication
O Chute
O Arme (feu, blanche…)
Accident Voie Publique
Type d’AVP / Véhicule :
O ELEMENTS DE SECURITE
Source : ………………… Volt/Intensité : ………………....
O Complète – O Incomplète Type de lien : …………………
Type : ……………………
O De sa hauteur – O De …………..m
Type : ……………………..
Cinétique : O faible – O moyenne – O forte - O Tonneaux FRONTAL
Localisation du choc : ……………………….
INCARCEREE
Situation arrivée des SP : …………………… Position de la victime :……………………………….
ASSISE
O Siege auto O Airbag habitacle O Ceinture O Airbag motard O Casque
Observations : BLOQUE PAR TABLEAU DE BORD O Déplacée avant l’arrivée SP

SIGNES GESTES
X: O Hémorragies Observations Exsanguination : O allongée O Jambes surélevées
Exsanguination O Section de membre Fracture ouverte poignet O Compression manuelle O Pansement Compressif
O Fracture ouverte O Pansement hémostatique O Garrot Heure de pose : ……….…
O Absent Pertes estimées : ……..ml O Emballage du membre sectionné
A: O Obstruction des VAS O Obstruction partielle
O Claque dans le dos O Compressions (Heimlich) O Dépendaison
Airways O Désobstruction / un tiers
BILAN PRIMAIRE

O Retrait de casque O Extraction doigts O Aspiration buccale

voie aérienne O Trauma potentiel rachis cervical
O Bascule de la tête O Elévation menton O Maintien tête
O VAS Libre O Difficulté de parole
B : Breathing O Absence Ve / <6/min O Superficielle O Tirage
O Position ½ assise O Position assise O Pansement 3 cotés
Ventilation O Irrégulière/pause O Asymétrique et/ou abdominale
O Insufflations O Inhalations Débit d’O² : ……..L/min
O Normale O Sueurs O Cyanose O Plaie soufflante du thorax
O Arrêt circulatoire - Témoin de l’ACR : …… Gestes entrepris/tiers : ………………………….…depuis : …………
ACR

C: Estimation avant l’arrivée des secours : O RCP débutée / les secours à ……… O DSA posé à ………
Circulation No-Flow………min Low-Flow……...min O Arrêt de RCP à ………. Précision : ………………………………….
O Normale O Soif intense O Purpura O pouls radial non perçu O pouls irrégulier O pouls mal frappé
O Marbrures O Pâleur cutanée O jambes surélevées O TRC ….s
D : Disability O PCI Durée 24 …min O FAST(+) Depuis .…... Score de Glasgow : ……/15 Y :…/4 V : …./5 M : …./6
neurologique O Convulsions Nbre….. Durée .....…..min O PLS O Position allongée O Resucrage

BILAN URGENT Demande de renfort à 17H01

…..…… SMUR
Type : ……………………………..

SIGNES GESTES
Observation Airways :
A O Modification de la voix O Canule oropharyngée O Collier cervical
O Bruits ventilatoires … FR : ….mvmt/min...CO expiré …..ppm Observations Breathing :
B
O Sensation d’étouffement SpO² air ambiant : ….%
O Volet costal Score d’APGAR : ………… SpO² sous O² : 09 ....%
O Pouls périphériques absents O Ceinture pelvienne Observations Circulation :
BILAN SECONDAIRE

C O Froideur extrémités O Douleurs thoraciques FC : …….batt/min

O Œdème des membres inf PNI D : .../... mmHg PNI G : .../... mmHg
O Hémorragies extériorisées PNI de référence : .../... mmHg
Pupilles : Observations Neurologique :
O Pas de troubles PUPILLES
Dte….……… Gch…...…....
D Trbles Sensitifs : O SupG OSupD OInfG O InfD
O Aréactives O Ptosis
Trbles moteurs : O SupG OSupD OInfG O InfD O
Aspect de l’œil anormal :
Glycémie : ……mmol/L. EVA initiale : ……/10 Normales
……………………………
O Chute > 2m Observations Exposure/gestes immo
T C : …...°C O Protection thermique
E: O Problème infectieux Type :
O Aide à la prise de médicaments
Exposure …………….
Exposition/
environnement Immobilisation : O Plan dur à...…. O MID O ACT O Echarpe O Syndactylie
O Attelle membre O attelle traction O Autre immobilisation
 Date des dernières règles : …………. Date du terme : …………… Score de Malinas : …………..
ENCEINTE O Perte de sang depuis : …………quantité estimée : ………….ml O Grossesse multiple (jumeaux, triplés…) Parité : ………….
O Envie de pousser depuis : ……………… O Contractions depuis……durant …..sec avec intervalle de…...min
FEMME

Accouchement à : ………….. (heure de naissance) O Perte des eaux depuis : …………….

Particularités(s)/Complexité de la grossesse : Antécédent(s) grossesse(s) précédente(s) : Maternité de suivi :

O Pas de lésion O Suspicion de maltraitance : …………………………………………

B : Brulure PLAIES
BILAN LESIONNEL

C : Contusion Type de plaie :………O Traumatisme pénétrant :…………….

D : Déformation Gestes : O Désinfection O Rinçage O Emballage/pansement
Do : Douleur
FF : Fracture fermées BRULURES
FO : Fracture ouverte Type de brulure : …………… Surface brulée : …%
H : Hémorragies O Thermique O Electrique O chimique O Autre brulure : ………..
L : Luxation Gestes :
P : Plaie Observations des lésions :
S : Section de membre

Symptômes : Allergies : Médicaments : Matériel médical domicile :

//// ////
S A M

Cardiologie Pulmonaire Neurologique Infectieux

P // // Perte de mémoire dû au choc //
a
SAMPLE

s
Métabolique/abdominale Psychiatrique Autre
s Dernier repas à :
// // // L
é ………………………….
Inconnu
Evènements déclencheurs / Observations :
///
E

Médecin/Infirmier sur les lieux (hors SSSM/SAMU) ………………………………………………….

////

O Transmission simplifiée à ………… avec réponse O oui O non Observations :

BILAN

Rapport donné au docteur DUMAS au CHU

O Transmission classique à …………
SMUR Nom : ………………
O Transmission SLL un personnel méd/paramédical à …………. Dumas
Choc DSA
Glasgow

PNI D
Débit O²
Malinas
CO exp

Apgar
SpO²

EVA
T°C
Gly

Heure Modification :
FR

FC

PNI G
A – B – C – D – E - Reprise : O Circulation – O Ventilation
SURVEILLANCE

A – B – C – D – E - Reprise : O Circulation – O Ventilation

A – B – C – D – E - Reprise : O Circulation – O Ventilation

A – B – C – D – E - Reprise : O Circulation – O Ventilation

A – B – C – D – E - Reprise : O Circulation – O Ventilation

Heure d’arrivée du renfort ………………

17H05 Type : SMUR
…………………..
O Transportée Type de transport : MEDICALISE
…………………………….... O surveillance de perfusion O Contention : …………………….…….
Transport spécifique : O Mesure psychiatrique O demande d’un tiers/représentant de l’état O Transport de corps sur réquisition
O Transport social/psychologique : ………………………….
O Transport de mineur non émancipé O Mort-né Personne prévenu : ……………… Accompagnant :……………..
O Refus de soins lors du transport
DEVENIR

Arrivée à 17H19
………au centre receveur de CHU ROGER PIERRE
………………………….….. Prise en charge de la victime à 17H20
……….dans le service : RADIOLOGIE
……………….
ATTELLE, ACT, CC
Matériel laissé au CH : ……………………………
O LSP à ……………. O Avis médical O Indemne et confié à ………………….
O Refus de transport O mise en relation victime/régulation
Victime confiée : O Forces de l’ordre à …… O Ambulance privée à …… O Unité mobile hospitalière à …… O Unité héliportée à ……
O DCD à ……….. O obstacle médico-légal
O Fuite de la victime à …………… Précision :
 Fiche Bilan Secours d’Urgence Aux Personnes – Fiche Secouriste
Service Départemental d’Incendie et de Secours de la Somme

LEXIQUE
% : pourcentage FR : fréquence respiratoire PNI : pression non invasive (pression artérielle)
½ : demi FSI : force de sécurité intérieure PPM : particule par million
A : airways (voie aérienne) Gch : gauche Ptosis : paupière qui tombe
ACR : arrêt cardio-respiratoire Gly : glycémie RCP : réanimation cardio-pulmonaire
ACT : attelle cervico-thoracique H : heure SINUS : système d’information numérique standardisé
AVP : accident de la voie publique Immo : immobilisation SLL : sur les lieux
B : breathing (respiration) InfD : inférieur droit SAMU : service d’aide médicale urgente
C : circulation InfG : inférieur gauche SEC : seconde
C/A : chef d’agrès (nom ou matricule) KG : kilogramme SP : sapeurs-pompiers
CO : monoxyde de carbone Low flow : circulation ralenti (ex : lors de la RCP) SpO² : saturation pulsée en oxygène
CH : centre hospitalier LSP : laissé sur place SSSM : service de santé et de secours médical
CIS : centre d’incendie et de secours M : masculin ou mètre ou moteur SupD : supérieur droit
CM : centimetre MID : matelas immobilisateur à dépression SupG : supérieur gauche
D : disability (neurologique) MIN : minute Syndactilie : immobilisation de deux doigts
DCD : delta Charlie delta (décédé) ML : millilitre T°C : température
DSA : défibrillateur semi-automatique MmHg : millimètre de mercure Trbles : troubles
Dte : droite MVMT : mouvement TRC : temps de recoloration spontanée
E : exposure (exposition) N° : numéro V : verbale
EVA : échelle visuelle analogique No Flow : absence de circulation VAS : voie aérienne supérieure
F : féminin NOVI : nombreuses victimes Ve : ventilation
FAST : face arm speech time (évaluation de l’AVC : O² : oxygène VIP : very importante personality (personne très
visage, bras, parole, temps) PCI : perte de connaissance initiale importante)
FC : fréquence cardiaque PLS : position latérale de sécurité Y : yeux

REFUS DE SOINS/TRANSPORT
Date : ……/……/………… Heure :……H…… Lieu :
NOM et PRENOM de la victime : La victime nécessite-t-elle des soins ? Oui Non
La victime est-elle majeure ? Non
Oui

Aucun refus de
Date de naissance :

transport
La victime dispose de ces droits à la décision (absence de
Oui Non
mesure de protection tutelle ou curatelle) ?
La victime se trouve dans un état qui n’altère pas son
Oui Non
discernement (intoxications, état alcoolique, démence…) ?
Descriptions des informations communiquées à la victime :

Victime mise en relation avec le médecin régulateur : O oui O non

Nom et qualité du (des) témoins(s) : Nom du chef d’agrès :
signature Signature

Je soussigné ………………………………..………………certifie, malgré Signature de la victime

les informations qui m’ont été données, refuser être :
Examiné O Soigné O Transporté O

NORMES ET CONSIGNES SELON L’AGE :

O² O² SpO2≥94% ou ≥89%
PAS/PAD Poids kg Aspiration
Âge FR/min FC/min L/min L/min TRC (pour les IRC)
mmHg théorique buccale
Inha Insuff
Préma/Nveau né 40-60 130-160 50/30 3 3 6 HbCO : <5% ou <10%
(fumeur)
Inf à 1 semaine 30-50 120-150 60/35 3-4 3 6 -0,2bar
De 1 semaine à 1 sonde CH8 Glycémie : 4,11- 5,88mmol/L
25-40 110-140 80/50 3-5 3 6 max 5s (0,74-1,06g/L)
mois
< 2s (1g/L = 5,5mmol/L ou 1mmol/L = 0,18g/L)
De 1 mois à 1 an 20-35 100-130 90/60 4-10 3 6
8-15 (< 2 ans) -0,5bar T° : 36,1 à 37,5°C
De 1 à 5 ans 20-30 95-120 100/60 6 9 (Privilégier le sans contact sinon axillaire
12-25 (2-5 ans) sonde CH8/26 tous les âges, buccale + 5 ans, pli de
(selon la morphologie)
De 5 à 12 ans 15-25 80-110 110/60 25-65 6 9 l’aine attention intimité)
Max 5s
-0,5bar < 3s adute
Sup à 13 ans 12-20 60-90 130/80 >45 9 15 sonde CH26
Max 10s < 4s +65 ans

Evaluation de la surface corporelle brulée

de l’adulte ESTIMATION DES PERTES
SANGUINES SELON LA
LOCALISATION POUR UNE
FRACTURE FERMEE
Avant-bras ≈ 400ml
Bras 400 à 800ml
Scalp > 10cm 500 à 1000ml
Jambe 500 à 1000ml
Fémur 1000 à 2000ml
Bassin 500 à 5000ml

Loi de Mariotte :
Pression (bar) x Volume (L)
/ Débit (l/min)
=
Autonomie (min)
 ASPECT DES PUPILLES LA
DOULEUR
Echelle des
visages

Correspondance EVA/EN

LE SCORE DE GLASGOW FAST

Ouverture des Réponse Verbale : V F : Face (le visage)

yeux : Y Il convient de poser des questions
Il convient de afin de tester la mémoire globale
Score
s’assurer que la (nom ? âge ?...), l’orientation dans le
victime suit bien temps et dans l’espace (une victime
du regard peut être orientée malgré une PCI)
6 A la demande
5 orientée
Confuse (propos compréhensible,
4 Spontanée cohérent avec la question mais la victime
commet des erreurs ou se répète)
Inapproprié
3 A la demande (propos compréhensible mais incohérent avec
la question)
Réponse motrice : M
Il convient de demander des ordres simples pour les
membres supérieurs (serrez-moi la main !) et inférieures
(bougez les orteils !)
Réponse orientée adaptée (retrait de la main stimulée)
Evitement non adaptée
(réaction à la douleur non orientée sur la main stimulée)
Flexion des bras (décérébration)
Extension + rotation interne (décortication)
Correspond à l’évaluation visuelle du visage en
demandant de faire une grimace, afin de constater
une asymétrie de la face notamment une déformation
de la bouche
A : Arm(s) (les bras)
Correspond à l’évaluation de la motricité en
demandant à la victime de lever les bras
parallèlement à hauteur des épaules (env. 10s) et de
mobiliser ses jambes à la recherche d’une
faiblesse/un déficit moteur (hémiplégie), d’un trouble
de l’équilibre, de chutes inexpliquées …
S : Speech (la parole)
Correspond à l’évaluation de la parole en demandant
à la victime de répéter une phrase afin de rechercher
des difficultés à parler ou à comprendre ou encore de
la confusion

Incompréhensible T : Time (le temps)

2 A la douleur (propos de type grognements, Correspond à la recherche de l’heure d’apparition des
marmonnements identique avec ou sans
stimulation)
signes ou de l’heure à laquelle la victime a été vue
pour la dernière fois sans signes. Mais aussi
l’existence de signes neurologiques identiques ou
1 Aucune Aucune Aucune sans séquelles dans les derniers 24h

cotation d’un accouchement imminent DSA - Précautions d’emploi :

Au vu du fonctionnement d’un défibrillateur et la délivrance d’un courant électrique,
des risques pour la victime et les secouristes :
- Surface mouillée/surfaces métalliques
o Selon la situation, glisser un isolant sous la victime sans retarder
la RCP ;
o Si la victime est mouillée, sécher la victime sans retarder la
RCP (ex : la noyade);
- Matériaux inflammables / atmosphère explosive
- Moyen de transport : à cause des vibrations
Le DSA peut être mis en place dans un véhicule à condition que celui-ci soit arrêté et
moteur coupé ;

Arrêt de la RCP chez une victime en AC

L’arrêt de RCP est une décision médicale par un médecin sur place sauf dans les
situations de mort évidentes, aucune réanimation ne sera réalisée : Séparation de la
tête/tronc ou thorax/abdomen ; éclatement du crane avec destruction évidente du cerveau ; raideur
cotation de l’état d’un nouveau-né (1-3-5-10 min) cadavérique ; putréfaction ; carbonisation. Il faudra avoir une attention à la préservation des lieux.

Cependant, selon la situation le médecin régulateur peut vous demander d’arrêter la

RCP par téléphone, à deux conditions :
- La RCP sera arrêtée lorsque le médecin régulateur (non un assistant) aura indiqué
sa décision à la famille/amis/témoin sur un canal enregistré (ligne téléphonique via le
18 ou SSU) ; en l’absence de témoin, faire confirmer l’arrêt de la RCP sur un canal
enregistré (ligne téléphonique via le 18 ou SSU) ;
- Noter le nom du médecin régulateur et l’heure de la décision