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LE DEMANDEUR DOIT SE PRSENTER EN PERSONNE AU POSTE CONSULAIRE DANS ALGER

LE 2016/03/21 9-10 HEURES

Demande de visa Schengen

FOTO

917464

Ce formulaire est gratuit


PARTIE RSERVE
L'ADMINISTRATION

1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)


TAHAR

2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s)) (x)

Date d'introduction de la
demande:

TAHAR

Numro de la demande de visa:

3. Prnom(s) (x)
MOHAMED

Demande introduite
auprs d'une ambassade/d'un
consulat
Nationalit la naissance, si diffrente: auprs du CAC
auprs d' un prestataire de
ALGRIE
services
auprs d'un intermdiaire
commercial
la frontire

4. Date de naissance (jour-mois - 5. Lieu de naissance


SETIF
anne)
1982/07/24

7. Nationalit actuelle
ALGRIE

6. Pays de naissance
ALGRIE

8. Sexe
X Masculin

Nom:
9. Estado civil
Clibataire
Divorc(e)
X Mari(e) Spar(e)
autres
Veuf (ve)
Autre (veuillez prciser)

Fminin

10. Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de
l'autorit parentale/du tuteur lgal

Documents justificatifs:
Document de voyage
Moyens de subsistance
Invitation
Moyen de transport
Assurance-maladie en voyage
Autres:

11. Numro national d'identit, le cas chant

12. Type de document de voyage:

X Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service


spcial
Autre document de voyage ( prciser):

13. Numro du document


de voyage
166380251

Passeport officiel Passeport

14. Date de dlivrance 15. Date d'expiration 16. Dlivr par


2016/02/17

2026/02/16

17. Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur


CITE BELHAOUKI HAMOU BT A6 N 247 MAABOUDA SETIF
BOBMETAL82@YAHOO.FR

ALGRIE

Numro(s) de tlphone
0561921503

18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle

X Non
Oui. Autorisation de sjour ou quivalent.................................... N. ...................... Expiration
* 19. Profession actuelle
EMPLOY

Responsable du dossier:

Dcision concernant le visa:


Refus
Dlivr:
A
C
VTL
Valable:
Du
Au
Nombre d'entres:
1 2 Multiples
Nombre de jours:

* 20. Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, adresse de l'tablissement
d'enseignement
SARL LABORATOIRES MERINAL
VOIE V30 Z.I OUED S'MAR ALGER 0021323920428 3031

21. Objet(s) principal(aux) du voyage:


Tourisme
Visite la famille ou des amis Culture Sports Visite officielle
X Affaires
Raisons mdicales tudes Transit Transit aroportuaire Autre ( prciser)
22. tat(s) membre(s) de destination

23. tat membre de la premire entre

PORTUGAL

PORTUGAL

24. Nombre d'entres demandes

Deux entres
X Une entre
multiples

Entres

25. Dure du sjour ou du transit prvu


Indiquer le nombre de jours 07

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la
Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la
famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent
et remplissent les cases n 34 et 35.
(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.
26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes

X Non
Oui. Date(s) de validit du .................. au
27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins d'une demande de visa Schengen

X Non Oui.
................................................ Date, si elle est connue
28. Autorisation d'entre dans le pays de destination finale, le cas chant
Dlivre par .................................................... valable du ........................ au
29. Date d'arrive prvue dans l'espace Schengen
30. Date de dpart prvue de l'espace Schengen
2016/05/02

2016/05/14

* 31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. dfaut, nom d'un ou
des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres

Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui


invitent/du ou des htels/du ou des lieux d'hbergement
temporaire

Tlphone et tlcopieur

*32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hte

Tlphone et tlcopieur de l'entreprise/org.

HOTEL SANA LISBOA

35121006430

Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation
AV FONTES DE MELO 8 SANTO ANTONIO 1069310
LISBOA

*33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs
X par vous-mme

Moyens de subsistance
Argent liquide
Chques de voyage
Carte de crdit
X Hbergement prpay

Transport prpay
Autres ( prciser):

X par un garant (hte, entreprise, organisation),


veuillez prciser
vis dans la case 31 ou 32
autres ( prciser):
Moyens de subsistance
Argent liquide
Hbergement fourni
Tous les frais sont financs pendant le sjour
X Transport prpay
Autres ( prciser):

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
Nom
Prnom(s)
Date de naissance

Nationalit

Numro du document de voyage ou de la


carte d'identit

35. Lien de parent avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse


Conjoint
Enfant Petit-fils(le) Ascendant charge
36. Lieu et date
37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du
tuteur lgal):
ALGER
2016/03/01

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus.
Applicable en cas de demande de visa entres multiples (cf. case n 16).
Je suis inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs
sur le territoire des tats membres.
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce
formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui
figurent dans le prsent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits
comptentes des tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa.
Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de
1
prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) pendant une priode maximale de cinq ans,
durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires
extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la
vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des personnes
qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet
examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la
prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire.
L'autorit de l'tat membre est comptente pour le traitement des donnes cest la Direction Gnral des Affaires Consulaires et des
Communauts Portugaises (DGACCP).
Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres
dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones
ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire
dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des
voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale [Commission National de
Protection de Donns (CNPD) Rua de So Bento n. 148 - 3, 1200 - 821 Lisboa www.cnpd.pt ] pourra tre saisie des demandes
concernant la protection des donnes caractre personnel.
Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse
dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard
en application du droit de l'tat membre qui traite la demande.
Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un
visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique
pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et
que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats
membres

Lieu et date

Dans la mesure o le VIS est oprationnel.

Signature
(pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal):