AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DE

TERRITOIRE

Je soussigné(e) :
Né(e) le :
Titulaire du passeport ou C.N.I. No :
Délivré(e) le : à :
Demeurant au :

Déclare par la présente autoriser M enfants :

né le : à:

né le : à:

- Seul - Accompagné ( s )

Madame :
A destination de :

Fait à Paris, le

Signature

S/CN No .......................
Vu au Consulat Général de Tunisie à Paris
pour la légalisation de la signature de
M...............................................……….......
apposée ci-dessus.
Paris, le ......................……….....................

P/Le Consul Général

____________________________
(*) Cocher la case correspondante