FICHE BILAN SECOURISTE CSP BOOFZHEIM

VSAV N

Lieu :

Voie Publique

Domicile

Autre : ..........................

1 - BILAN CIRCONSTANCIEL : Nature de l'intervention : ..................................................................... La zone d'intervention est-elle sre ? oui non Secours suffisants ? oui non Les informations de dpart sont correcte ? oui non Prsence Police/Gendarmerie ? oui non 2 - IDENTIFICATION DE LA VICTIME : Homme Femme Age : .........

3 - BILAN D'URGENCE VITALE : Arrt cardio-respiratoire : oui non Obstruction des voies ariennes : oui non

Inconscience : oui non Hmorragie externe : oui non

Plainte principale de la victime : ................................................................... Echelle de la douleur :

/10

4 - BILAN FONCTIONNEL : CONSCIENCE : PCI ? oui non Si oui, dure .......... min Convulsions ? oui non Pupille gales Pupille ingales Victime somnolent(e) Agit(e) Dsorient(e) Confu(e) VENTILATION : Frquence Respi. : _ _ / Min SAT : _ _ _ % Ample / Rgulire / Difficile / Cyanose Superficielle / Irrgulire / Bruyante / Sueurs

CIRCULATION : Pouls : _ _ _ / Min Bien frapp / Filant / Rgulier / Irrgulier TA : _ _ _ / _ _ Temps de recoloration cutane : <3 secondes / >3 secondes 5 - BILAN COMPLEMENTAIRE : Maladie ? oui non Si oui, lesquelles ? .................... Traitement ? oui non Hospitalisation(s) ? oui non Quand ? ............. Ou ? ................... Allergie(s) ? oui non .................... Douleurs serrant la poitrine ? oui non Douleur abdominale ? oui non Sueur, Pleur ? oui non ________________________________________ Bouge ses quatre membres normalement ? oui non Si non : Paralysie Droite Paralysie Gauche Parle normalement ? oui non Asymtrie facial ? oui non _______________________________________ 6 - BILAN LESIONNEL : Douleur ........... Hmorragie .......... Plaie .......... Brulure ........... Dformation ........... Contusion .......... Gonflement ........... 7 - GESTES EFFECTUES : RCP DAE Nombres de chocs LVA Aspiration CHUT Pansement O : _ _ Litres / min ; Dure : .......... Min Immobilisation Attelles : M. Sup M. Inf. Cervicothoracique Plan dur Matelas coquille Position PLS Allonge Genoux flchis Assis ou demi assis

8 - ORIENTATION Transport CH de : ......................... Heure d'arrive : ...... H ....... VSAV Mdicalis par SMUR VSAV non mdicalis UMH Med. SP Inf. SP Dragon 67 Laiss sur place : Refus de transport DCD Mdecin traitant sur les lieux