Formation en soins infirmiers pour les candidats relevant de l’article.

9
Promotion 2022-2023

EVALUATION

UE 3.1.S.2
Raisonnement et démarche clinique infirmière
Travail individuel d'analyse d'une situation clinique

Lieu de stage et service : EHPAD la pastourelle, Pierrelatte

Lundi 06 mars 2023

Nom et Prénom de l’étudiant : Sonia MOHAMMEDI

 A. Présentation de la personne :
Ce recueil de données a été établi en fonction de l’entretien avec la résidente, avec son
entourage (son fils en particulier), et son dossier également, donc les transmissions de
l’équipe.

Madame B née le 19/09/1932, âgée de 90 ans et 4 mois, entrée le 11 avril 2022 en

EHPAD suite à une baisse d’autonomie liée à ses pathologies.
Elle occupe la chambre 106 au premier étage qu’on a nommé Les Genets, c’est une chambre
individuelle équipée d’un lit simple sans barrière, mais qui a une potence de lit médicalisé
«Perroquet» qui lui sert d’appui pour se relever mais aussi pour effectuer ses exercices
musculaires lors des séances de kinésithérapie.
Madame B, marié en 1954 actuellement veuve depuis plus de 10ans, mère de deux enfants,
une fille qui est décédée en 2011 suite un long combat avec un cancer de l’utérus, et un garçon
qui est sa personne de confiance, un ancien fonctionnaire à la Caisse Primaire d’assurance
Maladie, actuellement retraité et demeurant à Pierrelatte.
Elle était une femme active , c’est une ancienne secrétaire médicale dans un centre hospitalier
dans la région parisienne où elle a passé la moitié de sa carrière, elle vivait à la capitale avec
ses 2 enfants et son mari avant que ce dernier soit muté à la Centrale nucléaire Tricastin au
sud de Montélimar ou il occupait un poste d’ingénieur, Madame était dans l’obligation de
suivre son mari, suite à ça elle intègre le Centre Hospitalier de Bollène et repris son ancien
poste pendant 14 ans avant de prendre sa retraite.
Madame B vie dans un climat familiale favorable, entourée de son fils et ses quatre petits-fils
qui sont très présents.
Après le décès de son mari, elle vivait avec sa fille célibataire à la maison de famille pendant
des années, puis elle a rejoint son fils, elle habitait chez lui avant qu’elle soit rentrée en
EHPAD.
Madame B est relativement chétive, elle fait 1m 58 de taille pour 44 kg soit un indice de masse
corporelle (IMC) de 17.60, Elle a des cheveux très courts tout blancs et porte des lunettes vues,
elle est fréquemment habillée en bleu ou en rose qui semblent être ses couleurs préférées et
porte souvent un chapeau et des bijoux.
Personne ayant conservée son autonomie mentale, partiellement son autonomie locomotrice,
mais qui a besoin plusieurs fois par jour d'une aide pour les soins corporels (habillage et
déshabillage, toilette, douche et autre,) par contre elle s’alimente seule, elle se déplace en
déambulateur et elle est incontinente nocturne, son niveau d’autonomie est NGUE donc
évalué à GIR 3.
C'est une dame qui a un rituel de vie spécifique, elle est matinale mais elle aime faire une sieste
d’environ une heure chaque jour, elle préfère manger à des heures précises par contre n’aime
pas trop le changement ni le désordre, elle est très organisée voir maniaque. Chaque jeudi
après-midi, elle reçoit en visite l 'ainée de ses petits-fils qui est une coiffeuse esthéticienne,
vient pour la coiffer.
Vu l’état de dénutrition avec lequel elle est rentrée, elle bénéficie d’un régime alimentaire
hyperprotidique (les laitages, les viandes, les œufs,) et hypercalorique (suppléments en
apports énergétiques), elle ne supporte pas les fibres d’origine alimentaire, elle n’a pas de
préférence particulière pour les gouts mais elle mange mixé.

2
Elle s’exprime plutôt bien avec des propos assez cohérents et claires, c’est une dame qui aime
communiquer avec le personnel, mais elle est d’humeur variable.
Sa vie fût essentiellement consacrée à l’éducation de ses deux enfants et au travail, elle avait
donc assez peu de loisirs comme elle a annoncé, mais actuellement elle a découvert sa passion
pour l’informatique, on la voit fréquemment sur son ordinateur en train de discuter avec ses
proches sur les réseaux sociaux, elle annonce également qu’elle aime les sorties en groupe.
Il faudrait noter aussi que c’est une dame très croyante et très pratiquante, les dimanches
matin elle se rendait quand elle peut à la messe ou bien la regardait à la télévision, depuis son
entrée la messe lui est régulièrement proposée à la chapelle de l’établissement.
Sa prise en charge est assurée par la sécurité sociale et possède une mutuelle, sa carte vitale
et la carte mutuelle sont mises à jour, elle bénéficie pareillement des allocations personnalisées
d’autonomie (droit l’APA car GIR3) jusqu'à la fin 2029.

 Antécédents médicaux :

• Hypertension artérielle connue depuis 2014 + crise d’angor

• Infarctus du myocarde (IDM) et pose d’un stent en 2019
• Un syndrome dépressif : le 19/04/2022
• Escarre stade 3 au talon gauche qui est apparu en novembre 2022
• Erysipèle le 09/12/2022
• Thrombose veineuse profonde droite le 27/12/2022

 Antécédents chirurgicaux :

• Elle a subi une hystérectomie en 2002 pour cancer utérin et une interversion pour
pose de stents suite à un IDM le 10/03/2019
• Prothèse Totale de hanche gauche le 23/10/2021 suite à une chute

 Histoire de vie :

La maladie de madame B a commencé suite à une chute dans un cabinet d’imagerie médicale,
en compagnie de sa fille qui allait réaliser une IRM pour suspicion de tumeur utérine, la chute
lui a causé une fracture du col de fémur gauche, elle s’est faite opérée suite à cet évènement, et
quelque mois après ,le décès de sa fille lui a été annoncé, un fait qui l’a beaucoup affecté , un
déménagement chez son fils était donc envisagé, car elle se sentait seule et incapable de
réaliser ces soins d’hygiène de vie quotidienne.
Le 28/03/2022, madame B est hospitalisée suite à des diarrhées à répétitions, elle a perdu
plus de 5% du poids du corps en moins d’un mois, elle était en état de dénutrition.

3
Le 11/04/2022 à 14H00 était admise à l’EHPAD, juste après sa sortie de l’hôpital, car elle
ne réunit pas les conditions pour un retour à domicile, de plus de sa perte d’autonomie, elle
était asthénique et en baisse important d’appétit, et en tenant compte du manque de présence
permanente, le maintien à domicile était désormais difficile pour sa famille.

 Résumé du séjour et de la prise en charge :

A son entrée, ne dors pas bien, ne mange pas bien, elle réclame qu’elle ne se sent pas
chez elle, elle est souvent anxieuse, triste et isolée, le diagnostic du syndrome dépressif a été
tout de suite posé par le médecin, dont l’évolution favorable mais nécessitant la poursuite du
traitement.
Et suite à son alitement prolongé, on constate une apparition d’une plais d’escarre stade 3 au
niveau du talon du pieds gauche se présentant cliniquement comme une ulcération profonde,
une détersion et une réfection de pansement tous les 2 jours est mis en œuvre.
De plus, comme Mme B souffre de troubles cardio-vasculaires et vu son âge, sa sédentarité,
des œdèmes des membres inferieure apparaissent, suite à ça une thrombose veineuse
profonde fémoro-iliaque externe s’est déclarée lors d'un échodoppler, elle est donc mise sous
traitement.

A ce jour l’état de santé de madame B est plus ou moins stable, elle est en poursuite de
ses traitements pour son état psychologique, son hypertension artérielle, et sa pathologie
cardiovasculaire, mais elle souffre toujours de troubles digestifs et présente des symptômes
abdominaux (ballonnements, nausées, vomissements), et mange toujours peu , présente une
légère pâleur cutanée , dernièrement se plaint de ne pas dormir suffisamment la nuit, elle est
quasiment tout le temps fatiguée, et présente palpitations au moindre effort, vertige et
céphalées, ainsi que parfois des troubles visuelles.
Depuis la mise en place des séances de kinésithérapie, Mme B retrouve peu à peu ses forces,
mais ses douleurs arthrosiques majorent ses difficultés à la marche et sa capacité de
mouvement ainsi que le vieillissement physiologique, diminuent considérablement ces
capacités de déplacement, ses membres inferieures assurent difficilement leur fonction de
structure de soutien du corps en raison d'une diminution de la masse musculaire
(amaigrissement).
Son dernier bilan sanguin datant de 03/01/2023 révèle une anémie normocytose à 9,2g/dl
d’hémoglobine et GR 2890.000
Madame B est à jour en ce qui concerne la vaccination Covid-19, elle a reçu la 4éme dose en
27/11/2022. Elle entretient un bon relationnel avec l’équipe soignante et les résidents.
Une réévaluation le 17/01/2023 faite par la psychologue de l’EHPAD : Test MMS (Mini mental
state) pour les troubles cognitifs 18/30 reflète une atteinte légère à modéré des fonctions
cognitives.
Elle sera capable de se déplacer de manière autonome avec son déambulateur, son niveau
d’autonomie reste évalué à GIR3.

4
  Traitement médicamenteux à ce jour
À ce jour les traitements prescrit en rapport avec son affection de longue durée ainsi que les
maladies intercalantes (ordonnance mise à jour 29/01/2023)

Médicament Indication pour Famille Effets indésirables

le patient
Kardégic 160mg Anti-agrégant Gastrite, douleurs abdominales.
Prévenir la plaquettaire
1 sachet le matin récidive : Surveillance :
Accident thrombo- • Saignements
embolique et • L'apparition de douleur
De l’infarctus du abdominal, gastrite.
myocarde • Surveillance des plaquettes
(NFS)
Tardyferon B9 Anémie Antianémique Troubles digestifs et d’élimination :
80mg Carentielle constipation ou diarrhée, douleurs
abdominales.
1 comprimé matin digestion difficile, vomissements,
par voie orale Nausées

Surveillance :
• NFS pour contrôle Hb
• Surveillance du transit
intestinal
Lexomil 6mg Syndrome Confusion
dépressif Anxiolytiques : Somnolence
½ comprimé le soir Benzodiazépine
en sublinguale “tranquillisant” Surveillance
• Rythme du sommeil
• Comportement
Candesartan L'hypertension Antihypertenseurs :
artérielle Antagonistes de Hypotension
1 comprimé le Angor l'angiotensine II
matin par voie Surveillance :
orale • Prise de tension et pouls
• Interrogatoire sur les
céphalées
Cétirizine 10mg Réveils nocturnes Antihistaminiques H1 Somnolence, fatigue, nausées, maux
fréquents de tête, sensations vertigineuses
1 comprimé le Surveillance :
matin par voie
orale • Rythme du sommeil

Débridate Troubles Antispasmodiques à

100mg fonctionnels visée digestive Surveillance :
digestifs • L'élimination : fréquence et
2 comprimés 1 consistance
matin et 1 le soir

5
Mirtazapine Syndrome Antidépresseur Diminution globules blancs
15mg dépressif maux de tête, bouche sèche,
somnolence, étourdissement,
1 comprimé le soir fatigue
par voie orale
Surveillance :
• NFS (le Nombre des BG)
• Rythme du sommeil

Lactulose Constipation Accélération du transite

occasionnelle Laxatif osmotique Troubles digestifs : vomissements
5g le soir nausées
Distensions et douleur abdominales

Surveillance :
• Elimination (fréquence et
consistance)
Monoproste Glaucome Anti-glaucome
50ug/ml Ne présente pas d’effets
indésirables liées à ce traitement
1 flacon unidose le
soir par voie Surveillance :
ophtalmique • Palpitations : surveillance
du Rythme cardiaque
• Aggravation d'une
angine de poitrine : si
apparition une douleur
derrière le sternum

Eliquis 5mg La thrombose Anticoagulants : Anémie

veineuse profonde Inhibiteurs du facteur Hémorragie : Ecchymoses
2 comprimés 1 le (TVP) Xa Surveillance :
matin et 1 le soir • Hb par NFS
• Dosage facteurs de
Coagulation (INR)
Doliprane Arthropathie Antalgique palier 1
500mg Evaluation de la douleur

2 comprimés par
jour le matin et soir

6
 B. Analyse de la situation selon le modèle trifocal :
1ér domaine clinique 2éme domaine clinique
Signe et symptômes et Risques en lien avec la
/ ou la pathologie Pathologie ou avec le
Traitement
Troubles digestifs : Un risque de récidive de
complication thrombo-
Nausées Vomissements embolique (phlébite) lié :
Douleurs abdominales
Diarrhées - Antécédent de phlébite et
pathologie cardiovasculaire
- Manque d’activité (sédentarité)
- Age
- Sa polymédication
Dénutrition Risque de déshydratation
- mange peu Dénutrition
-Amaigrissement (IMC Diarrhées fréquentes
inferieure à la normal) Les vomissements
- Anémie Risque infectieux :
Hémoglobine à 9,2g/dl Qui serait lie à la dénutrition qui
GR 2890.000 favorise une baisse de la réaction
Asthénie immunitaire (fragile aux infections)
Pâleur
La surinfection de la plaie d’escarre
Risque de constipation
Antécédents de constipation Manque
d’activité
Médicament (Tardyferon)
Alteration cutanée Risque du syndrome du
“Escarre” glissement :
L'immobilité prolongée Antécédents de syndrome dépressif
L'âge : diminution du
renouvèlement cellulaire
et la vascularisation
7
3éme domaine clinique
Réaction aux problèmes de
Santé réelle ou potentielle
• Asthénie
• Perte d'appétit
• Insomnie
• Douleurs articulaires et
difficultés pour marcher
- Proposer une alimentation riche
en fer et privilégier des plats
préférés, et proposer
régulièrement les liquides.
- Surveillance de tous signe
phlébite : douleur du mollet à la
dorsiflexion, chaleur, rougeur.
- Mise en place fiche de suivi
alimentaire Surveillance
alimentation
-Encourager à maintenir une
activité physique à préserver
l’autonomie qu’il lui reste : lui
réexpliquer l’intérêt de ses séances
de kinésithérapie.
Stimuler et proposer plus d’activité
correspondantes à son centre
d’intérêt (les sorties collectives …)
Problème réel du jour Argumentations

1. Dénutrition - Son indice de masse corporelle est

inférieur à 18 qui est la limite inferieur de la
normale (fonte musculaire), mise sous régime
hyperprotéique, hypercalorique.

- Diarrhée fréquente :

Intolérance aux fibres alimentaires qui lui cause

des diarrhées
Les prises médicamenteuses (tardyferon)

- Perte d’appétit (signe de dénutrition) : qui

est lié à l'âge ou son état psychique

2. Anémie : Son dernier bilan sanguin révèle une

hémoglobine inferieure à la normale (9,2g/dl) et
GR 2890.000, une anémie normocytose lié à
une insuffisance d’apport en fer, s’exprimant
par
• Une pâleur cutanée,
• Fatigue
• Palpitations à l’effort

3. Alteration cutanée : - Alitement prolongé qui lui a causé une plaie

escarre stade 3 au niveau du talon
- Manque d’activité
- Les fuites urinaires (incontinente nocturne)
- Age

Problème potentiel Argumentation

Perte de l’équilibre, vertiges, liés à

1. Risque de Chute l’hypertension artérielle et faiblesse musculaire
Fatigue (insomnies, anémie et dénutrition)
L'âge

2. Risque de déshydratation Dénutrition

Diarrhées fréquente
Les vomissements

Capacités Argumentation
Se manifestant par le besoin d'une tierce
Perte d’autonomie personne et par la faite qu'elle se déplace avec
un déambulateur dû :
- Faiblesse musculaire (fonte musculaire)
- Douleurs articulaires et altération de la
mobilité physique
- fatigue générale (la dénutrition, Age)

8
Devenir à moyen terme :
Guérison de sa plaie d’escarre et l’anémie (si problème de dénutrition rétabli)

Devenir à long terme :

Garder son autonomie le plus longtemps possible au sein de l’EHPA car le retour à domicile
n’est pas envisagé pour madame B