MODE OPERATOIRE

Diffusion par :
Encombrement bronchique en soins palliatifs : 0092-MO-019
CLUD-SP
utilisation des différentes techniques de prise en charge
Processus : OPC - Organisation de la prise en charge du patient \ Réalisation du
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programme de soins

1. OBJECTIF
Ce document a pour finalité de décrire les modalités de diminution de l encombrement bronchique par réduction du
volume des sécrétions bronchiques.

2. DOMAINE D APPLICATION
Ce protocole s applique à tous les patients adultes devant un encombrement bronchique sans expectoration
efficace en situation palliative.
Il s adresse aux professionnels suivants autorisés à :
prescrire : médecins ;
entreprendre : IADE, IDE, manipulateurs en électroradiologie, masseurs kinésithérapeutes ;
administrer : médecins, IADE, IDE, manipulateurs en électroradiologie, masseurs kinésithérapeutes.

3. DEFINITIONS
L encombrement des voies respiratoires, fréquent en soins palliatifs, peut correspondre à 3 mécanismes isolés ou
associés :
la bronchorrhée, hypersécrétion de mucus bronchique. Elle peut avoir de nombreuses causes
(inflammatoire, infectieuse, tumorale ou hémodynamique) ;
l inhalation, pénétration accidentelle dans les voies aériennes de sécrétions naso-pharyngées, de liquide
gastrique ou de fausses-routes alimentaires ;
le râle agonique, bruit produit lors de la respiration par le mouvement des sécrétions stagnantes dans les
régions pharyngo-laryngée et trachéo-bronchique, en raison d une perte des réflexes de déglutition et de
toux. Il annonce le décès prochain.

4. DOCUMENTS DE REFERENCE
Références réglementaires :
Circulaire n° 98/94 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la
douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes dans les établissements de santé
et institutions médico-sociales.

Références bibliographiques :
Protocoles CLUD du CHU de Toulouse ;
Soigner les râles terminaux, P.Vinay et coll, Médecine palliative-Soins de support-Ethique 2010 ; 9: 148-156.
L encombrement des voies respiratoires en fin de vie, Anne Tison, Médecine Palliative 2003 ; 2: 149-57

Date
REDACTEUR(S) VERIFICATEUR(S) APPROBATEUR(S)
d application

Pour le groupe de travail

Douleur et Soins Palliatifs en Gériatrie : Mme Claudine SACHOT,
Dr Hélène GAILLARD, Cadre de santé EMSP Dr Julien NIZARD,
24/09/2012
Vice-Présidente du CLUD-SP Dr Annie ROCHEDREUX Président du CLUD-SP
Mme Aline LEPELLETIER EMSP
Pharmacien
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5. DESCRIPTION
Indication :
Lors d un encombrement bronchique sans possibilité d expectoration efficace chez un patient en soins palliatifs,
pour :
améliorer l état du patient en limitant l épuisement physique lié à la toux inefficace,
atténuer l angoisse que cette situation occasionne pour le patient et son entourage.

Recommandations :
Il existe des thérapeutiques préventives et/ou complémentaires qui vont concourir à une diminution de
l encombrement bronchique. Dans cette réflexion, l Equipe Mobile Soins Palliatifs - Soins de support du CHU peut
être sollicitée pour son expertise (Tél : 84 494).
On s attachera à :
évaluer la gêne ressentie par le patient, l intensité du symptôme ;
rechercher et traiter la cause de l encombrement ;
prescrire pour soulager ;
évaluer l efficacité sur le symptôme et adapter la posologie médicamenteuse si besoin.

PROTOCOLE DE SOIN

5.1. Evaluation
Elle est clinique et renouvelée, portant sur :
la permanence du symptôme, les facteurs évolutifs, l influence du positionnement du patient, etc ;
son intensité, un score peut faciliter la traçabilité des soins : (Classification des râles par le niveau sonore, selon Back)

Score Classification
0 Inaudibles
1 Audibles au stéthoscope ou très proche du patient
2 Audibles à l approche du lit
3 Audibles à 5 mètres du lit
l anxiété ou l angoisse générée :
Quand le patient est en phase agonique, c est souvent l entourage qui souffre de cette situation. Il doit être
alors rassuré et informé de la situation, avec toute la délicatesse qui s impose.

5.2. Traitement spécifique d une étiologie déterminée

Broncho-dilatateur pour un bronchospasme ;
Corticoïde et/ou atropinique dans un contexte d hypersécrétion ;
Diurétique pour une insuffisance cardiaque gauche ;
Antibiotique dans un contexte infectieux en fonction du bénéfice attendu.

5.3. Positionnement adéquat du patient

Le drainage postural facilite l évacuation des sécrétions bronchiques par effet de gravité. Il est efficace surtout si
les sécrétions sont abondantes et localisées dans le pharynx et l arbre trachéo-bronchique.
La position de référence est le décubitus 3/4 latéral pour respirer librement en évitant les compressions
thoraciques, abdominales ou les points d appui sur les saillies osseuses. Elle a également pour intérêt de faciliter
la communication avec l entourage (Cf. Mode opératoire Position de 3/4 pour le patient en fin de vie ).
En cas d impossibilité, la position demi-assise est préconisée.
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5.4. Limitation de l hydratation générale

L hyperhydratation conduit à l augmentation du flux des sécrétions. On vise alors à réduire le volume des
sécrétions en limitant l hydratation jusqu à 500 ml /24heures dans le contexte d une prise en charge palliative.
L hygiène buccale est alors primordiale pour la prévention des mycoses et la lutte contre la sensation de soif avec
des soins de bouche répétés. (Cf. Recommandation sur la Toilette buccale par la SFAP).
De même, mucolytiques, aérosols de sérum physiologique et humidification de l air seront évités.

5.5. Prévention des fausses routes

Avec une texture et une installation appropriées à la prise alimentaire. Par précaution, il est nécessaire
d interrompre les repas et de privilégier l apport per os en faible quantité, source de plaisir pour le patient.

5.6. Actions sur les sécrétions

Les aspirations naso-trachéales ont pour but d évacuer les sécrétions déjà accumulées et qui ne peuvent être
expectorées. Néanmoins, ce geste engendre des désagréments, voire des douleurs pour le patient. Les
aspirations renouvelées entretiennent une hypersécrétion réactionnelle. Elles peuvent être tentées 1 à 2 fois
maximum, avant la mise en route du traitement médicamenteux.

Quant aux aspirations par la bouche, leur usage doit également rester très limité car leur tolérance est
médiocre. Réalisées sous contrôle de la vue, grâce à une canule d aspiration (référence CHU : ID 142540) ou
avec une sonde de gros calibre, elles peuvent être utiles pour aspirer la bouche et le carrefour oro-pharyngé, les
débarrasser de croûtes et/ou de sécrétions épaisses accumulées, souvent dans un contexte infectieux ou de
sécheresse buccale.

® ® ®
5.7. Traitement médicamenteux : Scopolamine , Scopoderm TTS , Scoburen

La Scopolamine (hyoscine) injectable ou en patch est un anticholinergique. Elle diminue la production des
sécrétions en général, et bronchiques en particulier, permettant de contrôler les râles agoniques.
50 à 94% des râles terminaux seraient accessibles aux anti-cholinergiques. Ils sont sans effet sur les sécrétions
déjà accumulées. Celles-ci peuvent donc justifier d aspirations naso-trachéales initiales.
Les présentations disponibles au CHU :
®
Scopolamine : Amp 0,5mg / 2 ml en SC (ou IV hors AMM)
®
Scopoderm TTS Patch transdermique 1mg / 72h
®
Scoburen : Amp de 20 mg / ml en SC (hors AMM)
Contre-indications :
Allergie à la molécule
Glaucome par fermeture de l angle, prostatisme.
Ces contre-indications restent à observer, même en situation palliative.
®
Scopoderm TTS :
Placé derrière l oreille, le patch transdermique de scopolamine délivre 1 mg de scopolamine base sur 72 heures. Il
existe un temps de latence d environ 6 heures et une élimination lente au cours des 24 heures suivant le retrait du
patch. Plusieurs patchs peuvent être utilisés simultanément (en général, on ne dépasse pas 3 patchs simultanés).
Penser à écrire sur le patch la date et l heure de sa pose.
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®
Scopolamine :

La posologie initiale est de 0,25 à 0,50 mg par voie SC ou IV toutes les 4h, ou de 0,75 à 2,50 mg par perfusion SC
(ou IV) sur 24 h. La dose initiale est fonction de l importance de l encombrement. Il est préférable de débuter par
une dose faible et de la renouveler si besoin en cas d inefficacité. Les posologies sont ensuite adaptées en
fonction de l effet observé sur l encombrement. Après obtention de la dose adéquate, le relais est pris par une
administration continue.
L Atropine est moins conseillée dans ce contexte car elle est plus tachycardisante que la Scopolamine. On l utilise
généralement en injections SC discontinues, à des doses identiques. Dans cette indication, son utilisation est hors
AMM.
®
Scoburen (butylscopolamine) :
Les posologies habituelles sont de 20 à 60 mg / 24 h en SC continu ou discontinu. Produit moins utilisé, qui a
l avantage de ne pas passer la barrière hémato-méningée (pas d effet sédatif, donc plus adapté au patient encore
conscient) mais son utilisation est hors AMM.

Remarque importante : Ces thérapeutiques n accélèrent pas le décès si elles sont mises en uvre après
l apparition des râles, soit à partir du stade 1 de Back.
®
Utilité du Lasilix : En cas d inefficacité des anti-cholinergiques, devant la possibilité d une surcharge liquidienne
occulte, des injections de 20 à 40 mg de furosémide (IV ou SC) peuvent être tentées, répétées 1 à 2 fois à 1h
d intervalle.

5.8. Surveillance et soins associés

La surveillance des râles agoniques est clinique, elle est renouvelée et doit conduire, en cas d échec, à la
majoration de la posologie médicamenteuse, à l association de techniques et de thérapeutiques facilitant
l assèchement bronchique.
Il convient de s assurer après la première utilisation de Scopolamine que le patient ne présente pas d altération de
sa vigilance, d agitation ou d hallucinations.
Dans ce contexte, le risque de rétention urinaire n est pas une contre-indication, mais doit conduire à une
surveillance étroite à la recherche d un globe vésical et à un sondage, le cas échéant.
L hygiène buccale doit être renforcée pour éviter la sensation de soif et l apparition de mycose, par des soins de
®
bouche réguliers à base de sérum bicarbonaté 1,4% et l application de gel hydratant buccal (type Bioxtra sur le
CHU).
Quant à l oxygénothérapie, elle est totalement inefficace sur les râles, n améliore en général pas le taux de
saturation en O2 ni une éventuelle polypnée. Elle est donc non-indiquée le plus souvent. En outre, elle n est pas
dénuée d effets indésirables (dessèchement des muqueuses, gêne à la communication, etc.).
L attention et le soutien des proches sont primordiaux tout au long de la phase agonique.