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Annexe 3

SERVICES INFIRMIERS INTÉGRÉS, en pharmacie communautaire

FICHE-LIAISON MÉDECIN/ Irrigation de l’oreille

CLINIQUE MÉDICALE

Étiquette
MÉDECIN TRAITANT de la pharmacie :
Identification du/de
FAXE la patient(e)

RAISONS DE LA DEMANDE / DU SUIVI

⃝ Prescription pour une irrigation de l’oreille à votre patient : Après un examen otoscopique pour
l’évaluation de l’état du canal auditif, il y a présence □ de cérumen / □ d’un corps étranger

IL N’Y A AUCUNE CONTRE-INDICATONS pour l’application de cette prescription :


• Suspicion d’infection de l’oreille moyenne ou externe
• Chirurgie récente de l’oreille (6 semaines et moins)
• Suspicion de perforation tympanique récente (écoulement autre que cérumen : sang, pus)
• Présence d’un tube Trans tympanique
• Maladie de l’oreille avec symptômes de vertige
• Signes ou symptômes d’infection de l’oreille : Otalgie sévère accompagnée ou non de forte fièvre
ou otorrhée claire et inodore, purulent et malodorant ou même sanguinolent

⃝ Avis d’une irrigation de l’oreille à votre patient effectué selon l’ORDONNANCE COLLECTIVE /
PROTOCOLE : Irrigation de l’oreille (OC-CSME100) signée le ___________________ dernier

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

________________________________________________________________________________

SIGNATURE DE L’INFIRMIÈRE : _____________________________________________________


DATE : ___________________ # DE PERMIS : _____________________________

N’HÉSITEZ PAS À COMMUNIQUER AVEC NOUS POUR TOUTE QUESTION (450) 243-5700
S.V.P. : Serait-il possible de nous télécopier directement la prescription pour votre patient
à la pharmacie UNIPRIX René-Claude Gagnon (450) 243-5700,
Concepts santé mieux-être offre des services infirmiers à l’intérieur de la succursale.
Professionnellement vôtre !