DOSSIER

Conduite d’un projet d’accompagnement

(sous épreuve E 13)

Le projet d’accompagnement d’un usager au SSIAD de ROUBAIX.

Source:Diabète et
alimentation : comment
adapter son régime ? -Institut
Amelis (amelis services.com)

Source: Plan prévention santé publique, la nutrition au coeur

des préoccupations (culture-nutrition.com)

PFMP n°5 : Du 21 Septembre au 16 Octobre 2020.

Session JUIN 2021

Académie de LILLE.
• Introduction..................................................................................................P:01
1 ère partie: le contexte professionnel
-Fiche d'identité de la structure d'accueil...................................................P:02
2 ème partie : L’élaboration et la conduite d’un projet d’accompagnement
- La présentation de la personne................................................................P:03
- L’identification, l’analyse des besoins et des attentes de la personne.....P:07
- Le projet d’accompagnement...................................................................P:08
• L'évaluation du projet d'accompagnement.................................................P:12
• 3 ème partie : Conclusion...........................................................................P:13
• Annexes 1:Plan d’accès............................................................................. P:14
• Annexes 2:organigramme...........................................................................P:15
• Annexes 3:Fiche de validation du projet d’accompagnement.....................P:16
 INTRODUCTION
Je m'appelle , je suis âgé de , actuellement en terminale Bac Pro ASSP
(Accompagnement, Soins et Services à la Personne) Option Domicile au lycée

Pour présenter l'épreuve E 13 : conduite d’un projet d’accompagnement, j'ai élaboré

un dossier au cours de ma PFMP n°5 qui s'est déroulée du 21 septembre au 16
octobre 2020.
J'ai été accueilli au SSIAD (services de Soins Infirmiers A Domicile) à .., ;;;;;, par
Madame.. (infirmière coordinatrice).

Au cours de cette PFMP, j'ai fait fonction d'aide-soignant auprès de ma tutrice. Lors
de ma tournée, je suis intervenu en particulier auprès de Mme H, âgée de 76 ans.

J’ai donc élaboré un projet d'accompagnement pour Mme H.

Mon dossier s'articule autour de trois grandes parties:

• Le contexte professionnel.
• L’élaboration et la conduite du projet d’accompagnement.
• La conclusion.

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 1 ère partie : le contexte professionnel.
Fiche d'identité de la structure d'accueil

Nom de la structure: SSIAD(Services de Soins d'Infirmiers à Domicile).

Dirigée par:Mme Fonction:Infirmière coordinatrice.

Adresse:

Ville: Roubaix.

Les horaires d'ouverture: 7h30 à 12h30 et de 16h30 à 19h00.

Téléphone: Télécopie:

Adresse électronique:

Site internet:

Forme juridique:Publique

Public visé:Personnes âgées dépendantes et personnes atteintes de pathologies.

prestations:Les SSIAD (services de soins infirmiers à domicile) interviennent à

domicile pour dispenser des soins aux personnes âgées et aux personnes atteintes
de pathologies. Ils contribuent au maintien des personnes à leur domicile. Leurs
interventions sont prises en charge par l'Assurance-maladie . Elles se font sur
prescription médicale.

Nombre de bénéficiaires:70 patients.

Effectif:Inférieur à 20 Salariés.

Source: Soin infirmier à

domicile (webself.net)
Source :SSIAD - Les Maisons Hospitalières Les Maisons
Hospitalières (les-maisons-hospitalieres.fr)

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 2 ème partie :L’élaboration et la conduite d’un projet
d’accompagnement.
La présentation de la personne.

Mme H est née à Roubaix, le 22 juillet 1944, actuellement âgée de 76 ans, de

nationalité française et de religion musulmane. Elle est la benjamine d’une fratrie de
cinq enfants. Elle a eu une enfance très difficile à cause de son père qui était un
paysan très sévère et qui la forçait à travailler à la ferme. Elle a vécu chez ses
parents jusqu'à l’âge de 22 ans, puis elle s’est lancée dans le monde de la couture
et a travaillé en tant que couturière toute sa vie. Elle a rencontré son mari en 1951. Il
travaillait en tant qu'ingénieur dans la réfrigération et était des plus compétents,
occupant des postes dans presque toute la France et en Allemagne. Ils se sont
rencontrés à Vézelise dans un bar puis se sont mariés en 1959. Ils ont eu 3 enfants
ensemble.

Elle est très proche de ses garçons qui sont des personnes respectées et haut
gradées dans le milieu militaire :

-Le premier est chef de brigade.

-Le deuxième est commandant de navire de guerre dans la Marine Nationale.
-Le troisième est gendarme.

À ce jour, Mme H et son mari sont séparés. Actuellement, elle est locataire d'un
appartement de type 3 (2 chambres) au deuxième étage sans ascenseur, logement
qui fait partie du parc d'Habitation à Loyer Modéré (HLM) de la ville de LEERS.
Elle a été durant toute sa vie très aimable avec tout le monde. Elle ne refusait jamais
rien et aidait quand elle le pouvait. C’est une femme forte et très saine d’esprit. Cette
dame continue souvent de recevoir la visite de ses proches. Aujourd'hui, elle reste
très souriante même si parfois, on aperçoit de la tristesse sur son visage. Elle s'est
beaucoup confiée à propos du décès de sa mère qui a été un événement marquant
dans sa vie. Elle mesure 1m65 pour 99 kilos. Elle ne peut plus effectuer sa toilette
seule, ni entretenir son logement. Consciente de sa maladie, elle a du mal à
l’accepter.

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Date et conditions de prise en charge au SSIAD : Mme H a intégré l'association le
SSIAD le 06/03/2018, à cause de sa perte d'autonomie et à la demande de son fils,
car elle n'est plus en capacité d'effectuer les gestes de la vie courante. Elle a refusé
d’être placée en structure comme lui a indiqué son médecin.

Les aides : elle bénéficie de l'allocation, l’APA (allocation Personnalisée

d’autonomie.) Elle est versée par le Conseil départemental. Elle permet de financer,
en tout ou partie, les dépenses rendues nécessaires par sa perte d’autonomie. Par
exemple, elle permet de rémunérer les professionnels de santé et d'acheter des
aides matérielles...

Habitudes de vie : elle se lève tous les jours à 8 h 00 puis l'aide-soignante arrive
vers 8 h 20 pour effectuer sa toilette et la vêtir, puis son petit-fils lui prépare son
petit-déjeuner avant de partir à l'école. À 9 h 00, l'aide à domicile effectue l’entretien
de son logement, prépare et sert la nourriture. Elle effectue une sieste à 13 h 00 puis
vers 16 h 00, elle prend son goûter préféré du café et du pain grillé avec de la
confiture. À 18 h 00, les aides-soignantes effectuent la toilette des parties intimes
puis son petit-fils lui prépare et sert le dîner. Elle s'endort à 21 h 00. Elle vit au 2 e
étage dans un appartement sans ascenseur. Elle reste la plupart du temps allongée,
et regarde la télévision, elle aime discuter avec son petit-fils qui vit avec elle. Pour
éviter de s’ennuyer, elle effectue de la couture et des pâtes maison. Elle reçoit
régulièrement la visite de ses enfants et de ses petits-enfants

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 Pathologies.
Pathologies Origines Médicaments
Altération de l'état général Dû à son retour de son Vitamines ou en oligo-
voyage à l'étranger éléments,
Diabétique type 2(le Alimentation trop riche et Insuline
diabète non insulino- pas équilibrée, obésité
dépendant )
Éventration
abdominale(sur- infection infection nosocomiale Antiseptique
suite à une sur invention antibiotique
chirurgicale)
Œdèmes des membres À cause d'une Port d'une contention
inférieurs augmentation de la veineuse, surélévation des
perméabilité membranaire jambes
Incontinence (Fécale et change complet plus des
urinaire) Dû à la perte de mobilité bambinettes.

État de santé : son état de santé ne lui permet plus d'effectuer les tâches
ménagères, ses soins… Elle est en GIR 4.
-L’IMC (Indice de Masse Corporelle). On peut effectuer le calcul en divisant le poids
par la taille² , (90/1, 65² = 33,5.) .
En tout cas, ce qui est certain, c'est que Madame H est en Obésité de stade 1
(modérée).

Depuis l’apparition de toutes ces pathologies, l'état de Mme H, s'est dégradé, elle se
laisse aller et ne fait plus attention à son alimentation. Elle marche de moins en
moins, désormais, et elle ne se déplace plus qu'en fauteuil roulant. Plus elle prend
du poids, et moins le fauteuil est adapté pour elle. De plus, son logement n’est pas
aménagé pour son cas. Cette personne est très entourée par ses proches, elle reçoit
fréquemment des visites de ses petits-enfants. Elle vit notamment avec l'un d'eux.
Qui est là pour répondre à ses besoins, quand les intervenants ne sont pas présents
pour elle.

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Madame H reçoit des intervenants professionnels :
Tableau des Intervenants professionnels

Intervenant Motif Interventions

Kinésithérapeute. Suite à sa mobilisation réduite et de 2 fois par semaine
ses douleurs, le kinésithérapeute
intervient pour la stimuler et
soulager son dos et ses jambes.
Aide-soignant. L’équipe soignante intervient Tous les jours 7 jours sur 7
auprès de Mme H en équipe de 2 (matin et soir)
soignants pour effectuer « ses
soins d’hygiène et de confort » sa
toilette complète la matinée et le
soir, la toilette des parties intimes.
Mme, H. n’est plus en capacité
d'effectuer sa toilette seule à cause
de son état de santé.
Auxiliaire de vie. Les auxiliaires interviennent auprès 3 fois par semaine
de Mme H, car elle est en
incapacité d'effectuer les tâches
quotidiennes.Ils assurent l’entretien
du logement, du linge, et effectuent
les courses.
Infirmiers. Ils interviennent auprès de Mme H Tous les jours 7 jours sur
pour surveiller son état de santé 7(matin et soir )
globale :changement de
pansement, injection de l'insuline,
surveillance de la glycémie.
Pédicure. Mme H, est atteinte de diabète du Tous les mois
type 2 .Pour éviter les infections et
les complications, le pédicure
intervient pour assurer la pédicure
des mains et des pieds.

Tous ces intervenants permettent le confort, le bien-être et notamment la sécurité de

Mme H, la satisfaction de ses besoins pour éviter toute complication. Au vu de ses
pathologies, toute négligence serait fatale pour Mme H qui verrait ainsi son état de
santé s’aggraver. La présence de ces professionnels est donc indispensable pour la
santé de Mme H.

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 2 ème partie : L’élaboration et la conduite d’un projet
d’accompagnement.
L’identification, l’analyse des besoins et des attentes de la personne.
Évaluation des besoins.
Les 14 Besoins Satisfaits Perturbé Observations Sources de
Fondamentaux de difficultés
Virginia
Henderson
-Boire et manger x Mange seule sans État dépressif.elle est
problème, mais pas diabétique de type 2
équilibré,
-Être propre et x N’arrive plus à Perte de mobilité
soigner ses effectuer sa toilette
téguments. seule
-Se vêtir ,se dévêtir. x N’arrive plus à Dû à ses pathologies
s’habiller et se et son obésité
déshabiller.
-Éviter les dangers x Risque de chute du Ne gère pas sa
lit lorsqu'elle mobilité
s'endort.
-Se mouvoir et se x Ne marche plus Altération de l’état
maintenir en bonne général et son
posture obésité
Éliminer x Incontinence fécale Dû à ses pathologies
et urinaire Ne se déplace plus
-Se récréer, se x Ne sort pas Ne se déplace plus
divertir seule, elle est alitée.
-Agir selon ses x Aucun Aucun
croyances
et ses valeurs
-Apprendre x Aucun Aucun

-Dormir et se x Aucun Aucun

reposer
-Maintenir sa x Aucun Aucun
température
corporelle dans les
limites de la
normale
-S’occuper en vue x Aucun Aucun
de se réaliser

-Respirer x Aucun Aucun

-Communication x Aucun Aucun
Légende:choix du besoin pour le projet en bleu.
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 2 ème partie : L’élaboration et la conduite d’un projet
d’accompagnement.
Le projet d’accompagnement.

Définition d'un projet d'accompagnement : un projet est un processus au cours

duquel s’enchaînent plusieurs étapes (phases) ayant un même objectif : répondre
aux besoins et aux attentes d’un usager. On parle de projet individuel lorsqu’il prend
la forme d’un accompagnement personnalisé, scolaire, social, médical ou
thérapeutique d’une personne. En fonction des structures, il peut être nommé
différemment : projet éducatif, projet individualisé de prise en charge et
d’accompagnement, projet individuel, projet individualisé ou projet de vie
individualisé....

-Présentation et objectif du projet d'accompagnement.

Concernant Madame H, son projet d’accompagnement se déroule sur trois

semaines pendant la PFMP n°5 qui s'est déroulée du 21 septembre au 16 octobre
2020.

Après m’être entretenu avec ma tutrice, le cadre de santé et l’équipe en charge de

son suivi et sa famille. J’ai proposé un projet d’accompagnement autour du bien-
être. Mon projet a été validé avec l’équipe.

Lors de mes discussions avec Madame H, elle m’a fait part de son inquiétude sur sa
santé au niveau de son alimentation non équilibrée et de ses pathologies qui se sont
développées.

J’ai retenu les actions suivantes qui semblaient correspondre à ses besoins et
attentes et lui convenir : faire une activité culinaire pour qu’elle retrouve le plaisir de
manger sainement. J’organise un jeu et lui bande les yeux. Je lui fais alors découvrir
des saveurs qu’elle ne connaît pas ou des aliments qu’elle n’a pas l’habitude de
manger. Je lui indique ensuite les valeurs nutritionnelles des aliments en lui montrant
ceux qui sont bons pour elle, en lui expliquant ce qu'est l’équilibre alimentaire et ses
bienfaits et en lui précisant à chaque fois, le taux de sucre ou de graisse présents
dans les aliments. Nous préparons ensemble des menus simples à réaliser pour une
semaine, avec des ingrédients de qualité, frais de préférence. Elle comprend mieux
ainsi comment est survenue son obésité et la cause des autres pathologies dues
essentiellement au déséquilibre alimentaire.

L'objectif de mon projet d'accompagnement est que Mme H. retrouve le plaisir de

manger sainement et équilibré et surtout qu'elle puisse prendre de nouvelles
habitudes alimentaires pour perdre du poids et ainsi gagner en autonomie. Pour
créer mon projet d'accompagnement, j'ai utilisé comme outil de communication, mon
recueil de données des 14 besoins de Virginia Anderson, mais aussi, et avant tout,
j'ai écouté, questionné et pris en compte les attentes de Mme H. L'Équipe
professionnelle (infirmiers, kiné...) m'a entouré et soutenu pour mettre en place mon
projet.

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 La mise en place de projet.

Lors des soins que j'ai pu donner à Mme H, il m'est apparu évident que ses troubles
alimentaires devaient être pris en compte et qu'il fallait trouver une solution
rapidement pour sa santé et son bien-être. J'ai donc questionné Mme H sur sa vie
personnelle pour constituer mon recueil de données et ainsi l'aider au mieux. J'ai
donc décidé de mettre en place un projet de nutrition pour que Mme H retrouve un
certain équilibre alimentaire, qu'elle perde du poids et qu'elle devienne plus
autonome dans les gestes de la vie de tous les jours. Savoir se nourrir est devenu
une priorité pour Mme H.J'ai soumis ce projet à Mme H, qui a accepté
immédiatement, ainsi qu'aux professionnels de santé qui l'entourent et à sa famille.
Ce projet doit être l'affaire de tous, pour soutenir Mme H.

Au vu de l'obésité de Mme H, j'ai discuté avec elle et j'ai constaté qu'elle ne

mangeait ni varié, ni équilibré. Je lui fais prendre conscience que son alimentation
est à l'origine de ses pathologies (diabète, obésité, perte d'autonomie ...) et qu'il est
primordial de remédier à ce problème. Ses habitudes alimentaires allaient vers des
aliments gras (toujours les mêmes), avec des modes de cuisson peu sains 'Elle
n'avait pas envie de goûter certains légumes par exemple: l'aubergine... qu'elle ne
connaissait pas mais qu'elle disait, ne pas aimer !

-Explication et détail du matériel du jeu “découvrir de nouveaux aliments.”

Matériel et aliments : -des légumes :aubergine, endives,

carottes, betterave rouge et des radis
-des coupelles
-une assiette
-des fruits: Fraisse.
-un tissu(pour lui bander les yeux)
Explication : J'ai inventé ce jeu, car Mme voulait
retrouver une alimentation saine et
découvrir des aliments.

Grâce à ce jeu, elle a appris à

reconnaître des légumes et le plaisir de
déguster sainement grâce au conseil
indiqué, je lui ai appris l'essentiel d'une
alimentation équilibrée et saine.

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-Dans un premier temps, j'ai donc eu l'idée d'organiser un jeu pour permettre à Mme
H de découvrir de nouveaux aliments, de nouvelles saveurs et donc de prendre
plaisir à manger autrement. J'ai préparé à l'avance certains légumes, cuits à la
vapeur : aubergine, endives, carottes ...; et avec son accord, j'ai bandé les yeux à
Mme H pour qu'elle ne voit pas ce qu'elle allait goûter et éviter ainsi tout a priori.
Mme H s'est prêtée au jeu avec joie, mais aussi avec un peu d'inquiétude : elle avait
peur de ne pas aimer et de ne pas reconnaître certains légumes. Je l'ai rassurée :
ceci n'étant qu'un jeu, cela ne pouvait que lui être positif.

-Dans un second temps, j'ai donc mis sur la table, plusieurs coupelles avec de
petites quantités de betterave rouge, endive et carottes. Mme H a pris délicatement
en bouche ce que je lui proposais et après la surprise, elle a souri et manifesté un
certain plaisir de déguster. Elle m'a avoué n'avoir jamais mangé d'aubergine, ni de
betterave rouge, mais qu'elle trouvait ces nouvelles saveurs particulièrement
agréables.
(visage floutés (droit à l'image respecté)

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-Dans un dernier temps, je lui ai expliqué que son alimentation devait être variée et
que la cuisson des aliments était aussi importante que la variété. Nous avons
ensemble établi des menus pour la semaine à venir avec des conseils. avec achats
de légumes frais, poissons et viandes et indication pour la cuisson (vapeur et
grillades). Mme H s'est montrée enthousiaste à la nouvelle organisation de ses
repas. Je lui ai aussi précisé qu'il ne fallait plus grignoter entre les repas. Elle se fera
aider par son aide à domicile qui a participé au projet, puisque c'est elle qui fait ses
courses et qui lui donne déjà les conseils nécessaires à sa santé dans le domaine
alimentaire ( mais Mme H ne mange que ce qu'elle veut sans tenir compte des
conseils de son aide à domicile).

Planning du menu équilibré

- Quand je suis revenu trois semaines plus tard, j'ai eu l'agréable surprise de
découvrir une nouvelle Mme H. Elle était souriante, semblait être plus vive dans ses
gestes qu'auparavant. Elle m'a indiqué avoir perdu du poids après ce changement
d'alimentation, qu'elle était ravie et était prête à poursuivre ses efforts. Cette perte de
poids l'a motivée et elle était fière d'elle. Sa famille aussi la soutenait dans ce
combat contre l'obésité et était prête également à modifier leurs habitudes (ne plus
apporter lors de leur visite à Mme H, des gâteaux et autres sucreries notamment).

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 L’évaluation du projet d'accompagnement.

-Aspects positifs de l'action, satisfactions de la personne, des professionnels.

Cette action a permis à madame H d'apprendre à avoir une alimentation saine sans
se priver. Elle a été ravie et enthousiaste de découvrir de nouveaux aliments. Pour
nous les professionnels cela nous réjouit de voir Madame H changé ses habitudes
de vie. J'allais pour ma part chez Madame H tous les jours sauf le mercredi et le
week-end, donc cela était un avantage, car j'ai bien appris à connaître Madame H
dans ses bons et ses mauvais jours.

-Aspects négatifs, difficultés rencontrées avec la personne, les professionnels.

Les difficultés que j'ai rencontrées ont été principalement la stimulation de Mme H
pour qu'elle change son quotidien pour une après-midi. Puis fixer une date n'a pas
été si simple, car Mme avait presque chaque semaine des rendez-vous à son
domicile :Kiné ou encore la visite surprise de sa famille.

-Suite du projet après départ :

Mon projet pourra être continué grâce à la mise en place d'une diététicienne qui
pourra la suivre et de l'aide à domicile qui lui prépare des menus équilibrés
notamment. Mme H elle est déterminée pour reprendre une alimentation saine pour
améliorer sa santé.

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 3 ème partie : Conclusion.
Cette rencontre avec Mme H m'a beaucoup enrichie. En effet, j'ai pu mesurer à quel
point, le contact et la communication sont importants. Mme H, une fois mise en
confiance, a su m'exposer ses besoins et ses inquiétudes et j'ai ainsi pu y répondre
entouré de l'équipe de professionnels et de sa famille. Le soutien de tous a été
primordial dans la réussite du projet, car il fallait l'adhésion notamment de l'aide à
domicile pour le projet d'accompagnement ainsi que celui de la famille pour
poursuivre les efforts entrepris pour l'hygiène alimentaire de Mme H. Ses
pathologies prises en compte, le projet a pu être mis en place. Le temps a
certainement manqué, j'aurais aimé accompagner Mme H plus longtemps, mais le
but était de lui faire comprendre l'importance de l'alimentation pour sa santé et son
bien-être et ce projet a eu le succès escompté. Mme H a perdu quelques kilos en 3
semaines, cela l'a motivée et l'a persuadée de maintenir ses efforts.

Je tenais particulièrement à remercier Mme H., la personne âgée qui m’a donnée les
informations nécessaires pour réaliser mon dossier. L'équipe du SSIAD (services de
Soins Infirmiers à Domicile) qui a répondue à mes nombreuses questions, et m’a
appris beaucoup sur les soins à domicile, L’équipe m’a également aidée pour
disposer du maximum d’informations pour bien finaliser mon dossier.E13 enfin lje
remercie le SSIAD(services de Soins Infirmiers à Domicile) pour m’avoir accepté en
stage.
J'ai été très intéressé et j'ai beaucoup appris. Tout cela m'a confronté dans l'idée que
c'est dans ce milieu professionnel que je souhaite plus tard travailler. C'est un milieu
où on peut observer et bien comprendre que l'humain est précieux.

AliGHERBI, lycée professionnel Saint-Martin à ROUBAIX

BAC PRO ASSP(accompagnement, Soins et Services à la personne) a Domicile

Page:13
 Annexe 1

Le plan d’accès

Page:14
 Annexe 2.
L'organigramme.

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 Annexe 3.

Fiche de validation du projet d’accompagnement

NOM : MADAME H PRENOM :

AGE : 76 ans CHAMBRE :
REFERENT SOIN : REFERENT FAMILIAL :
BESOINS ET ATTENTES REPERES :
OBJECTIFS D’ACCOMPAGNEMENT : L'objectif, c'est de permettre à Mme H de
prendre connaissance de sa situation et de lui expliquer la nécessité de bien
manger équilibré et de lui faire découvrir différents aliments .
ACTIONS A METTRE EN PLACE :découvrir de nouveaux aliments.
SOUHAITS PARTICULIERS EXPRIMES :

Madame X souhaite retrouver une alimentation équilibrée et saine.

VALIDATION DU PROJET D’ACCOMPAGNEMENT :

Famille :
Résident :
Direction :
Médecin coordinateur :
Autre à préciser :

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