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Infection urinaire

bactérienne communautaire
de l’enfant et du nourrisson.

Comment appliquer les recommandations


de l’anaes
Docteur Isabelle Vrillon
2012
Cas n°1 : Colin
 Agé de 2 ans
 Fièvre à 39°
 Pas de foyer infectieux
 BU
 Nitrite +
 Leucocyturie +
Résultat
 ECBU : 106 E. Coli et 105 PN
C’est une IU

Fébrile

Doit être
considéré
comme une
PNA
Que faire…
 Bilan Sang ?
 Marqueur inflammatoire
 PCT plutôt = marqueur d’une atteinte
parenchymateuse
 Traitement :
 Rocéphine
 en première intention puis antibiogramme
 3-5 jours puis relai Per os
 Pas d’amiklin systématique
 Donc en ville : c’est possible …
Quel bilan après
 Pas de contrôle biologique
 ECBU à 48h et après Ttt = inutile
 Clinique +++
 Bilan étiologique
 Une écho +++
 Image parenchymateuse de PNA
 Eliminer une uropathie grave
 Et c’est tout… pour l’imagerie pour un 1er
épisode
 Education parent : fièvre inexpliquée = ECBU
Une vérité… bien
déconcertante

Toute pyélonéphrite est le résultat


d’une infection ascendante

Le bilan n’a donc pour but que de repérer


une anomalie qui changera la prise en
charge de l’enfant
Cas n°2 : Frin T.
 Enfant de 3 ans, Valve de l’urètre
postérieure opérée, hydronephrose
bilatérale et vessie de lutte
séquellaire
 IU fébrile à E coli, pas de trouble
hémodynamique

PNA sur une uropathie grave


Hospitalisation et traitement IV long
Cas n°3 : Celia, 3 semaines
 Fièvre 38,5°C
 ECBU : E coli à 107/ml et PN à 105/ml
 Marbrée, Fc à 190/min
 Echo rénale normale

Doit être considéré comme une infection néonatale


Cas n°3bis : mais…
 Enzo 17 jours,
 sepsis sévère avec méningite
 ECBU E coli dans les urines, les
hémocultures, la PL
 Infection néonatale
 Oui : sous type K1 et IU chez la mere
pdt la grossesse
 Mais à l’écho : valve de l’urètre
postérieure...
Cas n°4 : jean 4 mois
 ATCD : PNA à 2 mois de vie
 Ce jours
 Fièvre 38,5°C
 ECBU : E coli à 107/ml et PN à 105/ml
 Marbrée, Fc à 190/min
 Echo rénale = pyélite

PNA à E coli

Age = risque septique +++ = hospitalisation

Trouble hémodynamique = Amiklin 1 dose


2ème épisode de PNA prouvée

Si reflux : indication à traiter

Cystographie +++

 Quand la faire
 Idéal : à distance de l’inflammation de
la vessie
 Obligatoire : urine stérile
 Mais éviter le 3ème épisode
Image de deflux
Cas n°5 : charlène 5 ans
 IU fébrile
 Echo : épaississement pyélique
 ATCD :
 fuites urinaires quotidiennes
 cystites : 5 à 6 épisodes/an
 Que faire
 Ttt comme une pyélo
 Explorer la sphère digestive ++++
 Echo vésicale : épaississement paroi
vésicale = ttt prophylactique
Au total
 Une IU fébrile doit être considérer comme une PNA

 Les enjeux du traitement


 Risque de sepsis chez les moins de 1 an d’où
hospitalisation
 Risque de cicatrice = Ttt IV
 Risque de méconnaitre une uropathie grave = Echo
systématique

 Les enjeux du bilan


 Echo : uropathie grave
 Hygiène locale et trouble digestif
 Cysto et/ou cysto après récidive
INFOS EN PLUS
La BU, quelles infos pour l’IU?
Test l’activité des estérases granulocytaires

Faux positif Faux négatifs


Leucocytes Imipénèmes Immunodéprimés
Acide clavulanique IU précoce
Nitrites

Protéines
Met en évidence la présence de nitrite
pH Résultat de la conversion nitrate en nitrite
Réalisée par des bactéries nitrites positifs
Sang
Faux négatifs
Densité Régime pauvre en nitrate (lacté strict)
Diurétique
Cétone
Germes nitrite négatif
Streptocoque, Entérocoque, Staph saprophyticus
Glucide
Peu de germe

sémiologie : bandelette urinaire Hannedouche nephrohus


Sensibilité Spécificité
Fiabilité Leucocyte
estérase
83% 78%

Nitrite 53% 98%


Multi analyse de Downs
Les deux - 93% 72%
 L- et N- : une bonne VPN (97 %)
 7 % de faux négatif : satisfaisant ???

Les moins de 3 mois


 Une rumeur court : la BU ne serait pas fiable…
 Vidange vésicale fréquente
→ pas de stagnation des urines
→ moins de leuco
 Régime lacté exclusif
→ Peu de nitrate
→ peu de nitrite
 Et en vrai : peu d’étude
Screening tes for UTI in children : a meta-analysis Gorelick pediatrics 1999
Technical report : UTI in febrile infants and young children Downs SM Pediatrics 1999;103:e54
 Leucocyturie
L’ECBU  = Réponse inflammatoire Nle

 Non spécifique (VPP 50%) : (Kawasaki, Vaginite)

 L’absence de leucocyturie :
 VPN à 97%

 Faux négatif : IU précoce, Neutropénie,


Défaut de recueil

 Culture
 Sur poche, le seuil de 105 expose à 2 risques
 Faux positif : recueil mal fait
 Faux négatif : Antibiothérapie préalable, Hyperhydratation, Temps
de stase vésicale insuffisant
 Une seule espèce bactérienne
 Sinon : souillure sauf si geste local récent, sonde
 Recontrôler
Elément de diagnostic de
l’atteinte parenchymateuse
Clinique
 Douleur lombaire en contexte fébrile
 Bonne spécificité, bonne sensibilité
 Chez le grand…
 La fièvre
 Chez l’enfant : 2 études : fièvre et scinti au DMSA

Sensibilité Spécificité
Fièvre à 39° 87% 64%
Fièvre à 38° 64% 40%
 Chez le nourrisson
 309 enfants de 1 mois à 2 ans
 Fébrile avec IU sur ECBU après cathétérisme
 41% avait une scintigraphie précoce normale
(Imaging Studies after a first febrile UTI in young children, NEJM 2003;348:195-202)
Elément de diagnostic de
l’atteinte parenchymateuse (2)
Paraclinique
PCT : a marker of severity of acute pyelonephritis among children Pecile P. pediatrics 2004

 Syndrome inflammatoire
 Etude
100 enfants avec critère clinique + biologiques d’IU
Atteinte parenchymateuse par scinti au DMSA précoce (<5j) + tardive (6
mois)
Résultats :
 Protéine C réactive : pannel très large de ceux qui n’ont pas
d’atteinte
 Procalcitonine : pas d’atteinte parenchymateuse sévère si < 0,8

 Si besoin, 1 marqueur inflammatoire et plutôt PCT

 Echographie
 VPP intéressante, Mauvaise VPN
Vessie hyperéchogène : cystite
Épaississement pyélique avec hypotonie
uretère dilaté : uropathie sous jascente
Pyélon hypoeréchogène,
Rein augmenté de volume
Pyonéphrose
Données bactériologiques
 Flore digestive
 E. coli (60 à 90%)
 +++ 1er épisode
 +++ Absence d’uropathie
 Absence d’antibiothérapie préalable
 Proteus mirabilis
 Enterococcus
 Klebsiella spp
 Pseudomonas et staphylococcus : uropathie
Données bactériologiques (2)
 E. coli :
 50% de résistance aux pénicillines
 Β-lactamases
 Acide clavulanique ne restaure que partiellement l’activité
Pas d’augmentin ni de clamoxyl

 20% de résistance au cotrimoxazole


 Pas de Résistance aux C3G (<2%)
 Attention C3G orale < IV (83% vs 98%) … en Europe
 Per os : que cefixime validé

 Peu de Résistance aux aminosides

Afssaps 2007 Diagnostic et antibiothérapie des IU bactérienne communautaire du nourrisson et de l’enfant


Données bactériologiques (3)

 Enterocoque :
 Résistance aux aminosides et C3G
 De bas niveau donc les aminosides ont
 Un effet bacteriostatique
 Un effet synergique

 Antibiothérapie de choix :
Amoxicilline ± aminoside
Afssaps 2007 Diagnostic et antibiothérapie des IU bactérienne communautaire du nourrisson et de l’enfant
Traitement des PNA Loirat C. Med thérapeutique péd 2004
Plus fréquent chez les tout petits (1)

Les enjeux  moins de 2 mois : 23%


 2 mois à 2 ans : 3%
 Après <1%

Risque
Fréquence
septique chez le tout petit :10% (2)
Pas de différence gd petit

Poser un Rapidité de constitution


diagnostic Cicatrice pas d’urgence
rénale Avt 4j vs Ap 4j : Réduction du risque
sûr de PNA de cicatrice
Délai de mise en route de 24 h : pas
de modif

Risque de
faux Risque d’inquiétude et de
positif surenchère diagnostic et
thérapeutique
(1) Utility of Blood Cultures in Febrile Children With UTI RAYMOND D. AM J of EMERG MED 2002;20(4)
(2) Imaging Studies after a first febrile UTI in young children, NEJM 2003;348:195-202
La cystite
 Données
 Pas de séquelle rénale
 Pas de risque bactériémique
 Traitement :
 Cotrimoxazole
 60 mg/kg de sulfamethazole et 6mg/kg de
triméthoprime
 2 prises
 Cefixime (à partir de 3 ans)
 8 mg/kg/j
 2 prises
 Durée : 3 à 5 jours
(accord professionnel basée sur 3 méta analyses)
La PNA
 IV court ou long (Étude cochrane 2005 : 4 études prospectives)
 Pas de différence sur :
 Durée de fièvre

 Récidive dans les six à douze mois

 Scintigraphie au DMSA à 6 mois

 Global

 Sous groupe reflux

 Différence
 Durée d’hospitalisation : 4.9 vs 9,8 jours

 Coût : 80 vs 550 euros

Antibiotics for acute pyelonephritis in children (Review) Bloomeld P, cochrane 2007


 Per os ou IV
 Étude Cochrane 2005 : 2 études
 Pas de différence
 Durée de fièvre

 Récidive dans les six mois

 Scinti DMSA à 6 mois

 Mais dans le sous groupe reflux :


 Cicatrice rénale possiblement plus fréquente

 Jusqu’à 30% de plus

Antibiotics for acute pyelonephritis in children (Review) Bloomeld P, cochrane 2007


 Aminoside ?
 Même efficacité entre 1 dose journalière et 3 doses

 Des effets secondaires

 IRA

 Surdité

 En association :

 Pas d’étude étayée

 Intérêt sur la bactéricidie par extrapolation

 Intérêt sur les entérocoques (infection maternofeotale)

Recommandation : « PNA sévère »


Afssaps 2007 Diagnostic et antibiothérapie des IU bactérienne communautaire du nourrisson et
de l’enfant
Une vérité… bien
déconcertante

Toute pyélonéphrite est le résultat


d’une infection ascendante

Le bilan n’a donc pour but que de repérer


une anomalie qui changera la prise en
charge de l’enfant
Quelles pathologies ?
 Obstacles de l’arbre urinaire
 Tuyaux
 Valve de l’urètre postérieure
 Syndrome de la jonction

 Calcul

 Le reflux vésico urétéral


 Le plus fréquent
La problématique du RVU
 Étude prospective
 309 enfants de 1 à 24 mois
 23 refus, 76 non inclus (ABth préalable, étrangers)

 1ere IU (Diagnostic sur catheter)

 Examens réalisés
 Scinti au DMSA précoce (309)

 Echo rénale précoce (309)

 Cystographie rétrograde à 1 mois

 Scinti à 6 mois

Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children NEJM 2003;348:195-202
 Résultats initiaux :
 Echographie rénale
 88% normale
 12 % anormale
 Cystographie
 Résultat
 61% normale
 39% anormal
 Pas de corrélation avec l’écho
 10% d’écho aNle sans reflux
 80% reflux grade 3 avec écho Nle
 40% reflux grade 4 avec écho Nle

Imaging studies after a first febrile urinary


tract infection in young children NEJM
2003;348:195-202
 Résultats à long terme :

 89% des enfants ont une scinti à 6 mois

 9,5% ont une anomalie à 6 mois

 Tous avaient une lésion initiale

 Soit 15% des enfants avec lésion initiale

 16 avaient un reflux (15% des enfants avec reflux)

 10 n’avaient pas de reflux (6% des enfants sans reflux)

 Analyse multivariée

 Degré de reflux est corrélé au risque de cicatrice


 Discussion
 La place de l’écho
 Simple, non iatrogène
 Voit les obstacles des voies urinaires
 Mauvais examen pour les reflux (mauvaise VPN)

 Le reflux et sa problématique
 40 % des enfants < 2 ans avec IU ont un reflux
 Le traitement chirurgical n’est pas une urgence
 Faux négatif
 Antibioprophylaxie sans intérêt

 Au final
 l’écho dépiste les anomalies qui induiront des prises en charge
thérapeutique vrai
 La cystographie ne conduit à aucune prise en charge
spécifique (non favorable à l’antibioprophylaxie)
Antibioprophylaxie

 2 Méta analyses peu contributives


pediatrics 2001

 Etudes moyennes : Indication d’antibioprophylaxie


discutable
 Pas de bénéfice à long terme
Archive disease children 2003

 Études randomisées : Chirurgie/AB/rien


 Résultats : Diminution des IU mais pas des
cicatrices
 Risques de l’antibioprophylaxie
 Sélection de germe résistant (échec de Ttt futur)

 Peuvent induire des IU expérimentalement

 Etude 2006 pediatrics


 Multicentrique, randomisée

 3 mois à 18 ans, grade du reflux 1 à 4

 Un résultat inquiétant :
 Même nombre d’IU
Patient avec reflux
 MAIS PNA + fqte
AB
Sans Avec p
 Germe résistant Infection

Toute 24.4% 20.4% Non significatif


PNA 1.7% 13% 0.0291

Clinical signifiance of primary RVU and urinary antibiotic prophylaxie after APN. Garin E.
Pediatrics 2006
Recommandation de l’Afssaps
 Limiter l’antibioprophylaxie…
 Aux cystite récidivantes
 Aux PNA ?
 Si prescrit
 Molécules possibles
 Cotrimoxazole (1 à 2 mg/kg de triméthoprime et 5 à 10
mg/kg de sulfaméthazole)
 Hors AMM, syndrome de Lyell…
 Après 1 mois
 Nitrofurantoïne : 1 à 2 mg/kg/j après 6 ans (galénique)
 Prises (pic osmolaire des urines)
 Le matin pour les moins de 2 ans
 Le soir pour les autres
 Toujours en parallèle avec les mesures hygiéno-
diététiques
Afssaps 2007 Diagnostic et antibiothérapie des IU bactérienne communautaire du nourrisson et
de l’enfant